Mối liên quan giữa chỉ số dịch, thành phần cơ thể với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Nội dung text: Mối liên quan giữa chỉ số dịch, thành phần cơ thể với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ DỊCH, THÀNH PHẦN CƠ THỂ VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn Đình Dương*; Nguyễn Ngọc uấn**; Hoàng ung Vinh* TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số dịch và thành phần cơ thể xác định bằng thiết bị BCM (Body Composition Monitor) với huyết áp, tỷ lệ tăng cân giữa 2 lần lọc, bảo tồn nước tiểu, mức albumin và natri máu ở bệnh nhân (BN) lọc máu chu kỳ (LMCK). Đối tượng và phương pháp: 82 BN LMCK > 1 tháng được xác định chỉ số dịch và thành phần cơ thể bằng thiết bị BCM trước cuộc lọc đầu tiên trong tuần, bao gồm: tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể, dịch ngoại bào, dịch nội bào, chỉ số mô cơ và tỷ số dịch ngoại bào/nội bào (E/I). Kết quả: giá trị trung bình tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể, dịch ngoại bào ở BN có tăng huyết áp (THA) cao hơn; tình trạng dịch, dịch ngoại bào, E/I ở BN tăng > 5% trọng lượng cơ thể giữa 2 lần lọc máu cao hơn; BN không bảo tồn nước tiểu có tổng lượng dịch cơ thể, dịch nội bào cao hơn, chỉ số mô cơ thấp hơn; BN với albumin máu < 35 g/l có tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể cao hơn; BN có natri máu ≥ 135 mmol/l có dịch nội bào, E/I cao hơn có ý nghĩa so với BN có natri máu < 135 mmol/l. Kết luận: một số chỉ số dịch và thành phần cơ thể ở BN LMCK liên quan có ý nghĩa với huyết áp, mức tăng cân giữa 2 lần lọc máu, tình trạng bảo tồn nước tiểu, nồng độ albumin và natri máu. * Từ khóa: Lọc máu chu kỳ; Thiết bị BCM; Chỉ số thành phần cơ thể; Thông số lâm sàng, cận lâm sàng. The Relations between Fluid Status, Body Compositions and some Clinical, Paraclinical Parameters in Patients with Maintenance Hemodialysis Summary Objectives: To survey the relations between fluid status, body composition determined by BCM and hypertention, residual urine inter dialysis weight, plasma albumine and sodium Na+ in 82 dialysis patients. Patients and methods: A cross-sectional study. The fluid status and body composition included overhydration (OH), total body water (TBW), extracellular water (ECW), intracellular water (ICW), lean tissue index (LTI) and ratio of ECW/ICW (E/I). Results: The average value of OH, TBW, BCW was higher in patients with hypertention; OH, ECW, E/I was higher in patients with interdialysis weight gain > 5%. The TBW, ICW were higher and LTI was lower in patients with residual urine; OH, TBW were higher in patients with serum albumine < 35 g/l; ICW, E/I were higher in patients with serum Na+ concentration 135 mmolL. Conclusion: Dialysis patients had some parameters of fluid status and body composition related to hypertension, interdialysis weight gain, residual urine, serum albumine and Na+ concentration. * Key words: Maintenance hemodialysis; BCM; Body composition; Clinical, paraclinical parameter. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 211 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Dương (drduong276@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 29/01/2016 72
