Kỹ thuật trồng niệu quản vào bàng quang trong ghép thận tại bệnh viện 103 (nhân 100 trường hợp)

Nội dung text: Kỹ thuật trồng niệu quản vào bàng quang trong ghép thận tại bệnh viện 103 (nhân 100 trường hợp)

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KỸ THUẬT TRỒNG NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG TRONG GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 (NHÂN 100 TRƢỜNG HỢP) Lê Anh Tuấn*; Hoàng Mạnh An*; Lê Trung Hải* Vũ Thắng*; Trần Văn Hinh* TÓM TẮT Nghiên cứu 100 bệnh nhân (BN) suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối được mổ ghép thận từ tháng 6 - 1992 đến 03 - 2012 tại Bệnh viện 103. Trong đó, 77 BN nam và 23 BN nữ, tuổi từ 17 - 65. 98 BN nhận thận từ ngưới sống cho thận và 2 BN nhận thận từ người cho chết não. BN được trồng niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ) người nhận sau khi khâu nối thành công mạch máu. 28 BN trồng NQ vào BQ người nhËn bằng kỹ thuật Leadbetter-Politano và 72 BN bằng kỹ thuật Lich-Gregoir. Biến chứng sớm về niệu khoa sau mổ: 4 BN (4%). Kỹ thuật Lich-Gregoir dễ thực hiện, biến chứng về niệu khoa thấp. * Từ khóa: Ghép thận; Trồng niệu quản vào bàng quang; Biến chứng. THE TECHNIQUE OF URETEROVESICAL REIMPLANTATION IN RENAL TRANSPLANTATION AT 103 HOSPITAL SUMMARY The study was peformed on 100 patients (77 males and 23 females) with end-stage of chronic renal failure, who underwent renal transplantation at 103 Hospital from June 1992 to March 2012. The age ranged from 17 to 65 years. Leadbetter-Politano technique was conducted on 28 patients for ureterovesical reimplantation and Lich-Gregoir technique for 72 patients. The early urological complication was found in 4 patients (4%). The Lich-Gregoir technique was easy to perform with low urological complication. * Key words: Renal transplantation; Ureterovesical reimplantation; Complication. ĐẶT VẤN ĐỀ công mạch máu thận. Kỹ thuật trồng NQ cũng đòi hỏi yêu cầu rất cao để tránh Ở Việt Nam, ghép thận lần đầu tiên được những biến chứng tiết niệu sau ghép [5, 6]. thực hiện tại Bệnh viện 103 và cho đến nay đã được triển khai ở nhiều bệnh viện. Trong Mục đích của nghiên cứu nhằm: Đánh ghép thận, có nhiều phương pháp khác nhau. giá ưu, nhược điểm của kỹ thuật trồng NQ Trong đó, trồng NQ vào BQ là một kỹ thuật vào BQ người nhận trong ghép thận tại được thực hiện sau khi đã khâu nối thành Bệnh viện 103. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Phú Việt TS. Nguyễn Trường Giang 121
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 100 BN STM giai đoạn cuối được ghép thận tại Bệnh viện 103 từ tháng 6 -1992 đến 3 - 2012. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu. * Kỹ thuật mổ: - Thận ghép sau khi rửa được đặt vào vị trí ghép ở người nhận thận, khâu nối động mạch thận và tĩnh mạch thận vào động mạch chậu và tĩnh mạch chậu: thường tĩnh mạch thận được khâu vào tĩnh mạch chậu Hình 1: Trồng NQ vào BQ theo kỹ thuật ngoài, nối tận-bên, động mạch thận có thể Leadbetter-Politano (a: Đường hầm dưới nối vào động mạch chậu trong, nối tận-tận niêm mạc, b: Sửa miệng NQ, c: Khâu NQ hoặc nối vào động mạch chậu ngoài nối vào niêm mạc BQ, d: Lỗ NQ mới). tận-bên. Kỹ thuật Lich-Gregoir: bơm căng BQ bằng * Chuẩn bị NQ: đánh giá chiều dài NQ 150 - 200 ml nước muối sinh lý pha với và mạch máu nuôi dưỡng NQ, xẻ dọc NQ ở kháng sinh (claforan), khâu căng bằng 4 phần đầu