Lợi ích của chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lát cắt trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu: Những kinh nghiệm ban đầu

Nội dung text: Lợi ích của chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lát cắt trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu: Những kinh nghiệm ban đầu

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 LỢI ÍCH CỦA CHỤP MẠCH MÁU CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Văn Phùng*; Nguyễn Anh Tuấn* Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MDCT) trong chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch (ĐM) thƣợng vị dƣới sâu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 8 bệnh nhân (BN) đƣợc tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau cắt vú điều trị ung thƣ. Tiến hành MDCT trƣớc mổ để xác định vị trí và đặc điểm của nhánh xuyên. Phân tích hình ảnh để tìm mối tƣơng quan giữa MDCT và phẫu thuật. Kết quả: các nhánh xuyên trội ghi nhận trên phim MDCT và trong quá trình mổ khá tƣơng đồng. Không có trƣờng hợp nào nhánh xuyên trội phát hiện trong mổ mà không đƣợc ghi nhận trên MDCT. Một số nhánh xuyên có kích thƣớc nhỏ trong lúc mổ cũng quan sát thấy trên MDCT. Kết luận: MDCT trƣớc mổ giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp và phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lƣợng BN lớn hơn để làm rõ những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại. * Từ khoá: Vạt nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới sâu; Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt; Tái tạo vú. The Usefulness Of Multidetector-CT Angiography for Breast Reconstruction with Deep Inferior Epigastric Arterial Perforator Flaps: Initial Experiences Summary Objectives: To demonstrate the usefulness of multidetector-CT (MDCT) angiography for preoperative planning in patients undergoing deep inferior epigastric arterial perforator (DIEP) flap reconstruction. Methods: 8 patients underwent delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer. Preoperative MDCT angiography was performed to localise the arterial perforators. Axial images, maximum intensity projection (MIP) reconstructions were analysed. The correlation between MDCT and the surgery was determined. Initial experiences will be described. Results: Accurate identification of the main perforators was achieved in all five patients with a satisfactory concordance between MDCT angiography and surgical findings. * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng (ngvaph@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 29/09/2015 111
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 No unreported vessels were found. The small perforators were equally evaluated and described. Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MDCT angiography is feasible in patients undergoing breast reconstruction. Preoperative CT angiography could help to select reliable and easy-to-dissect perforator. However, more patients need to be evaluated in order to clarify the potential aspects pointed in this report. * Key words: Deep inferior epigastric perforator flap; Multidetector-CT; Breast reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ dƣới sâu còn có ƣu điểm là giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn. Tuy vậy, Việc tái tạo vú sau phẫu thuật vú do điểm hạn chế của sử dụng vạt này đòi hỏi ung thƣ vú là một bƣớc để hoàn thiện mất nhiều thời gian cho phẫu tích nhánh quá trình điều trị ung thƣ vú. Tái tạo vú sẽ xuyên, chủ yếu do bất thƣờng trong phân giúp BN lấy lại đƣợc tự tin, nâng cao chất bố giải phẫu giữa ngƣời này với ngƣời lƣợng cuộc sống và hoà nhập tốt vào khác, thậm chí giữa bên này và bên khác cộng đồng. trên cùng một cơ thể. Để khắc phục hạn Vùng bụng là nơi cung