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp xác định các chỉ số thành phần cơ thể: BN ở tư thế nằm, mắc Thể tích dịch ở BN LMCK có thể ở tình điện cực vào 4 vị trí ở chân và tay, nhập trạng thừa dịch, thiếu dịch hoặc cân bằng dữ liệu của BN vào máy: tên, tuổi, huyết dịch. Tình trạng dịch liên quan với một số áp, chiều cao, cân nặng. thông số lâm sàng, cận lâm sàng trong mối quan hệ nguyên nhân hoặc hậu quả gồm huyết áp, tỷ lệ tăng cân giữa 2 lần lọc máu, khả năng bảo tồn nước tiểu, nồng độ albumin, natri máu. Sử dụng thiết bị BCM có thể xác định được một số chỉ số phản ánh tình trạng dịch, thành phần cơ thể ở BN LMCK bao gồm: tình trạng dịch, tổng lượng nước cơ thể, dịch ngoại bào, dịch nội bào, chỉ số mô cơ và tỷ số dịch ngoại bào/nội bào (E/I). Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số dịch, thành ph n cơ thể xác định bằng thiết bị BCM với huyết áp, tỷ lệ tăng cân giữa 2 l n lọc máu, tình trạng bảo tồn nước tiểu, nồng độ albumin, natri máu ở BN LMCK. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Hình 1: Các vị trí mắc điện cực. Nghiên cứu cắt ngang 82 BN LMCK > 1 tháng với các nguyên nhân gây suy Máy hoạt động theo nguyên lý: khi dòng thận, thời gian lọc máu khác nhau được điện truyền qua tổ chức, cấu trúc có trở lựa chọn vào nhóm nghiên cứu. BN đều kháng khác nhau sẽ có điện thế tương có các biện pháp điều trị tương đồng, phù ứng. Bằng một phần mềm đã cài đặt sẵn hợp với đặc điểm của từng BN. Tại thời trong máy sẽ cho ra kết quả cần xác định. điểm nghiên cứu, không có các biến chứng Trong đề tài sử dụng một số chỉ số để cấp hoặc bệnh cấp tính. phân tích bao gồm: tình trạng dịch (l); 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tổng lượng dịch cơ thể (l), dịch ngoại BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, bào (l), dịch nội bào (l), chỉ số mô cơ, E/I. xét nghiệm máu và xác định thành phần Một số tiêu chuẩn phân loại sử dụng cơ thể bằng thiết bị BCM trước cuộc lọc trong nghiên cứu bao gồm: THA tại thời máu đầu tiên trong tuần. điểm nghiên cứu khi huyết áp tâm thu 73
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương Bảng 2: Liên quan giữa chỉ số dịch, ≥ 90 mmHg. Tỷ lệ tăng cân > 5% và ≤ 5% so thành phần cơ thể với tỷ lệ tăng cân giữa với trọng lượng cơ thể giữa 2 lần lọc máu 2 lần lọc (n = 82). liên tiếp. BN còn bảo tồn nước tiểu khi Tỷ lệ tăng cân giữ số lượng nước tiểu ≥ 500 ml/ngày. Giảm Chỉ số 2 lần lọc p ≤ 5% > 5% albumin máu khi < 35 g/l; giảm natri máu (n = 52) (n = 30) khi ≤ 135 mmol/l. Tình trạng dịch (lít) 1,20 ± 1,77 2,35 ± 1,88 < 0,01 Tổng lượng dịch Xử lý số liệu bằng phần mềm EpiCalc 29,23 ± 5,65 31,77 ± 5,47 > 0,05 cơ thể (lít) 2000. Dịch ngoại bào (lít) 13,33 ± 2,29 15,17 ± 2,45 < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Dịch nội bào (lít) 16,01 ± 3,78 16,65 ± 3,51 > 0,05 * Tỷ lệ BN dựa vào biến các thông số E/I 0,85 ± 0,14 0,93 ± 0,15 < 0,05 lâm sàng, cận lâm sàng (n = 82): Chỉ số mô cơ 13,13 ± 3,24 12,72 ± 2,92 > 0,05 THA: 55 BN (67,07%); tăng cân > 5% - BN tăng > 5% trọng lượng cơ thể giữa giữa 2 lần thận nhân tạo: 30 BN (36,59%); 2 lần lọc máu có tình trạng dịch, dịch ngoại không bảo tồn nước tiểu: 66 BN (80,5%); bào, E/I cao hơn so với BN tăng ≤ 5%. giảm