Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng

Nội dung text: Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng

1. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 LẤY BỆNH PHẨM QUA LỖ TỰ NHIÊN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Hồ Hữu Thiện*; Phạm Như Hiệp*; Phạm Anh Vũ*; Phan Hải Thanh* NguyÔn Thanh Xuân*, TrÇn Nghiêm Trung* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu trên 10 bệnh nhân (BN) được mổ nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên từ 9 - 2012 đến 9 - 2013, gồm 8 nữ và 2 nam, tuổi trung bình 58,3 ± 12,9, cân nặng trung bình 51,5 ± 3,9 kg, cân nặng trung bình từ rìa hậu môn đến bờ dưới khối u 11,8 ± 4,0 cm. 03 BN giai đoạn II và 07 BN giai đoạn III. Kết quả: 50% BN được cắt trước và 50% cắt trước thấp. Kích thước khối u trung bình 3,9 ± 1,6 cm. 3 BN lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn và 07 BN qua ngả âm đạo. Một trường hợp chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền thống. Không có tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ. Thời gian mổ trung bình 148 ± 28 phút. Đau sau mổ ngày thứ 2 trung bình 3,8 ± 1,6 điểm. Thời gian nằm viện trung bình 7,4 ± 0,8 ngày. Không có trường hợp nào bị rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và áp-xe trong ổ phúc mạc. Bờ dưới và bờ trên khối u đoạn đại tràng (ĐT) cắt bỏ lần lượt là 3,4 và 8,1 cm. Thời gian theo dõi trung bình 6,4 ± 3,2 tháng, không có dấu hiệu tái phát ở chỗ mở âm đạo. * Từ khóa: Ung thư đại trực tràng; Phẫu thuật nội soi; Lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên. NATURAL ORIFICE SPECIMEN EXTRATION IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY (HYBRIDE NOTES) SUMMARY A retrospective study was conducted on 10 patients from 09 - 2012 to 09 - 2013, including, 8 female and 02 male patients. Average age was 58.3 ± 12.9. Average body weigh was 51.5 ± 3.9 kg. Average distance from anal verge to tumor was 11.8 ± 4.0 cm. Stage II presented in 3 cases and stage III in 7 cases. Results: 50% of patients were operated by AR and 50% by LAR. Average diameter of tumor was 3.9 ± 1.6 cm. Specimens were retrieved by transanal approach in 3 patients and by transvaginal in 7 patients. 01 case was converted to standard specimen retrieval. There was no mortality as well as intraoperating and postoperative complications. Average operating time was 148 ± 28 minutes. Post- operating pain on 2nd day was 3.8 ± 1.6 points. Average hospital stay was 7.4 ± 0.8 days. There was no anastomotic fistula, incision infection and intraabdominal abcess. Distal and proximal margin of the tumor was respectively 3.4 and 8.1 cm. Following with the average time 6.4 ± 3.2 months, there was no vaginal metastasis. Natural orifice specment extraction (NOSE) in laparoscopic colorectal surgery is feasible and safe with some advantages such as: less pain postoperatively, less incisional infection. NOSE is recommended in patients with the tumor under 6 cm in transvaginal retrieving approach and under 4 cm in transanal retrieving approach. * Key words: Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Natural orifice specimen extration. * Bệnh viện TW Huế Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Xuân (thanhxuan82vn@yahoo.com) Ngày nhận bài: 2112/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/2014 Ngày bài báo được đăng: 211/2014 122
2. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá tính khả thi, độ an toàn và tiêu Ưu điểm của phẫu thuật xâm nhập tối chuẩn chọn BN của phẫu thuật nội soi kết thiểu đối với bệnh lý đại trực tràng đã được hợp lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên trong nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh [1, cắt đại trực tràng. 4, 6]. Trong xu hướng phát triển không ngừng hướng đến phẫu thuật ngày càng ít xâm Đèi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p nhập, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên nghiªn cøu (PTNSQLTN) là một lĩnh vực hiện được 1. Đối tƣợng nghiên cứu. xem như là đạt gần đến giới hạn của phẫu thuật nội soi ít xâm nhập. 10 BN bị ung thư ĐT sigma hoặc trực Trọng tâm chủ yếu của phẫu thuật ít tràng, đã điều trị bằng phẫu thuật nội soi và xâm nhập là giảm thiểu tổn thương thành kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên từ bụng trong khi tìm đường vào khoang phúc tháng 9 - 2012 đến 9 - 2013, tại Khoa Ngoại mạc và lấy bệnh phẩm ra ngoài. Mục đích Nhi - Cấp cứu Bụng, Bệnh viện TW Huế. cuối cùng là làm giảm biến chứng do vết 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. mổ như đau, nhiễm trùng và thoát vị. Nghiên cứu hồi cứu, ghi nhận các thông PTNSQLTN đúng nghĩa đã được chứng số bao gồm: tuổi, giới, trọng lượng BN, vị trí, minh có khả thi trên thí nghiệm, tuy nhiên kích thước, mức độ xâm lấn của khối u, do một vài khó khăn về mặt kỹ thuật, những phương pháp mổ, lấy bệnh phẩm qua ngả kinh nghiệm lâm sàng hiện nay đang giới hậu môn hay âm đạo, các tai biến trong hạn ở kỹ thuật “Hybid NOTES” do ít nhiều phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng cần sự trợ giúp của phẫu thuật nội soi. sau mổ, thời gian nằm viện (tính từ lúc mổ Một loại PTNSQLTN “Hybrid” được nhiều đến khi ra viện), biến chứng sớm sau phẫu người quan tâm đến đó là lấy bệnh phẩm thuật, chiều dài đoạn ĐT cắt bỏ trên và dưới qua lỗ tự nhiên (Natural orific specimen khối u. extraction - NOSE). Phẫu thuật này được BN được phẫu tích giải phóng ĐT theo xem như là chiếc cầu nối với PTNSQLTN. kỹ thuật mổ nội soi thông thường với 4 trocar Khái niệm NOSE không phải là mới. (10, 10, 5, 5 mm). Franklin và CS [3] đã mô tả cắt ĐT hoàn toàn bằng nội soi với lấy bệnh phẩm qua - Lấy qua đường hậu môn: chúng tôi sử ngả hậu môn vào năm 1993. Những nghiên dụng chỉ silk 2.0 khâu cột ĐT phía dưới khối u cứu gần đây về PTNSQLTN đã làm cơ sở khoảng 2 - 3 cm. Súc rửa phần xa ĐT bằng cho sự phát triển nhiều nghiên cứu về phẫu dung dịch betadin loãng. Cắt rời ĐT bằng dao thuật NOSE [8]. Thuận lợi của NOSE là siêu âm phía dưới chỗ cột. Dùng pince hình tránh được một đường mở bụng nhỏ để lấy tim đưa từ dưới hậu môn xuyên qua chỗ ĐT bệnh phẩm. được cắt rời kẹp đoạn ĐT phía trên, kéo ra Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bênh phẩm ngoài hậu môn. Sau khi cắt đoạn ĐT cách bờ qua lỗ tự nhiên hay PTNSQLTN “Hybrid” trên khối u ít nhất 6 cm, đặt anvil của máy chưa được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. khâu nối vòng vào đoạn ĐT mới cắt và đưa Vì vậy nghiên cứu vấn đề này là một nhu trả lại vào ổ bụng. Sau đó, đóng kín mỏm cầu cấp thiết. trực tràng với máy cắt thẳng nội soi. Đưa đầu 125
