Khởi động trưởng thành nang noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm bằng gnrh đồng vận thay thế hcg tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

Nội dung text: Khởi động trưởng thành nang noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm bằng gnrh đồng vận thay thế hcg tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 KH ỞI ĐỘNG TR ƯỞNG THÀNH NANG NOÃN TRONG TH Ụ TINH TRONG ỐNG NGHI ỆM B ẰNG GnRH ĐỒNG V ẬN THAY TH Ế hCG TẠI B ỆNH VI ỆN PH Ụ SẢN H ẢI PHÒNG Vũ V ăn Tâm* TÓM T ẮT Mục tiêu: nghiên c ứu kh ởi động tr ưởng thành nang noãn trong th ụ tinh trong ống nghi ệm (TTTON) b ằng GnRH đồng v ận thay th ế hCG t ại B ệnh vi ện Ph ụ sản H ải Phòng. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: từ tháng 6 - 2015 đến 06 - 2016, chúng tôi s ử dụng GnRH đồng v ận kh ởi động tr ưởng thành noãn để dự phòng ti ến tri ển c ủa quá kích bu ồng tr ứng (QKBT) ở 50 b ệnh nhân (BN) TTTON có nguy c ơ cao (phác đồ GnRH đối v ận) và phân tích t ần su ất xu ất hi ện c ủa h ội ch ứng QKBT, kết qu ả lâm sàng trên các chu k ỳ chuy ển phôi t ươ i. Kết qu ả: không có tr ường hợp nào b ị QKBT trong s ố 50 BN nguy c ơ cao, t ỷ lệ làm t ổ 16,50%, t ỷ lệ có thai 40,50%. Kết lu ận: GnRH đồng v ận kh ởi động tr ưởng thành noãn ở BN nguy c ơ cao v ới QKBT (phác đồ GnRH đối v ận), có hi ệu qu ả trong d ự phòng QKBT. T ỷ lệ có thai trong các chu k ỳ chuy ển phôi tươ i được c ải thi ện khi s ử dụng phác đồ hỗ tr ợ hoàng th ể thích h ợp. Phác đồ kích thích bu ồng tr ứng (KTBT) sử dụng GnRH đối v ận nên xem là l ựa ch ọn đầu tiên cho các tr ường h ợp tiên lượng đáp ứng quá m ức v ới KTBT. * T ừ khóa: Th ụ tinh trong ống nghi ệm; Quá kích bu ồng tr ứng; H ỗ tr ợ hoàng thể; GnRH; hCG. GnRH Agonist in Replacement of hCG in Boot to Prevent Mature Ovum in In Vitro Fertilization in Haiphong Obstetrics Hospital Summary Objectives: To study GnRH agonist in replacement of hCG in boot to prevent mature ovum in Haiphong Obstetrics Hospital. Subjects and methods: From June 2015 to June 2016, we used GnRH agonist boot to prevent mature ovum progression in 50 patients in vitro fertilization are at risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) (GnRH antagonist protocol) and analyzing the frequency of OHSS and clinical results in the fresh embryo transfer cycles. Results: No patient suffered from OHSS out of the 50 high-risk patients, rate implantation was 16.50%, pregnancy rate was 40.50%. Conclusion: GnRH agonists mature ovum boot in high-risk patients with OHSS is effective in the prevention of OHSS. Pregnancy rates in the fresh embryo transfer cycle improved using appropriate luteal support. Using GnRH antagonists protocol should be regarded as the first choice for the case of excessively responsive prognosis with COS. * Key words: In vitro fertilization; Ovarian hyperstimulation; Luteal support; GnRH; hCG. * B ệnh vi ện Ph ụ sản H ải Phòng Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): V ũ V ăn Tâm (drvuvantam@gmail.com) Ngày nh ận bài: 10/07/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 04/09/2016 Ngày bài báo được đă ng: 19/09/2016 62
