Khoảng tham chiếu xét nghiệm tsh đánh giá tình trạng tuyến giáp ở các quý của thai kỳ tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

Nội dung text: Khoảng tham chiếu xét nghiệm tsh đánh giá tình trạng tuyến giáp ở các quý của thai kỳ tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KHOẢNG THAM CHIẾU XÉT NGHIỆM TSH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TUYẾN GIÁP Ở CÁC QUÝ CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG Vũ Văn Tâm*; Lưu Vũ Dũng*; Đỗ Thị Thu Thủy*; Trịnh Thế Sơn** TÓM TẮT Cải tiến độ nhạy của xét nghiệm TSH huyết thanh đã cách mạng hóa tiến trình đánh giá chức năng tuyến giáp (TG). Chỉ với một giá trị đơn thuần, TSH huyết thanh cung cấp các chỉ số nhạy cảm nhất, đáng tin cậy phát hiện bất thƣờng chức TG. Do đó, chúng tôi thiết lập giá trị tham chiếu xét nghiệm TSH cụ thể cho từng quý ở phụ nữ có thai đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Phương pháp: thu thập kết quả xét nghiệm TSH từ 2.100 thai phụ mang thai đơn. Xây dựng khoảng giá trị tham chiếu 95% xét nghiệm TSH cho mỗi quý trong quá trình mang thai. Kết quả: giá trị tham khảo cho TSH là 0,2 - 3,7; 0,8 - 3,8; 1,0 - 3,95 mUI/ml tƣơng ứng quý I, II, III. Có sự khác biệt đáng kể nồng độ TSH giữa tam cá nguyệt 1 và 2, 2 và 3 (p < 0,001). Kết luận: sử dụng các khoảng tham chiếu cụ thể từng quý để đánh giá chức năng TG. * Từ khóa: Xét nghiệm TSH; Tuyến giáp; Khoảng tham chiếu; Thai kỳ. Reference Intervals TSH in Evaluation of Maternal Thyroid Function during the First Specific Trimester in Haiphong Obstretrics and Gynecology Hospital Summary Improvements in the sensitivity of the serum TSH assay have revolutionized for investigating thyroid function. As a single hormone determination, serum TSH provides the most sensitive index to reliably detect thyroid function abnormalities. Objective: We established trimester-specific reference intervals for TSH in pregnant women attending Haiphong Obstetrics and Gynecologic Hospital. Methods: TSH result from 2,100 women with uncomplicated singleton pregnancy were available. The 95% reference intervals were determined for TSH for each trimester. Results: The reference interval for TSH was determined to be 0.2 - 3.7; 0.8 - 3.8; 1.0 - 3.95 mUI/ml for trimester 1, 2, 3. There was a significant difference in TSH levels between trimesters 1 and 2, 2 and 3 (p < 0.001). Conclusion: Use of trimester-specific reference to assess thyroid function. * Key words: Serum TSH assay; Thyroid; Reference interval; Pregnancy. * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Thế Sơn (trinhtheson@vmmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 20/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/09/2015 62
