Một số nhận xét về đặc điểm kỹ thuật ghép tim theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu hai tâm nhĩ: Nhân trường hợp ghép tim trên người đầu tiên ở Việt Nam

Nội dung text: Một số nhận xét về đặc điểm kỹ thuật ghép tim theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu hai tâm nhĩ: Nhân trường hợp ghép tim trên người đầu tiên ở Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT GHÉP TIM THEO MÔ HÌNH GHÉP TIM ĐÚNG CHỖ KIỂU HAI TÂM NHĨ: NHÂN TRƢỜNG HỢP GHÉP TIM TRÊN NGƢỜI ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Nguyễn Tiến Bình*; Hoàng Mạnh An**; Nguyễn Trường Giang** Lê Trung Hải**; Đặng Ngọc Hùng**; Ngô Văn Hoàng Linh** và CS TÓM TẮT Để ghép tim thành công, đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức, cũng như nỗ lực của rất nhiều chuyên khoa và kíp kỹ thuật. Qua trường hợp ghép tim đầu tiên tại Việt Nam thành công, các tác giả đã rút ra một số nhận xét về kỹ thuật mổ, bao gồm nối ghép tim theo mô hình ghép tim đúng chỗ kiểu 2 tâm nhĩ, kỹ thuật đuổi khí, việc sử dụng phương pháp bảo vệ cơ tim và kết quả sau mổ. * Từ khóa: Ghép tim; Ghép tim đúng chỗ kiểu 2 tâm nhĩ. SOME REMARKS ON OPERATIVE TECHNIQUE IN ORTHOTOPIC HEART TRANSPLANTATION WITH BIATRIAL ANASTOMOTIC TECHNIQUE: ON OCCASION OF the FIRST CASE OF HUMAN HEART TRANSPLANTATION IN VIETNAM SUMMARY The human heart transplantation requires careful preparation of professional and organization as well as the efforts of many specialities and technical team. On the occasion of the first human heart transplant in Vietnam, the authors drawn some remarks on operative technique, including the biatrial anastomotic technique in orthotopic heart transplantation, process of air removing, using cardioplegia method and postoperative result. * Key words: Heart transplantation; Orthotopic heart transplantation with biatrial anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ như nước ta. Ghép tim là một kỹ thuật cao, đòi hỏi đội ngũ chuyên sâu, trang thiết bị Ghép tim đã được thực hiện trên thế giới hiện đại và công tác tổ chức hiệp đồng chặt từ cách đây hơn 40 năm và hiện nay, mỗi chẽ. Bên cạnh đó, ghép tim cần có nguồn năm hàng ngàn trường hợp ghép tim được tiến hành tại các nước phát triển. Mặc dù cho tim là người cho chết não, do đó, rất vậy, ghép tim vẫn là một thách thức đối với cần sự đồng thuận của toàn xã hội và hệ các thầy thuốc ở nh÷ng nước đang phát triển thống luật pháp đầy đủ. * Häc viÖn Qu©n y ** Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Mai Văn Viện PGS. TS. Kiều Trung Thành 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiện nay trên thế giới, kỹ thuật ghép + Cân nặng: 46 kg; chiều cao: 162 cm; tim đúng chỗ vẫn sử dụng chủ yếu 2 kỹ BSA: 1,46 m2. thuật nối ghép: nối ghép chủ-chủ và nối + Nhóm máu: O. ghép 2 tâm nhĩ. Việc sử dụng kỹ thuật nào 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. là tùy kinh nghiệm và quan điểm của từng Nghiên cứu mô tả lâm sàng ca bệnh, trung tâm phẫu thuật và phẫu thuật viên, g ồ m các chỉ tiêu nghiên cứu: vì mỗi kỹ thuật đều có những ưu, nhược - Kỹ thuật mổ: điểm riêng. + Kỹ thuật đặt canul thiết lập tuần hoàn Ngày 17 - 6 - 2010 đã đi vào lịch sử ngoài cơ thể (THNCT). không chỉ riêng của Học viện Quân y mà + Kỹ thuật cắt tim bệnh. của cả Ngành Y tế nước ta, ca ghép tim + Kỹ thuật nối ghép tim. trên người đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện thành công. Sự kiện này không chỉ + Kỹ thuật đuổi khí cho tim đập lại. đánh dấu một mốc son lịch sử, chứng tỏ sự - Kỹ thuật liệt tim và bảo vệ cơ tim: trưởng thành mọi mặt của đội ngũ chuyên + Loại dung dịch liệt tim. môn, mà còn là cơ hội quý giá để các thầy + Thời điểm, số lượng, áp lực bơm dung thuốc học hỏi, thu được nhiều kiến thức và dịch liệt tim. kinh nghiệm về kỹ thuật và tổ chức điều - Các mốc thời gian mổ: hành ghép tim. + Thời gian chuẩn bị diện ghép (mở ngực, Chúng tôi xin rút ra một số nhận xét về thiết lập THNCT và cắt tim). kỹ thuật nối ghép tim theo phương pháp 2 + Thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC). tâm nhĩ và đánh giá kết quả sau mổ nhân + Thời gian chạy THNCT. trường hợp ghép tim đầu tiên. + Thời gian liệt tim (từ khi kẹp ĐMC người cho đến khi mở kẹp ĐMC người nhận). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Thời gian mổ. NGHIÊN CỨU - Theo dõi sau mổ: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + Siêu âm tim Doppler đánh giá chức - Người cho tim: năng tim định kỳ. + Nam giới, 29 tuổi. + Sinh thiết nội mạc cơ tim định kỳ đánh + Chẩn đoán: chết não do vết thương sọ giá các thương tổn giải phẫu bệnh của cơ não ngày thứ 28. tim sau ghép. + Cân nặng: 45 kg; chiều cao: 166 cm; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2 BSA: 1,47 m . 1. Kỹ thuật mổ. + Nhóm máu: O. * Thiết lập và chạy THNCT: - Người nhận tim: - Mở ngực, cho heparine toàn thân như + Nam giới, 48 tuổi. mổ tim thông thường. + Chẩn đoán: bệnh cơ tim thể giãn, suy - Đặt canul động mạch đặt tại phần lên tim độ IV. quai ĐMC, sát vị trí phân chia thân cánh tay đầu. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Đặt canul tĩnh mạch chủ (TMC) trên và blalock, khâu đến đâu đi 2 lớp đến đó. Khi 2 TMC dưới đều đặt qua nhĩ phải. đường khâu cách nhau khoảng 5 - 7 mm thì - Khi đuổi khí canul động mạch, kết hợp dừng lại và buộc chỉ, khâu mối chữ U có lấy ra khoảng 700 ml máu, lượng máu này pledget tại vị trí cuối cùng đó để sau này sẽ bù lại sau khi tim đập lại. đuổi khí. - Bóc tách, đặt và siết tap tĩnh mạch phổi * Đuổi khí và cho tim đập lại: trên bên phải để tránh khí đi vào tĩnh mạch - Các đường đuổi khí bao gồm: trong quá trình mổ. + Sau khi khâu xong nhĩ trái, khâu 1 mối - Chạy THNCT. chữ U có pledget tại trần nhĩ trái và dùng * Kẹp động mạch chủ và cắt tim bệnh: dao nhọn mở một lỗ để đuổi khí. - Cắt thành bên nhĩ phải, dọc theo rãnh + Tương tự, sau khi khâu nối xong ĐMP nhĩ thất, từ trên xuống dưới, vòng trái đi cũng khâu một mối chữ U có pledget ở mặt ngang xoang vành. trước động mạch phổi và mở 1 lỗ. - Cắt trần nhĩ trái và cắt xuống vách liên + Tại ĐMC có 2 đường đuổi khí, 1 qua nhĩ. kim gốc ĐMC, 1 qua vị trí miệng nối có mối - Cắt ĐMC và động mạch phổi (ĐMP) chữ U chờ. sát vòng van. + Mở một lỗ tại điểm cao nhất của tiểu - Cắt nhĩ trái theo bình diện ở trước vị trí nhĩ trái. đổ về các tĩnh mạch phổi (TMP) khoảng - Kỹ thuật đuổi khí: 5 mm. + Đặt các forcep để mở rộng đường đuổi * Khâu nối tim: khí qua trần nhĩ trái và ĐMP để kim gốc - Miệng nối nhĩ trái, bắt đầu từ điểm giữa ĐMC chảy tự do. của thành bên trái, tương ứng vị trí của tiểu + Mở các tap TMC trên và TMC dưới, nhĩ trái. Dùng chỉ prolene 3/0 dài 120 