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 máy khâu nối vòng qua hậu môn lên qua - Không có tử vong, rò miệng nối, nhiễm mỏm trực tràng, ráp vào anvil và thực hiện trùng vết mổ và áp xe trong ổ phúc mạc. khâu nối bằng máy. * Kết quả về giải phẫu bệnh: - Lấy qua đường âm đạo: cắt ĐT bằng Kích thước khối u: 3,9 cm (± 1,6); bờ máy cắt thẳng nội soi tại vị trí cách bờ dưới dưới khối u: 3,4 cm (± 1,1); bờ trên khối u: của khối u 2 - 3 cm. Sát trùng âm đạo bằng 8,1 cm (± 1,5); giai đoạn II: 3 BN (3%); giai betadin 10%. Mở túi cùng sau âm đạo với đoạn III: 7 BN (7%). sự trợ giúp của người phụ bằng cách dùng pince hình tim kẹp bông cầu đưa vào âm - Kết quả theo dõi: thời gian theo dõi đạo làm căng túi cùng sau. Kéo đoạn ĐT trung bình 6,4 ± 3,2 tháng. Tất cả BN đều gần ra qua ngả âm đạo và cắt trên khối u ổn định. Không có dấu hiệu của di căn âm khoảng 6 cm. Đặt anvil vào và đưa trả lại ổ đạo, không có rối loạn cơ thắt hậu môn. phúc mạc. Tiến hành việc khâu nối với dụng cụ khâu nối vòng. chỗ mở ở túi cùng sau BÀN LUẬN qua ngả âm đạo. Về mặt khả thi, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên KÕT QUẢ NGHIªN CỨU cho 9 BN (90%). Đối với BN nữ, 6 BN lấy * Đặc điểm BN: qua ngã âm đạo và 01 BN qua ngả hậu môn (14%). Đường kính ngang trung bình 10 BN, trong đó 2 nam và 8 nữ, tuổi trung bình 58,3 ± 12,9, nhỏ nhất 37 và lớn của khối u 3,9 cm, lớn nhất 8 cm và nhỏ nhất 76 tuổi. Cân nặng trung bình 51,5 ± nhất 3 cm. Kích thước khối u trung bình 3,9 kg, nhẹ nhất 47 và nặng nhất 60 kg. trong nghiên cứu của Won Ho Choi là 3,6 cm, của Quan Wang 2,8 cm [9], của - Khoảng cách từ rìa hậu môn đến bờ Dostalik 4 cm [3]. 1 BN không lấy được qua dưới khối u trung bình 11,8 ± 4,0 cm. Xa ngả âm đạo do khối u lớn với đường kính nhất 18 cm và thấp nhất 6 cm. ngang 8 cm và mạc treo dày. Quan Wang - Giai đoạn khối u trên lâm sàng: 03 BN chỉ chọn BN có khối u < 6 cm [9]. Chúng tôi ở giai đoạn II và 07 BN ở giai đoạn III. cho rằng đường kính ngang của khối u nên - Kết quả trong mổ: 05 BN được cắt < 6 cm để việc lấy bệnh phẩm qua ngả tự trước và 05 BN cắt trước thấp. 03 BN lấy nhiên được dễ dàng hơn. Để có thể lấy qua bệnh phẩm qua ngả hậu môn (01 nữ) và 07 đường tự nhiên, cần lưu ý đến BMI của BN. BN được lấy qua ngả âm đạo. Thời gian 01 BN khối u không lớn, nhưng BN có mạc phẫu thuật trung bình 148 ± 28 phút. 1 BN treo rất dày, phải cắt mạc treo khỏi khối u chuyển lấy bệnh phẩm theo cách truyền để lấy qua hậu môn. Chúng tôi không đánh thống (do khối u lớn không thể kéo qua giá BMI của BN mà chỉ ghi nhận trọng đường âm đạo). lượng BN, chúng tôi cắt rời mạc treo cho * Kết quả sau mổ: BN trọng lượng lớn nhất (60 kg). Quan Wang 2 Đau sau mổ ngày thứ 2: trung bình 3,8 chỉ chọn những BN có BMI < 30 kg/m [9]. VDS (± 1,6); trung tiện: 2 ngày (± 0,6); cho ăn: Nghiên cứu của Won Ho Choi có BMI trung 2 2 3,4 ngày (± 0,5); nằm viện: 7,4 ngày (± 0,8). bình 24,3 kg/m , của Dostalik là 26,76 kg/m [3], của Palanivelu 25,3 kg/m2 [8] và của 126
