Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với biến chứng thận, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Nội dung text: Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với biến chứng thận, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƢƠNG VỚI BIẾN CHỨNG THẬN, TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Nguyễn Thị Thanh Thủy*; Đỗ Trung Quân**; Nguyễn Oanh Oanh*** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát liên quan giữa nồng độ homocystein (Hcy) huyết tương với biến chứng thận, tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) đái tháo đư ng (ĐTĐ) týp 2 có hội chứng ĐMV cấp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 132 đối tượng, chia 2 nhóm: nhóm nghiên cứu (92 BN ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp) và nhóm chứng (40 ngư i bình thư ng) được khám lâm sàng, xét nghiệm nồng độ Hcy huyết tương. Kết quả: nồng độ trung bình Hcy huyết tương ở nhóm BN có albumin niệu (+) cao hơn nhóm albumin niệu (-), suy thận cao hơn nhóm không suy thận và ĐMV tắc hoàn toàn cao hơn nhóm tắc không hoàn toàn có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN có albumin niệu (+) cao hơn nhóm albumin niệu (-) và suy thận cao hơn nhóm không suy thận có ý nghĩa thống kê. BN ĐTĐ với tăng nồng độ Hcy có nguy cơ albumin niệu (+) gấp 2,77 lần nhóm không tăng nồng độ Hcy (95%CI: 1,03 - 7,53, p < 0,05). BN ĐTĐ suy thận có nguy cơ tăng nồng độ Hcy gấp 3,38 lần nhóm không suy thận (95%CI: 1,41 - 8,07, p < 0,01). Kết luận: BN ĐTĐ có nồng độ Hcy tăng có nguy cơ biến cố hội chứng ĐMV cấp và biến chứng thận cao hơn BN có nồng độ Hcy bình thư ng. * Từ khóa: Hội chứng động mạch vành cấp; Homocystein; Đái tháo đư ng. Relationship between Plasma Homocysteine Levels and Nephropathy, Coronary Artery Complications in Type 2 Diabetic Patients with Acute Coronary Syndrome Summary Objectives: To examine the association between plasma homocysteine (Hcy) levels and nephropathy, coronary artery complications in type 2 diabetic patients with acute coronary syndrome (ACS). Patients and methods: A cross-sectional, descriptive study of 132 subjects, dividing into 2 groups: group case (92 type 2 diabetic patients with ACS) and group control (40 healthy person). All subjects were clinically examined and performed plasma Hcy levels. Results: Mean of plasma Hcy levels of elevated plasma were significantly higher than in albuminuric possitive diabetes vs in normoalbuminurics, in kidney failure patients vs in kidney normal patients and with total coronary artery occlusion patients vs without one. * Bệnh viện Hữu Nghị ** Đại học Y Hà Nội *** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thanh Thủy (thanhthuydrhn@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/06/2016 86
