Kinh_nghiem_trong_hoi_suc_ghep_gan_2012_34_gt_2016_2025684_20180816_113520

Nội dung text: Kinh_nghiem_trong_hoi_suc_ghep_gan_2012_34_gt_2016_2025684_20180816_113520

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KINH NGHIỆM TRONG HỒI SỨC GHÉP GAN, GHÉP H N TRẺ EM Ừ NGƯỜI CHO SỐNG I ỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Trần Nam*; Võ Quốc Bảo* ÓM TẮT Bài báo tổng kết kinh nghiệm trong hồi sức ghép gan, ghép thận cho trẻ em từ người cho sống tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ 2003 đến 2011. Trong 7 năm, đã được thực hiện thành công 14 trường hợp ghép gan, thận với thời gian điều trị hồi sức trung bình 33 ngày đối víi ghép gan và 10 ngày đối víi ghép thận. Thời gian hồi phục mô ghép cho ghép gan 4 ngày và cho thận 2 ngày. Hồi sức sau ghép cần ổn định hô hấp, bồi hoàn dịch, đảm bảo huyết động học, phục hồi chức năng tạng được ghép, chống thải ghép và phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện. Công tác hồi sức sau ghép góp phần quan trọng trong thành công các trường hợp ghép tạng. * Từ hóa: hép gan; hép thận; Hồi sức sau ghép; Trẻ em. EXPERIENCES IN RESUSCITATION AFTER LIVER AND KIDNEY PEDIATRIC TRANSPLANTATIONS BY LIVING DONORS AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Summary The authors reviewed some experiences in resuscitation after transplantation in children by living donors at Children’s Hospital 2 from 2003 to 2011. For the last 7 years, from 2004 to 2011, the transplantation team in the Children’s Hospital 2 had completed 14 succesful cases: 7 livers and 7 kidneys. The average time for ICU was 33 days for liver and 10 days for kidney. The resucitation after transplantation were stablizing heamodynamics, respirations, perfusion, recovering trasnplanted organs, immunosuppression and avoiding nosocomial infections. Resuscitation take an important part in the success of transplantations. * Key words: Liver transplantation; Kidney tranplantation; Resuscitation; Pediatrics. ĐẶ VẤN ĐỀ ghép tạng tại Mỹ, 50% các trường hợp thực hép tạng là phương pháp điều trị tối hiện trên trẻ từ 11 - 17 tuổi. hép tạng trẻ ưu, mang lại cuộc sống cho những trường em có nhiều đặc điểm hác so với ghép hợp suy tạng giai đoạn cuối. Theo báo cáo tạng người lớn, đa số các trường hợp ghép của Hiệp hội hép tạng Hoa Kỳ [4] năm đều do bệnh lý bẩm sinh biểu hiện sớm 2006, số lượng trẻ em được ghép tạng hoặc muộn. Tại Việt Nam, việc ghép tạng chiếm khoảng 7% (1.387) các trường hợp cũng đã được thực hiện hơn 10 năm qua, * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Phản biện khoa học: TS. Bùi Văn Mạnh TS. Tô Vũ Khương 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 nhưng chủ yếu ở người lớn. Nhu cầu ghép Hồi cứu mô tả các ca ghép gan và ghép tạng của trẻ em đang là vấn đề bức thiết thận cho trẻ em từ người cho sống, được đối với các bác sỹ nhi khoa, nhiều trường hồi sức tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi