Microsporidia: Tác nhân gây viêm giác mạc nhu mô lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam

Nội dung text: Microsporidia: Tác nhân gây viêm giác mạc nhu mô lần đầu tiên được phát hiện ở Việt Nam

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 MICROSPORIDIA: TÁC NHÂN GÂY VIÊM GIÁC MẠC NHU MÔ LẦN ĐẦU TIÊN ĐƢỢC PHÁT HIỆN Ở VIỆT NAM Phạm Ngọc Đông*; Đặng Thị Minh Tuệ*; Trần nh Thư* và CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị viêm giác mạc (GM) nhu mô do microsporidia, tác nhân gây bệnh tại mắt lần đầu tiên đƣợc phát hiện tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 12 mắt (11 bệnh nhân [BN]) viêm GM nhu mô do microsporidia. Các chỉ số ghi nhận bao gồm: thông tin BN (tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, thời gian mắc bệnh, các thuốc đã dùng), đặc điểm tổn thƣơng GM, phác đồ điều trị, kết quả điều trị. Kết quả: độ tuổi trung bình 59,5. Tỷ lệ nữ/nam: 10/1. BN đều là lao động chân tay và cƣ trú ở nông thôn. Tiền sử chấn thƣơng gặp ở 2/12 mắt, không BN nào dùng kính xúc. Tất cả BN đều có HIV (-). Thời gian mắc bệnh trung bình 5,25 ± 6,56 tháng, đã dùng nhiều loại kháng sinh, corticosteroid. Tổn thƣơng nhu mô kèm theo loét GM gặp ở 10/12 mắt; 2 mắt chỉ có áp xe sâu trong nhu mô, không có loét GM; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; 3/12 mắt tăng nhãn áp. Điều trị nội khoa gồm kháng sinh fluoquinolon, chống nấm, albendazol. Chỉ 1 mắt điều trị khỏi bằng thuốc, 2 mắt (của 1 BN) bỏ điều trị. Số còn lại đều phải ghép GM điều trị. Kết luận: viêm GM nhu mô do microsporidia lần đầu tiên đƣợc phát hiện tại Việt Nam, với các tổn thƣơng nhu mô không đặc hiệu, chủ yếu gặp ở nữ, ngƣời lao động chân tay, có HIV (-). Việc điều trị nội khoa khó khăn, hầu hết phải ghép GM điều trị. * Từ khóa: Microsporidia; Viêm giác mạc nhu mô. Microsporidia: The Pathogen of Stromal Keratitis Firstly Discoved in Vietnam Summary Objective: To evaluate clinical characteristics, treatment’s outcome of microsporidial stromal keratitis, the infectious pathogen firstly discovered in Vietnam. Patients and method: Retrospective study on 12 eyes (11 patients) with microsporidial stromal keratitis. The collected indicators were: patient’s information (age, gender, job, living place, disease’s duration, previous treatment), corneal lesions, treatment protocol and its outcome. Results: The average age was 59.5 years. Ratio woman/man was 10/1. All of patient were worker and lived in countryside. Trauma history was seen in 2/12 eye, no history of contact lens. All subjects had HIV negative. The average disease’s duration was 5.25 ± 6.56 months with previous treatment of antibiotics, corticosteroid. Stromal keratitis with ulcer was seen in 10/12 eyes. Two eyes had stromal keratitis only. Hypopion was seen in 7/12 eyes. Hight intraocular pressure ocurred in 3/12 eyes. Medical treatment included fluoquinolone, antifungus, albendazole. Only 1 eye was medically cured. One patient (2 eyes) refused to be treated due to her personal