Một số khái niệm và chiến thuật điều trị gãy xương lớn trong đa chấn thương

Nội dung text: Một số khái niệm và chiến thuật điều trị gãy xương lớn trong đa chấn thương

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG Nguyễn Trường Giang* TÓM TẮT Cấp cứu và điều trị bệnh nhân (BN) đa chấn thương (ĐCT) đã có thay đổi rõ rệt trong nhiều năm qua do sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức cấp cứu. Trước những năm 1970, BN ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, các phẫu thuật viên cho rằng, BN quá nặng để có thể chịu được một cuộc phẫu thuật. Trong thập kỷ 1970, do sự phát triển nhanh chóng của kỹ thuật mổ xẻ dẫn đến xu hướng phẫu thuật kết xương sớm, với quan điểm điều trị toàn diện sớm. Nhưng sau đó, các phẫu thuật viên nhận ra rằng phẫu thuật kết xương sớm không mang đến kết quả tốt đối với BN ĐCT. Phẫu thuật kiểm soát tổn thương là một cách tiếp cận khá mới trong quy trình cấp cứu ĐCT. Kiểm soát tổn thương xương là một kỹ thuật trong quy trình cấp cứu và điều trị ĐCT có gãy xương lớn. * Từ khóa: Đa chấn thương; Chiến thuật điều trị; Gãy xương lớn. CONCEPT AND tACTICS OF TREATMENT OF BONE FRACTURE IN POLYTRAUMA SUMMARY The management of polytrauma patient has changed considerably in recent years. This is in keeping with the developments that have occurred in the fields of operation techniques and intensive care. Prior the 1970s, patients with multiple injuries were treated non-operatively, as it was believed that they were too ill to withstand surgery. In the 1970 decade, fracture fixation techniques were developed rapidly leading to the advent of early fracture stabilisation surgery of polytrauma patients. In the following decade, the surgical world came to recognise that early stabilisation of skeletal injuries produced poor results in certain patients, known as early total care. Damage control surgery has evolved as a new approach to minimize the impact of primary surgery. Damage control orthopaedics should be regarded as a part of the resusciation and treatment process of polytrauma patients, who have long bone injuries. * Key words: Polytrauma; Tactics of treatment; Bone fracture. khác nhau, trong đó, có ít nhất một thương LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ ĐCT tổn đe dọa tính mạng (làm rối loạn các chức Theo Partel và Trilliat (1971), đa chấn năng sống quan trọng như: tuần hoàn, thương là những BN có nhiều (≥ 2) thương tổn nặng ở nhiều (≥ 2) hệ thống cơ quan hô hấp, thần kinh). Theo Trentz (2000), * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 155
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐCT là khi BN có nhiều tổn thương ở nhiều hội chứng suy hô hấp cấp, tắc mạch mỡ, hệ thống cơ quan với ISS ≥ 18 (bảng điểm tắc mạch phổi và viêm phổi ở BN ĐCT. Bên độ nặng tổn thương - Injury Severity Score), cạnh đó thời gian nằm viện cũng giảm ở dẫn đến rối loạn chức năng sống cũng như nhóm kết xương sớm. cơ quan không bị tổn thương ban đầu. - BN "nguy kịch" (borderline patient): Trong nửa đầu thế kỷ 20, những BN Đầu những năm 1990, hàng loạt biến ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, vì các phẫu chứng liên quan đến phẫu thuật kết xương thuật viên cho rằng, BN quá nặng để có thể sớm đã được báo cáo. Một điều được thấy chịu được một cuộc phẫu thuật. Do đó, phẫu rõ là điều trị toàn diện sớm không có kết thuật kết xương là chống chỉ định, thay vào quả tốt ở tất cả BN, dẫn đến tỷ lệ biến đó là nhiều kỹ thuật như: kéo liên tục, bó chứng cao ở một nhóm BN. bột. Kèm theo đó là nhiều biến chứng