Một số nhận xét đáp ứng lâm sàng và tế bào tcd4 ở bệnh nhân HIV / AIDS được điều trị bằng tenofovir + lamivudin + efavirenz tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Một số nhận xét đáp ứng lâm sàng và tế bào tcd4 ở bệnh nhân HIV / AIDS được điều trị bằng tenofovir + lamivudin + efavirenz tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 MỘT SỐ NHẬN XÉT ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ TẾ BÀO TCD4 Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG TENOFOVIR + LAMIVUDIN + EFAVIRENZ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hoàng Vũ Hùng và CS* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân (BN) HIV/AIDS, tuổi 18 - 60 được điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2010 đến 6 - 2013 bằng phác đồ TDF + 3TC + EFV. Kết quả cho thấy: sau 18 tháng điều trị, tỷ lệ BN không có biểu hiện lâm sàng tăng dần (từ 3,3% trước điều trị lên 100%); giá trị trung bình BMI tăng (19,01 ± 2,31 lên 20,12 ± 1,69); giá trị trung bình TCD4 tăng (164,8 ± 133,3 lên 378,3 ± 136,7). Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của thuốc xuất hiện chủ yếu trong tháng đầu điều trị (73,3%) và giảm dần từ tháng thứ 2. Các tác dụng không mong muốn gặp nhiều là: mệt mỏi (36,7%), buồn nôn - nôn (30,0%), lo lắng (20,0%), mất ngủ (16,7%), đau đầu (10,0%), dị ứng ngoài da (10,0%). Sau 18 tháng điều trị, không có BN nào còn tác dụng không mong muốn. * Từ khóa: HIV/AIDS; Đáp ứng lâm sàng; TCD4; Tenofovir; Lamivudin; Efavirenz. SOME REMARKS ON CLINICAL AND TCD4 RESPONSE IN THE HIV/AIDS PATIENTS TREATED BY TENOFOVIR + LAMIVUDIN + efavirenz AT 103 HOSPITAL Summary 30 HIV/AIDS patients, aged 18 - 60, were treated in the Department of Infectious Disease of 103 Hospital from January, 2010 to June, 2013 by TDF + 3TC + EFV. The results showed that: after 18 months treatment, the rate of non-clinical signs patients increased gradually (from 3.3% before treatment to 100%); the mean value of BMI from 19.01 ± 2.31 to 20.12 ± 1.69; the mean value of TCD4 from 164.8 ± 133.3 to 378.3 ± 136.7. The adverse drug effects (ADE) on clinic appeared mainly in the first month (73,3%) and reduced gradually from the second month. The common ADE were: fatigue (36.7%), nausea-vomit (30.0%), anxiety (20.0%), sleeplessnes (16.7%), headache (10.0%) and allergic (10.0%),). After 18 months treatment, there was no patient having ADE. * Key words: HIV/AIDS; Clinical response; TCD4; Tenofovir; Lamivudin; Efavirenz. ĐẶT VẤN ĐỀ Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho phép sử Kể từ năm 1987, zidovudin (AZT) - dụng đã mang lại hy vọng cho điều trị BN thuốc kháng virut (antiretroviral - ARV) HIV/AIDS. Từ đó đến nay, đã có > 30 loại đầu tiên được Cục Quản lý Thực phẩm & thuốc được chấp thuận điều trị AIDS [6]. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Vũ Hùng (drhoangvuhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/03/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2014 129
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Tuy nhiên, hiện nay đang có một số sử dụng nhiều nhất là: TDF + 3TC + NVP thách thức như tác dụng không mong và TDF + 3TC + EFV [3]. Ở Việt Nam muốn của thuốc, xuất hiện kháng thuốc chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đáp và thất bại điều trị đã làm ảnh hưởng đến ứng điều trị và tác dụng không mong hiệu quả của việc điều trị [7]. Tại Việt muốn của hai phác đồ này. Mục tiêu Nam, từ năm 2005, Bộ Y tế đã ban hành nghiên cứu: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” và triển khai các chương trình - Đánh giá đáp ứng lâm sàng và tế bào chăm sóc và điều trị cho người nhiễm TCD4 ở bệnh nhân HIV/ AIDS được điều HIV/AIDS trên toàn quốc. Số lượng BN trị bằng tenofovir + lamivudin + efavirenz HIV/AIDS được tiếp cận điều trị ARV (TDF + 3TC + EFV) tại Khoa Truyền ngày càng tăng lên. Do đó, việc nghiên nhiễm, Bệnh viện Quân y 103. cứu đánh giá hiệu quả điều trị cũng như - Đánh giá tác dụng không mong muốn tác dụng không mong muốn của thuốc của phác đồ trên. ARV trên người Việt Nam là rất cần thiết. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Quân y NGHIÊN CỨU 103 là cơ sở đầu tiên trong quân đội triển khai chương trình PEPFAR, điều trị cho 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN nhiễm HIV/AIDS bằng thuốc ARV. Đa 30 BN nhiễm HIV/AIDS, tuổi từ 18 - 60 số những BN này lần đầu tiên được tiếp được Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện cận với ARV, nên họ được sử dụng phác Quân y 103 tiếp nhận điều trị ARV từ đồ bậc 1, trong đó có stavudin (d4T). tháng 01 - 2010 đến 6 - 013 theo phác đồ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra d4T có nhiều TDF + 3TC + EFV. tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: nặng nề tới sức khỏe của BN như: bệnh - BN nhiễm HIV: những BN có huyết lý thần kinh ngoại biên, buồn nôn, nôn, thanh chẩn đoán nhiễm HIV dương tính tăng mỡ máu, rối loạn phân bố mỡ, viêm theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tụy [1]. Năm 2009, Bộ Y tế khuyến cáo HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2009: mẫu nên thay d4T bằng AZT trong phác đồ huyết thanh của BN dương tính với cả 3 điều trị bậc 1. Sau khoảng 2 năm điều trị lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với bằng phác đồ AZT + lamivudin (3 TC) + nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên nevirapin (NVP) và AZT + 3TC + khác nhau [2]. efavirenz (EFV), đa số BN đều gặp phải - BN đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị tác dụng không mong muốn, đó là giảm ARV (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều bạch cầu và thiếu máu, có nhiều BN phải trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2011) [3]: nhập viện trong tình trạng thiếu máu nặng [2]. + Thuộc một trong các đối tượng sau: Đến năm 2011, Bộ Y tế ban hành quyết người nhiễm HIV có số lượng tế bào định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3, không phụ dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc người điều trị HIV/AIDS”, trong đó khuyến cáo nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4 nên thay AZT bằng tenofovir (TDF). không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4. Hiện nay, hai phác đồ bậc 1 đang được 130
