Một số nhận xét về hồi sức sau mổ cho bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện 103

Nội dung text: Một số nhận xét về hồi sức sau mổ cho bệnh nhân sau ghép thận tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HỒI SỨC SAU MỔ CHO BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 Tô Vũ Khương*; Đỗ Tất Cường* Bùi Văn Mạnh*; Mai Xuân Hiên*; Bïi Thanh TiÕn* TÓM TẮT Nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) sau ghép thận ở giai đoạn hậu phẫu tại Bệnh viện 103 từ tháng 6 - 1992 đến 1 - 2012, chúng tôi thấy: - Hầu hết BN nhận thận từ người cho sống đều có đa niệu trong 3 - 5 ngày đầu sau ghép với số lượng nước tiểu từ 5 - 7 lít/24 giờ. Rối loạn nước, điện giải, áp lực thẩm thấu (ALTT) máu và chức năng thận ghép phục hồi sớm ngay trong tuần đầu sau ghép. - Biến chứng ngoại khoa thường gặp ở tuần đầu sau ghép (9,18%), biến chứng thải ghép cấp xảy ra từ tuần thứ 2 trở đi (12,24%). Viêm tụy cấp sau ghép cũng gặp với tỷ lệ đáng kể (5,1%). Đối với BN nhận thận từ người cho không cùng huyết thống, mặc dù mức độ phù hợp HLA kém, nhưng tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép thấp (1/25 BN). Từ khóa: Ghép thận; Hồi sức sau ghép. Some remarks on management of kidney transplant recipient in the early period after transplantation at 103 Hospital Summary Study on 98 kidney transplant recipients in the early period after transplantation, the results showed: - Most of the living donor kidney transplant recipients developed polyuria in the early period after transplantation. Disorders of water-electrolyte balance, plasma osmotic pressure and graft function were early recovered in the first week post-transplantation. - Surgical complication usually occurred in the first week (9.18%) and acute graft rejection developed later from 2nd week onward post-transplantation (12.14%). In group of patients received kidney from non-relative donor, though it was poorly HLA matched, acute rejection rate was low (1/25 cases). * Key words: Kidney transplantation; Intensive care posttransplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ cho BN. Khác với những cuộc mổ thông Ghép thận là một biện pháp điều trị thay thường, BN ghép thận thường có thể trạng thế thận hiệu quả và tối ưu nhất cho những chung yếu, phải sử dụng đồng thời nhiều BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối loại thuốc chống thải ghép khác nhau với nhằm mang lại chất lượng sống tốt nhất liều cao và kéo dài, nên vấn đề điều trị sau * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải PGS. TS. Hoàng Mạnh An 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 mổ cho BN ghép thận ở giai đoạn hậu phẫu * Quy trình hồi sức trước mổ và giai cần đặc biệt chú ý để bảo đảm tính mạng đoạn hậu phẫu: BN và sự thành công của cuộc ghép. - 2 ngày trước mổ BN được lọc máu 4 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: giờ với heparin trọng lượng phân tử thấp, - Đánh giá diễn biến của BN và phục hồi đưa creatinin máu về < 500 mol/l. chức năng thận ghép ở giai đoạn hậu phẫu. - Trong mổ: BN được vô cảm bằng gây - Tìm hiểu những biến chứng thường mê NKQ (từ 6 - 1992 đến 10 - 2008) hoặc gặp sau ghép thận. GTTS (từ 10 - 2008 đến 1 - 2012). - Sau mổ: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Đối với BN đặt NKQ: tiếp tục thở máy NGHIÊN CỨU đến khi tỉnh hoàn toàn, rút ống NKQ. Đối với BN gây tê ngoài bao cứng: lưu catheter 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ngoài bao cứng để tiếp tục tiêm thuốc giảm 98 BN được phẫu thuật ghép thận tại đau (morphin, fantanyl) khi cần thiết. Rút Bệnh viện 103 từ tháng 6 - 1992 đến 1 - 2012. catheter ngoài bao cứng ngày thứ nhÊt sau mổ. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + Duy trì dịch truyền 3 ngày đầu sau mổ, chủ yếu là ringer lactat, huyết thanh mặn - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, hồi cứu kết 0,9%; bổ sung albumin, neo-amiyu, máu hợp tiến cứu. tách bạch cầu nếu cần. - Phương pháp nghiên cứu: + Xét nghiệm chức năng gan - thận * Thu thập số liệu: từ bản tóm tắt các chỉ hàng ngày, xét nghiệm công thức máu và tiêu tuyển chọn trước ghép thận, hồ sơ, xét nghiệm khác khi cần. Theo dõi lượng bệnh án của BN. nước tiểu/giờ và bù dịch, điện giải theo quy * Các thông số nghiên cứu: trình của Bộ Y tế [3]. - Tuổi, giới, quan hệ nhận-hiến thận. + Dùng thuốc chống thải ghép: Neoral + azathioprine + corticoid (1992 - Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản - 2000). (NKQ), gây tê tủy sống (GTTS). Prograf + cellcept + corticoid (2001 - 2012). - Thời gian thở máy sau mổ. + Với BN ghép thận từ người hiến không - Bài tiết nước tiểu ngay sau ghép, nước cùng huyết thống: dùng basiliximab truyền tiểu/24 giờ thời gian hậu phẫu. tĩnh mạch chủ trong 20 - 30 phút trong ngày - Cân bằng nước vào - ra hàng ngày mổ và ngày thứ 4 sau mổ. (tuần đầu). * Tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử - Huyết sắc tố, creatinin máu, hệ số dụng trong nghiên cứu: thanh thải creatinin nội sinh (HSTTCre), + Cách tính ALTT máu trước và sau mổ: ALTT máu. ALTT (Osmol.kgH2O) = 2 (Na + K) + - Biến chứng sau mổ: biến chứng ngoại ure/2,8 + glu/18. khoa, biến chứng nội khoa, thải ghép cấp, (Na: Natri máu; K: Kali máu; Ure: Ure chậm chức năng thận ghép máu; Glu: Glucose máu). 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 + Chẩn đoán thải ghép cấp: theo Cơ Bố mẹ hiến cho con chiếm tỷ lệ cao nhất quan Quốc gia về điều phối tạng ghép và (41,84%), tiếp theo là anh chị em hiến cho đăng ký ghép thận Hoa Kỳ (UNOS) [5]: sốt, nhau (29,59%). tăng cân nhanh, nước tiểu giảm rõ, phù * Phương pháp vô cảm (n = 98): trước xương chày, huyết áp tăng, thận Ở 39 trường hợp đầu tiên, cả người ghép to và căng đau, creatinin máu tăng ≥ nhận và hiến thận được vô cảm bằng gây 25% so với trước, sinh thiết thận (một số mê NKQ, nhưng chúng tôi thấy việc hậu trường hợp). phẫu có một số điểm không thuận lợi. 59 - Xử lý số liệu: theo phương pháp toán BN còn lại được vô cảm bằng gây tê ngoài thống kê y học. bao cứng kết hợp mê tĩnh mạch. Sau mổ, hầu hết BN tỉnh táo hoàn toàn, công việc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU h ồ i s ứ c hô hấp đơn giản và không có tai VÀ BÀN LUẬN biến. Catheter ngoài bao cứng lưu lại 24 - 36 giờ sau mổ, nên việc giảm đau sau mổ 1. Một số đặc điểm của BN nhận thận. cho BN cũng đơn giản và thuận lợi với Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận. morphin liều nhỏ tiêm qua catheter. Vì vậy, chúng tôi thấy gây tê ngoài bao cứng là ĐỐI TƯỢNG TUỔI GIỚI phương pháp vô cảm phù hợp đối với kỹ thuật ghép thận. Nhỏ Lớn Trung