Một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu

Nội dung text: Một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƢỢU Hà Trần Hưng*; Vũ Xuân Nghĩa** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn (VK) của viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân (BN) nghiện rượu. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu trên 36 BN nghiện rượu mắc VPCĐ được điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: tuổi trung bình 48,3 ± 9,2, chủ yếu ở nhóm tuổi < 65 (94%). Thời gian uống rượu trung bình 13,6 ± 6,2 năm. Có liên quan giữa số lượng bạch cầu và tỷ lệ tử vong, 16 BN giảm bạch cầu, tỷ lệ tử vong ở nhóm này cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh X quang chủ yếu là tổn thương lan tỏa 2 bên. Tràn dịch màng phổi 33,3%. Khí máu cho thấy 38,9% BN có nhiễm toan chuyển hóa, tất cả BN vào viện đều có tình trạng giảm oxy hóa máu. 77,8% BN có hội chứng suy hô hấp cấp. Tỷ lệ cấy phát hiện tác nhân VK thấp, trong số cấy dương tinh, 67% BN tìm thấy Klebsiella pneumoniae. K. pneumoniae phần lớn kháng với kháng sinh ampicillin và gentamycin. Kết luận: nghiên cứu đã cho thấy các đặc điểm cận lâm sàng và VK chủ yếu của VPCĐ ở BN nghiện rượu, giúp ích cho chẩn đoán và điều trị nhóm BN nặng này. * Từ khóa: Nghiện rượu; Viêm phổi cộng đồng; Đặc điểm lâm sàng. Laboratory Abnormalities and Microbial Findings of Community Acquired Pneumonia in Patients with Alcoholism Summary Objectives: To assess laboratory abnormalities and microbial findings on alcoholism patients suffering from community acquired pneumonia (CAP). Subjects and methods: The retrospective study included in 36 alcoholism patients with CAP treated in the Emergency Department and Intensive Care Unit at Bachmai Hospital. Results: The average age of studied patients was 48.3 ± 9.2 years old, mainly in the age group < 65 (94%). Alcohol dependence duration average was 13.6 ± 6.2 years. There was an association between WBC count and mortality, mortality in 16 patients with neutropenia was significantly higher the others (p < 0.01). On chest X-ray, diffuse infiltrations both sides were mostly present. 33.3% had pleural effusion. Blood gas showed that 38.9% of cases had metabolic acidosis, all patients had hypoxemia on admission. The proportion of patients with ARDS accounted for 77.8%. The microbial culture had low rate of positive. Among cultured positive, 67% found Klebsiella pneumoniae. K. pneumoniae were most resistant to antibiotics ampicillin and gentamicin. Conclusion: This study shows the characteristics of laboratory abnormalities and microbiological results of community acquired pneumonia in patients with alcoholism that supplies useful information for the diagnosis and treatment of this severe patient group. * Key words: Alcoholism; Community acquired pneumonia; Clinical features. * Trường Đại học Y Hà Nội ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Hà Trần Hưng (hatranhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 28/03/2016 109
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay trên thế giới có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, đặc Hơn một thế kỷ qua, lạm dụng rượu đã biệt là tác nhân vi sinh vật ở BN VPCĐ. được biết đến là một yếu tố nguy cơ lớn Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu của nhiễm khuẩn phổi, ví dụ BN nghiện về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi rượu có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn tiến hành đề tài nhằm: Nhận xét một số VK Gr (-) như Klebsiella [1] hoặc dễ bị đặc điểm cận lâm sàng và VK của VPCĐ nhiễm khuẩn huyết và sốc do VK điển ở BN nghiện rượu. hình (đáng chú ý nhất là Streptococus pneumoniae) [3]. Ảnh hưởng của rượu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP lên tỷ lệ mắc và tử vong ở BN viêm phổi NGHIÊN CỨU mắc phải ở cộng đồng rất lớn. Một