Một số biến chứng sau mổ sọ giảm áp ở bệnh nhân mở sọ giảm áp tại bệnh viện 103

Nội dung text: Một số biến chứng sau mổ sọ giảm áp ở bệnh nhân mở sọ giảm áp tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG SAU MỔ SỌ GIẢM ÁP Ở BỆNH NHÂN MỞ SỌ GIẢM ÁP TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Hùng Minh*; Nguyễn Văn Hưng* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân (BN) được mở sọ giải áp từ tháng 01 - 2010 đến 01 - 2012 tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103. Phân tích các triệu chứng lâm sàng, biến chứng hay gặp và cải thiện về lâm sàng sau phẫu thuật. Biến chứng sau mổ gặp ở 28/54 BN (51,8%), bao gồm: phình não sau 2,2 ± 1,2 ngày, máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng đối bên gặp ở thời điểm 1,5 ± 0,9 ngày, thoát vị não ra ngoài sau 5,5 ± 3,3 ngày, động kinh: 2,7 ± 1,5 ngày, tụ dịch dưới màng cứng gặp ở 10,8 ± 5,2 ngày, viêm nhiễm sau mổ gặp 9,8 ± 3,1 ngày, cao điểm sau phẫu thuật 1 - 4 tuần. Hội chứng khuyết hổng xương sọ và giãn não thất xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật. Như vậy, với BN có điểm GCS 50 tuổi, các biến chứng thường nặng hơn, kết quả nghiên cứu này giúp phẫu thuật viên dự đoán và ngăn ngừa biến chứng, qua đó tìm phương pháp điều trị thích hợp để cải thiện kết quả sau mổ. * Từ khóa: ChÊn th-¬ng sä n·o; Mở sọ giảm áp; Biến chứng. COMPLICATIONS AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY in PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY AT 103 HOSPITAL SUMMARY A total of 54 patients with traumatic brain injury who underwent decompressive craniectomy from January 2010 to January 2012 were reviewed retrospectively. The rates of complications secondary to decompressive craniectomy were determined, and analysis were performed to identify clinical factors associated with the development of complications and the poor outcome. Results: Complications secondary to decompressive craniectomy occurred in 28 of the 54 patients (51.8%). Furthermore, these complications occurred at various time after surgical intervention including: cerebral contusion expansion (2.2 ± 1.2 days), newly appearing subdural or epidural hematoma contralateral to the craniectomy defect (1.5 ± 0.9 days), epilepsy (2.7 ± 1.5 days), cerebrospinal fluid leakage through the scalp incision (7.0 ± 4.2 days) and external cerebral herniation (5.5 ± 3.3 days). Subdural effusion (10.8 ± 5.2 days) and postoperative infection (9.8 ± 3.1 days) developed between one and four weeks postoperation. Trephined and post-traumatic hydrocephalus syndromes developed after one month postoperation. Conclusion: Patients with poor GCS score (≤ 8) and over 50 years old were found to be related to the occurrence of one of the above-mentioned complications. These results should help neurosurgeons anticipate early these complications and adopt management strategies that reduce the risks of complications and improve clinical outcomes. * Key words: Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy; Complication. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Vũ Văn Hòe 101