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Quan Wang 23,6 kg/m2 [9]. Chúng tôi và Liên quan đến việc lấy bệnh phẩm qua các nghiên cứu khác thấy nên chọn BN có ngả tự nhiên là nhiễm khuẩn ổ phúc mạc do 2 BMI bình thường từ 18,5 đến 24,9 kg/m để đoạn ĐT lành được đưa trở lại ổ phúc mạc thực hiện kỹ thuật. sau khi đã tiếp xúc với lòng trực tràng hoặc Đối với phụ nữ, chúng tôi chủ trương lấy âm đạo. Chúng tôi không gặp biến chứng bệnh phẩm qua ngả âm đạo, do có nhiều nhiễm khuẩn ổ phúc mạc. Won Ho Choi thuận lợi như: có thể lấy bệnh phẩm qua gặp 1 BN (1,9%) bị áp xe ổ phúc mạc. Các nghiên cứu khác đều không ghi nhận biến ngả âm đạo ngay cả trong trường hợp cắt chứng này [1, 4, 7, 10]. trước thấp, khối u lớn. Đồng quan điểm này, Peng Soon Koh cũng cho rằng lấy qua ngả Di căn chỗ lấy bệnh phẩm theo Schaeff âm đạo có nhiều thuận lợi, ngoài ra còn và CS là từ 0,9 đến 3,4%. Tuy nhiên, theo tránh được nguy cơ nhiễm bẩn phân, tổn Peng Soon Koh, nếu bảo vệ tốt chỗ lấy thương cơ vòng và kích thước khối u bị bệnh phẩm, vấn đề này không còn đáng giới hạn. Tuy vậy, đối với phụ nữ trẻ, đặc ngại. Won Ho Choi với thời gian theo dõi biệt còn trong giai đoạn sinh hoạt tình dục, trung bình 30 tháng đã không ghi nhận nếu khối u không lớn chúng tôi chủ trương trường hợp nào di căn ở âm đạo. Quan Wang lấy qua ngả hậu môn. Quan Wang cũng chỉ theo dõi sau mổ trung bình 20,6 tháng cũng chọn những BN nhiều tuổi và mãn kinh không ghi nhận trường hợp nào di căn ở âm đạo hoặc hậu môn [9]. Chúng tôi không để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn [9]. gặp trường hợp nào tái phát ở âm đạo hoặc Để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn hậu môn với thời gian theo dõi trung bình được khả thi, chúng tôi thấy, vị trí khối u 6,4 tháng. phải ở ĐT sigma hoặc trực tràng cao. Nếu Chiều dài đoạn ruột đầu xa và đầu gần ở khối u ở thấp, sẽ rất khó đóng mỏm trực nghiên cứu này lần lượt là 3,4 cm và 8,1 cm. tràng sau khi đã cắt rời trực tràng. Đường Won Ho Choi ghi nhận chiều dài đầu xa và kính ngang của khối u lấy qua ngả hậu môn đầu gần là 4,2 và 13,7 cm của nhóm lấy nên < 4 cm. bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên và 4,6% và - Về mặt an toàn: chúng tôi không gặp 11,1% trong nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn trường hợp nào tử vong cũng như biến (p = 0,4 và 0,1). Như vậy, mổ lấy bệnh phẩm chứng trong và sau mổ. Nghiên cứu trên qua đường tự nhiên đáp ứng được yêu cầu 303 BN, Franklin và CS cho thấy tỷ lệ biến về an toàn trong ung thư học. chứng sau mổ là 3,6% đối với lấy qua ngả Thời gian mổ của chúng tôi 148 phút, hậu môn và không có biến chứng sau mổ của Quan Wang 185 phút [9], của Dostalik đối với nhóm lấy qua ngả âm đạo [3]. 205 phút [2], thời gian mổ của Saad từ Dostalik cũng không gặp biến chứng nào 95 - 180 phút. Won Ho Choi nghiên cứu trên trong và sau mổ trên 7 BN nghiên cứu [3]. nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên có Won Ho Choi không thấy biến chứng nặng thời gian mổ 148 phút so với 130 phút của trong nhóm lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên, mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,024). Như vậy, trong khi đó 2 BN rò miệng nối và 5 BN thời gian mổ của phẫu thuật nội soi kết hợp nhiễm trùng vết mổ ở nhóm mổ theo kỹ lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên gần tương thuật thường quy. đương với phẫu thuật nội soi truyền thống. 127
5. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Thời gian nằm viện của BN trong nghiên cứu 2. Clinical outcomes of Surgical therapy là 7,4 ngày, của Frankin là 6,9 ngày [4], study group. A comparison of laparoscopically Quan Wang 7,5 ngày [9], Dostalik 7 ngày [2]. assited and open colectimy for colon cancer. N Eng J Med. 2004, 350 (20), pp.2050-2059. Như vậy, thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương đương các tác giả trên. Won Ho Choi 3. Dostalik J, Gunkova P et al. NOSE (natural nghiên cứu so sánh đối chứng cho thấy thời orifice specimen extraction) in laparoscopic colorectal surgery. Rozhl Chir. 2012, Mar, 91 (3), gian mổ giống nhau giữa 2 nhóm mổ nội soi pp.141-145. lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên và mổ nội 4. Franklin ME, Liang S, Rusek K. Natural orifice soi tiêu chuẩn. specimen extraction in laparoscopic colorectal Thuận lợi của lấy bệnh phẩm qua ngả tự surgery: transanal and transvaginal approaches. nhiên, ngoài vấn đề thẩm mỹ, đau sau mổ Tech Coloproctol. DOI 10.1007/s10151-012-0938-y. và nhiễm trùng vết mổ cũng được ghi nhận. 5. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường Short-term endpoints of conventional versus hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ, đau sau laparoscopic assited surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, mổ ngày thứ hai 3,8 điểm. Won Ho Choi ghi randomised controlled trial. Lancet, 2005, 365 nhận sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm (9472), pp.1718-1726. trùng vết mổ với 1 BN trong nhóm lấy bệnh 6. Lacy AM, Garcia-valdecasas JC et al. phẩm qua lỗ tự nhiên và 5 BN trong nhóm Laparoscopy assited colectomy versus open mổ nội soi tiêu chuẩn. Đau sau mổ 3,7 điểm colectomy for treatment of no metaststic colon trong nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên cancer: a randomised trial. Lancet. 2002, 395 (9325), pp.2224-2229. và 5,6 điểm trong nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn (p = 0,07). Tuy nhiên, sử dụng thuốc giảm 7. Ooi BS, Quah HM et al. Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen đau sau mổ ít hơn có ý nghĩa (p = 0,05). extraction (NOSE) for early rectal cancer. Tech Quan Wan [9] và Nguyễn Minh Hải [1] cũng Coloproctol. 2009, 13, pp.61-64. ghi nhận BN ít đau sau mổ hơn. 8. Palanivelu C, Rangarajal M et al. An innovative technique for colorectal specimen KẾT LUẬN retrieval: a new era of “natural orifice specimen Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm extraction”. DOI 10.1007/s 10350-008-9316-2. qua ngả tự nhiên khả thi và an toàn với ưu 2008, Vol 51, pp.1102-1124. điểm ít đau sau mổ, nhiễm trùng vết mổ thấp. 9. Quan Wang, Chao Wang, et al. Laparoscopic Nên chọn BN có khối u đường kính < 4 cm total mesorectal excision with natural orifice specimen để lấy qua ngả hậu môn và 6 cm để lấy qua extraction. World journal of gastroenterology. đường âm đạo. 2013, 19 (5), pp.750-7544. 10. Saad, Stephan et al. Natural orifice TÀI LIỆU THAM KHẢO specimen extraction for avoiding laparotomy in laparoscopic left colon resection: a new 1. Nguyễn Minh Hải, Vũ Hồ Cao. Phẫu thuật approach using the McCartney Tube and the tilt nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả top anvil technique. Journal of laparoendoscopic tự nhiên. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, and advanced surgical techniques. 2010, Vol 20, tập 14, số 2. iss 8, p.689. 128
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 8