albumin máu (< 35 g/l): 32 BN (39,02%); giảm Na+ (< 135 mmol/l): 42 BN - Giá trị trung bình tổng lượng dịch cơ (51,22%). thể, dịch nội bào, chỉ số mô cơ giữa BN tăng > 5% hoặc ≤ 5% trọng lượng cơ thể Bảng 1: Liên quan giữa chỉ số dịch, giữa 2 lần lọc máu khác biệt không có thành phần cơ thể với mức huyết áp (n = 82). ý nghĩa thống kê. Không THA THA Chỉ số p Bảng 3: Liên quan giữa chỉ số dịch, (n = 27) (n = 55) thành phần cơ thể với bảo tồn nước tiểu Tình trạng dịch (lít) 1.29 ± 1,05 1,89 ± 1,15 < 0,05 (n = 82). Tổng lượng dịch 28,26 ± 5,46 31,18 ± 5,58 < 0,05 Bảo tồn nƣớc tiểu cơ thể (lít) Chỉ số p Còn Không Dịch ngoại bào (lít) 12,87 ± 2,19 14,53 ± 2,47 < 0,01 (n = 16) (n = 66) Tình trạng dịch (lít) 1,59 ± 1,71 1,75 ± 2,51 > 0,05 Dịch nội bào (lít) 15,40 ± 3,59 16,65 ± 3,69 > 0,05 Tổng lượng dịch 29,57 ± 5,27 32,94 ± 6,64 < 0,05 E/I 0,86 ± 0,13 0,89 ± 0,16 > 0,05 cơ thể (lít) Chỉ số mô cơ 12,39 ± 2,79 13,27 ± 3,25 > 0,05 Dịch ngoại bào (lít) 13,74 ± 2,37 14,98 ± 2,83 > 0,05 Dịch nội bào (lít) 15,82 ± 3,36 17,97 ± 4,48 < 0,05 - Giá trị trung bình tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể, dịch ngoại bào ở BN E/I 0,89 ± 0,15 0,86 ± 0,17 > 0,05 THA cao hơn có ý nghĩa so với BN không Chỉ số mô cơ 14,41 ± 3,59 12,63 ± 2,91 < 0,05 THA. - BN không còn bảo tồn nước tiểu có - Giá trị trung bình của dịch nội bào, giá trị trung bình tổng lượng dịch cơ thể, E/I, chỉ số mô cơ giữa BN THA và không dịch nội bào cao hơn; chỉ số mô cơ thấp THA khác biệt không có ý nghĩa thống kê. hơn so với BN còn bảo tồn nước tiểu. 74
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 - Các chỉ số tình trạng dịch, dịch ngoại Bảng 5: Liên quan giữa chỉ số dịch, bào, E/I giữa BN còn hay không còn bảo thành phần cơ thể với mức natri máu tồn nước tiểu khác biệt không có ý nghĩa (n = 82). thống kê. Na+(mmol/l) Bảng 4: Liên quan giữa chỉ số dịch, Chỉ số Na+ < 135 Na + ≥ 135 p thành phần cơ thể với mức albumin máu (n = 42) (n = 40) (n = 82). Tình trạng dịch (lít) 1,63 ± 1,86 1,48 ± 1,87 > 0,05 Albumin Tổng lượng dịch 29,85 ± 5,68 30,99 ± 5,72 > 0,05 Chỉ số Al < 35 g/l Al ≥ 35 g/l p cơ thể (lít) (n = 32) (n = 50) Dịch ngoại bào (lít) 13,91 ± 2,60 14,12 ± 2,45 > 0,05 Tình trạng dịch (lít) 2,01 ± 1,14 1,33 ± 1.03 < 0,05 Dịch nội bào (lít) 15,93 ± 3,55 16,89 ± 3,74 < 0,05 Tổng lượng dịch cơ 30,47 ± 6,05 28,87 ± 4,46 < 0,05 thể (lít) E/I 0,82 ± 0,15 0,87 ± 0,14 < 0,05 Dịch ngoại bào (lít) 13,94 ± 1,98 14,04 ± 2,81 > 0,05 Chỉ số mô cơ 12,62 ± 3,02 13,64 ± 3,05 > 0,05 Dịch nội bào (lít) 15,53 ± 2,87 16,83 ± 4,01 > 0,05 - Giá trị trung bình dịch nội bào, E/I ở BN E/I 0,92 ± 0,16 0,85 ± 0,13 > 0,05 với natri máu < 135 mmol/l thấp hơn có Chỉ số mô cơ 12,46 ± 2,56 13,46 ± 3,27 > 0,05 ý nghĩa so với BN với natri > 135 mmol/l. - BN giảm albumin máu có giá trị trung - Giá trị trung bình tình trạng dịch, tổng bình tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể cao hơn so với BN có albumin máu lượng dịch cơ thể, dịch ngoại bào, chỉ số bình thường. mô cơ ở BN với natri máu < 135 mmol/l - Các chỉ số dịch ngoại bào, dịch nội bào, và ≥ 135 mmol/l khác biệt không có ý nghĩa E/I, chỉ số mô cơ giữa BN giảm albumin thống kê. máu hoặc albumin máu bình thường khác BÀN LUẬN biệt không