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 §ÆT VÊN §Ò + BN có GCS < 8 điểm, phù não một bên hoặc hai bên mà đường giữa bị đè Chấn thương sọ não (CTSN) là vấn đề đẩy > 5 mm trên CT-scan sọ não. nhức nhối của loài người, là gánh nặng cho + Tri giác giảm > 2 điểm GCS, giảm toàn thế giới. CTSN thường gây hội chứng phản xạ đồng tử với ánh sáng khi đang tăng áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị CTSN là điều trị bảo tồn. giảm áp lực nội sọ, phục hồi áp lực tưới máu + Đồng tử hai bên đứng yên, nhưng não, đồng thời ngăn chặn nhồi máu não. còn phản xạ thân não. Khoảng 10 - 15% BN CTSN không đáp ứng + Kháng trị với điều trị bảo tồn, áp lực với điều trị nội khoa, do đó, phương pháp mở nội sọ tăng > 25 mmHg với BN có đặt sọ giải áp được đặt ra để điều trị cho những máy đo áp lực nội sọ ICP. BN này, nhưng rối loạn chức năng thần kinh + Phù não lớn nhưng không có máu tụ khi sử dụng phương pháp này chưa được trong sọ. nghiên cứu và theo dõi. Phương pháp phẫu Chống chỉ định với những BN mất thuật này được chỉ định tương đối rõ ràng, kỹ phản xạ thân não. thuật khá đơn giản, nhưng biến chứng của * Phương pháp phẫu thuật: nó không hề đơn giản và ảnh hưởng rất lớn BN được mở sọ giải áp, lấy bỏ máu tụ, đến cuộc sống của người bệnh sau mổ. Việc chùng và rộng màng cứng, có thể cắt bỏ phẫu thuật khi có chỉ định, mặc dù có thể cứu thùy não nếu cần. Kích thước xương sọ chữa người bệnh, nhưng biến chứng phẫu cần mở ở một bên bán cầu vùng trán thái thuật không đơn giản, do vậy, phải có chỉ dương đỉnh với đường kính tối thiểu định rất chặt chẽ, phải cân nhắc kỹ trước khoảng 12 cm theo các chiều. Với BN mở phẫu thuật. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 54 sọ vùng trán, nền sọ trước ít nhất cần BN được phẫu thuật mở sọ giải áp để tìm mở từ nền sọ trước tới khớp trán đỉnh. biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất Lấy bỏ máu tụ dưới màng cứng và ngoài lượng cuộc sống của BN. màng cứng, lấy bỏ tổ chức não phù dập ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP và tổ chức não đã hóa giáng. NGHIÊN CỨU * Đánh giá sự cải thiện lâm sàng sau 1. Đối tƣợng nghiên cứu. mở sọ giảm áp: Hồi cứu 54 BN được mở sọ giải áp tại Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện sau mở sọ, sử dụng thang điểm GOS 103 từ 01 - 2010 đến 01 - 2012. (Glasgow outcome scale) gồm 5 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém, tử vong. Tình 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. trạng lâm sàng được đánh giá theo thang Mô tả hồi cứu lâm sàng không đối chứng. điểm GCS (GCS: Glasgow coma scale), * Nội dung nghiên cứu: tuổi, phản xạ đồng tử với ánh sáng, mức - Chỉ định chung phẫu thuật mở sọ giảm áp: độ đè đẩy đường giữa trên CT scan 104
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng. 54 BN (36 nam và 18 nữ), tuổi từ 15 - 56, được mở sọ giảm áp. Nguyên nhân hay gặp nhất là tai nạn giao thông, lao động, ngã cao, tình trạng tri giác trước mổ dao động 4 - 9 điểm, đa số mất phản xạ đồng tử với ánh sáng ở 1 bên (59,2%), mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 2 bên (25,9%), đường giữa đè đẩy > 10 mm (77,7%). 54,6% BN có ≥ 1 biến chứng, các biến chứng xảy ra ở thời gian khác nhau sau mổ. Yang và CS (Hàn Quốc, 2006) chia ra 3 loại biến chứng sau phẫu thuật: sớm (xảy ra trong 1 tuần sau mổ), muộn (từ ngày 8 - 30), biến chứng xa (sau 1 tháng). Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ. ĐẶC TUỔI NGUYÊN NHÂN ĐIỂM GCS PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ DI LỆCH ĐƯỜNG ĐIỂM GIỮA 15 - > 50 Tai Tai 3 - 5 6 - 9 Mất Mất Có 10 mm 50 nạn nạn phản phản phản giao lao xạ 2B xạ 1B xạ thông động n 42 12 48 6 6 48 0 14 32 8 42 Tỷ lệ % 77,7 22,3 88,8 11,2 11,2 88,8 0 25,9 59,2 14,9 77,7 2. Biến chứng hay gặp và thời gian xảy ra biến chứng. Bảng 2: BIẾN CHỨNG SỐ LƯỢNG % SỐ NGÀY TRUNG BÌNH XẢY RA BIẾN CHỨNG Tụ dịch dưới màng cứng 16 29,6 7 - 18 Thoát vị não ra ngoài 10 18,5 4 - 10 Phình dập não 8 14,8 1 - 4 Tràn dịch não sau chấn thương 7 12,9 30 - 60 Hội chứng khuyết sọ 7 12,9 60 - 120 Máu tụ đối bên sau mở sọ 2 3,7 6 - 56 giờ Nhiễm trùng sau mổ 6 11,1 7 - 14 Động kinh sau mổ 7 12,9 2 - 5 Rò dịch não tủy qua vết mổ 4 7,4 4 - 12 Theo quan điểm của Yang và CS (Hàn Quốc, 2006), phù não tiến triển xảy ra khi một bên bán cầu bị giãn căng, hoặc dập não xuất huyết ở một bên bán cầu hoặc phía đối bên với bên mở sọ biểu hiện trên hình ảnh CT-scan sọ não sau mổ. Tụ dịch dưới màng cứng khi xuất hiện một khoang dịch dưới màng cứng trên nhiều phim cắt lớp vi tính sọ não. Thoát vị não ra ngoài khi tổ chức não thoát khỏi trung tâm ổ khuyết sọ khoảng 1,5 cm. 105
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Động kinh sau mổ thấy ở một hoặc Cơ chế của động kinh sau mổ vẫn nhiều cơn sau phẫu thuật. Tràn dịch não chưa được giải thích một cách đầy đủ, sau chấn thương có thể do: giãn các não những biểu hiện kích thích vật vã hoặc co thất không chỉ vì teo não, xảy ra trong 6 giật nhỏ có thể là dấu hiệu tiềm tàng của tháng đầu sau phẫu thuật với biểu hiện động kinh. Sử dụng thuốc chống động rối loạn thần kinh. kinh sau mổ có thể phòng ngừa cơn động Hội chứng khuyết xương sọ bao gồm kinh. 7/54 BN (12,9%) trong nghiên cứu triệu chứng: đau đầu, rối loạn trí nhớ, này xuất hiện cơn động kinh, sau đó mất thay đổi tính cách, thiếu hụt triệu chứng khi sử dụng thuốc chống động kinh. thần kinh sau mở sọ giảm áp. Trên hình Thoát vị não ra ngoài được hiểu là do ảnh CT-scan sọ não thấy: hiện tượng lõm phù não lớn, do đó, đã đè ép vào hệ tổ chức não ở vùng khuyết sọ. thống tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng Biến chứng hay gặp nhất là tụ dịch tắc các mạch dẫn xoang, phù não và dưới màng cứng (29,6%), thoát vị não ra thoát vị nhu mô não. Mở sọ rộng cùng với ngoài (18,5%), phình não, động kinh tạo hình chùng màng cứng sẽ tránh hiện kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tượng thắt tổ chức não và tĩnh mạch, giúp Young Je Son và CS (Hàn Quốc, 2010) não nở một khoảng rộng, hạn chế đè ép [6], Juan Sahuquillo và CS (Tây Ban Nha, vào hệ thống tĩnh mạch về xoang gây phù 2009) về biến chứng hay gặp sau mở sọ não. Chúng tôi gặp 10/54 BN (18,5%) có giảm áp. thoát vị não, mặc dù đường kính mở sọ Biến chứng sớm: chúng tôi gặp 3,7% tối thiểu 12 cm. Tuy nhiên, biến chứng máu tụ đối bên sau mở sọ (cả máu tụ này cũng ít gặp ở những trường hợp cắt dưới màng cứng và ngoài màng cứng), thùy não, BN có áp lực nội sọ trung bình phình não 14,8%, động kinh sau mổ hoặc áp lực tưới máu não > 70 12,9%, thoát vị não ra ngoài 18,5%, rò mmHg. dịch não tủy 7,4%. Rò dịch não tủy cũng gặp ở 4/54 BN Phình não tiến triển hoặc máu tụ nội (7,4%), điều này do