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 ĐẶT V ẤN ĐỀ Tuân (2010), Đoàn Xuân Kiên (2015) đã báo cáo vi ệc s ử dụng GnRH agonist gây Quá kích bu ồng tr ứng là m ột b ước tr ưởng thành noãn trên BN có nguy c ơ quan tr ọng trong các chu k ỳ TTTON QKBT cao v ới k ết qu ả ghi nh ận t ỷ lệ có nh ằm t ạo ra nhi ều nang noãn và t ăng t ỷ thai lâm sàng đáng khích l ệ và không có lệ có thai. hCG là thu ốc ch ủ yếu được s ử tr ường h ợp QKBT. dụng để làm tr ưởng thành noãn trong TTTON trong nh ững th ập niên g ần đây. Tuy nhiên, vẫn còn nhi ều tranh cãi về Tuy nhiên, hCG có nguy c ơ gia t ăng h ội tác dụng gây tr ưởng thành nang noãn và ch ứng QKBT. H ội ch ứng QKBT là bi ến hạn ch ế tỷ lệ có thai trong phác đồ này. Vì ch ứng nghiêm tr ọng nh ất c ủa KTBT khi vậy, chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu s ử điều tr ị vô sinh. H ội ch ứng QKBT n ặng dụng GnRH agonist thay hCG kh ởi động th ường g ặp ở 0,5 - 5% chu k ỳ TTTON và tr ưởng thành noãn ở nh ững chu k ỳ có th ể dẫn đến t ử vong [3]. Nghiên c ứu TTTON có KTBT b ằng GnRH antagonist của Itskovitz và CS (1988) l ần đầu tiên và có nguy c ơ QKBT cao nh ằm đánh giá gợi ý có th ể dùng GnRH agonist để hi ệu qu ả dự phòng QKBT c ũng nh ư t ỷ lệ tr ưởng thành noãn sau KTBT, đồng th ời có thai trên nh ững chu k ỳ chuy ển phôi tránh được QKBT. Tuy nhiên, k ể từ khi tươ i. Để ng ăn ch ặn và gi ảm tối đa hội GnRH-antagonist đư a vào s ử dụng trong ch ứng QKBT, phác đồ KTBT sử dụng các phác đồ TTTON, nhi ều nghiên c ứu đã GnRH đối đồng v ận (GnRH antagonist) ch ứng minh có th ể sử dụng 1 li ều GnRH có sử dụng GnRH đồng vận để tạo đỉnh agonist thay th ế hCG làm tr ưởng thành LH nội sinh gây kh ởi động tr ưởng thành noãn và gi ảm nguy c ơ QKBT (Albano và cu ối cùng của nang noãn được áp dụng, CS, 1997; Itskovitz-Eldor và CS). đặc bi ệt có hi ệu qu ả trên nh ững BN có Trong giai đoạn đầu ứng d ụng, k ết qu ả nguy cơ QKBT. nhi ều nghiên c ứu ng ẫu nhiên có đối ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP ch ứng (RCTs) cho th ấy t ỷ lệ thai lâm NGHIÊN C ỨU sàng th ấp và t ỷ lệ sảy thai s ớm v ới nguy cơ cao khi dùng GnRH agonist kích thích 1. Đối t ượng nghiên c ứu. tr ưởng thành noãn (Fauser và CS [5], khi 50 BN có nguy c ơ QKBT khi được ph ối h ợp v ới phác đồ hỗ tr ợ hoàng th ể cổ KTBT b ằng phác đồ GnRH antagonist. điển. Điều này được gi ải thích do th ời 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. gian bán h ủy c ủa LH n ội sinh ng ắn, làm gi ảm đáng k ể lượng gonadotrophin phóng Bằng ph ươ ng pháp báo cáo lo ạt ca. thích t ừ tuy ến yên, t ừ đó làm gi ảm ho ạt Từ tháng 6 - 2014 đến 06 - 2016, chúng động c ủa hoàng th ể và tiêu h ủy hoàng tôi đã kh ởi động tr ưởng thành noãn b ằng th ể sớm. Sau này, m ột vài nghiên c ứu s ử GnRH antagonist cho nh ững tr ường h ợp dụng phác đồ hỗ tr ợ hoàng th ể mới đã c ải có nguy c ơ QKBT. thi ện t ỷ lệ có thai g ần t ươ ng đươ ng v ới - BN được KTBT b ằng phác đồ GnRH phác đồ sử dụng hCG kích thích tr ưởng antagonist v ới FSH t ừ ngày 2 ho ặc ngày thành noãn. Ở Vi ệt Nam, Phùng Huy 3 c ủa vòng kinh. Ch ỉ định li ều FSH tái t ổ 63