có ý nghĩa thống kê Tình trạng dịch và các thành phần cơ 7 thể ở BN LMCK có liên quan mật thiết với y = -0.138 x + 6.566 6 r = -0.34 p < 0,05 nhau, bị ảnh hưởng bởi nhiều nguyên 5 nhân. Do vậy, để đạt được mức cân bằng 4 3 dịch thích hợp, tương ứng với khái niệm 2 đạt tình trạng trọng lượng khô là một yêu OH (lít) 1 cầu rất quan trọng trong điều trị. Dựa vào 0 các chỉ số xác định tình trạng dịch, thành 0 10 20 30 40 50 -1 phần cơ thể mới có cơ sở đánh giá, điều -2 chỉnh. Thiết bị xác định thành phần cơ thể -3 ALB (g/l) BCM là một phương pháp cho độ chính Biểu đồ 1: Đồ thị tương quan giữa xác và độ nhạy cao, được áp dụng rộng albumin máu với tình trạng dịch. rãi, phổ biến, nhất là ở BN LMCK [4, 9]. Albumin máu tương quan nghịch mức Các chỉ số dịch và thành phần cơ thể ở độ ít với chỉ số tình trạng dịch. BN LMCK có liên quan với THA, do đó 75
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ở BN THA, giá trị trung bình tình trạng các chỉ số thành phần cơ thể nói chung dịch, tổng lượng dịch cơ thể, dịch ngoại và tình trạng dịch nói riêng [3, 6]. Khi BN bào đều cao hơn có ý nghĩa so với BN giảm albumin máu, tăng nồng độ natri không có THA. Đây cũng là bằng chứng máu sẽ dẫn đến giảm áp lực keo gây ứ về vai trò ứ dịch, quá tải thể tích trong cơ dịch ngoại bào, hậu quả dẫn đến tăng thể chế gây THA và khả năng kiểm soát chỉ tích dịch trong cơ thể, tăng dịch ngoại số huyết áp. BN có quá tải dịch kéo dài là bào, đôi khi có cả dịch nội bào, đồng thời một trong những nguyên nhân dễ gây làm giảm khối lượng cơ gây giảm chỉ số THA kháng trị [1, 10]. Vì vậy, để điều mô cơ [2, 6]. BN giảm albumin có giá trị chỉnh các biện pháp kiểm soát THA tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ thể kháng trị, cần đánh giá tình trạng quá tải trung bình cao hơn so với BN có albumin dịch trong cơ thể, cân bằng dịch nội bào, máu bình thường. Các chỉ số còn lại khác ngoại bào [5]. Mức tăng cân giữa các lần biệt chưa có ý nghĩa. Mối tương quan lọc máu cũng góp phần quan trọng trong nghịch mức độ ít giữa albumin máu với cân bằng tình trạng dịch. BN ăn uống quá tình trạng dịch chỉ là mối tương quan đơn mức so với khả năng đào thải, tình trạng biến, điều này chứng tỏ có nhiều yếu tố không bảo tồn nước tiểu là 2 nguyên ảnh hưởng gây quá tải dịch ở BN LMCK. nhân chủ yếu, trực tiếp gây quá tải thể BN tăng nồng độ natri máu có giá trị trung tích ở BN LMCK. Ở những BN tăng cân bình thể tích dịch nội bào và tỷ số dịch > 5% trọng lượng cơ thể có tình trạng ngoại bào/dịch nội bào cao hơn so với BN dịch, dịch ngoại bào, E/I cao hơn có ý có nồng độ natri máu giảm. Đây cũng là nghĩa so với BN chỉ tăng ≤ 5% trọng yếu tố liên quan đến tăng thể tích dịch nội lượng cơ thể. Các kết quả trên tương tự bào và THA. quan sát của Passauer J [8]. Biểu hiện Như vậy, tuy có sự khác nhau về một không còn bảo tồn nước tiểu đã góp phần số chỉ số dịch, thành phần cơ thể liên làm tăng tổng lượng dịch cơ thể, thể tích quan có ý nghĩa với huyết áp, mức tăng dịch nội bào, bên cạnh đó chỉ số mô cơ cân giữa 2 lần lọc máu, tình trạng không giảm thấp so với BN còn bảo tồn nước bảo tồn nước tiểu, nồng độ albumin, natri tiểu. Các biểu hiện THA khó kiểm soát, máu ở BN LMCK là mối liên quan logic mức