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 + Đồng ý tham gia và hợp tác trong được ghi vào phiếu nghiên cứu theo mẫu quá trình nghiên cứu. chung, thống nhất. - Thời gian theo dõi điều trị: tối thiểu 6 BN sử dụng phác đồ TDF + 3TC + EFV. tháng, tối đa 18 tháng. Liều dùng: TDF viên 300 mg, 1 viên/ngày; * Tiêu chuẩn loại trừ: 3TC viên 150 mg, uống 2 viên/ngày cách nhau 12 giờ; EFV viên 600 mg dùng 1 viên/ - Phụ nữ có thai. ngày, uống vào buổi tối trước khi đi ngủ. - Đang có bệnh mạn tính kết hợp Các thuốc được chương trình PEPFAR (không phải là bệnh nhiễm trùng cơ hội, cung cấp, do Ấn Độ sản xuất. ung thư hoặc các hội chứng có liên quan Ngoài ARV, BN còn được dùng các tới HIV/AIDS). thuốc điều trị triệu chứng, thuốc dự phòng - Không làm đủ các xét nghiệm cần và điều trị nhiễm trùng cơ hội theo quy thiết trước và trong quá trình điều trị, định của Bộ Y tế [1]. nghiên cứu. * Phương pháp đánh giá hiệu quả điều - Không dùng thuốc đủ liều, không trị và tác dụng không mong muốn của tuân thủ điều trị. thuốc: - Không hợp tác trong quá trình nghiên - Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách cứu. so sánh thay đổi các giai đoạn lâm sàng - Thời gian điều trị < 6 tháng. nhiễm HIV/AIDS, chỉ số BMI, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm - Đã điều trị ARV, đã dùng thuốc kích CD4 tại các thời điểm trước và sau điều thích miễn dịch. trị 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Đánh giá tác dụng không mong muốn * Thiết kế nghiên cứu: của phác đồ điều trị về lâm sàng và xét Nghiên cứu theo phương pháp mô tả nghiệm theo thời gian. cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu. Quá trình * Xử lý số liệu: theo phần mềm thống khám, theo dõi và điều trị của mỗi BN sẽ kê sinh y học SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Thay đổi một số biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trƣớc và sau điều trị. Bảng 1: Thay đổi giai đoạn lâm sàng trước và sau điều trị. p 0 1 2 3 (n = 30) (n = 30) (n = 24) (n = 12) Giai đoạn 1 1 (3,3) 19 (63,3) 23 (95,8) 12 (100) p1,2,3-0 < 0,001 p1-0 > 0,05 Giai đoạn 2 5 (16,7) 9 (30,0) 1 (4,2) 0 p2-0 > 0,05 Giai đoạn 3 16 (53,3) 2 (6,7) 0 0 p1-0 < 0,001 Giai đoạn 4 8 (26,7) 0 0 0 131
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Giai đoạn lâm sàng 1 tăng dần từ trước điều trị đến sau điều trị 18 tháng (lần lượt là: 3,3; 63,3; 95,8 và 100%); giai đoạn lâm sàng 3 giảm dần (53,3; 6,7, 0 và 0%); giai đoạn lâm sàng 4 không gặp sau 6 tháng điều trị. Bảng 2: Thay đổi chỉ số BMI trước và sau điều trị. THỜI GIAN TRƯỚC SAU 6 SAU 12 SAU 18 p ĐIỀU TRỊ0 THÁNG1 THÁNG 2 THÁNG 3 CHỈ TIÊU (n = 30) (n = 30) (n = 24) (n = 12) 2 BMI, kg/m ( ± SD) 19,01 ± 2,31 19,81 ± 1,99 20,05 ± 1,92 20,12 ± 1,69 p1,2,3-0 > 0,05 Thấp, n (%) 11 (36,7) 7 (23,3) 3 (12,5) 2 (16,7) p1,2,3-0 > 0,05 Bình thường, n (%) 18 (60,0) 21 (70) 20 (83,3) 10 (83,3) p1,2,3-0 > 0,05 Cao, n (%) 1 (3,3) 2 (6,7) 1 (4,2) 0 (0) p1,2,3-0 > 0,05 Chỉ số khối cơ thể của BN tăng lên sau từng thời điểm điều trị, tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tỷ lệ thiếu cân sau điều trị 6, 12 và 18 tháng giảm dần (23,3; 12,5 và 16,7%) so với trước điều trị (36,7%), tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Những thay đổi về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Mai Huyền (2010) [4], Nguyễn Văn Kính (2010) [5]. Bảng 3: Thay đổi xét nghiệm huyết học trước và sau điều trị. THỜI GIAN TRƯỚC SAU 6 SAU 12 SAU 18 ĐIỀU TRỊ0 THÁNG1 THÁNG 2 THÁNG 3 p (n = 30) (n = 30) (n = 24) (n = 12) XÉT NGHIỆM Bình thường 21 (70,0) 26 (86,7) 24 (100) 12 (100) p > 0,05 Hồng 1,2,3-0 cầu Thấp 9 (30,0) 4 (13,3) 0 0 p1-0 > 0,05 Bình thường 22 (73,3) 27 (90,0) 23 (95,8) 12 (100) p1,2,3-0 > 0,05 HST Thấp 8 (26,7) 3 (10,0) 1 (4,2) 0 p1-0 > 0,05 Bình thường 27 (90,0) 28 (93,3) 22 (91,7) 12 (100) p > 0,05 Tiểu 1,2,3-0 cầu Thấp 3 (10,0) 2 (6,7) 2 (8,3) 0 p1,2-0 > 0,05 Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu thấp giảm dần tại các thời điểm sau điều trị. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 132