xảy Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT ra như viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi có ISS ≥ 18, gãy thân xương đùi, được điều máu phổi, cứng khớp, loét điểm tỳ. trị bằng kết xương đinh nội tủy, kết quả cho - Điều trị toàn diện sớm (early total care): thấy, kết xương sớm ở BN không có chấn thương ngực có tỷ lệ biến chứng phổi thấp. Đầu những năm 1970, do sự phát triển Ngược lại, những BN chấn thương ngực nhanh chóng của gây mê, hồi sức, các kỹ nặng có kết quả xấu vì liên quan đến biến thuật cận lâm sàng và mổ xẻ, phẫu thuật chứng hội chứng suy hô hấp cấp. Pape cho viên chủ trương phẫu thuật sớm điều trị rằng, có 3 yếu tố liên quan đến chức năng thực thụ tổn thương. BN ĐCT được phẫu hô hấp sau chấn thương: độ nặng chấn thuật kết xương sớm (trong 24 giờ đầu) thương (liên quan trực tiếp đến mức độ cùng với xử trí các tổn thương khác. sốc); có hay không chấn thương ngực và Theo Riska và CS, phẫu thuật kết xương phẫu thuật kết xương đùi. Từ đó, ông kết sớm tránh được biến chứng tắc mạch, loét luận rằng, BN có chấn thương ngực nặng là điểm tỳ, teo cơ cứng khớp, thậm chí giảm nhóm BN có tình trạng "nguy kịch" (borderline) tỷ lệ tử vong. Goris và CS nghiên cứu trên và phẫu thuật kết xương sớm ở nhóm này 58 trường hợp gãy xương đùi thấy, phẫu sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng về hô hấp. thuật kết xương sớm giúp giảm tỷ lệ biến Ở một số nghiên cứu khác, Pape và CS chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS), nhiễm đã đưa ra những "tiêu chuẩn" để xác định khuẩn huyết. nhóm BN "nguy kịch" không nên phẫu thuật Bone và CS nghiên cứu tiến cứu 178 BN kết xương sớm. gãy thân xương đùi được phẫu thuật kết BN "nguy kịch" (borderline patient): ĐCT xương sớm (24 giờ đầu) và muộn (sau 48 với ISS > 20 có chấn thương ngực nặng giờ), loại trừ gãy xương đùi ở người già > (AIS > 2); ĐCT có chấn thương bụng hoặc 65 tuổi. Những BN phẫu thuật kết xương khung chậu (OIS > 2) và sốc; ĐCT với ISS muộn được cố định tạm thời bằng kéo liên > 40; ĐCT có tổn thương đụng dập nhu mô tục, tính điểm ISS khi vào viện, xét nghiệm phổi 2 bên (X quang hoặc CT); áp lực động khí máu và chụp X quang phổi hàng ngày. mạch phổi lúc vào viện > 24 mmHg; áp lực Kết quả cho thấy, kết xương sớm làm giảm động mạch phổi tăng > 6 mmHg sau phẫu tỷ lệ biến chứng phổi nói chung cũng như thuật kết xương. 157
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 AIS: Abbreviated Injury Scale; OIS: Organ những BN tổn thương bụng trong tình trạng Injury Scale) nguy kịch, quan trọng nhất là nhanh chóng - Tác động thứ cấp (second hit): mở bụng cầm máu (bằng kỹ thuật đơn giản, nhanh), sau đó, đóng bụng tạm thời và hồi Hai tác động ngoại lai gây rối loạn tại sức BN, khi BN ổn định sẽ mở bụng lại xử chỗ và toàn thân, quyết định đến kết quả trí thực thụ các tổn thương. điều trị BN chấn thương: Hiện nay, "phẫu thuật kiểm soát tổn + Tính chất và mức độ chấn thương thương" được áp dụng để xử trí tổn thương (first hit); ở những cơ quan khác nhau (bụng, ngực, + Tính chất của can thiệp phẫu thuật chi thể, xương chậu) trong điều trị BN ĐCT. (second hit). Với những BN đang trong tình trạng nguy Tác động thứ cấp do phẫu thuật có kịch, cuộc mổ lớn, kéo dài sẽ dẫn đến rối nhiều nguyên nhân như: mất máu, đau đớn, loạn nặng thêm chức năng cơ quan. Việc nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp. Hiện ưu tiên hàng đầu trong giai đoạn này là cứu nay, bằng nhiều xét nghiệm hiện đại đã sống tính mạng, do đó, chỉ tiến hành cuộc chứng minh tác động của phẫu thuật lên mổ ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm kiểm phản ứng viêm hệ thống thông qua các yếu soát những tổn thương là nguyên nhân gây tố như: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên sốc hoặc rối loạn hô hấp. cứu của Pape, Roumen và CS). Các yếu tố trên tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến Theo các tác giả, quy trình "phẫu thuật chứng hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối kiểm soát tổn thương" gồm 3 bước: bước loạn chức năng đa tạng. Vì vậy, lựa chọn 1: tiến hành phẫu thuật trong thời gian thời điểm và loại phẫu thuật là hết sức quan ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm khống chế trọng, đặc biệt đối với BN chấn thương chảy máu, đè ép và ô nhiễm; bước 2: tiếp nặng, ĐCT. tục hồi sức tích cực nhằm giải quyết các rối Đối với những BN chấn thương nặng, loạn về hô hấp, tuần hoàn, đông máu...; thực hiện cuộc mổ kéo dài với nhiều nguy bước 3: thường thực hiện từ 24 - 36 giờ cơ được xem như một tác động (thứ cấp) sau chấn thương, khi BN đã ổn định, tiến tiêu cực sau chấn thương, dẫn đến nhiều hành mổ lại để xử trí tổn thương. Giai đoạn biến chứng. Để hạn chế tác động tiêu cực hồi sức thường được thực hiện tại phòng của những cuộc mổ kéo dài, "phẫu thuật điều trị tích cực với mục tiêu đưa BN thoát kiểm soát tổn thương" được áp dụng trong khỏi tình trạng "đe dọa tính mạng", BN phải điều trị BN ĐCT. đạt được các chỉ tiêu sau: huyết động ổn - Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage định mà không phải dùng các thuốc vận control surgery): mạch; chức năng hô hấp tốt, không còn tình Khái niệm "phẫu thuật kiểm soát tổn trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2; nồng độ thương" được Rotondo và Schwad (1993) lactae máu < 2 mmol/l; chức năng đông đưa ra để chỉ quy trình (cách thức) điều trị máu bình thường; không có tình trạng hạ BN chấn thương bụng nặng. Theo tác giả, nhiệt độ; số lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ. 158
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG đó là "kiểm soát tổn thương gãy xương" LỚN TRONG ĐCT (damage control orthopaedics). - Kiểm soát tổn thương gãy xương: Gãy xương chi thể đều có liên quan đến chảy máu và tổn thương phần mềm, là Có 3 giai đoạn trong quy trình kiểm soát nguyên nhân dẫn đến phản ứng viêm tại tổn thương xương: một là cố định tạm thời chỗ và tăng yếu tố viêm toàn thân. Nhiều xương gãy và cầm máu; giai đoạn thứ hai nghiên cứu chứng minh mức tăng cytokine liên quan đến hồi sức tích cực đến khi BN liên quan với mức độ tổn thương phần ổn định, đánh giá bằng mức độ tưới máu mềm và gãy xương. Cytokine luôn tăng mô, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí trong mọi thời điểm sau chấn thương, máu, lactat máu, dữ trữ kiềm, số lượng chứng tỏ nó được giải phóng từ tổn thương nước tiểu; giai đoạn ba là phẫu thuật cố tại chỗ. Hậu quả của phản ứng viêm hệ định thực thụ xương gãy khi giai đoạn hai thống là phù nề tổ chức, giảm tưới máu, đã hoàn tất. cuối cùng là rối loạn chức năng đa tạng. Do + Đối với gãy xương đùi hoặc xương đó, cố định tốt và sớm các ổ gãy xương, cẳng chân, cố định ngoài là phương pháp đặc biệt là xương lớn có ý nghĩa rất quan đạt được những yêu cầu trên và đang được trọng, ảnh hưởng đến chất lượng hồi sức, nhiều phẫu thuật viên sử dụng như kỹ thuật tỷ lệ biến chứng và kết quả điều trị. kiểm soát tổn thương. Kỹ thuật có thể thực Tác động của phẫu thuật lên hệ thống hiện tại phòng mổ hoặc ngay tại giường hồi miễn dịch và hậu quả của nó ở BN ĐCT đã sức với dụng cụ và phương tiện đơn giản. được chứng minh, đặc biệt là những phẫu + Chảy máu sau phúc mạc do gãy khung thuật lớn xử trí tổn thương gãy xương đùi, chậu: gãy khung chậu không vững, đặc biệt xương cẳng chân hoặc gãy khung chậu. gãy cả xương cùng cụt có thể dẫn đến mất Tác động của chấn thương ban đầu và cuộc máu trầm trọng, lên đến 4.000 - 5.000 ml. phẫu thuật kết hợp ảnh hưởng đến chức BN cần được nén ép kín diện gãy xương năng các cơ quan, dẫn đến biến chứng. chậu ngay tại phòng cấp cứu bằng băng đai Tác động thứ cấp do phẫu thuật cần được ép hai bên và sau đó cố định ngoài khung hạn chế tối đa ở nhóm BN có tiên lượng chậu. Ở các nước phát triển, sau các biện xấu, đặc biệt những BN có chấn thương ngực, pháp trên không kết quả, có thể chỉ định sọ não, sốc nặng. Như vậy, không nên phẫu thuật "bao bọc" khung chậu cầm máu. phẫu thuật kết xương sớm đối với BN ĐCT. Can thiệp gây tắc mạch chọn lọc với những BN chảy máu từ động mạch, tỷ lệ thành Từ những lý do trên, trong cấp cứu ĐCT công thấp, khoảng < 2%. Hơn nữa, can cần có phương pháp cố định tạm thời xương thiệp mạch cũng có nhiều bất lợi, cần có gãy cố định tốt, nhanh và có thể thực hiện trang bị kỹ thuật, nhiều thời gian và phải tại phòng hồi sức với mục đích nhanh chóng vận chuyển BN. Do đó, khống chế tổn cố định vững chắc, hạn chế chảy máu và thương cho BN sốc nặng do gãy chậu bao tổn thương thứ phát, giảm đau, giúp hồi gồm nắn ép kín bằng đai hoặc cố định sức BN. Hiện nay, nhiều tác giả gọi kỹ thuật ngoài khung chậu. 159
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Pape và CS nghiên cứu những BN ĐCT học tăng và sản phẩm viêm khác làm tăng với ISS ≥ 18 (từ 1981 - 2000) thấy rằng, phù nề tổ chức, giảm tưới máu cơ quan, những BN kết xương thực thụ sớm có tỷ lệ tăng nguy cơ rối loạn chức năng đa tạng. biến chứng suy đa tạng cao hơn so với Pape và CS chỉ ra kết xương thực thụ nhóm BN thực hiện quy trình phẫu thuật ngày thứ 2 - 4 sau chấn thương làm tăng kiểm soát tổn thương. Bên cạnh đó, biến phản ứng viêm toàn thân so với kết xương chứng hội chứng suy hô hấp cấp cao hơn ở ở ngày thứ 6 - 8. Nghiên cứu cho thấy, những BN phẫu thuật sớm kết xương bằng phẫu thuật trong khoảng ngày 2 - 4 làm đinh nội tủy so với kết xương cố định ngoài. tăng IL-6 là yếu tố liên quan đến biến Scalea và CS nghiên cứu những BN chứng suy đa tạng. Do đó, những BN có ĐCT có gãy thân xương đùi cho thấy, nhóm tăng IL-6 ban đầu nên trì hoãn kết xương BN được cố định tạm thời bằng cố định đến ngày thứ 4 trở đi sau chấn thương. ngoài, sau đó, phẫu thuật kết xương đinh Theo Ogura và CS, BN ĐCT có ISS nội tủy khi BN ổn định có kết quả tốt hơn, trung bình 31,1; chỉ số bạch cầu đa nhân lượng máu mất ít hơn và thời gian mổ ngắn (một trong các yếu tố biểu hiện tình trạng hơn. Tác giả cho rằng, cố định tạm thời viêm hệ thống) tăng lên đáng kể từ ngày bằng cố định ngoài, sau đó phẫu thuật kết thứ 2 - 13 sau chấn thương, tăng cao nhất xương đinh nội tủy khi BN ổn định là là từ ngày thứ 2 - 5 và trở về bình thường phương pháp an toàn có nhiều ưu thế. từ ngày 14 - 21. Nghiên cứu cũng cho thấy Cố định ngoài tạm thời có nguy cơ nồng độ IL-6 vẫn cao kể từ ngày thứ 5. nhiễm khuẩn chân đinh, nguy cơ nhiễm Hiện nay, các tác giả đều thống nhất cho khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand rằng, đáp ứng toàn thân sau chấn thương cho rằng, có trường hợp nhiễm khuẩn nông trải qua 4 giai đoạn: nhưng chưa thấy biến chứng nặng về + Giai đoạn tăng viêm hệ thống; nhiễm khuẩn. Bhandari và CS lại thấy, phẫu thuật kết xương thực thụ sau cố định ngoài + Giai đoạn "cửa sổ"; trong thời gian trước 14 