difficuty. All other 9 eyes were treated successfully with therapeutic keratoplasty. Conclusion: Microsporidial stromal keratitis was firstly discovered in Vietnam with unspecific lesion in stroma. The disease was seen maily in woman workers with HIV negative. Medical treatment was not effective and most of the cases needed therapeutic keratoplasty. * Key words: Microsporidia; Stromal keratitis. * Bệnh viện Mắt Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Đông (dong69nam@yahoo.com) Ngày nhận bài: 28/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2015 174
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ và điều trị tại Khoa Kết giác mạc đến 7 - 2014. Microsporidia có dạng đơn bào hình oval, kích thƣớc 3 - 5 m, ký sinh nội bào Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị viêm GM bắt buộc, đƣợc Nagli tìm thấy đầu tiên nhu mô, có xét nghiệm nhuộm soi dƣơng vào năm 1857 trên loài sâu tằm. Microsporidia tính với microsporidia. có thể gây bệnh ở đƣờng tiêu hóa, tiết 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. niệu, hô hấp, cơ, mắt, trên cả cá thể suy Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh giảm miễn dịch và ngƣời có miễn dịch án. Số liệu thu thập bao gồm: thông tin về bình thƣờng. Lần đầu tiên, Ashton báo BN: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống; cáo trƣờng hợp nhiễm microsporidia tại đặc điểm về bệnh học: thời gian mắc GM vào năm 1973 [1]. Từ đó đến nay, đã bệnh cho đến khi đƣợc chẩn đoán viêm có một số báo cáo về viêm GM do GM nhu mô do microsporidia, chẩn đoán microsporidia, biểu hiện ở hai hình thái trƣớc khi đƣợc xác định bị viêm nhu mô chủ yếu là viêm kết GM nông hoặc viêm do microsporidia, đặc điểm tổn thƣơng GM nhu mô [2]. Nhiễm microsporidia ở GM, các biện pháp điều trị và kết quả GM ngày càng đƣợc phát hiện nhiều hơn. điều trị. Với viêm kết GM, bệnh có thể tự khỏi và * Đạo đức nghiên cứu: đáp ứng tốt với điều trị [3]. Trong viêm GM nhu mô do microsporidia, việc điều trị Đây là nghiên cứu hồi cứu, dựa vào nội khoa khó khăn hơn nhiều và thƣờng các thông tin trên hồ sơ bệnh án. Thông phải ghép GM xuyên [4, 5]. tin thu thập đƣợc chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu khoa học, ứng dụng trong Ở nƣớc ta, viêm loét GM là bệnh lý rất chẩn đoán và điều trị BN, không sử dụng phổ biến. Tuy nhiên, đến 10 - 2013, trƣờng cho mục đích khác. hợp viêm GM nhu mô do microsporidia đầu tiên mới đƣợc chẩn đoán tại Bệnh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ viện Mắt TW. Đến 7 - 2014, đã có 12 mắt BÀN LUẬN bị nhiễm microsporidia đƣợc chẩn đoán 1. Đặc điểm BN. và điều trị tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh Từ 10 - 2013 đến 7 - 2014 có 11 BN viện Mắt TW. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, viêm GM nhu mô do microsporidia đƣợc cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm GM chẩn đoán và điều trị, 1 BN bị 2 mắt. Tuổi nhu mô do microsporidia tại Việt Nam. trung bình 59,5 (từ 38 - 77 tuổi). Tỷ lệ nữ/nam: 10/1. Tất cả BN đều là lao động ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP chân tay (nông dân và các nghề khác) và NGHIÊN CỨU cƣ trú ở nông thôn. Khác với viêm kết GM 1. Đối tƣợng nghiên cứu. do microsporidia có thể gặp ở cả trẻ em, Hồ sơ bệnh án của BN bị viêm GM nam nhiều hơn nữ, hình thái viêm GM nhu mô do microsporidia đƣợc chẩn đoán nhu mô, đến nay, hầu hết các báo cáo chỉ 175