cấp vật liệu lý chế này, việc xác định chính xác vị trí và tƣởng cho việc tái tạo vú sau cắt vú do đánh giá đƣờng đi của nhánh xuyên trƣớc ung thƣ vì khối lƣợng lớn, đặc điểm và mổ trên mỗi BN là điều cần thiết. Trong chất lƣợng mô của vạt vùng bụng khá các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu tƣơng đồng với vú còn lại, sẹo ở vị trí dễ gần đây nhất, MDCT (multidetector-CT: dấu, đồng thời mang lại kết quả thẩm mỹ MDCT) đƣợc xem là một kỹ thuật ít xâm cho vùng bụng. Các vạt vùng bụng dùng lấn, là lựa chọn để khảo sát các nhánh trong tái tạo vú bao gồm vạt da cơ thẳng xuyên trƣớc mổ. bụng, vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng Bài viết này nhằm: Giới thiệu những lợi vị dƣới sâu (Deep inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống ích của khảo sát nhánh xuyên bằng kỹ trở thành tiêu chuẩn vàng trong tái tạo vú thuật MDCT trong việc chuẩn bị cho phẫu trong những năm của thập niên 1980. thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên ĐM Sau đó, vạt da - cơ thẳng bụng tự do đƣợc thượng vị dưới sâu. hoàn thiện về kết quả nhờ tƣới máu tốt và nơi vạt ít bị tổn thƣơng hơn. Tuy nhiên, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP việc sử dụng vạt da - cơ thẳng bụng vẫn NGHIÊN CỨU làm tổn thƣơng cơ, thành bụng yếu đi và 1. Đối tƣợng nghiên cứu. có nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng, mất cân xứng thành bụng. Từ tháng 12 - 2011 đến 6 - 2015, 8 BN Vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị từ 42 - 64 tuổi đƣợc tái tạo vú bằng vạt dƣới sâu ra đời giúp khắc phục đƣợc các nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau điểm yếu đó nên dần thay thế cho vạt da cắt vú do ung thƣ. Tất cả đều thực hiện cơ thẳng bụng trong tái tạo vú. Ngoài ra, tái tạo vú trì hoãn sau phẫu thuật điều trị vạt da - cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị ung thƣ vú từ 2 - 10 năm. 112
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tiến hành chụp MDCT sau khi bơm Sau khi BN đƣợc khám và tƣ vấn về tái 1,5 ml/kg cân nặng chất cản quang ultravist tạo vú bằng vạt nhánh xuyên ĐM thƣợng 300, tốc độ 4 ml/giây. Hình ảnh đƣợc tái vị dƣới sâu, thực hiện chụp mạch máu tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity cắt lớp vi tính đa lắt cắt để khảo sát mạch Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. máu trƣớc mổ với máy MDCT Aquilon Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đƣờng đi và cả những thay đổi về giải 640 (Hãng Toshiba, Nhật) với các thông phẫu các nhánh xuyên và ĐM thƣợng vị số: giới hạn từ trên xƣơng đòn đến khớp dƣới sâu. mu. Nhánh xuyên có đƣờng kính lớn nhất Chuẩn trực: 1 mm; điện cao áp đỉnh: 120; (đánh giá thông số trong khi tái tạo MIP), tích số dòng phát tia và thời gian phát tia: có đặc điểm dễ dàng khi phẫu tích (hƣớng 125; độ dày lát cắt: 0,5 mm; kích hoạt đi, hành trình trong cơ ) sẽ đƣợc ghi nhận ngƣỡng: 150 HU; tốc độ quay: 0,5 giây; và đánh dấu trên BN (khoảng cách so tốc độ bàn: 5 mm/vòng quay; tái tạo: v ớ i trục X, Y gốc O là rốn). Vị trí của các 0,3 - 0,5 mm; thuốc cản quang: liều lƣợng: nhánh xuyên và nhánh xuyên trội nhất sẽ 1,5 ml/kg; tốc độ bơm: 4 ml /giây. đƣợc đánh dấu khi thiết kế vạt trƣớc mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của nhánh xuyên trội đƣợc xác định chính xác trên hình ảnh MDCT ở tất cả BN và phù hợp với ghi nhận trong mổ. Đánh giá đƣờng đi của nhánh xuyên trên MDCT khá tƣơng đồng với thực tế trong quá trình phẫu tích các nhánh xuyên trong mổ. Ngoài ra, một số nhánh xuyên có kích thƣớc nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng thấy quan sát trên MDCT. Bảng 1: Số lƣợng và đƣờng kính các nhánh xuyên. NHÁNH XUYÊN CÓ ĐƢỜNG KÍNH > 0,5 mm NHÁNH XUYÊN TRỘI NHẤT Đƣờng kính trung bình 0,75 ± 0,14 mm 1,1 ± 0,2 mm Số lƣợng nhánh xuyên 66 8 Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến trục X là 19,7 ± 7,5 mm, trục Y là 24 ± 10,5 mm. Bảng 2: Tƣơng quan giữa MDCT và phẫu thuật. BN SỐ NHÁNH XUYÊN CÁCH THỨC NHÁNH THAY ĐỔI TƢƠNG QUAN GIỮA ĐƢỢC CHỌN TRƢỚC MỔ XUYÊN CÂN GIẢI PHẪU MDCT VÀ PHẪU THUẬT 1 2 1 thẳng góc trực tiếp, Không có Tốt 1 dƣới cân 2 3 1 thẳng góc trực tiếp, Không có Tốt 2 dƣới cân 3 2 2 thẳng góc trực tiếp Không có Tốt 113