hợp suy gan, suy thận nặng do bệnh lý mắc Đồng 2. phải hay bẩm sinh phải chấp nhận chờ chết KÕT QU¶ Nghiªn cøu vµ vì hông thể được thay tạng. Tính đến thời điểm hiện tại, nhu cầu ghép gan trẻ em ở bµn luËn Việt Nam trung bình hoảng 40 ca/năm và Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng. ghép thận, cứ 1 triệu người thì có 100 trẻ có nhu cầu ghép thận, tức là hoảng 8.000 HÉP GAN GHÉP THẬN trẻ có nhu cầu ghép thận (với dân số 80 14,2 ± 6,5 tháng 12,4 ± 3,2 tuổi Tuổi trung bình triệu người dân Việt Nam). Vì vậy, việc hình (10 - 23) (10 - 15) thành và phát triển những đơn vị ghép tạng Nam/nữ 1/6 5/2 cho trẻ em Việt Nam là nhu cầu há bức Cân nặng 9,4 kg (7 - 12) 29 (18,5 - 39) thiết. Cùng với việc nâng cao về chuyên Điều trị trước ghép Chạy thận nhân môn cũng như sự cộng tác của các giáo sư Kasai: 3/7 (số trường hợp) tạo: 7 nước ngoài, từ năm 2004 đến 2011, Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã thực hiện được 7 Các trường hợp ghép gan có độ tuổi trường hợp ghép gan và 7 trường hợp trung bình 14 tháng và cân nặng trung bình ghép thận, tất cả đều từ người cho sống. 9,4 g, tương tự báo cáo của các tác giả Bỉ, Trong quá trình thực hiện, ngoài thành công Hoa Kỳ, Thụy Sỹ, Pháp với độ tuổi trung của nhóm phẫu thuật, công tác hồi sức bình 1,5 tuổi và cân nặng khoảng 10 kg ngay sau phẫu thuật đóng vai trò quan [3, 5]. Hầu hết các trường hợp mắc bệnh trọng đối với kết quả của ca ghép. Qua các teo đường mật bẩm sinh có hoặc hông trường hợp ghép gan và ghép thận cho trẻ được phẫu thuật Kasai, nhưng thất bại, vì em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi đúc vậy, biểu hiện xơ gan sẽ xuất hiện rất sớm kết được một số kinh nghiệm trong công tác và diễn tiến nhanh đến giai đoạn cuối, cần hồi sức để tiếp tục khẳng định khả năng phải ghép gan sớm để tránh biến chứng thực hiện tốt quá trình ghép tạng cho trẻ em nặng. Vì phải ghép trên trẻ nhỏ nên việc tìm tại Việt Nam. Trong bài báo này, chúng tôi mảnh gan ghép vô cùng hó hăn. Tất cả tập trung nghiên cứu những vấn đề sau: trường hợp đều được ghép từ người thân - Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của BN (cha, mẹ), tuy nhiên, do sự hác các trường hợp ghép tạng trẻ em. biệt về ích thước mô ghép/thể tích ổ bụng và hác biệt về ích thước mạch máu, - Mô tả đặc điểm điều trị sau phẫu thuật đường mật nên việc ghép và hồi sức sau và đánh giá hiệu quả quá trình hồi sức sau ghép gặp hó hăn, hả năng hồi phục của ghép tạng. mô ghép chậm, dễ gặp biến chứng về mạch máu, đường mật và thải ghép. §èi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p Trong hi đó, độ tuổi trung bình ghép nghiªn cøu thận cao hơn, vì bệnh suy thận diễn tiến 1. Đối tượng nghiên cứu. chậm hơn, lại được chạy thận nhân tạo 14 trường hợp ghép gan, thận cho trẻ trước đó để duy trì sự sống, nên tính cấp bách của ghép thận hông cao bằng ghép em từ người cho sống tại Bệnh viện Nhi gan [4]. Biến chứng tại mối nối mạch máu ít Đồng 2 từ 2003 - 2011. gặp hơn, vì được ghép bằng cả quả thận 2. Phương pháp nghiên cứu. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 người cho, sự hác biệt về đường ính suôn sẻ và ít biến chứng. mạch máu ít, do đó, diễn tiến hậu phẫu há Bảng 2 Đặc điểm hồi sức sau ghép tạng. DIỄN TIẾN HÉP GAN GHÉP THẬN Thời gian thở máy (giờ) 16 ± 12 (7 - 36) 3,4 ± 1,2 (0 - 12) Sử dụng thuốc vận mạch 3/7 ca, dopamin/24 giờ đầu 1/7, dopamin/24 giờ đầu Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) 13,1 ± 14 (4 - 29) 6,7 ± 3 (3 - 10) Lượng dịch nhập trung bình ngày 92,85 ± 45 110 ± 22,5 đầu (ml/kg/24 giờ) Lượng dịch bù trung bình qua dịch 224,1 ± 125 227 ± 220 mất của ống dẫn lưu (ml/ g/24 giờ trong 3 ngày đầu Qua ống dẫn lưu ổ bụng Qua thông tiểu Thời gian hồi phục chức năng cơ 4,14 (3 - 6) 2,7 (2 - 4) quan được ghép (ngày) Prograf, cellcept, Ciclosporine, cellcept, Thuốc ức chế miễn dịch methylprednosolone methylprednisolone, prograf Liều duy trì nồng độ thuốc ức chế Prograf: 0,37 ± 0,25 Ciclosporine 1,38 ± 1,2 miễn dịch mg/ g/ngày mg/ g/ngày Thời gian dinh dưỡng đường tiêu 17,1 ± 12 (10 - 29) 6,5 ± 2 (5 - 8) hóa hoàn toàn sau phẫu thuật (ngày) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 33,4 ± 13 (12 - 46) 10,5 ± 4,5 (4 - 14) Sống sót 7/7 7/7 Vấn đề chính chúng tôi quan tâm trong * Bù dịch: quá trình hồi sức sau ghép là ổn định hô Những ngày đầu sau ghép, hả năng tái hấp, tuần hoàn, bù dịch cho trẻ theo mất hấp thu của ống thận chưa tốt khiến lượng dịch qua ống dẫn lưu, tình trạng hoạt động nước tiểu rất cao trong vài ngày đầu (trung của tạng được ghép, thải ghép cấp và nguy bình 6 ml/ g/giờ), vì vậy, duy trì dịch nhu cơ nhiễm trùng do ức chế miễn dịch sau cầu và bù theo lượng dịch mất qua nước ghép. Tất cả BN sau ghép đều hông có tiểu mỗi giờ để hông ảnh hưởng đến huyết bệnh lý hô hấp mạn tính trước phẫu thuật, động của trẻ. Tổng dịch nhập trong 24 giờ nên diễn tiến hô hấp sau phẫu thuật đều đầu tiên bằng dịch nhu cầu cộng với 100% thuận lợi, cai máy thở sớm trong vòng 24 lượng dịch mất qua nước tiểu tương đương giờ và ổn định đến khi rời khoa hồi sức. Về trung bình 227 ml/ g/ngày. Những ngày tiếp huyết động, chỉ có 2 BN phải sử dụng vận theo, lượng dịch bù giảm dần và thời gian mạch dopamin liều thấp và ổn định ngay trung bình bù dịch theo nước tiểu 3,4 ± 2 trong vòng 24 giờ. Vì vậy, chúng tôi đề cập ngày. Điện giải trong dịch bù cũng tương ứng với điện giải mất qua nước tiểu. Nồng nhiều hơn đến những vấn đề còn lại xảy ra độ Na trung bình trong dịch pha của dịch bù trong suốt quá trình hồi sức. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 112,3 mEq/l dựa vào nồng độ Na trong ghi nhận mạch máu chỗ nối hoạt động tốt, nước tiểu. Với giá trị về lượng dịch và nồng tình trạng tưới máu nhu mô thận bình độ Na trung bình như vậy, chúng tôi hông thường. Nhiều báo cáo cũng cho thấy thời ghi nhận rối loạn về nước và điện giải sau gian hồi phục của thận ghép nhanh và thời phẫu thuật ở trẻ. Thời gian lưu ống dẫn lưu gian điều trị tại khoa hồi sức cũng ngắn. theo dõi trung bình 6,7 ngày, tuy nhiên sau Bảng 3: Biến chứng sau ghép. khoảng 2 - 3 ngày hông cần phải bù dịch CÁC BIẾN mất nữa, vì lúc đó hả năng tái hấp thu của CHỨNG HÉ P GAN GHÉP THẬN quả thận được ghép đã cải thiện tốt. SAU HÉP * Đối với ghép gan Phẫu thuật lại 2/7 ca 0 Nhiễm trùng bệnh Tình trạng mất dịch thấm qua hệ mạch 4/7 ca 2/7 ca viện cửa và chưa hồi phục chức năng gan ngay Vị trí nhiễm trùng Viêm phúc mạc, sau ghép cũng cần được bù với albumin Đường tiết niệu máu, phổi 5% vừa có tác dụng bù dịch và đảm bảo áp lực thẩm thấu trong máu. Tổng lượng dịch Vi trùng Klebsiella E.Coli bù ít hơn trong ghép thận, nhưng éo dài Thải ghép 3/7 ca 0 hơn, vì hả năng hồi phục của gan chậm Trong hi đó, vì mảnh ghép gan là một hơn thận, trung bình 142,5 ml/ g/24 giờ đầu phần của thùy trái gan, chịu sự cắt ghép và tiên. Nhưng thời gian lưu ống dẫn lưu lại hó hăn trong ết nối mạch máu đường há lâu (13,1 ngày) do cần theo dõi sau hi mật, nên thời gian mảnh ghép hoạt động trẻ bắt đầu ăn và nguy cơ xì rò miệng nối với thông số bình thường éo dài hơn, mật ruột. Bên cạnh đó, theo Debray [5], trung bình 4 ngày. Biểu hiện hoạt động tốt chính sự thay đổi lượng dịch qua ống dẫn của mảnh ghép bao gồm giảm lượng dịch lưu èm theo bất thường về chức năng gan mất qua ống dẫn lưu, trẻ tỉnh táo, đi ngoµi là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng thải phân có màu vàng, phục hồi dinh dưỡng ghép sớm sau phẫu thuật. 2/4 trường hợp qua đường tiêu hóa tốt, men gan, bilirubin xuất hiện thải ghép sớm sau phẫu thuật trong máu giảm dần, chức năng đông máu, trong nhóm của chúng tôi, biểu hiện bằng đường huyết, lactate, LDH trong giới hạn tình trạng tăng đột ngột lượng dịch mất qua bình thường, siêu âm ghi nhận lưu lượng ống dẫn lưu. máu qua các chỗ nối mạch máu tốt. Trong * Hồi phục chức năng tạng ghép sau nhóm nghiên cứu, 1 BN ngay sau phẫu phẫu thuật: thuật, miệng nối mạch máu hoạt động ém do mảnh gan ghép lớn so với thể tích bụng Vì tính chất mô ghép hác nhau nên sự chèn ép vào mạch máu, nên phải phẫu hồi phục hoạt động sau ghép của quả thận thuật lại ngay để sửa chữa. Theo Steven, tỷ mới nhanh và hiệu quả hơn mảnh gan lệ biến chứng thuyên tắc mạch máu trong ghép. Thời gian trung bình hồi phục chức ghép gan ở trẻ em (15 - 16%) cao hơn năng thận 2,7 ngày, bao gồm, triệu chứng người lớn (5 - 7%) [2], do sự hác biệt về giảm lượng nước tiểu về giá trị bình ích thước mạch máu của trẻ và của mô thường, ure, creatinin, ion đồ máu, ion đồ gan lấy từ người lớn. Theo Evans [1], tần niệu trong giới hạn bình thường và siêu âm 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 suất tai biến xì mật chiếm 2 - 38% trong háng sinh phổ rộng và éo dài (trung bình ghép gan trẻ em, chủ yếu sau biến chứng 15,2 ngày). Không ghi nhận trường hợp thuyên tắc