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 hợp kh ởi đầu d ựa vào tu ổi, n ồng độ bắp/ngày và cyclogest 400 mg dùng 2 hormon c ơ bản và t ổng s ố nang noãn th ứ viên đặt âm đạo/ngày. Th ời gian s ử dụng cấp đầu chu k ỳ. GnRH antagonist đa li ều thu ốc kéo dài 14 ngày sau chuy ển phôi. 0,25 mg dùng theo phác đồ linh ho ạt khi Nếu BN có thai ( β-hCG d ươ ng tính), s ẽ có ít nh ất 1 nang ≥ 14 mm. BN được ch ẩn ti ếp t ục s ử dụng li ều thu ốc trên kéo dài đoán nguy c ơ QKTB khi có > 15 nang 17 đến 12 tu ần. mm và n ồng độ E2 > 4.000 pg/ml vào - BN th ử thai vào ngày 14 sau chuy ển ngày cho diphereline. Thay th ế hCG bằng phôi ( định l ượng β-hCG trong máu). Ch ẩn GnRH agonist gây tr ưởng thành noãn. đoán thai lâm sàng khi túi thai trong t ử BN được ch ọc hút tr ứng 36 gi ờ sau, cung có phôi thai và ho ạt động tim thai chuy ển phôi th ực hi ện vào ngày 3 sau vào th ời điểm sau chuy ển phôi 5 tu ần. ch ọc hút tr ứng. * Các y ếu t ố đánh giá k ết qu ả: - Trong h ỗ tr ợ giai đoạn hoàng th ể, BN Số tr ứng ch ọc hút trung bình, t ỷ lệ sử dụng 6 mg estradiol/ngày (valiera) tr ứng tr ưởng thành, t ỷ lệ phôi t ốt, t ỷ lệ ph ối h ợp v ới progesterone 50 mg tiêm làm t ổ, t ỷ lệ thai lâm sàng, t ỷ lệ QKBT. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Từ tháng 06 - 2014 đến tháng 06 - 2016, đã có 50 tr ường h ợp KTBT b ằng phác đồ GnRH antagonist có nguy c ơ QKBT được kh ởi động tr ưởng thành noãn b ằng GnRH agonist. * Đặc điểm BN: Tu ổi trung bình: 30,74 ± 3,20; FSH c ơ b ản: 4,89 ± 1,10 µIU/ml; AFC (nang tr ứng th ứ cấp): 15,20 ± 3,21. * Đặc điểm chu k ỳ điều tr ị: Th ời gian KTBT: 8,88 ± 1,20; li ều FSH ban đầu: 173,34 ± 84,88; t ổng li ều FSH: 1.520 ± 544,25; s ố lượng nang noãn > 15 mm: 17,68 ± 4,45; n ồng độ đỉnh E2 (pg/ml): 6.680,47 ± 1.238,42; n ội m ạc t ử cung: 11,47 ± 1,55. Bảng 1: Số lượng noãn ch ọc hút được. Số noãn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ( X ± SD) (Min - max) 10 - 15 20 40,00 16 - 20 24 48,00 16,25 ± 5,82 (10 - 28) 20 6 12,00 Tổng 50 100,0 20/50 BN (40,00%) thu được s ố nang noãn trong nhóm 10 - 15 noãn, s ố noãn ở nhóm 16 - 20 noãn là 48,00%. S ố noãn trung bình thu được 16,25 ± 5,82, trong đó nhi ều nh ất 28 noãn, ít nh ất 10 noãn. 64
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 Bảng 2: Phân lo ại noãn. Lo ại noãn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) MII ( X ± SD) (Min - max) MII (metaphase II) 763 82,41 MI (metaphase I) 112 12,09 13,33 ± 5,36 (9 - 25) GV (germinal versicle) 51 5,50 Tổng 926 100,0 763/926 noãn tr ưởng thành (82,41%), noãn GV 5,5%. S ố noãn tr ưởng thành thu được ít nh ất 9 noãn, nhi ều nh ất 25 noãn. Bảng 3: Số lượng phôi t ạo được, t ỷ lệ th ụ tinh. Số phôi Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ th ụ tinh (%) ( X ± SD) 6 - 10 31 62,0 11 - 15 16 32,0 9,40 ± 5,12 71,5 ≥ 16 3 6,0 Tổng 50 100,0 Số phôi t ạo được t ừ 6 - 10 phôi chi ếm t ỷ lệ cao nh ất (62%). * Phân lo ại phôi: Tốt: 344 phôi (56,1%); trung bình: 162 phôi (26,4%); x ấu: 107 phôi (17,5%). * S ố phôi chuy ển và phôi l ưu: Số phôi chuy ển trung bình 2,86 ± 0,5 phôi, s ố lượng phôi tr ữ 4,22 ± 2,43 phôi. * T ỷ lệ thai lâm sàng, phôi làm t ổ: Thai lâm sàng: 40,5%; t ỷ lệ làm t ổ: 16,5%, đặc bi ệt không th ấy ca nào b ị QKBT ph ải nh ập vi ện và điều tr ị. BÀN LU ẬN 2005) [6]. Nghiên c ứu c ủa chúng tôi th ực Mặc dù các gi ả thuy ết ban đầu cho hi ện trên nhóm có nguy c ơ QKBT cao v ẫn rằng v ới th ời gian ho ạt động ng ắn c ủa LH đạt k ết qu ả kh ả quan v ề số lượng tr ứng nội sinh khi s ử dụng GnRH agonist gây M2 thu được, s ố lượng phôi t ạo thành, s ố tr ưởng thành noãn có th ể làm gi ảm ch ất lượng phôi t ốt và t ỷ lệ làm t ổ. Các nghiên lượng c ủa tr ứng và s ự phát tri ển c ủa cứu nhìn chung khá t ươ ng đồng v ới k ết phôi. Tuy nhiên, nhi ều nghiên c ứu sau đó qu ả của Phùng Huy Tuân (2010). Nghiên đã ch ứng minh tỷ lệ tr ứng M2 thu được, cứu c ủa Eldar-Geva và CS (2007) cùng tỷ lệ th ụ tinh và ch ất l ượng phôi đều nghiên c ứu c ủa Griesienger và CS (2007) nh ư nhau gi ữa 2 nhóm (Humaidan và CS, đã ch ứng minh t ỷ lệ có thai gi ảm ở nhóm 65
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 BN s ử dụng kích thích tr ưởng thành noãn KẾT LU ẬN bằng GnRH agonist là do phác đồ hỗ tr ợ Trong nh ững chu k ỳ KTBT trong hoàng th ể ch ưa đầy đủ ch ứ không ph ải TTTON b ằng phác đồ GnRH antagonist do ch ất l ượng noãn và phôi, vì t ỷ lệ có có nguy c ơ QKBT cao, vi ệc s ử dụng thai ở nh ững chu k ỳ phôi tr ữ tươ ng đươ ng nhau gi ữa 2 nhóm này. GnRH agonist để kh ởi động tr ưởng thành noãn thay th ế hCG là m ột bi ện pháp an Lượng progesterone và estradiol trong ơ ặ ẫ pha hoàng th ể khi s ử dụng GnRH đồng toàn, tránh nguy c QKBT n ng mà v n vận để kh ởi động tr ưởng thành noãn sau duy trì hi ệu qu ả điều tr ị. cùng th ấp h ơn đáng k ể so v ới chu k ỳ sử TÀI LI ỆU THAM KH ẢO dụng hCG. V ới nh ững đặc điểm trên c ủa pha hoàng th ể, ng ười ta ghi nh ận t ỷ lệ 1. Albano C, Smitz J, Camus M, sảy thai s ớm r ất cao trong nghiên c ứu Riethmuller-Winzen H, Van Steirteghem A, đầu tiên khi sử dụng GnRH đồng v ận để Devroey P . Comparison of different doses of kh ởi động tr ưởng thành noãn, m ặc dù gonadotropin-releasing hormone antagonist sau này các tác gi ả đã s ử dụng phác đồ Cetrorelix during controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 1997, 767, hỗ tr ợ giai đoạn hoàng th ể nh ư: progesterone pp.917-922. và estradiol (Fauser và CS. 2002; Humaidan và CS, 2005; Kolibianakis và CS, 2005). 