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Rate of elevated plasma Hcy levels were significantly higher than in albuminuric possitive diabeies vs in normoalbuminurics and with total coronary artery occlusion patients vs without one. The risk of possitive albuminurics in type 2 diabetic patients with elevated plasma Hcy levels was higher than that of those patients without elevated plasma Hcy levels (OR = 2.77, 95%CI: 1.03 - 7.53, p < 0.05). The risk of elevated plasma Hcy levels in kidney failure patients was higher than those patients without kidney failure (OR = 3.38, 95%CI: 1.41 - 8.07, p < 0.01). Conclusions: Type 2 diabetic patients with elevated plasma Hcy levels have risk of ACS and kidney complications were higher than patients with normal Hcy levels. * Key words: Acute coronary syndromes; Homocysteine; Type 2 diabetes. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh NGHIÊN CỨU ĐMV cao gấp 2 - 4 lần so với ngư i 1. Đối tƣợng nghiên cứu. không bị ĐTĐ. Nguy cơ cho bệnh ĐMV là 132 đối tượng, chia 2 nhóm: nhóm 1,7 lần ở ngư i có tăng Hcy, tăng 5 nghiên cứu (92 BN ĐTĐ týp 2 có hội μmol/l nồng độ Hcy huyết tương sẽ làm chứng ĐMV cấp) và nhóm chứng (40 ngư i bình thư ng). tăng 50% tử vong tim mạch [6]. ĐTĐ và tăng Hcy đ u có th gây ra những tác Địa đi m: Bệnh viện: Bạch Mai, Hữu động xấu trên mạch máu, th c đ y tình nghị và Đại học Y Hà Nội. trạng prothrombin, d n đến biến chứng Th i gian nghiên cứu: từ 6 - 2011 đến huyết khối và xơ vữa mạch máu [5]. Bệnh 10 - 2015. ĐTĐ gây tích tụ Hcy trong mô cả ở cầu Tiêu chu n loại trừ nhóm nghiên cứu: thận và tim. Lượng Hcy tăng trong mô này làm trầm trọng thêm bệnh thận và ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ thứ phát; bệnh lý tim mạch ngoài những ảnh hưởng đang có biến chứng cấp; mắc các bệnh bất lợi sẵn có của bệnh ĐTĐ [8]. Đã có kèm theo (Parkinson, viêm gan, suy giáp, nhi u nghiên cứu chỉ ra mối liên quan ung thư, hội chứng kém hấp thu); suy giữa nồng độ Hcy huyết tương với bệnh thận đã lọc máu chu kỳ; đang đi u trị các mạch máu lớn, trong đó có bệnh ĐMV và thuốc (vitamin B6, B12, folate, chống co với biến chứng vi mạch, trong đó có bệnh giật). thận. Tuy nhiên, ở Việt Nam vấn đ này Tiêu chu n loại trừ nhóm chứng: ti n còn chưa được đ cập đến nhi u. Chính vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện ĐTĐ hay ĐTĐ, đang mắc các bệnh cấp với mục tiêu: Khảo sát liên quan giữa tính. nồng độ Hcy huyết tương với biến chứng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thận, tổn thương ĐMV ở BN ĐTD týp 2 có * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt hội chứng ĐMV cấp. ngang, so sánh nhóm chứng bình thư ng. 87
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Nội dung nghiên cứu: * Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên - Cả 2 nhóm: xét nghiệm định lượng cứu: nồng độ Hcy huyết tương l c đói bằng Ch n đoán ĐTĐ theo WHO/IDF phương pháp hóa phát quang tại Công ty (2012); ch n đoán hội chứng ĐMV cấp: Công nghệ và Xét nghiệm Y học nhồi máu cơ tim cấp theo đồng thuận của (MEDLATEC). ESC/ACCF/AHA/WHF (2007) và đau thắt ngực không ổn định theo Hội Tim mạch - Nhóm nghiên cứu: Việt Nam (2008); ch n đoán suy thận theo + Xét nghiệm albumin niệu, creatinin Nguy n Văn Xang, Đỗ Thị Liệu (2004). máu. Ch n đoán tổn thương thận (dựa vào + Mức bài xuất albumin niệu (μg/phút) MAU) theo Hội Đái tháo đư ng M = (số ml nước ti u thu được 6 gi trong (2004). đêm x kết quả albumin niệu (mg/l)): 360. * Xử lý số liệu: bằng phần m m SPSS + Tính mức lọc cầu thận dựa vào công 16.0. thức Cockcroft- Gault. + Chụp ĐMV qua da xác định tổn thương ĐMV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN nghiên cứu. Bảng 1: Th ng số Kết quả Tuổi trung bình ( X SD) 68,1 ± 8,9 Giới (n, %): Nam 65 (70,7) Nữ 27 (29,3) Th i gian phát hiện bệnh ĐTĐ (năm) 7,2 ± 6,0 Kết quả xét nghiệm albumin niệu (n, %): MAU (+) và MAC (+) 47 (56) MAU (-) 37 (44) Suy thận (n, %) Có 51 (55) Không 41 (45) Tổn thương tắc hoàn toàn ĐMV* (n, %) 45 (48,9) (* Huyết khối và tắc hoàn toàn mạn tính) 88
