Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch với đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Nội dung text: Mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch với đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 MỐI LIÊN QUAN GI ỮA CH Ỉ S Ố T ƯƠ NG H ỢP TH ẤT TRÁI - ĐỘNG M ẠCH V ỚI ĐẶC ĐIỂM T ỔN TH ƯƠ NG ĐỘNG M ẠCH VÀNH Ở B ỆNH NHÂN B ỆNH TIM THI ẾU MÁU C ỤC B Ộ M ẠN TÍNH Nguy ễn Th ị Thanh H ải*; L ươ ng Công Th ức* TÓM T ẮT Mục tiêu : khảo sát m ối liên quan gi ữa ch ỉ s ố t ươ ng h ợp th ất trái - động m ạch (VAC) và các thành ph ần: độ đàn h ồi động m ạch (ĐM) (Ea), độ đàn h ồi th ất trái cu ối tâm thu (Ees) v ới đặc điểm tổn th ươ ng động m ạch vành ( ĐMV) ở b ệnh nhân (BN) bệnh tim thi ếu máu c ục b ộ m ạn tính (BTTMCBMT). Đối t ượng và ph ươ ng pháp : 70 BN được ch ẩn đoán BTTMCBMT bằng ch ụp ĐMV qua da. Tính ch ỉ s ố VAC b ằng ph ươ ng pháp siêu âm tim. Kết qu ả: giá tr ị ch ỉ s ố Ees gi ảm khi s ố l ượng m ạch b ị t ổn th ươ ng t ăng, BN t ổn th ươ ng 3 nhánh ĐMV có Ees gi ảm th ấp nh ất, sau đó đến t ổn th ươ ng 2 nhánh ĐMV so v ới BN t ổn th ươ ng 1 nhánh ĐMV (l ần l ượt 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59, p < 0,05). Ees c ũng liên quan v ới v ị trí t ổn th ươ ng. Ở BN t ổn th ươ ng ĐM liên th ất tr ước, ch ỉ s ố Ees gi ảm so v ới BN t ổn th ươ ng ĐM m ũ (5,33 ± 0,82 so v ới 6,24 ± 0,09, p < 0,05) và BN t ổn th ươ ng ĐMV ph ải (5,33 ± 0,82 so v ới 5,96 ± 0,96, p < 0,05). Ch ưa th ấy m ối liên quan gi ữa các ch ỉ s ố VAC, Ees và Ea v ới m ức độ t ổn th ươ ng ĐMV. Kết lu ận: độ đàn h ồi th ất trái cu ối tâm thu có liên quan v ới s ố nhánh ĐMV và v ị trí ĐMV b ị t ổn th ươ ng. * T ừ khóa: B ệnh tim thi ếu máu c ục b ộ m ạn tính; T ươ ng h ợp th ất trái động m ạch; Độ đàn h ồi th ất trái cu ối tâm thu. The Relation between Ventricular Arterial Coupling and Coronary Artery Angiographic Characteristics in Patients with Stable Ischemic Heart Disease Summary Objectives: To investigate the relation among ventricular arterial coupling (VAC), its components: arterial elastance (Ea) and left ventricular end systolic elastance (Ees) and coronary artery angiographic characteristics in patients with stable ischemic heart disease (SIHD). Subjects and methods: 70 patients with SIHD were enrolled. VAC was calculated using echocardiography. Results: Ees decreased as the number of stenosed vessels increased, being lowest in 3 stenosed vessels patients, then in 2 stenosed vessels patients as compared with 1 stenosed vessel patient (5.16 ± 0.39, 5.43 ± 0.23 and 5.72 ± 0.59, respectively, p < 0.05). In patients with left anterior descending coronary artery (LAD) stenosis, Ees was lower than in patients with left circumflex coronary artery (LCx) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 6.04 ± 0.09, p < 0.05) and right coronary artery (RCA) stenosis (5.33 ± 0.82 vs. 5.96 ± 0.96, p < 0.05). Conclusions: Left ventricular end systolic elastance (Ees) was associated with the number of stenosed vessels and the location of stenosis. * Key words: Ischemic heart disease; Ventricular arterial coupling; Left ventricular end systolic elastance. * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): L ươ ng Công Th ức (lcthuc@gmail.com) Ngày nh ận bài: 12/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 07/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 24/03/2017 95