2. Borm G, Mannaerts B. Treatment with the gonadotropin-releasing hormone antagonist Chúng tôi s ử dụng phác đồ hỗ tr ợ garinelix in women undergoing ovarian stimulation hoàng th ể bằng progesterone và estradiol with recombinant follicle stimulating hormone li ều cao cho t ỷ lệ có thai lâm sàng t ươ ng is effective, safe and convenient: results of a đối kh ả quan (40,5%) so v ới tỷ lệ có thai controlled, randomized, multicentre trial. The lâm sàng chung 30,1% (Lê Vi ệt Hùng, European Orgalutran Study Group. Human 2009). K ết qu ả này c ũng t ươ ng đươ ng Reprod. 2000, 15, pp.1490-1498. với Phùng Huy Tuân (2010) là 45,45%. 3. Delvigne A, Rozenberg S . Epidemiololy Tỷ lệ có thai lâm sàng của một s ố tác gi ả and prevention of ovarian hyperstimulation nước ngoài c ũng dao động t ừ 22,2% syndrome (OHSS): a review. Human Reprod (Papanikolaou và CS, 2011) đến 48,5% Update 2002, 8, pp.559-577. (Engman và CS, 2008). M ặc dù, đối 4. Engmann L, DiLugi A, Schmidt D, tượng nghiên c ứu là nhóm BN có nguy Benadiva C, Maier D, Nulsen J . The effect of cơ QKBT cao, nh ưng chúng tôi không ghi luteal phase vaginal estradiol supplementation nh ận tr ường h ợp QKBT nào. Điều này on the success of in vitro fertilization treatment: ch ứng t ỏ dùng GnRH agonist gây tr ưởng a prospective randomized study. Fertil Steril. thành noãn có th ể mang l ại t ỷ lệ có thai 2008; 89, pp.554-561. tươ ng đươ ng so v ới dùng hCG mà v ẫn 5. Fauser BC, de Jong D, Olivennes F, lo ại b ỏ được h ội chứng QKBT n ặng khi Wramsby, Tay C, Itsovitz-Eldor J, van Hooren sử dụng phác đồ hỗ tr ợ hoàng th ể thích HG . Endocrine profiles after triggering of final hợp. oocyte maturation with GnRH agonist after 66
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 cotreatment with GnRH antagonist Ganirelix 8. Humaidan P, Ejdrup Bredkjaer H, during ovarian hyperstimulation for in vitro Westergaard LG, Yding Andersen C . 1.500 IU fertilization. J Clin Endocrinol Metab. 2002, human chronic gonadotropin administered at 87, pp.709-715. oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is 6. Humaidan P, Bredkjaer HE, Bungum L, used for ovulation induction: a prospective, Bungum M, Grondahl ML, Westergaard L, randomized, controlled study. Fertil Steril. Andersen CY. GnRH agonist (buserelin) or 2010, 93, pp.847-854. hCG for ovulation induction in GnRH 9. Humaidan P, Kol S, Papanikolaou EG . antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective GnRH agonist for triggering of final oocyte randomized study. Human Reprod. 2005, 20, maturation: time for change of practice?. pp.1213-1220. Human Reprod Update. 2011, pp.1-15. 7. Humaidan P, Bungum L, Bungum M, 10. Itskovitz J, Boldes R, Barlev A, Erlik Y, Yding Andersen C . Rescue of corpus luteum Kahana L, Brandes JM . The induction of LH function with peri-ovulatory HCG supplementation surge and oocyte maturation by GnRH in IVF/ICSI GnRH antagonist cycles in which analogue (Buserelin) in women undergoing ovulation was triggered with a GnRH agonist: ovarian stimulation for in vitro fertilization. a pilot study. Reprod Biomed Online. 2006, Gynecol Endocrinol. 1988, 2 (supplement 1), 13, pp.173-178. p.165. 67