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 mô tả trên số lƣợng một vài ca, gặp chủ từ chất nạo ổ loét, hoặc bằng sinh thiết yếu ở ngƣời lớn, lao động chân tay và cả GM. Tất cả BN đến khám đều có tổn ở ngƣời có hệ miễn dịch bình thƣờng [4]. thƣơng sâu ở nhu mô, thậm chí có mủ Chấn thƣơng: 2/12 mắt; không BN nào tiền phòng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là dùng kính tiếp xúc. Tất cả BN đều có HIV các đám thẩm lậu sâu trong nhu mô GM, (-). BN đƣợc phát hiện bệnh sớm nhất kèm theo loét bề mặt. Các đám thẩm lậu sau 10 ngày khởi phát, muộn nhất 1 năm này giống nhƣ viêm GM nhu mô do (trung bình 5,25 ± 6,56 tháng). Các yếu tố herpes, có thể có một hoặc nhiều đám nguy cơ đƣợc cho là nhiễm đất bẩn (BN riêng biệt, cách xa nhau bởi một vùng GM là nông dân), chấn thƣơng và kính xúc. tƣơng đối bình thƣờng. Mủ tiền phòng BN đã đƣợc điều trị một thời gian dài thƣờng không nhiều, chỉ ở mức ngấn mủ bằng nhiều loại thuốc khác nhau: kháng hoặc chiếm 1/3 tiền phòng. Nghiên cứu sinh chống vi khuẩn, kháng sinh chống của Garg P cho thấy: biểu hiện lâm sàng virut, corticosteroid, nhƣng không có kết của viêm GM nhu mô do microsporidia quả. Thời gian mắc bệnh có thể từ 1 ngày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, khi BN đến tới 6 năm [5, 6]. Đặc điểm này cho thấy viện sớm hay muộn. Tổn thƣơng có thể tính phức tạp của bệnh, cũng nhƣ mức gặp là thâm nhiễm nhu mô nhiều ổ (33,3%); độ khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. thẩm lậu sâu kèm theo vùng phù nhu mô Khi viêm GM nhu mô kéo dài, không đáp ở xung quanh, tủa mặt sau GM, có hoặc ứng với điều trị, cần nghĩ đến khả năng không có tân mạch (33,4%), loét GM bị nhiễm microsporidia. Biện pháp chẩn (29,1%). Loét có thể rất nặng, gây phồng đoán chủ yếu là nhuộm Gram và Giemsa. màng Descemet, thậm chí thủng GM. Ngoài ra, có thể chẩn đoán bằng phản Không có dấu hiệu đặc trƣng để chẩn ứng chuỗi PCR hoặc kính hiển vi đồng đoán viêm GM nhu mô do microsporidia tiêu cự [3, 7]. nhƣ các trƣờng hợp viêm GM khác 2. Đặc điểm viêm loét GM. (do nấm, acanthamoeba hoặc Nocardia). Ở thời điểm đƣợc chẩn đoán, BN có Cần chú ý chẩn đoán đến microsporidia thị lực thấp với mức sáng tối dƣơng tính: nếu BN có tiền sử bệnh tái phát kéo dài 3 mắt; bóng bàn tay: 6 mắt; mức thị lực (nhiều tháng hoặc nhiều năm) với các đợt giảm nghiêm trọng, chỉ còn ở mức đếm đỏ mắt hoặc đã đƣợc chẩn đoán viêm ngón tay (ĐNT) < 0,5 m: 3 mắt. Tổn GM do herpes mà không đáp ứng với thƣơng nhu mô kèm theo loét GM gặp corticosteroids [5]. Microsporidia có thể 10/12 mắt; 2 mắt chỉ có áp xe sâu trong xuyên qua màng Descemet vào tiền nhu mô, không có loét GM; phản ứng tiền phòng giống nhƣ nấm. Vì vậy, việc điều phòng kèm xuất tiết ở mặt sau GM 4/12 trị nội khoa càng khó khăn hơn [8]. Kết mắt; 7/12 mắt có mủ tiền phòng; nhãn áp quả soi trực tiếp hoặc soi có nhuộm Gram cao gặp 3/12 mắt. Bệnh phẩm đƣợc lấy cho thấy có hình ảnh của microsporidia. 176