cm, làm đầy tim kết hợp với bóp và lắc nhẹ tim khâu dần lên trên và xuống dưới vòng đến để đuổi khí. Phối hợp với kỹ thuật viên gây vị trí của vách liên nhĩ. mê bóp bóng, mở tap TMP trên bên phải. - Khâu vách liên nhĩ từ dưới lên trên + Bóp nhẹ các buồng tim để đuổi khí, và kết thúc tại vị trí vách liên nhĩ gặp trần duy trì máu trong khoang màng tim ngập nhĩ trái. trần nhĩ trái. Làm kỹ nhiều lần, khi thấy hết - Khâu nối nhĩ phải, khâu từ 2 phía dồn khí, mở kẹp ĐMC, vẫn để máu trào qua các dần về giữa. Phía dưới bắt đầu từ điểm nối đường đuổi khí. với đường khâu nhĩ trái, gần xoang vành. + Sau khi tim đập lại hiệu quả mới rút bỏ Phía trên bắt đầu từ điểm nối với đường các forcep và buộc các mối chỉ (lần lượt: khâu nhĩ trái, sát trần nhĩ trái. ĐMP, tiểu nhĩ trái, trần nhĩ trái và ĐMC). - Sau khi nối xong 2 tâm nhĩ, tiến hành Kiểm tra trên siêu âm qua thực quản, nếu cắt sửa 2 diện cắt ĐMP và khâu nối ĐMP còn khí, tiếp tục đuổi khí qua kim gốc ĐMC. bằng chỉ prolene 4/0, mối vắt, một lớp. * Rút các canul, bù lại máu: - Chỉnh sửa 2 diện cắt ĐMC, khâu nối - Sau khi tim đập hiệu quả, ngừng THNCT bằng chỉ prolene 4/0, khâu 2 lớp theo kiểu và rút canul. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Khi rút xong các canul tĩnh mạch, bù lại nhiều trung tâm sử dụng. Ưu, nhược điểm máu trực tiếp vào nhĩ phải qua vết rạch đặt của từng phương pháp và nên lựa chọn mô canul TMC trên, bao gồm 700 ml máu lấy ra hình kỹ thuật nào là một câu hỏi đối với các trước chạy THNCT và lượng máu còn lại phẫu thuật viên. trong hệ thống máy THNCT. Về độ khó trong thực hiện khâu nối, 2. Kỹ thuật liệt tim và bảo vệ cơ tim không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 đối với tim ghép. phương pháp, chỉ phụ thuộc vào thói quen Chỉ làm liệt tim khi lấy tim với 2 lần bơm và sự rèn luyện của mỗi phẫu thuật viên. dung dịch liệt tim như sau: Về kết quả sau mổ, một số nghiên cứu - Khi lấy tim, kẹp ĐMC, bơm dung dịch cho thấy, do bảo tồn nguyên vẹn thể tích liệt tim lần thứ nhất. nhĩ phải nên chức năng tâm nhĩ, chức năng van 3 lá và van 2 lá tốt hơn sau ghép theo + Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider). kỹ thuật nối 2 TMC. Tuy nhiên, nhiều 0 + Nhiệt độ: 4 C. nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, không có sự + Số lượng: 1.000 ml. khác biệt trên lâm sàng về kết quả gần và + Áp lực: 150 mmHg. xa sau ghép khi so sánh 2 kỹ thuật trên. - Sau khi cắt tim ra khỏi lồng ngực, bơm Bên cạnh đó, các tác giả Đài Loan còn cho dung dịch liệt tim lần thứ hai. rằng, ghép theo kỹ thuật nối 2 tâm nhĩ làm giảm tỷ lệ suy nút xoang sau mổ. + Loại dịch: HTK. Thực tế cho thấy, mặc dù có nhiều trung + Nhiệt độ: 40C. tâm ghép tim theo kỹ thuật nối 2 TMC, + Số lượng: 1.000 ml. nhưng hiện nay vẫn còn nhiều trung tâm + Áp lực: 150 mmHg. ghép tim theo kỹ thuật nối 2 tâm nhĩ. Các - Ngâm quả tim trong dung dịch NaCl phẫu thuật viên cho rằng, không có sự khác 0,9%, 40C. biệt rõ ràng giữa 2 kỹ thuật về thời gian, độ khó, kết quả và biến chứng. Cũng theo các 3. Các mốc thời gian mổ. tác giả, việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc Thời gian chuẩn bị diện ghép: 35 phút; vào thói quen, sự rèn luyện của từng kíp thời gian kẹp ĐMC: 69 phút; thời gian chạy mổ cũng như từng trung tâm. THNCT: 82 phút; thời gian liệt tim: 90 phút; Xuất