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Tuổi của đối tượng nghiên cứu tương đối cao, nam nhi u hơn nữ, th i gian phát hiện ĐTĐ chưa nhi u, tổn thương thận > 50%, tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn và không tắc hoàn toàn tương đương nhau. 2. Tính điểm cut-off. ảng 2: Giá trị 2 SD của Hcy huyết tương ở nhóm chứng bình thư ng. Th ng số - 2 SD + 2 SD Hcy (mol/l) 5,81 14,81 Lấy kết quả Hcy của nhóm ngư i bình thư ng làm tham chiếu (giá trị + 2 SD) được kết quả 14,81 μmol/l. Như vậy, nếu nồng độ trung bình Hcy huyết tương cao hơn giá trị này thì được coi là nồng độ Hcy tăng. 3. Biến chứng thận. ảng 3: Liên quan nồng độ Hcy huyết tương với albumin niệu. u in ni u MAU (+) và MAC (+) MAU (-) p Hcy (µmol/l) (n = 47) (n = 37) Trung bình 17,76 ± 6,33 15,16 ± 5,09 < 0,05 Tăng Hcy Có 33 (70,2) 17 (45,9) < 0,05 n, (%) OR = 2,77 Không 14 (29,8) 20 (54,1) (95%CI 1,03 - 7,53) (MAU: microalbumin niệu; MAC: BN ĐTĐ có tăng nồng độ Hcy có nguy macroalbumin niệu) cơ MAU (+) và MAC (+) gấp 2,77 lần X Huijberts và CS (2005) thấy Hcy BN không tăng nồng độ Hcy (95%CI: máu tăng có liên quan đến MAU trong 1,03 - 7,53). Kết quả của chúng tôi ĐTĐ týp 1 và 2. Trong ĐTĐ týp 2, đây tương tự nhi u nghiên cứu: nghiên cứu là yếu tố có giá trị đ tiên đoán biến của Hoorn kết luận: Hcy có th đóng chứng tim mạch và thận, tuy nhiên cơ vai tr sinh lý bệnh trong phát tri n chế bệnh sinh chưa tìm được [3]. MAU và đưa ra ngư ng Hcy > Trong nhi u nghiên cứu dịch t , MAU 19 μmol/l sẽ tăng nguy cơ MAU [4]. và Hcy máu được xem xét là những Cho Eun Hee (2010) chỉ ra mối liên dấu hiệu chỉ đi m của rối loạn hoạt quan giữa nồng độ Hcy huyết tương và động màng trong (endothelial) và chỉ ra tiến tri n thành MAU (+) ở BN ĐTĐ; dự báo của bệnh ĐMV. Trong nghiên nồng độ Hcy > 14 µmol/l có mối liên cứu của ch ng tôi, nồng độ trung bình quan với tăng đáng k nguy cơ MAU Hcy và tỷ lệ tăng Hcy huyết tương của (+), cứ tăng mỗi 5 mol/l Hcy sẽ có nhóm MAU (+) và MAC (+) cao hơn có nguy cơ tăng 80% tiến tri n MAU (+) ý nghĩa thống kê so với nhóm MAU (-). [1]. Một số nghiên cứu khác c ng đã 89
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 phát hiện mối liên quan giữa MAU và sẽ có nguy cơ phát tri n thành MAU (+) nồng độ Hcy ở BN ĐTĐ. BN MAU với OR 5,1 (1,1 - 23,0) so với nồng độ bình thư ng, nồng độ Hcy > 19 µmol/l Hcy < 9,1 µmol/l [3]. ảng 4: Liên quan giữa nồng độ Hcy với tình trạng suy thận. Su thận C Không p Hcy (µmol/l) (n = 51) (n = 41) Trung bình 19,35 ± 6,70 13,78 ± 3,97 < 0,01 < 0,01 Tăng Hcy Có 37 (72,5) 18 (43,9) OR = 3,38 n, (%) Không 14 (27,5) 23 (56,1) (95%CI 1,41 - 8,07) Hcy được chuy n hóa chủ yếu ở thận. trình chuy n hoá của creatinin máu [10]. Chức năng thận ảnh hưởng đến nồng độ Trong nghiên cứu này, BN ĐTĐ suy thận Hcy huyết tương. Trong nghiên cứu của có nguy cơ tăng nồng độ Hcy gấp 3,38 chúng tôi, nồng độ trung bình Hcy và tỷ lần BN không suy thận (95%CI: 1,41 - lệ tăng nồng độ Hcy của nhóm có suy 8,07). Đối với BN ĐTĐ, chức năng thận thận (mức lọc cầu thận ước tính ≥ là m ột yếu tố quyết định quan trọng của 60 ml/phút) cao hơn nhóm không suy nồng độ Hcy huyết tương. Nhi u nghiên thận có ý nghĩa thống kê: lần lượt 19,35 cứu đã chứng minh, không chỉ chức ± 6,70 so với 13,78 ± 3,97 với p < 0,01 năng thận giảm đi kèm mức Hcy huyết và 72,5% so với 43,9% với p < 0,01. Kết tương tăng mà khi mức lọc cầu thận quả này tương tự nghiên cứu của tăng thì mức độ Hcy huyết tương thấp George NW (1998): nồng độ Hcy huyết hơn bình thư ng. Lý do vì thận ngư i tương có mối tương quan thuận với không bài tiết Hcy (bằng cách hoặc lọc ở nồng độ creatinin, có th do liên quan cầu thận hoặc qua ống thận), tuy nhiên giữa quá trình chuy n hoá Hcy với quá cách giải thích này chưa rõ ràng [3]. 4. Biến chứng ĐMV. ảng 5: Liên quan nồng độ Hcy với tổn thương ĐMV. Tắc ĐMV Tắc hoàn toàn Không tắc hoàn toàn p Hcy (µmol/l) (n = 45) (n = 47) Trung bình 18,18 ± 6,89 15,61 ± 5,40 < 0,05 Tăng Hcy Có 29 (64,4) 26 (55,3) > 0,05 n, (%) Không 16 (35,6) 21 (44,7) Năm 2014, Schaffer A và CS nghiên chu n xác định là bệnh ĐMV có ít nhất 1 cứu 3.056 BN được chụp ĐMV với tiêu mạch h p > 50%. Tác giả thấy tăng Hcy 90
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ ĐMV tắc hoàn toàn có Hcy đói bình bệnh ĐMV, OR = 1,081 (95%CI: 1,009 - thư ng, mà Hcy sau nghiệm pháp uống 1,171, p = 0,02) và độ nặng của bệnh methionin tăng cao. Nhi u nghiên cứu ĐMV; OR = 1,07 (95%CI: 1,01 - 1,16, p = thấy cả nồng độ Hcy đói và sau uống 0,04). nh hưởng của tăng Hcy (trên methionin đ u là nguy cơ độc lập liên nồng độ trung vị 15,7) đối với nguy cơ quan đến bệnh ĐMV. của bệnh ĐMV ở BN đang bị hội chứng ĐMV cấp là OR = 1,83 (95%CI: 1,47 - 2,27, p < 0,001) và ở BN ĐTĐ là OR = 1,33 (95%CI: 0,89 - 1,96, p = 0,39) [7]. Cơ chế Hcy th c đ y bệnh tim mạch c n chưa rõ ràng. Một vài nghiên cứu gợi ý tăng nồng độ Hcy sẽ tác động lên cả 2 quá trình xơ vữa động mạch và huyết khối động mạch. Tăng Hcy gây rối loạn chức năng nội mạc do tăng stress oxy hóa và tăng giải phóng oxyt nitric, suy giảm giãn mạch. Hcy tăng quá mức kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn và tổng Hình 1: Đư ng cong ROC bi u thị giá trị hợp colagen, th c đ y làm dày lớp trung dự báo biến cố hội chứng ĐMV cấp ở BN nội mạc. Tăng Hcy c ng liên quan kích ĐTĐ týp 2 của nồng độ Hcy huyết tương. hoạt quá trình hình thành huyết khối, tăng Nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy ngưng tập ti u cầu và gây bất thư ng huyết tương có giá trị trong dự báo hội trong hệ thống đông máu. Nồng độ Hcy chứng ĐMV cấp ở BN ĐTĐ, th hiện cao c ng chỉ ra liên quan với tăng peroxid bằng diện tích dưới đư ng cong nồng độ lipid [9]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy Hcy trong dự báo nguy cơ hội chứng nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN có ĐMV cấp ở nhóm BN ĐTĐ đạt giá trị: nhánh ĐMV tắc hoàn toàn (huyết khối Shomocystein = 0,722; 95%CI: 0,642 - 0,801, hoặc tắc mạn tính) cao hơn nhóm tắc p < 0,01. Kết quả này tương tự nghiên không hoàn toàn có ý nghĩa thống kê. Tỷ cứu của Harish Rao B (2007) trên 273 lệ tăng nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN: nồng độ Hcy ở nhóm