tăng cân nhiều giữa 2 lần lọc máu, theo 2 chiều thuận và nghịch, có thể không bảo tồn nước tiểu có mối liên quan là nguyên nhân, nhưng cũng có thể là rất chặt với nhau ở BN LMCK [1, 8]. hậu quả của sự biến đổi các chỉ số đã Machek P trong khuyến cáo đã nêu: để quan sát. kiểm soát tốt huyết áp ở BN LMCK cần KẾT LUẬN duy trì tỷ lệ dịch ngoại bào/tổng lượng Khảo sát mối liên quan giữa chỉ số dịch cơ thể tương đương với tỷ lệ dịch dịch và thành phần cơ thể xác định bằng nội bào/tổng lượng dịch cơ thể, dao động thiết bị BCM với một số thông số lâm trong khoảng 48 - 52% [7]. Biến đổi nồng sàng, cận lâm sàng ở 82 BN LMCK có độ albumin, natri máu có liên quan với kết luận: 76
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 - Tình trạng dịch, tổng lượng dịch cơ Publishing Corporation International Scholarly thể, thể tích dịch ngoại bào ở BN THA Research Notices. 2015, Vol Article ID 695263, cao hơn có ý nghĩa so với BN không THA p.7. (p < 0,05). 3. Chamney PW. A new technique for - BN tăng > 5% trọng lượng cơ thể establishing dry weight in hemodialysis patients via whole body bioimpedance. Kidney giữa 2 lần lọc máu có tình trạng dịch, thể International. 2002, Vol 61, pp.2250-2258. tích dịch ngoại bào, tỷ số dịch ngoại bào/dịch nội bào cao hơn so với BN tăng 4. Fisch BJ. Assessment of excess fluid ≤ 5% trọng lượng cơ thể (p < 0,05). distribution in chronic hemodialysis patients using bioimpedance spectroscopy. Kidney - BN không còn bảo tồn nước tiểu có International. 1996, Vol 49, pp.1105-1109. tổng lượng dịch cơ thể, thể tích dịch nội 5. Kaysen GA. Estimation of total-body and bào tăng, chỉ số mô cơ giảm so với BN limb muscle mass in hemodialysis patients by còn bảo tồn nước tiểu (p < 0,05). using multifrequency bioimpedance spectroscopy. - Giá trị trung bình tình trạng dịch, tổng Am J Clin Nutr. 2005, 82, pp.988-995. lượng dịch cơ thể ở BN có albumin máu 6. Machek P. Guided optimization of fluid < 35 g/l cao hơn có ý nghĩa so với BN có status in haemodialysis patients. Nephrol Dial albumin máu bình thường. Albumin máu Transplant. 2010, 25, pp.538-544. tương quan nghịch mức độ ít với tình 7. Passauer J. Evaluation of clinical dry trạng dịch (r = -0,34, p < 0,05). weight assessment in haemodialysis patients - Giá trị trung bình thể tích dịch nội using bioimpedance spectroscopy: a cross- bào, tỷ số dịch ngoại bào/dịch nội bào ở sectional study. Nephrol Dial Transplant. BN có natri < 135 mmol/l thấp hơn so với 2010, 25, pp.545-551. BN có natri máu ≥ 135 mmol/l (p < 0,05). 8. Rosina J. Bioimpedance spectroscopy as a non-invasive method of determination TÀI LIỆU THAM KHẢO of the hydration status in hemodialysis 1. Nguyễn Thị Thủy. Khảo sát ứng dụng patients. Acta Mechanica Slovaca. 2010, 14 (2), thiết bị đo các thành phần cơ thể (BCM) trong pp.72-77. việc xác định trọng lượng khô ở BN chạy thận 9. Seiberta E. Calf bioimpedance spectroscopy nhân tạo chu kỳ. Luận văn Thạc sỹ Y học. for determination of dry weight in hemodialysis Đại học Y Hà Nội. 2013. patients: Effects on hypertension and left ventricular 2. Casos ME. Nutritional markers and body hypertrophy. Kidney Blood Press Res. 2013, 37, composition in hemodialysis patients. Hindawi pp.58-67. 77