phát từ những căn cứ trên, đồng thời gian cuộc mổ: 205 phút. thời, trong quá trình ghép tim thực nghiệm và học tập tại Đài Loan, kíp mổ của chúng BÀN LUẬN tôi đã được rèn luyện theo kỹ thuật nối 2 1. Về lựa chọn mô hình nối ghép. tâm nhĩ, vì thế chúng tôi quyết định lựa chọn kỹ thuật này. Hiện nay, ghép tim đúng chỗ được thực hiện theo 1 trong 2 mô hình kỹ thuật: nối 2 2. Về kỹ thuật khâu nối. tâm nhĩ hoặc nối 2 tĩnh mạch chủ. Kỹ thuật Khó khăn trong khâu nối là sự không nối 2 tâm nhĩ do Schumway và Lower đưa tương ứng về kích thước giữa 2 diện cắt ra, được coi như phương pháp chuẩn của (cho và nhận) của miệng nối. Điều đó dễ kỹ thuật ghép tim. Tuy vậy, trong thời gian dẫn đến chảy máu, co kéo các buồng tim, gần đây, phương pháp nối 2 TMC đã được gây ảnh hưởng đến chức năng. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Để khắc phục những khó khăn đó, trước Chúng tôi chủ trương mở nhiều đường hết, khi cắt sửa diện cắt phải tính toán cẩn để đuổi khí ở tất cả các buồng tim và tiến thận ®Ó diện cắt cho và nhận càng gần hành kiên trì, kỹ càng. Đuổi khí tim phải qua bằng nhau càng tốt. Đối với miệng nối nhĩ đường mở ở mặt trước của ĐMP. Đuổi khí trái, chúng tôi chỉnh sửa chủ yếu trên diện tim trái qua đường mở ở trần nhĩ trái, tiểu cắt của tim cho. Với miệng nối nhĩ phải, sự nhĩ trái và ĐMC. Đặc biệt ở ĐMC, ngoài kim tương ứng về kích thước không đòi hỏi khắt gốc ĐMC, không khâu hết miệng nối, để lại khe, tuy nhiên, có thể dùng đường xẻ từ 5 - 7 mm cuối và khâu mối chữ U chờ để TMC dưới dọc theo vách liên nhĩ để bình đuổi khí. chỉnh 2 diện cắt. Khi tiến hành đuổi khí, bắt đầu bằng mở Khi khâu nối, ngoài việc phải khâu đều các tap TMC làm đầy tim, bóp bóng, bóp và đặn, siết chỉ đủ chặt, việc xác định các vị trí lắc nhẹ các buồng tim để khí trong buồng cần chú ý là rất quan trọng. Ví dụ, cÇn chú tim, khí bám trong các dây chằng, bè cơ có ý phần thành bên trái của đường khâu nhĩ thể thoát ra ngoài. Thực hiện động tác trên trái vì đoạn này thành mỏng, ở sâu, nếu nhiều lần và để các đường đuổi khí ngập chảy máu sẽ rất khó phát hiện và khó khâu trong máu. Khi tim đập lại, vẫn để mở tăng cường. Do đó, khi khâu đoạn này, đường qua trần nhĩ trái, ĐMC và ĐMP. Chỉ chúng tôi phải khâu đều, lấy dày, 2 mép đóng các đường trên khi thực sự hết khí khâu bằng nhau và dồn phần chênh lệch trong các buồng tim bằng kiểm tra siêu âm của diện cắt về phần cuối đường khâu nhĩ qua thực quản. trái, vị trí này nếu có chảy máu sẽ dễ thao Một điều đáng chú ý là chúng tôi thực tác hơn. Tương tự, khi khâu nhĩ phải, sẽ ưu hiện kỹ thuật siết tap TMP trên bên phải tiên đoạn TMC dưới và TMC trên đổ về và trong quá trình mổ để tránh khí chui vào. dồn phần chênh lệch của diện cắt về phần Chúng ta biết rằng, TMP trên phải ở vị trí tiểu nhĩ phải. cao, do đó khí dễ dàng đi vào khi mở tim và Đối với miệng nối ĐMP và ĐMC, cần sẽ rất khó khi đuổi khí. Các phẫu thuật viên chú ý khâu kỹ mặt sau và tránh để căng Đài Loan đã chứng minh sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật này. Chúng tôi thấy đây là miệng nối. Trước hết, khi cắt tim phải đốt một kỹ thuật đơn giản và hữu ích nên áp điện cầm máu kỹ các tổ chức mỡ phía sau dụng. ĐMP và ĐMC. Trước khi nối, phải ướm sửa diện cắt cho tương đương nhau và không 4. Về kỹ thuật liệt tim và bảo vệ cơ tim. căng miệng nối. Để kiểm soát tốt mặt sau, Hiện nay có 3 dung dịch liệt tim đang được với miệng nối ĐMC, khâu đến đâu đi 2 lớp dùng phổ biến là: dung dịch University of đến đó (cứ khâu 2 - 3 mối lớp trong lại tiếp Wisconsin (UW); Saint Thomas (ST) và dung tục khâu lớp thứ hai). dịch Histidine Tryptophan Ketoglutarate (HTK). 