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Chất nạo ổ loét GM: nhuộm Gram Mô bệnh học: nhuộm Giemsa Hình 1: Hình ảnh microsporidia trên tiêu bản nhuộm soi và mô bệnh học. 3. Biện pháp điều trị và kết quả. BN đƣợc điều trị bằng kháng sinh quinolon (zymar, vigamox, cravit) và kháng sinh chống nấm (amphotret 0,15%; natamycin 5%) tại mắt, uống sporal 100 mg x 2 viên x 1 lần/ngày; albendazol 200 mg x 2 viên/ngày x 2 - 3 tuần. Duy trì thuốc đến khi tình trạng viêm GM đƣợc cải thiện. Khi phải ghép GM, ngừng thuốc uống, vẫn tiếp tục dùng thuốc tra mắt. Tất cả mắt đều đƣợc tiêm fluconazol dƣới kết mạc 2 mg x 1 lần/ngày. Chỉ định gọt GM khi bề mặt GM sần sùi, hoặc để bóc lớp biểu mô, giúp thuốc dễ ngấm vào nhu mô hơn. BN đƣợc ghép GM nếu sau điều trị, tổn thƣơng GM vẫn tiến triển, thẩm lậu nặng hơn hoặc GM thủng. Bảng 1: Đặc điểm BN, biện pháp điều trị và kết quả. XÉT THUỐC NHỎ THUỐC TIÊM DƢỚI GỌT RỬA MỦ KẾT QUẢ THỊ LỰC RA BN NGHIỆM* MẮT UỐNG GIÁC MẠC GM TIỀN PHÕNG ĐIỀU TRỊ VIỆN Zymar Sporal ĐNT 1 ± Natacyn Fluconazol 1 lần Ghép GM Albendazol 0,2 m Amphotret ĐNT 2 ++ Amphotret Sporal Ghép GM 1,5 m Vigamox Sporal ĐNT 3 ± Fluconazol Ghép GM fluconazol Albendazol 0,3 m Vigamox 4 ++ Sporal Fluconazol 1 lần Ghép GM BBT Amphotret Vigamox Sporal ĐNT 5 + Amphotret Fluconazol Ghép GM Albendazol 0,1 m Fluconazol Zymar BBT 6 ++ Natacyn Sporal Fluconazol Ghép GM 0,3 m Fluconazol 177
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Cravit 7 +++ Amphotret Sporal Fluconazol 2 lần Khỏi 20/400 Fluconazol Amphotret ĐNT 8 + Sporal Fluconazol 1 lần Ghép GM Natacyn 1 m Vigamox Natacyn ĐNT 9 ++ Sporal Fluconazol Ghép GM Amphotret 4 m Fluconazol Vigamox 10 +++ Amphotret Sporal Fluconazol Ghép GM ST + Fluconazol Oflovid MP:+ Bỏ MP: BBT 11 Amphotret Sporal Fluconazol MP: 1 MT:+++ điều trị MT: ST + Fluconazol (* Xét nghiệm bệnh phẩm có dương tính với microsporidia) (ST: sáng - tối; ĐNT: đếm ngón tay; BBT: bóng bàn tay; MP: mắt phải; MT: mắt trái) Trong số 12 mắt đƣợc điều trị, chỉ có 1 tích cực, nhƣng kết quả điều trị nội khoa mắt điều trị khỏi bằng thuốc. Có 9 mắt, rất kém. Kết quả thị lực sau ghép ở mức tình trạng nhiễm trùng nặng hơn, lan rộng thấp, chủ yếu từ bóng bàn tay đến 20/400. trong nhu mô hoặc làm thủng, hoặc dọa Thị lực thấp là do tổn thƣơng nặng ở mắt thủng GM nên đã đƣợc ghép GM (9/12 (đục thể thủy tinh, màng xuất tiết diện mắt). 