nghiên 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cứu đánh giá tiên lượng của BN nghiện * Tiêu chuẩn chọn BN: rượu bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong vòng 3 năm cho thấy tỷ lệ tử vong là BN vào điều trị tại Khoa Cấp cứu và 64,3% [1], con số cao hơn rất nhiều so Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn vào nghiên cứu có đủ tiêu với tỷ lệ tử vong của viêm phổi mắc phải chuẩn sau: ở cộng đồng khác. Tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở những BN bị nhiễm khuẩn huyết do - Được chẩn đoán nghiện rượu (theo Klebsiella pneumoniae [4]. tiêu chuẩn chẩn đoán ICD.10), có 3/6 Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi biểu hiện sau: ở BN nghiện rượu khá phức tạp, bao gồm + Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm tăng nguy cơ hít phải axít của dịch dạ dày thấy buộc phải uống rượu. hoặc VK kỵ khí từ đường tiêu hóa trên + Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt của vùng hầu họng, giảm đào thải VK đầu uống và kết thúc uống cũng như mức bám ở niêm đường tiêu hóa trên, giảm độ uống hàng ngày. sức đề kháng hô hấp của vật chủ [5, 6]. + Khi ngừng rượu, xuất hiện hội chứng Sặc phổi là do phối hợp về bệnh học VK cai (lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn chí ở vùng hầu họng gây ra ở BN nghiện nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo ) và BN có ý rượu. Ở những BN nghiện rượu, tỷ lệ định uống rượu trở lại để né tránh hoặc Klebsiella pneumoniae khu trú ở vùng giảm triệu chứng cai. hầu họng cao gấp 4 lần ở người bình + Có bằng chứng về số lượng rượu thường. Điều này làm gia tăng VK gây uống ngày càng gia tăng. bệnh ở vùng hầu họng, kết hợp với ngộ + Sao nhãng những thú vui trước đây, độc rượu cấp và ức chế phản xạ ho khạc dành nhiều thời gian để tìm kiếm và uống bình thường, dẫn đến viêm phổi nặng và rượu. thường xuyên hơn từ VK Gr (-) [5]. Cùng + Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ với các yếu tố trên, việc suy yếu chức tác hại của rượu. năng đào thải VK ra khỏi đường hô hấp - Được chẩn đoán là VPCĐ: chẩn đoán cũng có vai trò quan trọng. xác định dựa vào: 110
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 + Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy - Tìm các bằng chứng về nghiện rượu: các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi phế số lượng rượu uống mỗi ngày, thời gian cầu như cắt lách, suy giảm miễn dịch, uống rượu. nghiện rượu mạn tính. - Tiền sử bệnh: các bệnh lý kèm theo + Có cơn rét run, sốt cao 39 - 400C. có hay không, các thuốc đã điều trị trước Đau ngực, ho và khạc đờm màu gỉ sắt đó. Có bệnh lý gan, thần kinh, tim mạch, hoặc đờm màu xanh, đờm mủ. Môi khô tăng huyết áp đã được chẩn đoán lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội trước đó không?. chứng đông đặc phổi: rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh tăng, có thể có - Các xét nghiệm vi sinh: kết quả cấy tiếng thổi ống. đờm hoặc cấy dịch tiết phế quản hút qua + Biểu hiện trên phim X quang: có hình ống nội khí quản ở BN thở máy xâm nhập ảnh đông đặc phổi, có thể có hình ảnh (kết quả bán định lượng, Bệnh viện Bạch Mai tràn dịch màng phổi, hoặc rãnh liên thùy chỉ cấy định lượng dịch rửa phế quản phế dày. Các tổn thương dạng lưới nốt, hình nang qua nội soi - BAL), cấy máu, tác nhân kính mờ gợi ý viêm phổi do VK không vi sinh vật nếu có, kết quả kháng sinh đồ. điển hình. * Xử lý số liệu: * Tiêu chuẩn loại trừ: Các số liệu được xử lý và phân tích - BN nhiễm HIV. bằng phần mềm thống kê y học SPSS - BN có cấy ghép tạng hoặc cấy ghép 16.0. Các thuật toán được sử dụng: tính tủy xương. trung bình và độ lệch chuẩn (mean ± SD), - BN lao phổi tiến triển. tính tỷ lệ %, so sánh trung bình sử dụng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. t-test, so sánh tỷ lệ % sử dụng test χ2 (giá Mô tả hồi cứu. Hồi cứu bệnh án được trị p ≤ 