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 4 2 2 dƣới cân Không có Tốt 5 2 2 thẳng góc trực tiếp Không có Tốt 6 1 1 thẳng góc trực tiếp Không có Tốt 7 2 1 dƣới cân, 1 thẳng Không có Tốt góc trực tiếp 8 2 2 thẳng góc trực tiếp Không có Tốt Hình 1: Tƣơng quan giữa vị trí các nhánh xuyên trên MDCT và trong phẫu thuật. BÀN LUẬN thành xu hƣớng phổ biến trong vài thập niên trở lại đây với ƣu điểm nổi bật là giảm Vùng bụng là nguồn cung cấp vật liệu tổn thƣơng tối thiểu nơi cho vạt, ít đau, thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao với đặc tính là mẫu mô có chất lƣợng, [1, 2, 4, 5]. khối lƣợng mô lớn và mật độ mô khá Việc xác định vị trí, đặc điểm nhánh mềm mại. Đặc biệt, đối với BN ung thƣ vú thƣờng ở độ tuổi da và mỡ vùng thành xuyên trội trƣớc mổ nhƣ: nguyên uỷ, bụng dƣ thừa. Do vậy, vạt da vùng bụng đƣờng đi, thay đổi về giải phẫu nếu có trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý trƣớc khi phẫu tích vạt là điều cần thiết, tƣởng cho việc tái tạo vú. Sử dụng các giúp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn, vạt da vùng bụng dựa trên nguồn cấp tránh phẫu tích các nhánh xuyên không máu là nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt cần thiết, làm giảm biến chứng, giúp quá da - cơ nhƣ vạt da - cơ thẳng bụng đã trở trình lấy vạt nhanh và an toàn hơn [5, 6, 8]. 114
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình 2: Xác định vị trí của nhánh xuyên trội nhất so với trục XY gốc là rốn. Có nhiều kỹ thuật không xâm lấn để đánh giá đặc điểm này của nhánh xuyên đƣợc đề xuất nhƣ: siêu âm Doppler, MDCT, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI). Nhiều tác giả đã khuyến cáo dùng siêu âm Dopper để khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ. Tuy nhiên, một số tác giả nhƣ Bloondel, Giunta mới đây đã công bố các nghiên cứu cho thấy có tỷ tệ dƣơng tính giả cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên. Theo Giunta, Bloondel, siêu âm Doppler phát hiện các nhánh xuyên nhƣng chƣa thể xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu vì không ghi nhận đƣợc đƣờng kính nhánh xuyên. Các tác giả này cũng đã chỉ ra nhƣợc điểm khác của siêu âm Doppler nhƣ: phụ thuộc chủ quan vào ngƣời thực hiện, thiếu thói quen đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên [2, 3]. 115
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình 3: Hình ảnh DIEA trên MSCT. MDCT trong khảo sát mạch máu chuẩn trong việc khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ. bị cho tái tạo vú bằng vạt da cân nhánh Với độ phân giải cao, chụp MDCT mạch xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu đƣợc Masia máu cho phép mô tả chính xác nguồn và CS giới thiệu vào năm 2006. Tiện ích gốc, đƣờng đi và liên quan với mạch máu của MDCT không chỉ xác định vị trí đƣợc nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh xuyên. vị trí các nhánh xuyên mà còn cho thấy Ở Việt Nam chƣa có nhiều báo cáo về đƣờng đi của ĐM thƣợng vị dƣới sâu và việc sử dụng MDCT trong đánh giá nhánh các nhánh xuyên. Ngoài ra, MDCT giúp xuyên nói chung và nhánh xuyên của ĐM phát hiện bất thƣờng về giải phẫu của thƣợng vị dƣới sâu để lên kế hoạch trƣớc ĐM thƣợng vị dƣới sâu và các nhánh mổ. Báo cáo của chúng tôi nhằm đƣa ra xuyên, cho cách nhìn tổng quát về cấu lợi ích của MDCT trong xác định nhánh trúc thành bụng trƣớc, giúp phẫu thuật xuyên trƣớc mổ qua những kinh nghiệm viên chủ động lên phƣơng án mổ cho BN. ban đầu. Kỹ thuật này đƣợc áp dụng cho Hiện tại, MDCT đã trở thành sự lựa chọn 8 BN và thấy rằng phƣơng pháp này rất của nhiều trung tâm ung bƣớu và tạo hình hữu ích không chỉ trong xác định vị trí, 116