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ (rung th ất, xo ắn đỉnh, nhanh th ất, bloc A - Bệnh tim thi ếu máu c ục b ộ là b ệnh khá V độ cao...), rung nh ĩ, cu ồng nh ĩ, các th ường g ặp ở các n ước phát tri ển và có bệnh n ội khoa n ặng (nhi ễm trùng n ặng, xu h ướng gia t ăng ở các n ước đang phát suy gan, suy th ận, b ệnh ph ổi m ạn tính ). tri ển [1]. BTTMCBMT là tình tr ạng m ột 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. hay nhiều nhánh ĐMV b ị h ẹp ≥ 50% kh ẩu - Nghiên c ứu mô t ả c ắt ngang. kính gây ra c ơn đau th ắt ng ực trên lâm - BN được ch ụp ĐMV ch ọn l ọc qua sàng. T ươ ng h ợp tâm th ất trái - ĐM đường ĐM quay ho ặc ĐM đùi b ằng h ệ (ventricular - arterial coupling: VAC) hi ện th ống máy Philips Integris Allura 9 (Hà nay được xem là m ột ch ỉ s ố quan tr ọng Lan) t ại Phòng Thông tim và Can thi ệp cung c ấp thông tin và đánh giá ho ạt động tim m ạch, B ệnh vi ện Quân y 103. cơ h ọc c ủa h ệ th ất trái - ĐM [5, 6]. Ch ỉ s ố - Đánh giá mức độ h ẹp theo khuy ến này được xác định b ằng t ỷ l ệ gi ữa độ đàn cáo c ủa H ội Tim m ạch Hoa K ỳ (1975): hồi c ủa động m ạch (arterial elastance - hẹp v ừa: 50% - < 75% đường kính, h ẹp Ea) và độ đàn h ồi c ủa th ất trái cu ối thì nặng: 75 - 95% đường kính, t ắc hoàn tâm thu (Left ventricular elastance - Elv toàn: > 95% đường kính [4]. Tr ường h ợp hay Ees - end systolilc elastance). Các BN có nhi ều t ổn th ươ ng, phân nhóm m ức nghiên c ứu trong và ngoài n ước cho độ h ẹp theo t ổn th ươ ng n ặng nh ất. th ấy Ea, ch ỉ s ố VAC t ăng ở BN b ị - Đánh giá các ch ỉ s ố Ees, Ea và VAC BTTMCBMT. Li ệu ch ỉ s ố VAC và các theo ph ươ ng pháp đơ n nh ịp s ửa đổi c ủa thành ph ần c ủa nó có m ối liên quan nh ư Chen và CS: VAC = Ea/Ees [3]. C ụ th ể th ế nào v ới đặc điểm t ổn th ươ ng ĐMV ở nh ư sau: BN BTTMCBMT?. V ấn đề này còn ch ưa Ees tính theo công th ức: E = (P - được nhi ều nghiên c ứu đề c ập đến. Để es(sb) d (End(est)× P × 0,9))/End(est) × SV). tr ả l ời câu h ỏi đó, chúng tôi ti ến hành đề s tài v ới m ục tiêu: Kh ảo sát m ối liên quan End(est) = 0,0275 - 0,165 × EF + 0,3656 × (P /P × 0,9) + 0,515 × End(avg). gi ữa ch ỉ s ố VAC và các thành ph ần c ủa d s nó (Ea, Ees) v ới đặc điểm t ổn th ươ ng End(avg) tính theo công th ức: End(avg) 2 ĐMV ở BN BTTMCBMT. = 0,35695 - 7,2266 × t Nd + 74,249 × tNd - 3 4 307,39 × t Nd + 684.54 × t Nd - 856,92 × 5 6 7 ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP tNd + 571,95 × t Nd - 159,1 × t Nd . NGHIÊN C ỨU Trong đó, giá tr ị t Nd được xác định bằng t ỷ l ệ gi ữa th ời gian ti ền t ống máu (t ừ 1. Đối t ượng nghiên c ứu. đỉnh sóng P trên điện tim đến th ời điểm 70 BN chẩn đoán lâm