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê). chẩn đoán VPCĐ ở BN nghiện rượu đến cấp cứu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Bạch Mai từ 01 - 01 - 2009 đến 31 - 10 - BÀN LUẬN 2010, dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán 1. Đặc điểm chung. nghiện rượu (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD.10), dựa vào định nghĩa và tiêu Nghiên cứu trên 36 BN nghiện rượu bị chuẩn chẩn đoán VPCĐ. VPCĐ vào cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, tuổi từ 33 - 72, tất cả đều là nam * Cách thu thập số liệu: giới. Tuổi trung bình 48,3 ± 9,2, chủ yếu ở - Theo mẫu bệnh án nghiên cứu được nhóm tuổi < 65 (94%). Thời gian từ khi làm khi hồi cứu bệnh án. Thu thập các xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào thông tin chung: tuổi, giới, thời gian từ khi Bệnh viện Bạch Mai cấp cứu là 5,0 ± 3,7 xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi ngày. Thời gian uống rượu trung bình nhập khoa. 13,6 ± 6,2 năm. 111
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi của nhóm BN nghiên cứu. Bảng 1: Mối liên quan giữa bạch cầu và tỷ lệ tử vong. Nhóm Sống Nhóm Chết p Số lượng bạch cầu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Cao (> 10.000) 10 76,9 3 13 < 0,01 Bình thường (4.000 - 10.000) 3 23,1 4 17,4 Thấp (< 4.000) 0 0 16 69,6 Chung 8,0 ± 6,1 Bạch cầu trong máu ngoại vi tăng giới hạn thùy hoặc phân thùy rõ rệt, là biểu hiện thường gặp ở BN viêm không có hình ảnh xẹp phổi hay co kéo phổi mắc phải ở cộng đồng do VK; trong nhu mô phổi kèm theo, thể tích vùng phổi nghiên cứu của chúng tôi, bạch cầu trung tổn thương cũng không to ra. Các hình bình 8,0 ± 6,1 G/l, trong đó tỷ lệ bạch cầu ảnh tổn thương khác có thể gặp là hình giảm < 4 G/l là 44%. Chúng tôi nhận thấy các nốt mờ hoặc đôi khi có hình ảnh của sự liên quan của giảm bạch cầu với tỷ lệ tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi tử vong. Trong 16 BN có giảm bạch cầu, là do phản ứng của màng phổi cạnh vùng tất cả đều tử vong (p < 0,01). Theo Ngô tổn thương tiết dịch gây ra. Phim chụp Thanh Hồi (2002) [3], bạch cầu trung bình X quang phổi, bao gồm phim thẳng và phim nghiêng. Jong GM [4] nhận thấy tổn 15,9 ± 5,8 G/l và bạch cầu > 10 G/l chiếm thương nhiều đám mờ gặp 63,6% BN, 76,3%. tràn dịch màng phổi 54%, tổn thương * Mức độ tổn thương trên phim X quang: phổi lan tỏa 45,5%. Theo Ngô Thanh Hồi Tổn thương 2 thùy hoặc mờ 1 bên [3], BN viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phổi: 7 BN (19,4%); tổn thương lan tỏa 2 tổn thương chỉ ở 1 phân thùy phổi chiếm bên: 17 BN (47,3%); tràn dịch màng phổi: 52,6%, tổn thương 2 bên 26,3%, mờ toàn 12 BN (33,3%). bộ 1 bên phổi 2,6% (gặp ở BN nghiện rượu). Như vậy, không trường hợp nào tổn * Thay đổi trên khí máu động mạch: thương 1 thùy phổi. Chủ yếu là hình ảnh tổn thương lan tỏa 2 bên. X quang phổi Toan chuyển hóa: 14 BN (38,9%); có giá trị lớn nhất trong chẩn đoán viêm kiềm hô hấp: 8 BN (22,2%); giảm oxy hóa phổi mắc phải ở cộng đồng, tổn thương máu: 36 BN (100%); P/F < 250: 28 BN trên phim chụp X quang phổi điển hình là (77,8%). đám mờ tam giác đáy quay ra ngoài, có * Tác nhân vi sinh: 112
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 3: Tác nhân vi sinh. Tác nhân vi sinh Nhóm sống Nhóm tử vong Phế cầu 1 0 Klebsiella pneumoniae 1 4 Acinetobacter baumanii 1 0 Không tìm thấy tác nhân vi sinh vật 9 14 Trong nhóm BN nghiên cứu, 7 BN tìm xác định được tác nhân vi sinh vật bằng thấy tác nhân vi sinh vật gây bệnh bằng cấy máu hoặc cấy đờm, định danh VK cấy đờm hoặc cấy máu. 67% BN tìm thấy bằng máy Phoenic. Các trường hợp còn K. pneumoniae. Nghiện rượu đã được lại cho kết quả âm tính, không tìm thấy biết đến là một yếu tố nguy cơ lớn của tác nhân VK gây bệnh, kết quả này có thể nhiễm khuẩn phổi, BN nghiện rượu có do nhiều nguyên nhân như kỹ thuật lấy nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn VK Gr (-) bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm hoặc do như Klebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn thời điểm lấy bệnh phẩm. Jong và CS huyết và sốc do các VK điển hình [3, 4]. (2005) [4] nghiên cứu 28 BN, 11 BN tìm Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 BN thấy tác nhân vi sinh vật. Bảng 4: K. pneumonia Một số đặc điểm viêm phổi do . BN/tuổi Thời gian ARDS Toan STC DIC Sốc TKNT BC TC nằm viện chuyển hóa 1/47 18 giờ + + + - + + 0,72 59 2/40 34 giờ + + - + + + 2,21 8 3/38 46 giờ - - - - + + 8,02 228 4/46 27 giờ + + + + + + 2,74 225 5/41 14 ngày - - - - + + 9,16 186 (ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; STC: suy thận cấp; DIC: đông máu nội mạch rải rác; TKNT: thông khí nhân tạo; BC: bạch cầu; TC: tiểu cầu) Bảng 5: Kết quả kháng sinh đồ của 5 BN viêm phổi do K. pneumoniae. Kháng sinh TH1 TH2 TH3 TH4 TH 5 Ampicilin R R R R S Piperacillin S S S S S Carbapenem S S S S S Cefalosporin TH1 S S S S S Cefalosporin TH2 S S S S S Cefalosporin TH3 S S S S S Cotrimoxazol S S R S S Fosmycin S S R S S 113
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Ciprofloxacin S S S S S Levofloxacin S S S S S Gentamycin R R R S S Ức chế lactamase S S S S S Với K. pneumonia, 4/5 BN đều kháng sinh đồ của VK Klebsiella pneumoniae đã với ampicillin, 3/4 BN kháng gentamycin, 100% kháng với ampicillin. 1 BN kháng với fosmycin và 1 BN kháng cotrimoxazol. Không có sự khác biệt giữa KẾT LUẬN nhóm sống và nhóm tử vong (p > 0,05). Nghiên cứu cho thấy VPCĐ ở BN Viêm phổi do K. pneumoniae có bệnh nghiện rượu có nhiều đặc điểm nặng, cảnh lâm sàng nặng, tỷ lệ tử vong cao biểu hiện trên xét nghiệm như tỷ lệ giảm bạch cầu cao, oxy máu (P/F) giảm nặng (80%). Thường vào viện trong bệnh cảnh trên khí máu, thường tổn thương lan tỏa của sốc nhiễm khuẩn. Tử vong sớm trong trên X quang và về vi sinh chủ yếu là vòng 48 giờ đầu sau khi nhập viện. Kết Klebsiella pneumoniae đa kháng. quả cho thấy 5 BN tìm thấy Klebsiella pneumoniae, bệnh cảnh của viêm phổi do TÀI LIỆU THAM KHẢO Klebsiella pneumoniae khác hẳn các loại khác. BN thường vào viện trong tình trạng 1. Ngô Thanh Hồi. Đặc điểm lâm sàng và sốc nhiễm khuẩn. Cả 5 BN này đều phải những biến đổi vi sinh gây viêm phổi mắc phải từ cộng đồng. Luận văn Tốt nghiệp Bác thông khí nhân tạo và có sốc nhiễm sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội. 2002. khuẩn. 2. Shellito JE, Zeng MQ, Ye P Ruan S, Trong nhóm BN tìm thấy Klebsiella Shean MK, Kolls J. Effect of alcohol pneumonia, cả 5 BN đều được điều trị consumption on host release of interleukin-17 thở máy, thuốc vận mạch và dùng kháng during pulmonary infection with Klebsiella sinh phối hợp đường tĩnh mạch ngay từ pneumoniae. Alcohol Clin Exp Res. 2001, khi nhập viện, nhưng tỷ lệ tử vong của pp25872-25781. nhóm BN này là 80%. Nghiên cứu của 3. Carlos M. Luna, Angela Famigiettti. Jong cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ tử Community-aquired pneumonia: etiology, vong của BN bị viêm phổi do Klebsiella là epidemiology, and outcome at a teaching 100%, tử vong nhanh trong vòng 48 giờ hospital in Argentina. Chest. 2000, 118, pp.1344-1354. sau khi nhập viện, mặc dù được điều trị tích cực và đúng phác đồ khuyến cáo 4. Jong GM. Hsiue TR, Chen CR et al. Rapidly fantal outcome of bacteremic Klebsiella ngay từ đầu [4]. pneumonie in alcoholics. Chest. 1995, 107, Khi nghiên cứu về tác nhân VK gây pp.214-217. viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại Khoa 5. Thomas J. Marry. Community-acquired Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai, Ngô Thanh pneumonia. Harison Principles of Internal Hồi [3] thấy viêm phổi mắc phải ở cộng Medicine. 16th, 823, pp.1528-1541. đồng ở BN nghiện rượu thường gặp là 6. Sofya M. Rubinchik. Alcoholic ketoacidosis. Klebsiella pneumoniae. Kết quả kháng Endocrinology. 2002, pp.1-12. 114