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Bảng 4: Thay đổi công thức bạch cầu trước và sau điều trị. THỜI GIAN TRƯỚC SAU 6 SAU 12 SAU 18 0 1 2 3 ĐIỀU TRỊ THÁNG THÁNG THÁNG (n = 30) (n = 30) (n = 24) (n = 12) p CHỈ TIÊU ± SD ± SD ± SD ± SD Số lượng bạch cầu 5,90 ± 2,70 5,99 ± 1,32 5,86 ± 1,09 5,52 ± 0,67 p1,2,3-0 > 0,05 (BC) (G/L) Số lượng BC giảm n (%) 5 (16,7) 1 (3,3) 2 (8,3) 0 p1,2-0 > 0,05 Bạch cầu N (G/L) 3,21 ± 1,27 3,29 ± 1,08 3,31 ± 0,9 3,43 ± 0,63 p1,2,3-0 > 0,05 Giảm BCN, n (%) 14 (46,7) 10 (33,3) 7 (29,2) 3 (25,0) p1,2,3-0 > 0,05 BCL (G/L) 1,69 ± 0,71 1,83 ± 0,37 1,91 ± 0,21 1,97 ± 0,43 p1,2,3-0 > 0,05 Giảm BCL, n (%) 10 (33,3) 4 (13,3) 1 (4,2) 0 p1-0 > 0,05 p2-0 < 0,05 Tỷ lệ giảm BCL giảm dần từ trước điều trị (33,3%) cho đến 6, 12 và 18 tháng sau điều trị (13,3%; 4,2% và 0%), sự khác biệt sau 12 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 5: Thay đổi số lượng tế bào TCD4 trước và sau điều trị. THỜI GIAN TRƯỚC SAU 6 SAU 12 SAU 18 0 1 2 3 ĐIỀU TRỊ THÁNG THÁNG THÁNG (n = 30) (n = 12) (n = 30) (n = 24) p 3 ± SD ± SD ± SD ± SD TCD4 (TB/mm ) Trung bình 164,8 ± 33,3 302,3 ± 228,9 361,8 ± 199,1 378,3 ± 36,7 p1,2,3-0 < 0,001 0,05 p2-0 < 0,01 200 - 349, n (%) 12(40,0) 5 (16,7) 11 (45,8) 2 (16,7) p1,2,3-0 > 0,05 p1,2-0 < 0,01 350 - 499, n (%) 1 (3,3) 6 (20,0) 4 (16,7) 7 (58,3) p3-0 < 0,01 ≥ 500, n (%) 0 5 (16,7) 5 (20,8) 3 (25,0) Số lượng tế bào TCD4 trung bình tăng dần sau điều trị theo thời gian 6, 12 và 18 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ TCD4 < 200 TB/mm3 giảm nhiều: sau điều trị 18 tháng chỉ còn 0% so với trước điều trị (56,7%); đồng thời tỷ lệ TCD4 ≥ 500 TB/mm3 tăng dần sau điều trị 18 tháng (58,3%) so với trước điều trị (3,3%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Shen L, Peterson S, Sedaghat A và CS (2008) [8]: BN tốt lên về lâm sàng, TCD4 và tổng số tế bào lympho đều tăng lên so với trước điều trị. 133
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc sau điều trị. Bảng 6: Tác dụng không mong muốn về lâm sàng sau điều trị. THỜI ĐIỂM THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Tháng thứ nhất Tháng 2 - 6 Tháng 7 - 12 (n = 30) n (%) (n = 30) n (%) (n = 24) n (%) Có tác dụng không mong muốn 22 (73,3) 5 (16,7) 2 (8,3) Mệt mỏi 11 (36,7) 1 (3,3) 0 Ăn kém 1 (3,3) 0 0 Buồn nôn - nôn 9 (30,0) 1 (3,3) 0 Lo lắng 6 (20,0) 1 (3,3) 0 Mất ngủ 5 (16,7) 3 (10) 1 (4,2) Ác mộng 0 0 1 (3,3) Đau đầu 3 (10,0) 0 0 Tổn thương thần kinh ngoại vi 0 0 0 Dị ứng ngoài da 3 (10,0) 0 0 Trong tháng đầu điều trị, 73,3% BN có tác dụng không mong muốn. Từ tháng 2 đến tháng 6 sau điều trị, tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn giảm xuống còn 16,7%. Từ tháng 7 đến tháng 12 sau điều trị, tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn giảm xuống còn 8,3%. Bảng 7: Thay đổi một số xét nghiệm sau điều trị. THỜI GIAN TRƯỚC ĐIỀU SAU 6 THÁNG SAU 12 THÁNG SAU 18 THÁNG XÉT NGHIỆM TRỊ (n = 30) (n = 30) (n = 24) (n = 12) Enzyme