khoảng 1 cm, cắt chéo vát. mũi chỉ ở mặt trước bên thành BQ, chiều dài cách nhau khoảng 3 - 4 cm. Rạch tổ - Trồng NQ của thận ghép vào BQ theo chức cơ thành BQ theo chỉ căng bằng dao 2 kỹ thuật: điện, đường rạch qua lớp thanh mạc, cơ + Kỹ thuật Leadbetter-Politano: tiến hành cho đến lớp niêm mạc BQ, bóc tách rộng bộc lộ BQ, khâu 2 mối chỉ căng, rạch BQ lớp cơ rộng sang hai bên. Mở một lỗ nhỏ theo chiều ngang, bộc lộ vùng tam giác BQ. niêm mạc BQ ở phía đầu xa của đường cắt Đánh dấu vị trí trong BQ để khâu nối đầu cơ. Khâu nối NQ của thận ghép với niêm NQ thận ghép. Tạo đường hầm dưới niêm mạc của BQ bằng chỉ safil 4.0 trên nòng NQ mạc dài khoảng 1,5 - 2 cm. Qua lỗ mở thành bằng catheter hoặc sonde JJ, mũi tận cùng BQ, kẹp NQ ngoài BQ kéo vào lòng BQ, phải lấy được lớp cơ của BQ, khâu vắt. Tạo luồn NQ qua đường hầm dưới niêm mạc, đường hầm chống trào ngược: đặt NQ vào khâu niêm mạc lỗ NQ với niêm mạc BQ, đường rạch cơ BQ, quan sát niêm mạc BQ, khâu phủ lớp cơ BQ lên NQ bằng 3 mũi rời khâu lại lỗ mở ở thành BQ. Đặt nòng NQ chỉ safil 3.0, chú ý tránh làm hẹp đầu gần bằng catheter, đóng vết mở BQ. của đường hầm. 124
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Dẫn lưu ổ mổ, khoang trước BQ, đóng Bảng 1: Kỹ thuật và thời gian trồng NQ vết mổ. vào BQ. 20 - 30 30 - 60 Cộng KỸ THUẬT (phút) (phút) n (%) Leadbetter-Politano 0 28 28 (28%) Lich-Gregoir 72 0 72 (72%) Cộng 72 28 100 (100%) Kỹ thuật trồng NQ vào BQ chủ yếu là kỹ thuật Lich-Gregoir: 72%. Bảng 2: Cách đặt nòng NQ và thời gian rút. BẰNG BẰNG CỘNG CATHETER SONDE JJ Rút trước 1 tuần 0 03 03 (3%) Rút từ 1 - 3 tuần 31 37 68 (68%) Hình 2: Trồng NQ vào BQ theo kỹ thuật Rút sau 3 tuần 00 29 29 (29%) Lich-Gregoir. (a: Đường rạch thanh mạc cơ, b: Khâu đầu NQ, c: Khâu đường hầm). Cộng 31 (31%) 69 (69%) 100 (100%) Điều trị và theo dõi BN sau 1 - 3 tháng. Tất cả BN chúng tôi đều đặt nòng NQ, trong đó chủ yếu là sonde JJ: 69%. Có 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN rút sonde JJ vào ngày thứ 4 - 5 sau mổ 1. Tuổi của BN nhận thận. do BN có sốt, tuy nhiên, cấy khuẩn niệu ≤ 20 tuổi: 03 BN (3%); 21 - 30 tuổi: 40 âm tính. BN (40%); 31 - 40 tuổi: 28 BN (28%); 41 - 50 tuổi: 21 BN (21%); > 50 tuổi: 8 BN (8%). 4 BN có biến chứng sau mổ, trong đó, rò Tuổi thấp nhất 17, cao nhất: 65 tuổi. Độ nước tiểu: 2 BN (2%), hoại tử NQ: 1 BN tuổi ghép thận nhiều nhất từ 21 - 40 tuổi (1%) và hẹp NQ: 1 BN (1%). Các BN này (68%). đều được xử trí ngoại khoa với kết quả tốt. 2. Quan hệ giữa ngƣời cho và ngƣời nhận thận. BÀN LUẬN Bố, mẹ cho con: 42 BN (42%); con cho bố mẹ: 01 BN (1%); anh, chị - em cho nhau: Trồng NQ vào BQ người nhận trong ghép 33 BN (33%); quan hệ kh¸c: 22 BN (22%); thận có một số khác biệt với trồng NQ trong thận ghép từ người chết não: 02 BN (2%). bệnh lý ở người bệnh bình thường: đó là Người cho thận hầu hết là bố, mẹ cho con hay mắc các bệnh kết hợp, dễ chảy máu, và anh em cho nhau (75%). khả năng lành vết thương kém... [4, 6]. 125
