Một số yếu tố nguy cơ suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

Nội dung text: Một số yếu tố nguy cơ suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân bỏng nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Ở BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG Hồ Thị Vân Anh*; Nguyễn Như Lâm*; Nguyễn Gia Bình** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 203 bệnh nhân (BN) người lớn bỏng vào viện trong 48 giờ đầu, điều trị tại Khoa Hồi sức Cấp cứu, Viện Bỏng Quốc gia từ 1 - 1 - 2010 đến 31 - 12 - 2011. Xác định các yếu tố nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) dựa trên tiêu chuẩn của Hội nghị Thống nhất Âu - Mỹ về ARDS (the American-European Consensus Conference [AECC] on ARDS). Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bỏng ≥ 40%, diện bỏng sâu ≥ 20% diện tích cơ thể, bỏng hô hấp, bỏng sâu vùng lưng hoặc ngực. Tỷ lệ ARDS tăng cao khi có sự kết hợp các yếu tố này, lên đến 50% khi có ≥ 3 yếu tố nguy cơ. Sốc nhiễm khuẩn, nồng độ glucose máu cao lúc vào viện, sử dụng nhiều máu và chế phẩm làm gia tăng tỷ lệ biến chứng ARDS. * Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; Bỏng nặng; Yếu tố nguy cơ. some risk factors of acute respiratory distress syndrome in patients with severe burn SUMMARY A prospective study was carried on 203 adult burn patients treated at Burn Intensive Care Unit, National Institute of Burns from 01 - 01 - 2010 to 31 - 12 - 2011. ARDS was defined as the American- European Consensus Conference (AECC) on ARDS. Founded risk factors were burn surface area ≥ 40%, deep burn area ≥ 20% TBSA, inhalation injury and deep burn at dosal or chest area. ARDS incidence was significant increased when more than 2 risk factors presented and up to 50% incase of three or more risk factors. In addition, septic shock, total blood or product volume transfused, admission hyperglycemia were also seen as factors to increase ARDS development. * Key words: Acute respiratory distress syndrome; Severe burn; Risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ giảm độ đàn hồi của phổi và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trên phim X quang [1]. ARDS là hội chứng (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome) lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi lần đầu tiên được Ashbaugh DG và CS sức cấp cứu với tỷ lệ tử vong cao, khoảng (1967) mô tả với tình trạng suy hô hấp cấp 40 - 70%. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong nặng tiến triển, trơ với liệu pháp thở oxy, công tác điều trị như chiến lược thông khí ** Viện Bỏng Quốc gia ** Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Gia Tiến PGS. TS. Nguyễn Huy Lực 104
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 nhân tạo hợp lý, công tác chống nhiễm (1) (2) (3) khuẩn, nhưng ARDS vẫn là thách thức lớn Thời gian vào viện sau 7,72 ± 8,06 0,20 - 42,50 cho các nhà lâm sàng. Ở Việt Nam, chưa bỏng (giờ) có nhiều nghiên cứu về ARDS ở BN bỏng. Bỏng hô hấp (n, %) 67 (33%) Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: Xác định các yếu tố nguy cơ của hội chứng Tỷ lệ nam/nữ 156/47 ARDS đối với BN bỏng nặng. Tỷ lệ ARDS (n, %) 67 (33%) Thời điểm xuất hiện 6,15 ± 