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 đặc điểm của các nhánh xuyên, ĐM thƣợng có thể chuyển từ vạt da cân nhánh xuyên vị dƣới sâu mà còn ghi nhận cả cấu trúc ĐM thƣợng vị dƣới sâu sang TRAM giúp của thành bụng trƣớc. Các đặc điểm của tiết kiệm cơ trong lúc phẫu thuật. Bên cạnh nhánh xuyên nhƣ vị trí, kích thƣớc, hƣớng các lợi ích đã ghi nhận, cũng nhƣ chụp cắt đi có thể xác định khi tái tạo bằng kỹ thuật lớp vi tính có tiêm chất cản quang khác, MIP giúp phẫu thuật viên nhận diện nhánh hạn chế của kỹ thuật này là nguy cơ xuyên trội nhất. Ngoài ra, kết quả của nhiễm xạ do tia X và các tác dụng phụ khi MDCT cũng giúp tƣ vấn cho BN khả năng dùng chất cản quang [5, 7]. Hình 4: Đo đƣờng kính nhánh xuyên trên MSCT. Qua kinh nghiệm ban đầu trên 8 BN ảnh mà MDCT đem lại, phẫu thuật viên dùng MDCT để đánh giá nhánh xuyên có thể dựa vào hình ảnh thu đƣợc để lên ĐM thƣợng vị dƣới sâu trƣớc mổ, chúng kế hoạch phẫu thuật, chọn lựa nhánh tôi thấy: đây là phƣơng pháp có tính khả xuyên trội thích hợp, giúp việc lấy vạt thi cao trong tái tạo vú. Đặc điểm của nhanh chóng và thuận lợi hơn, giảm thời nhánh xuyên có thể khảo sát trên hình gian phẫu thuât, hạn chế các tổn thƣơng 117
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ở nơi cho vạt. MDCT là phƣơng pháp 4. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric hiệu quả đầy hứa hẹn trong việc khảo sát artery skin flaps without rectus abdominis muscle. các nhánh xuyên chuẩn bị tốt cuộc mổ. Br J Plast Surg. 1989, 42, pp.645-648. Tuy nhiên, số lƣợng BN của chúng tôi 5. Mathes DW, Neligan PC. Preoperative chƣa nhiều nên cần tiếp tục đánh giá với imaging techniques for perforator selection số lƣợng BN lớn hơn. in abdomen-based microsurgical breast reconstruction. Clin Plast Surg. 2010, 37 (4), KẾT LUẬN pp.581-591. Khảo sát các nhánh xuyên trƣớc mổ 6. Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J, Francis I, Jones ME, Hazari A, Boorman JG, bằng MDCT là phƣơng pháp có tính khả Smith RW. Preoperative planning for DIEP breast thi cao ở BN tái tạo vú. MDCT trƣớc mổ reconstruction: early experience of the use of giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp và computerised tomography angiography with phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn. Tuy VoNavix 3D software for perforator navigation. nhiên, cần tiếp tục đánh giá với số lƣợng J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009, 62 (11), BN lớn hơn để làm rõ những lợi ích mà pp.1464-1469. kỹ thuật này mang lại. 7. Rozen WM, Phillips TJ, Ashton MW, Stella DL, Gibson RN, Taylor GI. Preoperative TÀI LIỆU THAM KHẢO imaging for DIEA perforatorflaps: a comparative study of computed 1. Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric tomographic angiography perforator flap for breast reconstruction. Ann and doppler ultrasound. Plast Reconstr Surg. Plast Surg. 1994, 32, pp.32-38. 2008, 121 (1 Suppl), pp.1-8. 2. Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R et al. Doppler flowmetry in the planning of 8. Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, Zeebregts perforator flaps. Br J Plast Surg. 1998, 51, p.202. CJ, Kildal M, Whitaker IS, Magnusson A, Acosta 3. Giunta RE, Geisweid A, Feller AM. The R. Preoperative CT angiography reduces surgery value of preoperative doppler sonography for time in perforator flap reconstruction. J Plast planning free perforator flaps. Plast Reconstr Reconstr Aesthet Surg. 2009, 62 (9), pp.1112- Surg. 2000, 105, pp.2381-2386. 1117. 118