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Trồng NQ vào BQ cần đảm bảo một số - NQ không cần dài nên tránh được biến nguyên tắc sau để bảo đảm chức năng sinh chứng thiếu máu nuôi NQ, khả năng liền vết lý bình thường, tránh biến chứng và bảo vệ thương sẽ cao. chức năng của thận ghép [4, 5, 6]: - Thời gian phẫu thuật ngắn, ít có biến - Đường hầm dưới niêm mạc BQ dài chứng hẹp NQ. gấp 3 - 5 lần đường kính NQ (thường dài - Không đòi hỏi BQ phải có dung tích lớn 2 - 4 cm), đủ rộng. như kỹ thuật Leadbetter-Politano. - Có độ xiên, hướng về phía cổ BQ. Tuy nhiên trong trường hợp BQ có thành - Đảm bảo tưới máu NQ tốt. mỏng và sẹo mổ cũ, chúng tôi gặp một số - NQ sau khi trồng vào BQ không căng, khó khăn với kỹ thuật này. không xoắn vặn, lưu thông tốt. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật này từ tháng - Vị trí lỗ NQ trồng vào BQ gần vị trí tĩnh 6 - 2010. Đến nay áp dụng cho 72 BN ghép của BQ (tam giác BQ). thận, thời gian phẫu thuật từ 20 - 30 phút * Kỹ thuật trồng NQ vào BQ qua đường (bảng 3). Để tránh hẹp lỗ NQ, chúng tôi khâu BQ: được Merril và CS miêu tả trên cặp 2 mũi chỉ căng ở đầu gần và đầu xa NQ trước, ghép song sinh thành công đầu tiên vào năm sau đó, mới khâu 2 mép NQ - niêm mạc BQ, 1956. Kỹ thuật Leadbetter-Politano (1958) có một số ưu, nhược điểm [3, 7]: chỉ tự tiêu 4.0 [2]. 2 BN bị biến chứng rò nước tiểu sau mổ. Theo Võ Phước Khương - Ưu điểm: NQ có độ xiên và hướng về phía cổ BQ, vị trí lỗ NQ trồng vào BQ gần và CS, tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này là tam giác BQ. 0,5% [1]. - Nhược điểm: NQ phải dài nên nuôi Theo một số tác giả, không có sự khác dưỡng kém, dễ bị xì rò, hẹp NQ, hoại tử biệt giữa nhóm đặt nòng NQ và không đặt NQ. Thời gian phẫu thuật dài, phải mở BQ nòng NQ sau khi trồng NQ. Tất cả BN của rộng, nên dung tích BQ nhỏ, khó thực hiện chúng tôi đều được đặt nòng NQ, thời gian kỹ thuật. đầu, đặt nòng bằng catheter (31%), sau đó Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này cho bằng sonde JJ (69%). 28 BN ghép thận đầu tiên, thời gian phẫu thuật từ 30 - 60 phút (bảng 3), có 2 trường KẾT LUẬN hợp bị biến chứng sau mổ (hẹp NQ và hoại tử NQ). Trong ghép thận, có nhiều kỹ thuật trồng lại NQ vào BQ, Bệnh viện 103 đã áp dụng 2 * Kỹ thuật Lich-Gregoir trồng NQ ngoài BQ: là kỹ thuật có nhiều ưu điểm [1, 4]: kỹ thuật Leadbetter-Politano và Lich-Gregoir. Qua theo dõi, kỹ thuật Lich-Gregoir dễ thực - Lỗ mở BQ nhỏ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và xì rò nước tiểu, giảm co thắt BQ hiện, thời gian phẫu thuật ngắn và ít có biến sau mổ. chứng sau mổ. 126
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. John M Barry, Peter J Morris. Surgical techniques of renal transplantation. Kidney 1. Võ Phước Khương. Biến chứng niệu khoa Transplantation Principles and Practice. Peter J trong ghép thận với kỹ thuật cắm NQ vào BQ Morris. 5th Ed. 2001, pp.159-171. theo phương pháp Lich-Gregoir. Y học Thành 5. Jennifer Singer, H Albin Gritsch and J phố Hồ Chí Minh. 2008, tập 12, tr.40-42. Thomas Rosenthal. The transplant operation 2. Lê Anh Tuấn. Kết quả bước đầu trồng lại and its surgical complications. Handbook of th NQ thận ghép vào BQ người nhận bằng kỹ thuật kidney transplantation. 4 Ed. A Wolters Kluwer Lich-Gregoir trong ghép thận. Tạp chí Y học company Philadelphia. 2005, pp.193-211. Quân sự. Số CD7. 2010, tr.117-119. 6. Peter N, Bretan Jr. Renal transplantation. th 3. Lê Anh Tuấn. Biến chứng của kỹ thuật Smith’s General Urology. 16 Ed, 2004, pp.546-559. trồng lại NQ thận ghép vào BQ người nhận 7. Konnak JW, Herwig KR, Turcotte JG. trong ghép thận tại Bệnh viện 103. Y học thực External ureteroneocystomy in renal transplantation. hành. 6/2011, số 769+770, tr.31-34. J Urol. 1972, 108, p.380. 127
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 128