vá màng cứng không sọ sau mổ có thể gặp sau khi mở sọ giảm kín, sau khi mở sọ vá lại màng cứng, BN ổn áp đối bên hoặc mở sọ giảm áp nửa bán định. cầu. Biến chứng này có thể có do trong Kết quả trên phù hợp với các tác giả phẫu thuật chèn bông hoặc do đè ép quá trong nước như Nguyễn Đình Hưng, mức vào tổ chức não lành, thường phát Nguyễn Công Tô (Bệnh viện Xanh Pôn, triển sớm sau khi mở sọ giảm áp. Có thể 2009), nguyên nhân và cơ chế phát sinh phát hiện sớm biến chứng này bằng theo cũng phù hợp với nhận xét của Abrar A dõi áp lực nội sọ, việc phát hiện và điều trị Wani và CS (Ấn Độ, 2009), Yeong Seob kịp thời mang lại kết quả tốt. Chung, Sang Hyung Lee và CS (Hàn Quốc, 2010). 105
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Biến chứng muộn: nhiễm trùng sau BN này được đặt dẫn lưu não thất ổ bụng mổ (11,1%). Những BN này được làm hoặc dẫn lưu não thất ra ngoài, sau đó tạo sạch ổ nhiễm trùng, 3 BN phải mổ nạo tổ hình xương sọ đều ổn định. chức viêm trước khi đặt lại xương sọ, Hội chứng khuyết xương sọ được dùng kháng sinh ổn định. Tụ dịch dưới Grant và Norcross mô tả đầu tiên năm màng cứng gặp ở 16 BN (29,6%), đây là 1939, gồm các triệu chứng đau đầu, co biến chứng hay gặp nhất, chỉ phẫu thuật giật, rối loạn tâm thần và thay đổi hành vi. khi tụ dịch gây triệu chứng thần kinh do Sau mở sọ giảm áp, phần não nơi bỏ khối dịch chèn ép vào tổ chức não. xương sọ sẽ lõm xuống do mất sự chống Tụ dịch dưới màng cứng là do thay đổi đỡ của xương sọ, áp lực khí quyển sẽ động lực học lưu thông dịch não tủy. làm chỗ lõm xuống đè ép trực tiếp vào Trong một số nghiên cứu gần đây, tụ dịch não, làm hẹp khoang dưới nhện, đè ép dưới màng cứng hay xảy ra từ ngày thứ 5 trực tiếp vào vỏ não gây rối loạn lưu đến tuần thứ 3 sau mổ và là biến chứng thông dịch não tủy và áp lực tưới máu hay gặp nhất (29,6%) sau mở sọ giảm áp não. Tạo hình sọ sớm giúp cải thiện hội và chỉ can thiệp phẫu thuật ở những BN chứng này. Trong nghiên cứu của chúng có các biểu hiện thiếu hụt thần kinh khi có tôi, 12,9% BN có hội chứng này và biến tụ dịch dưới màng cứng. mất khi tạo hình sọ. Viêm não màng não là biến chứng làm Với nhóm BN tuổi cao (> 50 tuổi), tăng tỷ lệ tử vong và di chứng ở những trước mổ điểm GOS thấp thì tỷ lệ biến BN mở sọ giảm áp. Tụ cầu vàng (loại có chứng cao hơn. ở da BN) là nguyên nhân hay gặp nhất * Kết quả điều trị theo thang điểm gây nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm não GOS: màng não. Các tác giả cho rằng để hạn Tốt (GOS 5): 22 BN (40,7%); khá chế biến chứng này, cần làm sạch da (GOS 4): 18 BN (33,3%); trung bình đầu, dùng kháng sinh dự phòng, chăm (GO3): 8 BN (14,8%); kém (GOS 2): 2 BN sóc vết mổ tốt mới hạn chế tỷ lệ biến (3,8%); tử vong (GOS 1): 4 BN (7,6%). chứng này. Qua theo dõi sau 6 tháng và đánh giá + Biến chứng xa: 12,9% BN tràn dịch theo thang điểm GOS, 4 BN tử vong sau não (giãn não thất). Các BN này được mổ mổ mở sọ giải áp 1 tháng với GOS = 1 tạo hình lại xương sọ có hoặc không kết điểm, trong số này, 2 BN phù não sau mổ hợp đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, sau mổ tử vong, 2 BN không đáp ứng điều trị BN ổn định. 7 BN (12,9%) có hội chứng khuyết sọ, sau mổ tạo hình xương sọ, các hoặc có tổn thương kết hợp khác trước triệu chứng cải thiện và khỏi hoàn toàn. mổ. 50 BN sống sau mổ, cải thiện chức năng tốt ở 40 BN (74,0%) (GOS = 4,5), Não úng thủy sau mở sọ giảm áp là do không cải thiện chức năng thần kinh ở 10 tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc BN (18,6%) với GOS = 2,3. mất hoạt động của tuần hoàn dịch não tủy bình thường. Chúng tôi gặp 12,9%, nh÷ng 106