bình Nam Nữ nhất nhất * Tình trạng BN ngay sau mổ (n = 98): Có nước tiểu ngay trên bàn mổ: 86 BN Người nhận 17 60 34,3 9,8 75 23 (87,76%); tự thở qua ống NKQ khi về Người hiến 21 67 43,2 11,2 43* 54 buồng hậu phẫu: 02 BN (2,04%); tiếp tục thở máy khi về buồng hậu phẫu: 37 BN Độ tuổi trung bình của người nhận còn (37,74%); rút ống NKQ, sau đó phải đặt lại: khá trẻ và tuổi trung bình người hiến thận 02 BN (2,04%); không phải đặt ống NKQ: cao hơn so với người nhận, nam nhiều hơn 59 BN (60,18%); thời gian thở máy tại nữ ở cả hai đối tượng. Độ tuổi trung bình buồng hậu phẫu (giờ): 5,3 2,8. của người hiến thận cao hơn vì tỷ lệ người Phần lớn BN có nước tiểu ngay trên bàn nhận thận từ bố, mẹ, anh, chị khá cao mổ (87,76%). Sau mổ, chỉ có 2 BN (2,04%) (41,84%). Kết quả nghiên cứu của chúng tự thở tốt khi về buồng hậu phẫu và được tôi phù hợp với một số nghiên cứu khác rút NKQ sớm ngay sau đó, số còn lại phải [1, 2, 4]. tiếp tục thông khí nhân tạo ít nhất 1 giờ, có * Phân bố BN theo nhóm máu và quan trường hợp dài hơn. 2 BN (2,04%) sau khi hệ huyết thống (n = 98): rút NKQ phải đặt lại và tiếp tục thông khí do Bố mẹ cho con: 41 BN (41,84%); con phù nề thanh môn và tăng tiết đờm rãi. Khi cho bố mẹ: 01 BN (01,02%); anh em cho gây mê NKQ, BN thường thấy mệt mỏi hơn, nhau: 29 BN (29,59%); quan hệ khác: 02 sau mổ phải sử dụng kháng sinh mạnh kết BN (02,04%); không cùng huyết thống: 25 hợp khí dung đường thở chống bội nhiễm BN (25,51%). hô hấp. Cân bằng dịch vào - ra (ml) 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 800 cấp tính trong quá trình ghép, dẫn đến 300 giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Duy trì tình trạng đa niệu sau ghép có kiểm soát - 2 0 0 -78 -125 -288 - 7 0 0 -551 phù hợp, giúp đào thải kali và các chất -1022 - 12 0 0 độc hại nhanh hơn. Vì vậy, duy trì lượng N gà y 1 N gà y 2 N gà y 3 N gà y 4 N gà y 5 nước tiểu 200 - 250 ml/giờ trong vài Biểu đồ 1: Cân bằng dịch vào - ra trong 5 ngày đầu sau ghép. ngày đầu sau ghép (n = 98). Bảng 3: Thay đổi một số điện giải máu Cân bằng nước vào - ra dao động không trước và sau ghép. lớn trong những ngày đầu sau mổ. Hai THỜI GIAN n Na (mmol/l) K (mmol/l) ngày đầu sau ghép, bilan âm tính nhiều nhất, tuy nhiên không quá lớn (-1022 và -551 X SD ml/24 giờ), đến ngày thứ 3, dao động không Trước mổa 98 128,7 5,6 4,61 1,11 đáng kể, đến ngày thứ 5 sau mổ, tương đối b ổn định. Lượng dịch truyền dựa trên cân Ngày 1 sau mổ 98 129,1 3,1 4,29 0,61 bằng nước vào - ra, áp lực tĩnh mạch Ngày 2 sau mổc 98 131,8 3,2 4,13 0,36 trung tâm, tình trạng chung của BN. c Thành phần dung dịch là huyết thanh mặn Ngày 3 sau mổ 98 132,6 5,1 4,42 0,45 0,9% và ringer lactat, đôi khi dùng huyết Ngày 7 sau mổc 97 135,4 4,8 4,31 0,35 thanh mặn 0,45% cho BN đa niệu quá Ngày 14 sau mổc 97 134,2 4,7 4,32 0,25 nhiều trong những ngày đầu. p pa-b > 0,05, p a-c pa-b > 0,05, Bảng 2: Số lượng nước tiểu/24 giờ 0,05 trước và sau ghép. Natri máu trước ghép và ngày 1 sau LƯỢNG NƯỚC TIỂU/24 THỜI GIAN n ghép thấp hơn rõ rệt so với ngày thứ 2 trở GIỜ (ml) X SD đi (p < 0,05); K máu thay đổi không rõ rệt. Trước mổa 75* 389 191 Mặc dù ®a niÖu ngay sau ghép là dấu Ngày 1 sau mổb 98 6385 1935 hiệu tốt, nhưng kéo theo bài xuất natri máu trên nền giảm natri máu trước ghép b Ngày 3 sau mổ 98 4972 1824 ở