gan ≤ 2,5 lần 22 (73,3) 25 (83,3) 23 (95,8) 12 (100) n (%) > 2,5 lần 8 (26,7) 5 (16,7) 1 (4,2) 0 Bilirubin toàn Bình thường 29 (96,7) 25 (83,3) 21 (87,5) 11 (91,7) phần 1 2 Cao 1 (3,3) 5 (16,7) 3 (12,5) 1 (8,3) p1-2 > 0,05 Glucose Bình thường 28 (93,3) 30 (100) 24 (100) 12 (100) n (%) Cao 2 (6,7) 0 0 0 Creatinin Bình thường 30 (100) 29 (96,7) 23 (95,8) 12 (100) n (%) Cao 0 1 (3,3) 1 (4,2) 0 Amylase huyết Bình thường 30 (100) 30 (100) 24 (100) 12 (100) thanh n (%) Cao 0 0 0 0 Tại thời điểm sau 6 tháng điều trị, 16,7% BN có bilirubin toàn phần ở mức cao, cao hơn so với trước điều trị (3,3%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Số BN có enzym cao dần trở về bình thường. Sau điều trị 18 tháng, tất cả các xét nghiệm đều ở mức bình thường. 134
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 KẾT LUẬN * Đáp ứng lâm sàng và tế bào TCD4 ở bệnh nhân HIV/ AIDS được điều trị bằng 3. Bộ Y tế. Quyết định về việc sửa đổi TDF + 3TC + EFV: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số Tỷ lệ BN không có biểu hiện lâm sàng 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng tăng dần: từ 3,3% trước điều trị lên 100% Bộ Y tế, số 4139/QĐ- BYT, ngày 02/11/2011. sau 18 tháng (p < 0,001). 2011. Giá trị trung bình của chỉ số BMI 4. Nguyễn Thị Mai Huyền. Đánh giá hiệu sau 18 tháng (20,12 ± 1,69) tăng lên so quả điều trị và tác dụng không mong muốn với trước điều trị (19,01 ± 2,31), với c ủ a hai phác đồ stavudine + lamivudine + p < 0,001. nevirapine và stavudine + lamivudine + efavirenz. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. Sau 18 tháng điều trị, 100% BN có số Hà Nội. 2010. lượng TCD4 tăng lên. Giá trị trung bình 5. Nguyễn Văn Kính và CS. Đánh giá của TCD4 (378,3 ± 136,7) so với trước thực trạng sử dụng thuốc kháng virut HIV điều trị (164,8 ± 133,3) có ý nghĩa thống (ARV) tại một số địa phương ở Việt Nam. Báo kê (p < 0,001). cáo tại Hội nghị khoa học HIV/AIDS lần thứ * Tác dụng không mong muốn của thuốc: IV. Hà Nội, tháng 12/2010. 2010. Tác dụng không mong muốn trên lâm 6. FDA. Antiretroviral drugs used in the sàng của thuốc xuất hiện chủ yếu trong treatment of HIV infection. Available at: tháng đầu điều trị (73,3%) và giảm dần từ http//www.fda.gov/ For Consumers/ ByAudience/ tháng thứ 2. Các tác dụng không mong ForPatien Advocates/HIVandAIDSActivities/ ucm118915.htm.Accessed February 18, 2012. muốn gặp nhiều là: mệt mỏi (36,7%), buồn nôn - nôn (30,0%), lo lắng (20,0%), 7. HIV and its treatment. This information is based on the U.S. Derpatment of Health mất ngủ (16,7%), đau đầu (10%), dị ứng and Human Services' Guidelines for the use of ngoài da (10%). Sau 18 tháng điều trị, Antiretroviral Agents in HIV-1- Infected Adults không có BN nào còn tác dụng không and Adolescents (available at htt://aidssinfo. mong muốn. nih.gov/guidelines). 2012. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Shen L, Peterson S, Sedaghat A et al. Dose- response curve slope sets class- specific 1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo quyết limits on inhibitory potential of anti-HIV drugs. định số 06/2005/QĐ-BYT ngày 07/03/2005 Nat Med. 2008, 14 (7), pp.762-766. của Bộ trưởng Bộ Y tế). 2005. 2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 2009. 135
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 136