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ tình trạng thiếu iod ở phụ nữ giữa các vùng [4]. Thay đổi nồng độ các hormon trong quá trình mang thai có liên quan đến thay Mục đích của nghiên cứu này: Xây dựng đổi hoạt động của TG. Một số bệnh lý của được hoảng tham chiếu chính xác nồng TG gây ảnh hƣởng đến cả phụ nữ mang độ TSH theo các quý thai ỳ ở labo xét thai, làm tăng đáng kể các trƣờng hợp nghiệm của bệnh viện trên nh m phụ nữ thai tử vong trong tử cung, sảy thai, sinh mang thai hám quản lý thai nghén tại non và tiền sản giật cũng nhƣ ảnh hƣởng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. đến phát triển của thai nhi nhƣ dị tật bẩm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP sinh, chỉ số IQ thấp [9]. Với trƣờng hợp NGHIÊN CỨU cƣờng giáp khi mang thai thƣờng biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng hoặc bệnh 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Basedow trƣớc đây tái phát. Nếu không Thai phụ đến khám và quản lý thai phát hiện và theo dõi điều trị kịp thời có nghén tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, thể gặp bão giáp trong quá trình mang đồng ý tham gia lấy máu làm xét nghiệm thai hay chuyển dạ. Các triệu chứng sàng lọc bệnh lý suy giáp sau khi đƣợc tƣ suy giáp thƣờng giống triệu chứng vấn, giải thích. mang thai. Nồng độ TSH trong huyết 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thanh đƣợc coi là hormon chính đánh giá chức năng TG trong quá trình mang * Tiêu chuẩn lựa chọn: thai [1]. Tuy nhiên, nồng độ TSH ở phụ nữ Thai phụ mang thai đơn (chỉ có một mang thai bị ảnh hƣởng bởi các hormon thai), thai không dị dạng hình thể trong nội tiết nhƣ hCG, estradiol Những thay lần khám đầu tiên (phát hiện trên siêu đổi trong xét nghiệm chức năng TG gây âm) và không có tiền sử bị bệnh TG. Thai TBG tăng (thyroxine binding globulin), phụ đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân hCG và tăng giải phóng iod qua thận, làm thủ quy trình lấy máu xét nghiệm. cho giá trị tham chiếu thay đổi [5]. Giá trị * Tiêu chuẩn loại trừ: tham chiếu của ngƣời bình thƣờng do Ngƣời dùng thuốc (trừ vitamin, thuốc hãng máy cung cấp có thể bỏ qua các bổ) trong quá trình theo dõi, các trƣờng trƣờng hợp suy giáp cận lâm sàng. Do hợp có chỉ số hóa sinh cao làm ảnh vậy, có thể chẩn đoán nhầm trƣờng hợp hƣởng đến kết quả xét nghiệm (theo thai phụ bị cƣờng giáp ở thai phụ nồng độ hƣớng dẫn (Hãng Roche), thai bất thƣờng TSH thấp sinh lý do nồng độ hCG cao phát hiện trên siêu âm. gây ức chế nồng độ TSH. * Cỡ mẫu: Nhiều nghiên cứu đã cố gắng đƣa ra một giá trị nồng độ hormon TG tham khảo Tổng số 2.100 thai phụ đến khám và cụ thể, tuy nhiên có sự khác biệt giữa các quản lý thai nghén tại Bệnh viện đã đƣợc nghiên cứu, có thể do mỗi phòng xét mời tham gia nghiên cứu lấy máu tại quý I nghiệm có loại máy, sử dụng hãng hóa của thai kỳ là 12 ± 1 tuần, quý II: 24 tuần chất khác nhau, hoặc có thể khác biệt về ± 1 tuần và quý III: > 28 tuần. 63
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Mô tả cắt ngang qua 3 thời điểm của Nồng độ TSH huyết thanh 1,23 ± 1,74 ± 2,12 ± thai kỳ với mỗi thai phụ, so sánh các thời (mIU/ml) X ± SD 0,72 0,69 0,71 Nồng độ TSH huyết thanh kỳ với nhau để tìm sự khác biệt có ý 0,27 - 4,2 nghĩa thống kê hay không. Các kết quả ngƣời bình thƣờng đƣợc xử lý tuân theo phân phối chuẩn Tổng số 2.100 thai phụ có giá trị TSH Gaussian, giá trị tham khảo nằm trong bình thƣờng cho thấy ở quý I (tuổi thai khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) giá trị thu 12 