có bệnh ĐMV BN có nhánh ĐMV tắc hoàn toàn cao hơn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhóm tắc không hoàn toàn. Tuy nhiên, sự chứng (18,59 2,63 so với 11,69 2,8 khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Có μmol/l, p < 0,001). Tác giả so sánh giá trị th do c m u của ch ng tôi chưa đủ lớn ch n đoán bệnh ĐMV với các yếu tố nguy đ tạo nên sự khác biệt có ý nghĩa thống cơ khác nhau thấy Hcy có độ nhạy cao kê hoặc ch ng tôi chỉ làm xét nghiệm Hcy nhất (92,95%), độ đặc hiệu 86,32%, giá trị ch n đoán dương tính 90,06%, giá trị lúc đói, nên bị b sót một số trư ng hợp ch n đoán âm tính 90,18% và độ chính 91
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 xác 90% so với các yếu tố nguy cơ khác. 4. Jager Agnes, Kostense Piet J, Nijpels Nguy cơ mắc bệnh ĐMV của Hcy cao Giel et al. Serum Hcy levels are associated nhất (OR = 83,21), ĐTĐ (OR = 2,22), tăng with the development of (micro)albuminuria. huyết áp (OR = 6,46), h t thuốc (OR = The Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc 2,29) và ti n sử gia đình bị ĐMV (OR = Biol. 2001, 21, p.74-81. 1,71). Tác giả đưa ra đ xuất, nồng độ 5. Ndrepepa G, Kastrati A, Braun S et al. A Hcy huyết tương là dự báo tốt nhất cho prospective cohort study of predictive value of nguy cơ bệnh ĐMV trong số các yếu tố homocysteine in patients with type 2 diabetes thông thư ng khác [2]. and coronary artery disease. Clin Chim Acta. 2006, 373 (1 - 2), pp.70-76. KẾT LUẬN 6. Sainani GS, Talwalkar PG, Wadia RS et Nồng độ trung bình Hcy huyết tương ở al. Hcy - its importance in vascular disease. nhóm BN có albumin niệu (+) cao hơn Hyperhomocysteinemia and its implications in nhóm albumin niệu (-), BN có suy thận atherosclerosis. The Indian Scenario. 2007, cao hơn nhóm không suy thận và ĐMV pp.11-20. tắc hoàn toàn cao hơn nhóm tắc không 7. Schaffer Alon, Verdoia Monica, Cassetti hoàn toàn có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tăng Ettore et al. Relationship between Hcy and nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN coronary artery disease. Results from a large albumin niệu (+) cao hơn nhóm albumin prospective cohort study. Thrombosis Research. niệu (-) và suy thận cao hơn nhóm không 2014, pp.1-6. suy thận có ý nghĩa thống kê. 8. Sen Utpal, Tyagi Suresh C. Hcy and TÀI LIỆU THAM KHẢO hypertension in diabetes: Does PPARγ have a 1. Cho Eun Hee, Kim Eun Hee. Hcy as a regulatory role?. PPAR Research. 2010, pp. risk factor for development of microalbuminuria 1-12. in type 2 diabetes. Korean Diabetes Journal. 9. Soinio Minna, Marniemi Jukka, Laakso 2010, 34, pp.200-206. Markku et al. Elevated plasma homocysteine 2. Harish RB, Govindaraju V, Manjunath level is an independent predictor of coronary CN. Risk prediction - Hcy in coronary heart heart disease events in patients with type 2 disease. Indian Journal of Clinical Biochemistry. diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004, 140, 2007, 22 (1), pp.18-21. pp.94-100. 3. Huijberts MS, Becker A, Stehouwer CD. 10. Welch George N, Loscalzo Joseph. Hcy and vascular disease in diabetes: a double Hcy and atherothrombosis. The New England hit?. Clin Chem Lab Med. 2005, 43 (10), Journal of Medicine. 1998, 338 (15), pp.1043- pp.993-1000. 1050. 92