BN suy thận mạn tăng mạnh. Điều này Ngày 7 sau mổb 97 3737 924 dẫn đến hiện tượng nồng độ natri và ALTT máu vẫn thấp trong những ngày Ngày 14 sau mổb 97 3321 925 đầu. Mất natri máu, kali máu cũng bị mất Ngày 21 sau mổb 96 2832 851 theo, nhưng do trước mổ kali máu có xu hướng tăng lại sau chạy thận nhân tạo Ngày 30 sau mổb 96 2619 598 lần cuối trước ghép, nên mặc dù có đa p pa-b < 0,05 niệu, song kali máu cũng ít khi có biến động mạnh sau ghép. (* 23 BN còn lại bị vô niệu trước ghép). Bảng 4: Thay đổi ALTT máu trước và Ở những ngày đầu sau ghép, hầu hết sau ghép. BN đều có đa niệu mạnh do thiếu máu 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ALTT máu (mOsmol) THỜI GIAN n C r e am t i ¸n u i nHSTTCre THỜI GIAN n (mol/l) (ml/phút) Trước mổa 98 996,8 53,4 5,57 3,19 a Trước mổ 98 291,23 7,23 Ngày 1 sau mổb 98 189,8 63,2 25,18 13,62 b Ngày 1 sau mổ 98 292,84 5,38 Ngày 4 sau mổb 98 135,9 ± 26,8 28,23 ± 16,17 b c Ngày 7 sau mổ 97 115,6 ± 21,7 34,76 ± 10,17 Ngày 7 sau mổ 97 304,94 9,39 Ngày 14 sau mổb 97 114,2 ± 18,8 35,45 ± 18,13 Ngày 14 sau mổc 97 301,58 6,28 p pa-b < 0,05 pa-b < 0,05 p pa-b > 0,05; pa-c < 0,05 Ngay ngày thứ nhất sau mổ, creatinin máu giảm rõ rệt so với trước ghép (p < 0,05) X SD ALTT máu tăng lên rõ rệt từ ngày thứ 7 và phần lớn trở về giá trị bình thường sau sau ghép (p < 0,05), do nồng độ natri máu 1 tuần. Tuy vậy, vẫn có một số BN sau ổn định nhanh sau ghép và sau 1 tuần ghép creatinin máu không trở về mức đã về giá trị bình thường. bình thường. Ure và creatinin máu giảm nhanh về mức bình thường trong vòng Bảng 5: Thay đổi lượng huyết sắc tố 3 - 7 ngày sau ghép là dấu hiệu tốt, giúp trung bình trước và sau ghép. tiên lượng chức năng thận ghép. Chúng tôi quan sát thấy những BN có ure và LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ creatinin máu giảm xuống chậm hoặc (g/l) THỜI GIAN n thường cao hơn bình thường ở giai đoạn a sớm sau ghép, kết quả lâu dài không tốt. Trước mổ 98 80,8 25,9 Hệ số thanh thải creatinin nội sinh cũng Ngày 1 sau mổb 98 84,8 22,1 phục hồi khá nhanh sau ghép cùng với giảm nhanh creatinin máu. Thông thường, Ngày 14 sau mổb 97 83,6 15,1 X SD sau tuần đầu tiên, hệ số thanh thải b creatinin nội sinh đã tương đối ổn định. Ngày 30 sau mổ 96 99,3 17,5 Tuy nhiên, do chỉ có một thận ghép hoạt p pa-b < 0,05 động nên giá trị của hệ số thanh thải creatinin chỉ ở mức 40 - 50 ml/phút. Điều BN trước ghép đều thiếu máu với này phù hợp với một số nghiên cứu khác những mức độ khác nhau và khó phục đã công bố [1, 7]. hồi. Sau ghép thận, hầu hết BN không * Biến chứng sau ghép ở giai đoạn hậu cần truyền máu, khi chế độ dinh dưỡng phẫu: tốt lên, tình trạng thiếu máu cải thiện rất Ở giai đoạn sớm sau mổ, nhiều biến nhanh. Sau 3 tuần ghép thận, lượng chứng có thể xảy ra. Các biến chứng ngoại khoa phần lớn xảy ra trong những huyết sắc tố của BN đã tăng lên rõ rệt so ngày đầu, trong khi biến chứng nôi khoa với trước ghép (p < 0,05). và miễn dịch xảy ra muộn hơn, từ tuần Bảng 6: Thay đổi creatinin máu và hệ số thứ 2 trở đi. 9 BN (9,18%) có biến chứng thanh thải creatinin (HSTTCr) ngoại khoa, bao gồm: chảy máu miệng nối (2 BN = 2,04%), rò và hoại tử niệu 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 quản (4 BN = 4,08%), hẹp miệng nối phải - Hầu hết BN nhận thận từ người sống