4,12 4 - 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ARDS (ngày) NGHIÊN CỨU 203 BN người lớn bỏng nặng, điều trị tại Tuổi trung bình của 203 BN nghiên cứu Khoa Hồi sức Cấp cứu, Viện Bỏng Quốc là 31 tuổi, diện tích bỏng trung bình 51%, gia từ 1 - 1 - 2010 đến 31 - 12 - 2011 với diện tích bỏng sâu 22% diện tích cơ thể. các chỉ tiêu: vào viện trong 48 giờ đầu sau 67 BN (33%) bỏng hô hấp ở những mức độ bỏng; tuổi từ 16 - 60; diện tích bỏng chung khác nhau, thời gian đến viện trong khoảng 20% diện tích cơ thể và tiền sử không bị 8 giờ sau bỏng. 67 BN (33%) bị biến chứng các bệnh mạn tính: tim, phổi, thận, đái đường. Chẩn đoán ARDS theo tiêu chuẩn ARDS với thời điểm trung bình xuất hiện kể chẩn đoán của Hội nghị Thống nhất châu từ khi bị bỏng 6,15 ± 4,12 ngày (4 - 22 ngày). Âu - châu Mỹ về ARDS (1994) [1]. Bảng 2: Phân bố ARDS theo tuổi và giới Thu thập và đánh giá các chỉ tiêu, bao tính. gồm: tuổi, giới tính, tác nhân gây bỏng, diện ARDS KHÔNG ARDS p tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng CHỈ TIÊU (n = 67) (n = 136) hô hấp, chỉ số tiên lượng bỏng, bỏng sâu n % n % vùng lưng hoặc ngực, khối lượng máu và chế phẩm máu truyền. Tuổi < 40 50 31,45 109 68,55 > 0,05 Phân tích và so sánh tần suất của các 40 - 60 17 38.64 27 61,36 yếu tố trên giữa hai nhóm ARDS và không Trung 31,98 ± 9,36 31,08 ± 10,51 > 0,05 ARDS để tìm các yếu tố nguy cơ. Xử lý số bình liệu theo chương trình Intercool Stata 9.0, Giới Nam 56 35,89 100 64,11 p 0,05 Nữ 11 23,40 36 76,60 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ ARDS gặp cao hơn ở nhóm BN Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu. ≥ 40 tuổi (38,64% so với 31,45%), tuy nhiên, ĐẶC ĐIỂM X ± SD Min - Max sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuổi (năm) 31,38 ± 10,14 17 - 58 (p > 0,05). BN nam bị biến chứng ARDS cao hơn so với nữ (35,89% so với 23,40%). Diện tích bỏng (%) 51,02 ± 10,32 20 - 97 Tuy nhiên, sự khác biệt ở 2 nhóm không có Diện tích bỏng sâu (%) 22,27 ± 19,86 0 - 86 ý nghĩa thống kê. 107
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Bảng 3: Phân bố ARDS theo tác nhân Bảng 4: Liên quan giữa ARDS và diện gây bỏng. tích bỏng trung bình, chỉ số bỏng. CHỈ TIÊU ARDS KHÔ NG ARDS p TÁC ARDS KHÔNG ARDS ĐÁNH GIÁ (n = 67) (n = 136) NHÂN (n = 67) (n = 136) TỔNG p Diện tích bỏng BỎNG (n = 203) 67,09 ± 19,01 43,11 ± 13,80 trung bình n % n % < 0,001 Diện tích bỏng Nhiệt 39,39 ± 19,77 13,84 ± 13,50 5 35,71 9 6,62 14 sâu trung bình ướt PBI ** 84,43 ± 20,12 59,31 ± 16,14 Nhiệt 48 34,53 91 66,91 139 > 0,05 khô (**: PBI (Prognostic burn index) = Diện tích bỏng sâu + 1/2 diện tích bỏng + tuổi) Khác 14 29,17 36 26,47 50 Các giá trị trung bình của diện tích bỏng, Tỷ lệ mắc ARDS không khác nhau khi so diện tích bỏng sâu và chỉ số tiên lượng bỏng sánh giữa các nhóm tác nhân (p > 0,05). (PBI) đều cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm ARDS so với nhóm không bị ARDS. 50 42 (66,67% ) 120 40 100 30 21 (25,93% ) 80 20 60 46 (68,66%) 4 (6,78% ) 10 40 21 (15,44%) 0 ARDS < 40 40 - 59 ≥ 60 20 không ARDS 0 ARDS Diện tích bỏng (%) Bỏng hô hấp Không bỏng hô hấp Biểu đồ 1: Liên quan giữa ARDS và Biểu đồ 3: Liên quan giữa bỏng hô hấp và diện tích bỏng