sàng đau th ắt bắt đầu t ống máu) và t ổng th ời gian t ống ng ực không ổn định và được ch ụp ĐMV máu (t ừ đỉnh sóng P trên điện tim đến ch ẩn đoán BTTMCBMT (theo khuy ến cáo th ời điểm k ết thúc t ống máu), v ới th ời của H ội Tim m ạch h ọc Vi ệt Nam n ăm điểm b ắt đầu và k ết thúc t ống máu được 2008). xác định trên ph ổ Doppler c ủa ĐM ch ủ. Lo ại tr ừ các tình tr ạng b ệnh n ặng nh ư: Ea được tính theo công th ức: Ea = nh ồi máu c ơ tim, r ối lo ạn nh ịp nguy hi ểm Pes/SV. 96
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Trong đó: Pes: áp l ực động m ạch ch ủ * X ử lý s ố li ệu: số li ệu trình bày d ưới cu ối tâm thu ước tính b ằng công th ức dạng s ố trung bình ± độ l ệch chu ẩn ho ặc Pes = Ps x 0,9 v ới Ps là huy ết áp ĐM đo ở tỷ l ệ ph ần tr ăm. So sánh các giá tr ị trung cánh tay. SV là th ể tích nhát bóp c ủa th ất bình b ằng t-student test. Giá tr ị p < 0,05 trái, đo b ằng ph ươ ng pháp siêu âm tim. được coi có ý ngh ĩa th ống kê. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Bảng 1: Đặc điểm chung c ủa đối t ượng nghiên c ứu. Đặc điểm X ± SD ho ặc n (%) Tu ổi (n ăm) 67,69 ± 10,11 Nam 54 (77,14%) Gi ới Nữ 16 (22,86%) Tăng huy ết áp 55 (78,57%) Các b ệnh k ết h ợp Đái tháo đường 19 (27,14%) BN có tu ổi trung bình > 60, đa s ố là nam gi ới. * Đặc điểm các ch ỉ s ố Ea, Ees, VAC c ủa nhóm nghiên c ứu: Ees: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; Ea: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; VAC: 0,67 ± 0,27. Bảng 2: Đặc điểm t ổn th ươ ng ĐMV. Đặc điểm n (%) 1 nhánh 46 (65,72%) Tỷ l ệ BN theo s ố nhánh tổn 2 nhánh 18 (25,71%) th ươ ng (n = 70) 3 nhánh 6 (8,57%) ĐM liên th ất tr ước 47 (46,08%) Vị trí t ổn th ươ ng (n = 102) ĐM m ũ 20 (19,6%) ĐMV ph ải 35 (34,32%) Hẹp v ừa 37 (52,85%) Tỷ l ệ BN theo tổn th ươ ng n ặng nh ất (n = 70) Hẹp n ặng 16 (22,85%) Tắc hoàn toàn 17 (24,3%) Kh ảo sát trên 70 BN BTTMCBMT th ấy, BN t ổn th ươ ng 1 nhánh ĐMV chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất, ti ếp theo là t ổn th ươ ng 2 nhánh ĐMV và th ấp nh ất là t ổn th ươ ng 3 nhánh ĐMV. Trong 102 v ị trí t ổn th ươ ng ĐMV, chúng tôi nh ận th ấy t ỷ l ệ t ổn th ươ ng ĐM liên th ất tr ước cao nh ất, ti ếp đó ĐMV ph ải và th ấp nh ất là ĐM m ũ. Ở 70 BN BTTMCBMT, t ỷ l ệ BN có t ổn th ươ ng h ẹp ĐMV m ức độ v ừa cao nh ất, ti ếp theo đến t ắc hoàn toàn và h ẹp n ặng. 97
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 3: Liên quan gi ữa các ch ỉ s ố Ea, Ees, VAC v ới s ố nhánh ĐMV b ị t ổn th ươ ng. Số nhánh ĐMV t ổn th ươ ng Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC 1 nhánh (1) (n = 46) 3,43 ± 1,09 5,72 ± 0,59 0,69 ± 0,32 2 nhánh (2) (n = 18) 3,39 ± 1,96 5,43 ± 0,23 0,63 ± 0,12 3 nhánh (3) (n = 6) 3,54 ± 1,37 5,16 ± 0,39 0,63 ± 0,14 p (p 1-2, p 1-3, p 2-3) > 0,05 (p 1-2, p 1-3, p 2-3) 0,05 Ch ỉ s ố Ees gi ảm d ần theo s ố nhánh ĐMV t ổn th ươ ng, trong khi các ch ỉ s ố Ea và VAC không khác bi ệt theo s ố nhánh ĐMV t ổn th ươ ng. Chúng tôi kh ảo sát m ối liên quan gi ữa các ch ỉ s ố Ea, Ees, VAC v ới v ị