mổ lại (2 BN = 2,04%) và 1 trường hợp đều có đa niệu trong 3 - 5 ngày đầu sau (1,02%) thủng tiểu tràng không rõ nguyên ghép với số lượng nước tiểu từ 5 - 7 lít/24 nhân. Ngoài ra, còn có các biến chứng giờ. Rối loạn nước, điện giải, ALTT máu và khác: chậm chức năng thận ghép: 5 BN chức năng của thận ghép phục hồi sớm (5,1%); suy đa tạng và tử vong: 2 BN ngay trong tuần đầu sau ghép. (2,04%). Từ tuần thứ 2 sau ghép, thải - Biến chứng ngoại khoa thường gặp ở ghép cấp bắt đầu xuất hiện (12 BN = tuần đầu sau ghép (9,18%), biến chứng thải 12,24%). Đặc biệt, chúng tôi thấy tỷ lệ BN ghép cấp xảy ra từ tuần thứ 2 trở đi tăng enzym amylase khá cao, trong đó, 5 (12,24%). Viêm tụy cấp sau ghép cũng gặp BN (5,1%) bị viêm tụy cấp sau mổ. Tuy với tỷ lệ đáng kể (5,1%). Đối với BN nhận nhiên, nguyên nhân gây viêm tụy cấp sau thận từ người cho không cùng huyết thống, mổ chưa rõ, đang tiếp tục tìm hiểu thêm. mặc dù mức độ phù hợp HLA kém, nhưng Theo một số tác giả, viêm tuỵ cấp có thể tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép thấp (1/25 BN). gặp từ 1 - 11% sau ghép thận [5, 6]. Vì vậy, sau mổ cần phối hợp theo dõi chặt TÀI LIỆU THAM KHẢO chẽ giữa phẫu thuật viên với bác sỹ hồi 1. Bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị tổng kết sức, thận học. chương trình ghép thận. 2000. Trong vài năm gần đây, số lượng BN 2. Bệnh viện Chợ Rẫy. Kỷ yếu công trình nhận thận từ người hiến không cùng huyết ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 -2010. Nhà thống tăng dần, chiếm tỷ lệ đáng kể xuất bản Y học. TP. Hồ Chí Minh. 2010. (25,51%), trong đó, 6/98 BN (6,12%) hoàn 3. Bộ y tế. Hội đồng chuyên môn ghép tạng. toàn không phù hợp HLA. Tất cả những Quy trình ghép thận từ người sống cho thận. 2002. trường hợp ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống đều được dùng thuốc dự 4. Bùi Đức Phú và CS. Ghép thận tại Bệnh viện TW Huế. Hội thảo chiến lược ghép tạng tại phòng thải ghép cấp bằng kháng thể đơn Việt Nam - Bệnh viện Chợ Rẫy. 2002. dòng (simulect). Vì vậy, trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi chỉ ghi nhận 1 lần thải ghép 5. Gabriel M. Danovitch et al. Handbook of kidney transplantation. Third Edition, Lippincott cấp và điều trị thành công bằng corticoid Williams & Wilkins. 2010. liều cao. Mặc dù hoàn toàn không phù hợp HLA và không được dùng simulect, nhưng 6. Risaliti A, Sainz-Bariga M, Baccarani U et 1 BN nhận thận từ người chết não (7 - al. Surgical complication after kidney transplantation. G Ital Nefrol. 2004, 21 (26), pp.s.43-47. 2010) không xảy ra thải ghép cấp, đến nay chức năng thận vẫn bình thường. Nhờ áp 7. Rodrigo E, Fermandez Fresnedo G, Ruiz J dụng các tiến bộ mới về thuốc chống thải C et al. Assessment of glomerular filtration rate in renal transplant recipients with severe renal ghép nên tỷ lệ thải ghép cấp ngày càng insufficiency by Nankiwell. Modification of Diet in thấp và tác dụng không mong muốn của Renal Disease (MDRD) and Cockcroft-Gault thuốc mới ngày càng giảm thiểu, việc hồi equation. Transplantation Proceeding. 2003, Vol sức BN sau mổ ghép thận ngày càng thuận 35, pp.1671-1672. lợi hơn. KẾT LUẬN Nghiên cứu 98 BN sau ghép thận ở giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi thấy: 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7