chung. ARDS. Tỷ lệ biến chứng ARDS tăng cao cùng Tỷ lệ ARDS tăng cao ở nhóm BN có bỏng hô hấp so với nhóm không bỏng hô với diện tích bỏng chung tăng. hấp (68,66% so với 15,44%; OR = 12), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 40 35 (83,33% ) 150 30 21 (37,50% ) 100 20 11 (15,28% ) 41 (61,19% 50 26 (38,81%) 10 0 0 Bỏng sâu lưng, Không bỏng sâu ≤ 19 20 - 39 ≥ 40 ngực lưng, ngực ARDS ARDS Diện tích bỏng s âu (% ) Không ARDS Biểu đồ 2: Liên quan giữa ARDS và BiÓu đồ 4: Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng sâu. vị trí bỏng sâu. 108
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 Tỷ lệ ARDS tăng cao gần gấp đôi ở nhiễm khuẩn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống nhóm BN có bỏng sâu vùng lưng hoặc kê (p < 0,01 và OR = 16,13). ngực (61,19% so với 38,81%, OR = 4,6), Bảng 6: Liên quan giữa ARDS và đường sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). máu vào viện, máu, chế phẩm máu truyền. ® Æ c ARDS Không ARDS p (n = 67) (n = 136) Glucose vào 8,79 ± 3,21 7,80 ± 3,19 0,038 viện Máu (ml) 417,91 ± 122,79 119,48 ± 20,53 0,0012 Huyết tương 1620,14 ± 144,01 1132,72 ± 87,17 0,0026 (ml) Nồng độ đường máu trung bình vào viện, lượng máu và huyết tương truyền ở BN ARDS cao hơn có ý nghĩa thống kê so Biểu đồ 5: Tổng hợp các yếu tố nguy cơ với BN không ARDS (p < 0,05). hiển nhiên và tỷ lệ ARDS. BÀN LUẬN Phân tích tổng hợp 4 yếu tố nguy cơ Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ ARDS ở hiển nhiên bao gồm: bỏng hô hấp, diện tích BN bỏng khoảng 20 - 56%, tùy theo mức độ bỏng ≥ 40% diện tích cơ thể, bỏng sâu ≥ nặng của bệnh bỏng. Trong nghiên cứu này, 20% diện tích cơ thể và bỏng sâu vùng 33% BN bị ARDS, phù hợp với kết quả lưng/ngực cho thấy: tỷ lệ ARDS tăng cao nghiên cứu trên. Đồng thời, thời gian khởi cùng với sự xuất hiện cùng lúc của nhiều phát ARDS ở BN bỏng là 6,1 ngày, phù yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ này là 4,76% nếu hợp với kết quả của Liffner (2005) và Steinvall không có yếu tố nguy cơ nào, tăng lên (2008) khoảng 6 ngày [5, 9]. 6,18% khi có 1 yếu tố, 20,29% khi có 2 yếu tố và 59,35% khi có ≥ 3 yếu tố nguy cơ. Việc xác định được một số yếu tố nguy cơ của ARDS giúp các nhà lâm sàng chẩn Bảng 5: Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn đoán sớm, có chiến lược đúng trong công và ARDS. tác điều trị. Một số nghiên cứu đề cập đến SỐC ARDS KH Ô NG ARDS diện tích bỏng rộng, diện bỏng sâu lớn, có NHIỄM (n = 67) (n = 136) TỔNG bỏng hô hấp kết hợp là những yếu tố nguy KHUẨN n % n % cơ cao gây ARDS trong bỏng [2, 3]. Chúng Có 13 86,66 2 13,34 15 tôi cho thấy ARDS hay gặp ở BN có diện Không 54 28,72 134 71,28 188 tích bỏng chung > 40% diện tích cơ thể, p 20%, đặc biệt BN có bỏng hô hấp kết hợp. OR 16,13 Bỏng hô hấp và biến chứng hô hấp là 15 BN bị sốc nhiễm khuẩn trước thời nguyên nhân tử vong chính trong bỏng. điểm xuất hiện biến chứng ARDS, trong đó, Bỏng hô hấp làm tăng tỷ lệ xuất hiện ARDS 13 BN (86,66%) bị biến chứng ARDS. Trong sau bỏng. Theo một số nghiên cứu, khoảng khi ở nhóm không bị sốc nhiễm khuẩn, 36 - 50% BN bỏng hô hấp có biến chứng chỉ có 54/188 BN (28,72%) không bị sốc 109