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung bình thập đƣợc. 1,23 mUI/ml, giá trị tham khảo trong - Phân tích xét nghiệm TSH trên máy khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) là 0,2 - 3,7 miễn dịch điện hóa phát quang Cobas mUI/ml. E411 (Hãng Roche) bằng cơ chế miễn Khi các thai phụ này tái khám ở quý II dịch bắt cặp. (tuổi thai 24 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU bình tăng cao hơn (1,74 mUI/ml), giá trị tham khảo trong khoảng 95% (từ 2,5 - 1. Thông tin chung về đối tƣợng 97,5%) là 0,8 - 3,8 mUI/ml. nghiên cứu. Ở quý III của thai kỳ (tuổi thai > 28 Tuổi của nhóm thai phụ nghiên cứu: để tuần), nồng độ trung bình tăng cao hơn tìm hiểu lứa tuổi của nhóm thai phụ tham (2,12 mUI/ml), giá trị tham khảo trong gia nghiên cứu, chúng tôi chia làm 4 nhóm. khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) là 1,0 - 3,95 * Phân b BN theo tuổi: mUI/ml. < 24 tuổi: 561 BN (26,7%); 25 - 29 tuổi: 930 BN (44,3%); 30 - 34 tuổi: 436 BN (20,8%); > 35 tuổi: 173 BN ( 8,2%) Tuổi trung bình của nhóm tham gia nghiên cứu 27,4 ± 4,5. Trong đó, thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 44 tuổi. Nhƣ vậy, các thai phụ có độ tuổi nằm trong giới hạn trung bình của lứa tuổi sinh đẻ bình thƣờng. 2. Kết quả về giá trị TSH của thai phụ theo từng quý của thai ỳ. Bảng 1: Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ theo từng quý thai kỳ. Biểu đồ 1: Phân bố nồng độ TSH của thai GIAI ĐOẠN THAI KỲ QUÝ I QUÝ II QUÝ III phụ ở từng quý thai kỳ. Giá trị thấp nhất 0,01 0,12 0,18 Trung vị 1,5 1,8 2,1 Ở quý I của thai kỳ, 95% thai phụ có nồng độ TSH huyết thanh trong khoảng Giá trị cao nhất 4,1 4,2 4,2 0,2 - 3,7 mUI/ml. Nồng độ TSH trong Giá trị trong khoảng 0,2 - 0,8 - 1,0 - khoảng 2,5 - 97,5% tăng lên trong quý II 2,5 - 97,5% 3,7 3,8 3,95 và quý III. 64
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 *** tăng dần trong hai kỳ sau. Ngoài ra, nồng độ TSH huyết thanh chịu ảnh hƣởng của *** các yếu tố: chủng tộc, tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dƣỡng thiếu hay đủ iod, yếu tố tự miễn.... Do đó, việc xây dựng một giá trị tham chiếu TSH là cần thiết cho mỗi chủng tộc, quốc gia, vùng địa dƣ cũng nhƣ với mỗi phòng xét nghiệm sử dụng một phƣơng pháp nhất định. Nếu các giá trị tham chiếu của ngƣời không mang thai đƣợc sử dụng cho phụ nữ mang thai thì nhiều thai phụ mắc bệnh TG có khả năng bị phân loại sai [2]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, giá trị Biểu đồ 2: So sánh giá trị TSH trung bình trung bình của nồng độ TSH huyết thanh trong huyết thanh thai phụ theo từng quý ở từng giai đoạn thai kỳ nhƣ sau (bảng 1, của thai kỳ. biểu đồ 1): quý I: 1,23 ± 0,72 mIU/ml; Nồng độ TSH huyết thanh ở quý I thấp quý II: 1,74 ± 0,69 mIU/ml; quý III: 2,12 ± nhất, ở quý II cao hơn quý I và khác biệt 0,71 mIU/ml. này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nồng Nhƣ vậy, nồng độ TSH huyết thanh ở độ TSH quý III cao hơn quý I và quý II quý I thấp nhất, quý II cao hơn quý I, sự (p < 0,001). khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). BÀN LUẬN Ở quý III, nồng độ TSH cao hơn quý I Khi có