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Với BN trước mổ có máu tụ dưới TÀI LIỆU THAM KHẢO màng cứng kết hợp với dập phù não 1. Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đình Hưng. nặng, hoặc kết hợp máu tụ trong não, kết Các yếu tố tiên lượng và kết quả phẫu thuật giải quả điều trị kém hơn với nhóm BN có phóng chèn ép ở BN CTSN nặng. Nghiên cứu y máu tụ dưới màng cứng đơn thuần. học. 2009, tập 62, số 3, tr.76-81. Những BN phù não lan tỏa có kết quả 2. Hoàng Hoa Quỳnh, Đồng Văn Hệ. Chẩn điều trị kém hơn nhóm BN có máu tụ đoán và điều trị máu tụ trong sọ do CTSN nặng. dưới màng cứng đơn thuần. Tạp chí Ngoại khoa. 2010, tập 60, số 2, tr.47-51. 3. Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Thành Bắc. KẾT LUẬN CTSN nặng tại Bệnh viện 103 từ năm 2003 - 2006. T¹p chÝ Y - Dược học quân sự. 2007, tập 32, số 3, Tăng áp lực nội sọ (ICP) là nguyên tr.186-191. nhân gây thiếu máu não và tổn thương 4. Trần Chiến, Dương Chạm Uyên. Chảy máu não thất do CTSN. Y học thực hành. 2005, não thứ phát, rất khó điều trị nếu chỉ điều tập 510, số 4, tr.7-9. trị nội khoa đơn thuần. Nhìn chung, phẫu 5. Abrar A Wani, Tanveer I Dar, et al. thuật viên thần kinh sẽ tiến hành mở sọ Decompressive craniectomy in head injury. giải áp để ngăn cản tổn thương thứ phát, Indian Journal of Neurotrauma (IJNT). 2009. Vol 6, No 2, pp.103-110. tuy nhiên, việc mở sọ giảm áp sẽ kèm 6. Seung Pil Ban,Young-Je Son, et al. Analysis theo biến chứng không nhỏ ảnh hưởng of complications following decompressive craniectomy lớn tới kết quả điều trị. Phần lớn các biến for traumatic brain injury. J Korean Neurosurg. chứng xuất hiện do thay đổi của tăng áp 2010, 48, pp.244-250. lực nội sọ, vòng lưu thông dịch não tủy, 7. Samir H Haddad, Yaseen M Arabi. Critical care management of severe traumatic brain tưới máu não hoặc do lấy bỏ một bản injury in adults. Haddad and Arabi Scandinavian xương sọ lớn. Biến chứng hay gặp nhất Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency của mở sọ giảm áp là tụ dịch dưới màng Medicine. 2012, 20, pp.2-15. cứng. 8. David A. Prince, Isabel Parada, Kevin Graber. Traumatic Brain Injury and Posttraumatic Các biến chứng sau mở sọ giảm áp ở Epilepsy. Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies. 2012, 18, pp.2-21. BN CTSN xảy ra ở những thời gian khác 9. Bettina Rufl, Matthias Heckmann, et al. nhau, gặp nhiều ở BN có tri giác trước mổ Early decompressive craniectomy and duraplasty (GCS 50 tuổi). Những biến for refractory intracranial hypertension in children. chứng này có thời gian xảy ra và tỷ lệ nhất Critical Care. 2003, 7, pp.133-138. định, điều này giúp phẫu thuật viên phát hiện sớm và điều trị kịp thời, cải thiện kết Ngày nhận bài: 5/1/2013 quả phẫu thuật, hạn chế di chứng đáng Ngày giao phản biện: 26/2/2013 tiếc. Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 107
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 108