3. Về kỹ thuật đuổi khí. Trong đó, UW thường được sử dụng ở Mỹ còn HTK được sử dụng nhiều tại các nước Đuổi khí là một khâu rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật, nhất là phẫu thuật châu Âu. ghép tim. Nếu đuổi khí không tốt sẽ ảnh Trường hợp bệnh nhân nghiên cứu do hưởng rất lớn đến chức năng của tim ngay lấy tim và ghép luôn nên thời gian thiếu sau ghép. máu ngắn (90 phút), vì thế chúng tôi chỉ sử 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 dụng dung dịch liệt tim khi lấy tim là HTK - Kỹ thuật ghép tim ®úng chỗ theo mô (1.000 ml khi cắt tim và 1.000 ml khác sau hình nối 2 tâm nhĩ có kết quả tốt. khi cắt tim). Trong suốt quá trình nối ghép, - Đuổi khí là khâu cực kỳ quan trọng, không phải làm lại liệt tim nữa nên sử dụng nên có nhiều đường đuổi khí và thực hiện HTK trong ghép tim có nhiều ưu điểm, an kiên trì, cẩn thận. toàn và hiệu quả. - Sử dụng dung dịch liệt tim HTK với 1 5. Về theo dõi đánh giá kết quả sau mổ. lần liệt tim duy nhất trước ghép có nhiều ưu điểm, an toàn và hiệu quả. - Ngày thứ nhất sau mổ: - Với những kỹ thuật thích hợp, hoàn + Sau mổ 1 giờ: tim nhịp xoang đều. toàn có thể không cần truyền máu trong và Huyết áp 110/60 mmHg. PAP 15/10/11. sau mổ ghép tim. + Sau mổ 3 giờ: tỉnh, rút ống nội khí quản, tự thở thỏa đáng. TÀI LIỆU THAM KHẢO + Sau mổ 11 giờ: tỉnh táo, tự thỏe thỏa 1. JK Kirklin, JB Young, DC Mcgiffin. Heart đáng. SpO2 100%. Tim nhịp xoang đều, huyết transplantation. Medicine, surgery, immunology, áp 140/90 mmHg, nước tiểu 60 ml/giờ. research. Health Sciences Asia, Elsevier science. - Các ngày tiếp theo, sau mổ diễn biến 2006. ổn định, không có biến chứng đặc biệt. Tim 2. NM Edwards, JM Chen, PA Mazzeo. Cardiac hoạt động chức năng tốt, huyết động ổn transplantation. The Columbia University Medical định. Vết mổ cắt chỉ liền kỳ đầu. Center/New York-Presbyterian Hospital manual. Totowa, New Jersey. 2004. - Sinh thiết cơ tim lần một sau ghép 11 3. W Harringer, A Haverich. Heart and heart- ngày, lần 2 sau ghép 40 ngày,, lần 3 sau lung transplantation: standards and improvements. ghép 6 tháng đều có hình ảnh thải ghép World J Surg. 2002, 26, pp.218-225. mức 1R, không có thải ghép cấp độ tế bào. 4. HH Sauer, SJ Allen, GA Laine. Impact of Hiện tại (sau mổ 2 năm), bệnh nhân vẫn crystalloid HTK and St. Thomas’ cardioplegia on sống và lao động gần như bình thường ở myocardial fluid balance and postcardioplegic quê nhà, chức năng tim ghép hoàn toàn stunning. Cardiovascular Engineering. 2003, 8 (1-2), bình thường. pp.58-65. 5. J Wei, CY Chang, YC Chuang, MS Young KẾT LUẬN et al. Heart transplantation at Cheng Hsin Qua trường hợp ghép tim đầu tiên tại General Hospitalin Taiwan: 15-year experience. Việt Nam, chúng tôi rút ra một số nhận xét: Transplant Proc. 2004, 36, pp.2374-2476. - Để ghép tim thành công, đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức, cũng như nỗ lực của rất nhiều chuyên khoa và kíp kỹ thuật. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7