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 ARDS [5, 7]. Trong nghiên cứu của chúng TÀI LIỆU THAM KHẢO tôi, bỏng hô hấp là yếu tố nguy cơ cao xuất 1. Bernard G.R, Artigas A, Brigham K.L, et al. hiện ARDS sau bỏng, tỷ lệ ARDS tăng cao The American-European Consensus Conference gấp hơn 3 lần ở nhóm BN có bỏng hô hấp committee on ARDS. Definitions, mechanisms, so với nhóm không bỏng hô hấp. relevant outcomes and clinical trial coordination. Bỏng sâu vùng lưng, ngực dưới dạng Am J Respir Crit Care Med. 1994, 149, pp.818-824. hoại tử khô hoặc ướt gây cản trở hô hấp, 2. Dancey DR, Hayes J, Gomez M, et al. đồng thời cũng là nguồn gốc gây nhiễm Acute respiratory distress syndrome in patients khuẩn tại chỗ và toàn thân. Chưa có nghiên with thermal injury. Intensive care Med. 1999, 25, pp.1231-1236. cứu nào về mối liên quan giữa bỏng sâu lưng, ngực và ARDS. Chúng tôi gặp tỷ lệ 3. Gajic O, Dabbagh O, Park PK et al. Early identification of patients at risk of acute lung ARDS tăng cao gần gấp đôi ở nhóm BN có injury. Am J Respir Crit Care Med. 2011, 183, bỏng sâu lưng, ngực so với nhóm không pp.462-470. bỏng sâu ở lưng, ngực. 4. Higgins S, Fowler R, Callum J, et al. Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn là yếu tố Transfusion-related acute lung injury in patients nguy cơ cao cho ARDS và cũng là nguyên with burns. Journal of Burn Care & Research. nhân quan trọng dẫn tới ARDS. Trong 2007, 28 (1), pp.56-64. bỏng, nhiều tài liệu công bố nhiễm khuẩn, 5. Liffner G, Bak Z, Reske A, Sjoberg F, et al. sốc nhiễm khuẩn là yếu tố nguy cơ cao của Inhalation injury assessed by score does not ARDS [5, 8]. Ở nghiên cứu này, tỷ lệ ARDS contribute to the developement of ARDS in burn tăng cao đáng kể ở BN sốc nhiễm khuẩn. victim. Burns. 2005, 31 (3), pp.263-268. Ngoài ra, chúng tôi còn thấy nồng độ 6. Nathens AB. Massive transfusion as a risk đường máu lúc vào viện, lượng máu và chế factor for acute lung injury: Association or causation. phẩm máu được sử dụng cũng làm tăng Crit Care Med. 2006, 34 (5), S144-S150. cao đáng kể ở nhóm bỏng có ARDS, điều 7. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et này phù hợp với nghiên cứu của Higgin S al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med. 2005, 353,pp.1685-1693. và CS, Nathens AB và CS [4, 6]. 8. Sharma S, Kumar A. Septic shock, multiple KẾT LUẬN organ failure, and acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2003, 9, pp.199-209. Các yếu tố nguy cơ ARDS ở BN người 9. Steinvall I, Bak Z, Sjoberg F. Acute respiratory lớn bao gồm: diện tích bỏng chung > 40% distress syndrome is as important as inhalation diện tích cơ thể, diện tích bỏng sâu > 20% injury for the development of respiratory dysfunction diện tích cơ thể, bỏng hô hấp, bỏng sâu in major burn. Burns. 2008, 34 (4), pp.441-451. lưng/ngực. Sự kết hợp các yếu tố này làm tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng ARDS sau bỏng. Ngoài ra sốc nhiễm khuẩn, truyền máu và chế phẩm máu khối lượng lớn, nồng độ đường máu tăng cao lúc vào viện có liên quan chặt chẽ đến xuất hiện ARDS Ngày nhận bài: 22/8/2012 ở BN bỏng nặng. Ngày giao phản biện: 12/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012 110
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2012 111