1 BN bị bệnh cả 2 mắt, do hoàn đồng tử...) và cả do chất lƣợng mảnh GM cảnh gia đình khó khăn nên đã bỏ điều trị, ghép không tốt, nhƣng vẫn phải dùng để sau đó không liên lạc đƣợc nên không có ghép, nhằm bảo tồn nhãn cầu cho BN. thông tin về kết quả điều trị. Viêm kết GM Theo Garg P, trong 19 ca điều trị bằng do microsporidia là thể bệnh có thể tự nhỏ mắt polyhexamethylen biguanid và khỏi, hoặc điều trị khỏi rất tốt bằng các chlorhexidin, kèm theo uống albendazol thuốc kháng sinh quinolon tra mắt đơn hoặc itraconazol, hầu hết BN đều không thuần. Trong số 134 mắt viêm kết GM do đáp ứng với thuốc, phải ghép GM mới microsporidia, có tới 99% đƣợc điều trị loại trừ đƣợc tác nhân gây bệnh [5]. Điểm khỏi bằng nhỏ mắt fluoroquinolon đơn lại y văn báo cáo về các trƣờng hợp viêm thuần; 4 mắt viêm tái phát, đƣợc điều trị GM nhu mô do microsporidia, hầu hết các khỏi bằng nhỏ fluoroquinolon và phối hợp trƣờng hợp đều thất bại khi điều trị nội với albendazol [4]. Tuy nhiên, điều trị khoa, phải bỏ nhãn cầu hoặc ghép GM viêm GM nhu mô do microsporidia khó điều trị. Tuy nhiên, một vài trƣờng hợp khăn và kết quả kém hơn nhiều. Dựa vào điều trị nội khoa thành công đƣợc báo y văn, chúng tôi điều trị BN bằng kháng cáo [9]. Đây là một thách thức đối với bác sinh quinolon tra mắt, thuốc chống nấm sỹ nhãn khoa trong điều trị nhiễm trùng (fluconazol, sporal) và chống ký sinh GM do microsporidia. Không mắt nào phải trùng (albendazol). Mặc dù đƣợc điều trị bỏ nhãn cầu. 178
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT LUẬN 4. Loh RS, Chan CM, Ti SE et al. Emerging prevalence of microsporidial keratitis in Singapore: Viêm GM nhu mô do microsproridia là epidemiology, clinical features, and management. bệnh lý ít gặp, thƣờng đƣợc chấn đoán Ophthalmology. 2009, 116 (12), pp.2348-2353. muộn và điều trị nhƣ viêm GM do virut. 5. Garg P. Microsporidia infection of the Biểu hiện lâm sàng giống nhƣ viêm GM cornea-a unique and challenging disease. Cornea. nhu mô do herpes, bệnh tiến triển kéo 2013, 32 (1), pp.33-38. dài. Việc điều trị nội khoa ít kết quả do không có thuốc đặc hiệu, thƣờng phải 6. Joseph J, Sridhar MS, Murthy S et al. ghép GM xuyên hoặc bỏ nhãn cầu. Việc Clinical and microbiological profile of microsporidial chú ý tác nhân microsporidia có thể giúp keratoconjunctivitis in southern India. Ophthalmology. 2006, 113 (4), pp.531-537. chẩn đoán bệnh sớm hơn và đạt kết quả điều trị khỏi cao hơn. 7. Vemuganti GK, Garg P, Sharma S et al. Is microsporidial keratitis an emerging cause TÀI LIỆU THAM KHẢO of stromal keratitis? A case series study. BMC Ophthalmol. 2005, 5, p.19. 1. Ashton NWP. Encephalitozoonosis of the 8. Murthy SI, Sangit VA, Rathi VM et al. cornea. Br J Ophthalmol. 1973, 57, pp.669-674. Microsporidial spores can cross the intact 2. Das S, Sharma S, Sahu SK et al. Descemet membrane in deep stromal Diagnosis, clinical features and treatment outcome of microsporidial keratoconjunctivitis. infection. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013, Br J Ophthalmol. 2012, 96 (6), pp.793-795. 20 (1), pp.80-82. 3. Sharma S, Das S, Joseph J et al. 9. Sangit VA, Murthy SI, Garg P. Microsporidial keratitis: need for increased Microsporidial stromal keratitis successfully awareness. Surv Ophthalmol. 2011, 56 (1), treated with medical therapy: a case report. pp.1-22. Cornea. 2011, 30 (11), pp.1264-1266. 179