thai, nồng độ TSH thay đổi do (p < 0,001) và cao hơn quý II (p < 0,001). tác dụng đồng vận với thyrotropin của Điều này thể hiện rõ trong biểu đồ 2. hCG rau thai tiết ra. Nồng độ hCG cao So sánh kết quả của chúng tôi với nhất vào tuần thai thứ 7 - 12 của thai kỳ, nhiều nghiên cứu trƣớc đây đã thiết lập sau đó giảm dần. Ngƣợc lại, nồng độ giá trị tham khảo nồng độ TSH theo từng TSH sẽ thấp nhất ở kỳ đầu và sau đó quý của thai kỳ. Bảng 2: Giá trị TSH tham khảo theo các tác giả trong và ngoài nƣớc. TÁC GIẢ NƢỚC CỠ MẪU PHƢƠNG PHÁP QUÝ I QUÝ II QUÝ III Boas và CS, 2009 [3] Đan mạch 132 Roche Modular Elecsys 0,2 - 3,4 0,4 - 3,6 0,4 - 4,2 Kurioka và CS, 2005 [8] Nhật bản 522 ECL (Elecsys,Roche) 0,04 - 3,39 0,17 - 3,72 0,04 - 3,3 Springer và CS, 2009 CH Séc 5520 CL (Advia Centaur, Siemens) 0,06 - 3,67 - - Yu và CS, 2010 [13] Trung Quốc 538 ECL (Cobas,Roche) 0,02 - 3,65 0,36 - 3,46 - Marwaha và CS, 2008 [10] Ấn Độ 541 Roche Modular Elecsys 0,6 - 5,0 0,4 - 5,8 0,7 - 5,7 Wang QW và CS, 2011 Trung Quốc 725 ECL (Cobas,Roche) 0,02 - 3,65 0,36 - 3,46 0,44 - 5,04 Gong et Hoffman, 2008 [7] Canada 340 Roche Modular Elecsys (E411) 0,1 - 2,5 0,15 - 3,0 0,19 - 3,5 Nghiên cứu của chúng tôi, Việt Nam 2100 ECL (Cobas,Roche) 0,2 - 3,7 0,8 - 3,8 1,0 - 3,95 2013 65
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Từ kết quả trên cho thấy, giá trị tham độ TSH huyết thanh thay đổi tăng cao chiếu của nồng độ TSH trong suốt thai kỳ dần có thể quan sát thấy trong các tuần thấp. Giới hạn bình thƣờng trên và dƣới thai khác nhau. Khi thai phụ tiếp tục đƣợc của TSH huyết thanh giảm khoảng 0,1 - lấy máu làm xét nghiệm tại các thời điểm 0,2 mIU/ml và 1 mIU/ml tƣơng ứng so với 24 tuần ± 6 ngày và > 28 tuần, tƣơng ứng giá trị tham khảo TSH của phụ nữ không với các quý II, quý III, chúng tôi thấy giá mang thai. Nồng độ TSH huyết thanh trị nồng độ của TSH huyết thanh tăng tăng dần trong quý II và quý III, ngoại trừ (p < 0,001 (biểu đồ 3). Ở quý II, giá trị tham nghiên cứu của Marwaha và CS [10], điều khảo của TSH trong khoảng 95% là 0,8 - đáng nói là giá trị TSH tham khảo của các 3,8 mUI/ml và quý III là 1,0 - 3,95 mUI/ml. tác giả khác đều thấp hơn so với phụ nữ Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy rõ không mang thai. một điều nhƣ nhiều tác giả đã nhận định: Kết quả nghiên của chúng tôi cho thấy không thể dùng giá trị quy chiếu của nồng trong quý I của thai kỳ, 95% thai phụ lấy độ TSH huyết thanh ở ngƣời bình thƣờng giá trị 2,5 - 97,5% có nồng độ TSH huyết để đánh giá trên ngƣời mang thai (giá trị thanh trong khoảng (0,2 - 3,7 mUI/ml), bình thƣờng của TSH là 0,27 - 4,2 µIU/ml) thấp hơn nồng độ TSH huyết thanh của [6]. Nếu sử dụng nồng độ quy chiếu ở ngƣời bình thƣờng (0,27 - 4,2 mUI/ml) ngƣời bình thƣờng để đánh giá sẽ dễ bỏ [6]. Các thai phụ này tiếp tục đƣợc lấy qua những dấu hiệu cận lâm sàng sớm máu làm xét nghiệm trong quý II và quý III nhất của rối loạn chức năng giáp trạng. đều có nồng độ TSH tăng lên trong quý II Trong thực hành lâm sàng, để chẩn đoán và quý III, nhƣng vẫn thấp hơn nồng độ suy giáp hay cƣờng giáp ở phụ nữ mang TSH huyết thanh của ngƣời bình