trí ĐMV t ổn th ươ ng. Do m ột s ố BN có đồ ng th ời nhi ều nhánh t ổn th ươ ng nên trong nghiên c ứu này ch ỉ kh ảo sát m ối liên quan ở BN ch ỉ có 1 t ổn th ươ ng. Bảng 4: Liên quan gi ữa các ch ỉ s ố Ea, Ees, VAC v ới vị trí ĐMV t ổn th ươ ng ( ở BN ch ỉ t ổn th ươ ng 1 nhánh). Vị trí ĐMV t ổn th ươ ng Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC LAD (n = 27) (1) 3,47 ± 1,34 5,33 ± 0,82 0,63 ± 0,18 LCx (n = 4) (2) 3,42 ± 1,60 6,24 ± 0,09 0.60 ± 0,17 RCA (n = 15) (3) 3,49 ± 1,40 5,96 ± 0,96 0,64 ± 0,23 (p 1-2, p 1-3) < 0,05 p (p 1-2, p 1-3, p 2-3) > 0,05 (p 1-2, p 1-3, p 2-3) > 0,05 p2-3 > 0,05 BN t ổn th ươ ng ĐM liên th ất tr ước có Ees gi ảm h ơn so v ới t ổn th ươ ng ĐM m ũ và ĐMV ph ải. Bảng 5: Liên quan gi ữa các ch ỉ s ố Ea, Ees, VAC v ới m ức độ t ổn th ươ ng ĐMV. Mức độ t ổn th ươ ng ĐMV Ea (mmHg/ml) Ees (mmHg/ml) VAC Hẹp v ừa (n = 37) (1) 3,43 ± 1,47 5,70 ± 2,61 0,63 ± 0,25 Hẹp n ặng (n = 16) (2) 3,62 ± 1,44 5,38 ± 3,37 0,64 ± 0,25 CTO (n = 17) (3) 3,21 ± 1,22 5,25 ± 1,92 0,62 ± 0,14 p (p 1-2, p 1-3, p 2-3) (p 1-2, p 1-3, p 2-3) (p 1-2, p 1-3, p 2-3) > 0,05 > 0,05 > 0,05 Ch ưa th ấy m ối liên quan gi ữa ch ỉ s ố VAC và các thành ph ần c ủa nó v ới đặc điểm tổn th ươ ng ĐMV ở BN BTTMCBMT. 98
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 BÀN LU ẬN nhánh t ổn th ươ ng càng nhi ều, ch ỉ s ố Ees Sự t ươ ng h ợp gi ữa VAC có ý ngh ĩa càng gi ảm. Điều này phù h ợp v ới c ơ s ở quan tr ọng t ới ho ạt động c ủa h ệ tu ần sinh lý c ủa c ơ tim c ũng nh ư k ết qu ả c ủa hoàn. Ch ỉ s ố VAC được tính b ằng t ỷ l ệ các tác gi ả khác. ĐM liên th ất tr ước (LAD: gi ữa độ đàn h ồi có hi ệu qu ả c ủa Ea và left anterior descending) hay còn g ọi là Ees. Các thông s ố này có th ể đo trên siêu ĐM xu ống tr ước trái (IVA: interventricular âm tim. T ỷ s ố Ea/Ees cung c ấp thông tin artery) ch ạy d ọc theo rãnh liên th ất t ới về hi ệu qu ả và ho ạt động c ơ h ọc c ủa h ệ mỏm tim và n ối v ới ĐMV ph ải. Trên th ất trái - ĐM [4]. đường đi nó chia ra các nhánh xuyên vách c ấp máu cho 2/3 vách liên th ất, các Ở nh ững BN b ị b ệnh m ạch vành, Ees nhánh chéo c ấp máu cho thành tr ước bên gi ảm, đồng th ời Ea t ăng do co m ạch và trái, m ỏm tim và các nhánh nh ỏ đi t ới m ặt nh ịp tim nhanh d ưới tác d ụng c ủa vi ệc tr ước th ất ph ải. Có th ể nh ận th ấy ĐM liên kích ho ạt hormon th ần kinh giao c ảm, h ậu th ất tr ước có ph ạm vi c ấp máu r ộng. Vì qu ả là VAC t ăng. T ổn th ươ ng càng l ớn, vậy, khi b ị t ổn th ươ ng, nhánh liên th ất VAC càng t ăng cao [5]. Trong tr ường h ợp tr ước th ường làm thi ếu máu m ột vùng l ớn nh ồi máu c ơ tim, t ỷ l ệ Ea/Ees c ũng t ăng cơ tim, làm gi ảm kh ả n ăng co bóp vùng hơn 1,0. T ổn th ươ ng nh ồi máu c ơ tim và h ậu qu ả là ch ức n ăng b ơm c ủa toàn càng l ớn, t ỷ l ệ này càng cao. Ahmet và bộ th ất trái b ị gi ảm: cung l ượng tim, th ể CS (2004) nghiên c ứu trên 95 con chu ột tích t ống máu, huy ết áp, t ỷ l ệ dP/dt b ị tr ọng l ượng 350 - 380 gram, siêu âm tim gi ảm đi, còn th ể tích cu ối tâm thu t ăng lên đánh giá các thông s ố c ơ b ản, sau đó gây [7]. Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, BN tắc ĐM liên th ất tr ước. Sau 1 tu ần, đánh tổn th ươ ng ĐM liên th ất tr ước có Ees giá ch ức n ăng th ất trái, kích th ước ổ nh ồi gi ảm h ơn so v ới t ổn th ươ ng ĐM m ũ và máu t ại vùng c ơ tim còn s ống b ằng siêu ĐMV ph ải có ý ngh ĩa th ống kê (b ảng 4). âm tim. Tác gi ả l ựa ch ọn nh ững chu ột có kích th ước ổ nh ồi máu t ươ ng đươ ng KẾT LU ẬN nhau và so sánh v ới nhóm chu ột kh ỏe Nghiên c ứu m ối liên quan gi ữa ch ỉ s ố mạnh th ấy các ch ỉ s ố Ea và VAC ở chu ột VAC và các thành ph ần c ủa nó: Ea, Ees nh ồi máu cao h ơn đối ch ứng (0,65 ± 0,05 với đặc điểm t ổn th ươ ng ĐMV ở BN và 1,38 ± 0,18 so v ới 0,49 ± 0,05 và 0,25 BTTMCBMT, chúng tôi rút ra m ột s ố nh ận ± 0,03, p < 0,05), trong khi Ees ở nhóm xét: nh ồi máu gi ảm so v ới đối ch ứng (0,55 ± - Độ đàn h ồi th ất trái cu ối tâm thu 0,10 so v ới 1,99 ± 0,17, p < 0,05) [2]. (Ees) gi ảm d ần khi s ố nhánh ĐMV b ị t ổn Trong nghiên c ứu này, s ố nhánh ĐMV th ươ ng t ăng lên. BN t ổn th ươ ng 3 nhánh bị t ổn th ươ ng có liên quan v ới Ees. S ố ĐMV có Ees gi ảm th ấp nh ất, sau đó đến lượng nhánh ĐMV b ị t ổn th ươ ng càng tổn th ươ ng 2 nhánh ĐMV so v ới BN t ổn nhi ều, vùng c ơ tim b ị t ổn th ươ ng càng th ươ ng 1 nhánh ĐMV (l ần l ượt là 5,16 ± lớn, d ẫn đến r ối lo ạn ch ức n ăng c ủa tâm 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59 mmHg/ml, th ất. K ết qu ả b ảng 3 cho th ấy s ố l ượng p < 0,05). 99
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Ch ỉ s ố Ees có liên quan v ới v ị trí adrenoreceptor subtype signaling in rodent ĐMV b ị t ổn th ươ ng. Ở nhóm BN t ổn dilated ischemic cardiomyopathy. Circulation. th ươ ng ĐM liên th ất tr ước, ch ỉ s ố Ees 2004, 110, pp.1083-1090. gi ảm có ý ngh ĩa so v ới nhóm BN t ổn 3. Chen C.H, Fetics B, Nevo E, Rochitte th ươ ng ĐM m ũ (5,33 ± 0,82 so v ới 6,04 ± C.E, Chiou K.R, Ding P.A et al. Noninvasive single-beat determination of left ventricular 0,09 mmHg/ml) và nhóm BN t ổn th ươ ng end-systolic elastance in humans. J Am Coll ĐMV ph ải (5,33 ± 0,82 so v ới 5,96 ± 0,96 Cardiol. 2001, 38, pp.2028-2034. mmHg/ml) 4. Chirinos J.A. Ventricular-arterial coupling: Invasive and non-invasive assessment. Artery TÀI LI ỆU THAM KH ẢO Res. 2013, p.7. 1. Hội Tim m ạch h ọc Vi ệt Nam. Khuy ến 5. Little W.C, Pu M. Left ventricular-arterial cáo 2008 c ủa H ội Tim m ạch h ọc Vi ệt Nam v ề coupling. J Am Soc Echocardiogr. 2009, 22, xử trí BTTMCBMT ( đau th ắt ng ực ổn định). pp.1246-1248. Khuyến cáo 2008 v ề các b ệnh tim m ạch và 6. Starling M.R. Left ventricular-arterial chuy ển hóa. Nhà xu ất b ản Y h ọc. 2008, coupling relations in the normal human heart. tr.329-350. Am Heart J. 1993, 125, pp.1659-1666. 2. Ahmet I, Krawczyk M, Heller P, Moon C, 7. O'Rourke R.A. Risk stratification after Lakatta EG, Talan M.I. Beneficial effects of myocardial infarction. Clinical overview. chronic pharmacological manipulation of beta- Circulation. 1991, 84, pp.177-181. 100