mạch, dẫn đến thiếu máu nuôi nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng do đường mật. Trong 7 BN nghiên cứu, 2 trường nhiễm trùng bệnh viện. hợp phải phẫu thuật lại vì biến chứng xì đường mật vào ngày thứ 5 và thứ 7 sau KẾ LU N phẫu thuật. Tuy nhiên, hông thấy tình trạng Trong thời gian 7 năm với 14 trường thuyên tắc mạch máu là nguyên nhân gây hợp được ghép gan, ghép thận, trung bình xì miệng nối đường mật. mỗi năm có 1 trường hợp ghép gan và 1 * Thải ghép trường hợp ghép thận, con số này thực sự chưa đáp ứng được nhu cầu của BN, Với sự phát triển các thuốc chống thải nhưng qua đó chúng tôi cũng đúc ết được ghép hiện nay, phản ứng thải ghép sớm một số kinh nghiệm trong hồi sức ghép cho được kiểm soát rất tốt. Toàn bộ BN ghép trẻ em nói riêng và cho cả chương trình thận đều hông có phản ứng thải ghép sớm ghép tạng nói chung tại Việt Nam. Đó là những ngày đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, những đóng góp của đơn vị hồi sức ghép 3 trẻ ghép gan cã biểu hiện tình trạng phản tạng trong thành công của c¸c ca ghép tạng ứng mảnh ghép và biểu hiện thải ghép trên trên bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ giải phẫu bệnh mô sinh thiết. Nhờ sử dụng 2003 - 2011. thuốc ức chế miễn dịch như tacrolimus, methylprednisolone, cellcept, chúng tôi đều ÀI LIỆU THAM KHẢO kiểm soát tốt các phản ứng thải ghép sớm. * Tình trạng nhiễm trùng 1. Evans RA, Ruby ND, et al. Biliary complications following orthotopic liver transplantation. Biến chứng nhiễm trùng thứ phát sau Clin Radiol. 1990, 41, pp.190-194. ghép tạng là một trong những yếu tố được 2. Stevens LH, Emond JC, et al. Hepatic quan tâm, vì bản thân bệnh nhi trong mét artery thrombosis in infants. Transplantation. thời gian chờ ghép cũng chịu nhiều đợt 1992, 53 (2), pp.396-399. nhiễm trùng nhiều lần do nằm viện lâu 3. J.B. OTTE. Indications et résultats de la ngày, suy giảm khả năng miễn dịch do suy transplantation hépatique chez 395 adultes et gan, thận. Trải qua cuộc phẫu thuật lớn éo 467 enfants âgés de 3 mois à 15 ans (1984- dài 8 - 10 giờ, tiếp theo là sử dụng thuốc ức 1998). Louvain Med. 2000, 119, pp.39-53. chế miễn dịch nên nguy cơ nhiễm trùng hậu 4. Ettengerd R , Mageee JC, et al. Pediatric phẫu rất cao. Debray [5] cũng cho rằng, transplantation in the United States, 1996 - 2005. nhiễm trùng là nguyên nhân chính hiến American Journal of Transplantation. 2007, 7 cuộc ghép thất bại, do đó, việc phòng tránh (2), pp.1339-1358 nhiễm trùng và điều trị nhiễm trùng sớm, 5. Debray D, Bernard O, et al. Transplantation yếu tố quyết định nhiều đến êt quả cuối hépatique chez l’enfant La Presse Médicale. cùng là quá trình hồi sức. Trong nhóm ghép 2009, 38 (9), pp.1299-1306. thận, 3 trường hợp nhiễm trùng tiểu sau ghép, trong ghép gan có 3 trường hợp nhiễm trùng huyết, viêm phổi và viêm phúc mạc thứ phát. Tất cả đều được sử dụng 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 6