ngày sẽ giảm nguy + Giai đoạn suy giảm miễn dịch; cơ biến chứng nhiễm khuẩn. + Giai đoạn hồi phục. - Thời điểm phẫu thuật kết xương thì hai: Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày Khi BN đã ổn định, tiến hành phẫu thuật thứ 2 - 4 sau chấn thương, thường dễ có xử trí thực thụ tổn thương xương. Có thể là những biến chứng, do đó, không nên can phẫu thuật thay cố định ngoài bằng phương thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này, ngoại tiện kết xương khác hoặc chỉnh sửa lại cố trừ những can thiệp phẫu thuật ngắn như: định ngoài nếu không có chỉ định thay đổi. cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc vết thương, Một vấn đề lớn đặt ra là thời điểm phẫu dẫn lưu vết thương, với mục đích làm giảm thuật kết xương thực thụ (kết xương thì nguy cơ nhiễm độc, giảm yếu tố gây viêm hai). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, ngày toàn thân, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, thứ 2 - 4 (thời kỳ tăng viêm hệ thống) không nhiễm khuẩn huyết hoặc suy đa tạng. thích hợp cho can thiệp phẫu thuật. Trong Giai đoạn tiếp theo là giai đoạn cửa sổ, giai đoạn này, các yếu tố trung gian hóa từ ngày thứ 5 - 10 sau chấn thương, là giai 160
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống và suy 2. Bose D, Tejwani N.C. Evolving trends in giảm miễn dịch. Do đó, giai đoạn này thích the care of polytrauma patients. J Care Injured. hợp nhất để can thiệp những phẫu thuật 2006, 37, pp.20-28. điều trị thực thụ như: phẫu thuật kết xương, 3. Giannoudis P.V. Aspects of current phẫu thuật cột sống, phẫu thuật hàm mặt, management. Surgical priorities in damage phẫu thuật che phủ các vết thương (vạt). control in polytrauma. J Bone Joint Surg. 2003, 85, pp.478-483. Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch, từ tuần thứ 2 sau chấn thương, không nên 4. Hildebrand F, Giannoudis P.V, Krettek C, Pape H-C. Damage control: extremities. J Care can thiệp phẫu thuật vì tỷ lệ biến chứng Injured. 2004, 35, pp.678-689. cao như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng. Chỉ sau tuần thứ 3, ở giai đoạn hồi phục 5. Pape H-C, Giannoudis P.V, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma mới nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình patients: relevance of damage control orthopedic nếu cần. surgery. Am J Surg. 2002, 183, pp.622-629. KẾT LUẬN 6. Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the management of femoral shaft Cấp cứu và điều trị BN ĐCT đã có fracture in polytrauma patients: from early total những thay đổi rõ rệt trong nhiều năm qua care to damage control orthopedic surgery. do sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hồi J Trauma. 2002, 53 (3), pp.452-462. sức cấp cứu. Phẫu thuật kiểm soát tổn 7. Stahel P.F, Heyde C.E, Ertel W. Current thương trong quy trình cấp cứu ĐCT, đặc concepts of polytrauma management. Eur J biệt với những BN nặng là một cách tiếp Trauma. 2005, 31, pp.200-211. cận khá mới đối với điều kiện tại Việt Nam. Mặc dù, đã khẳng định được sự ưu việt của quy trình, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề đặt ra như: chỉ định, kỹ thuật và thời điểm phẫu Ngày nhận bài: 1/10/2012 thuật cần được nghiên cứu và bàn luận trên Ngày giao phản biện: 30/10/2012 thực tế lâm sàng. Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bone L.B, Johnso K.D, Weigelt J, et al. Early versus delayed stabilization of fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg (Am). 1989, 71, pp.336-340. 161
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 162