thƣờng, thai, cần tham khảo tất cả hormon liên do nhà sản xuất đƣa ra để tham khảo. quan đến TG (TSH, Ab-TPO, FT3, FT4, Kết quả này hoàn toàn phù hợp với những T3, T4) để chẩn đoán, tránh nguy cơ đƣa biến đổi sinh lý nội tiết của thai kỳ. Kết ra chẩn đoán sai, ảnh hƣởng đến việc quả của chúng tôi có tƣơng đƣơng với điều trị cũng nhƣ phát triển trí não của Yu, Wang cùng thực hiện xét nghiệm trên thai nhi sau này. máy Cobas E411 (Hãng Roche Diagnostic), Springer thực hiện trên máy xét nghiệm KẾT LUẬN của Siemen. Tuy nhiên, giá trị này khác Qua nghiên cứu 2.100 thai phụ mang biệt với Boas [3], Kurioka [8], Gong [7] đơn thai tại Hải Phòng, chúng tôi nhận Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời thấy nồng độ TSH huyết thanh của thai điểm quý I thai kỳ giới hạn tham khảo trên phụ thấp hơn nồng độ TSH huyết thanh của nồng độ TSH đƣợc tính ở khoảng ngƣời bình thƣờng. Giá trị tham khảo 97,5% của mức trung bình là 3,7 mIU/ml, TSH tƣơng ứng ở thời điểm thai tƣơng giới hạn tham khảo dƣới của TSH là ứng với quý I là 0,2 - 3,7 mUI/ml. Đối với 2,5% của mức trung bình nồng độ 0,2 thai phụ đến khám tại thời điểm thai mIU/ml. Các nghiên cứu về nồng độ TSH tƣơng ứng với quý II hoặc quý III, phải sử huyết thanh đều cho thấy giảm đến tuần dụng giá trị tham khảo TSH tƣơng ứng là thứ 11 thai kỳ và tăng lên sau đó. Nồng 0,8 - 3,8 mUI/ml và 1,0 - 3,95 mUI/ml. 66
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Brent GA. Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in pregnancy. 1. Nguy n Ngọc Minh. Bệnh Hemophilia. Clin Obstet Gynecol. 1997, 40 (1), pp.3-15. Bài giảng huyết học - truyền máu (sau đại 6. Catherine Nelson-Piercy. Handbook of học). NXB Y học. 2007, tr.539-548. Obstetric Medicine. Fifth edition, CRC Press, ISBN 9781482241921 - CAT# K23369. 2015. 2. Bijay Vaidya, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J. Detection of thyroid 7. Gong, Hoffman BR. Free thyroxine dysfunction in early pregnancy: universal reference interval in each trimester of pregnancy screening or targeted high-rick case finding. determined with the Roche Modular E-170 The Journal of Clinical Endocrinology and electrochemiluminescent immunoassay. Clinical Metabolism. 2007, 92, pp.203-207. Biochemistry. 2008, Vol 41, No 10 - 11, pp.902- 906. 8. Kurioka, Palomaki GE, McClain MR. 3. Boas M, Hegedus L, Feldt-Rasmussen U, Maternal thyroid function during pregnancy Skakkebaek NE et al. Association of thyroid and puerperal period. Endocrine Journal. 2005, gland volume serum insulin-like growth factor- Vol 52, No 5, pp.587-591. I and anthropometric variables in euthyroid 9. Lazarus JH, Kokandi A. Thyroid disease prepubertal children. J Clin Endocrinol. 2009, in relation to pregnancy: a decade of change. pp.578-598. Clin Endocrin. 2000, 53, pp.265-278. 4. Bowen RAR, Chan Y, Cohen J et al. 10. Marwaha RK, Chopra S, Gopalakrishnan Effect of blood collection tubes on total S et al. Establishment of reference range for triiodothyronine and other laboratory assays. thyroid hormones in normal pregnant Indian Clin Chem. 2005, 51, pp.424-433 women. BJOG. 2008, 115 (5), pp.602-606. 67