Khảo sát vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán hẹp van hai lá so với siêu âm tim qua thực quản

Nội dung text: Khảo sát vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán hẹp van hai lá so với siêu âm tim qua thực quản

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ SO VỚI SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN Phan Thái Hảo*; Nguyễn Tuấn Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh diện tích mở van hai lá (VHL) trên siêu âm tim 3 chiều qua thành ngực (MVA3D) với diện tích mở van hai lá trên siêu âm tim 2 chiều qua thành ngực (MVA2D) và diện tích mở VHL đo bằng thời gian nửa áp lực (MVAPHT). So sánh thang điểm Wilkins trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. So sánh tỷ lệ huyết khối, cản âm nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên MVA3D với siêu âm tim 2 chiều qua thực quản. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mô tả. Kết quả: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D và phương pháp PHT trong đánh giá MVA (ICC lần lượt là 0,69 và 0,73). Có sự tương đồng cao giữa MVA3D và siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins. Sự tương đồng cao nhất trong đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91) và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van (ICC = 0,65). Không có sự khác biệt hay khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) trong phát hiện huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái. Tuy nhiên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) 3 chiều với SATQTQ 2 chiều. Kết luận: phương pháp MVA3D tương tự MVA2D và phương pháp PHT trong đánh giá MVA, tương tự siêu âm 2 chiều qua thực quản trong đánh giá thang điểm Wilkins và huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái. * Từ khóa: Hẹp van hai lá; Siêu âm tim 3 chiều; Siêu âm tim qua thực quản. Studying the Role of 3D Transthoracic Echocardiography for Evaluation of Mitral Stenosis Compared to 2D Transesophageal Echocardiography Summary Objectives: To compare MVA3D (Mitral Valve Area) with conventional techniques; dimensional (2D) planimetry (MVA2D), pressure half-time (MVAPHT); to compare Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy; and to compare the rate of thrombosis and spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography. Methods: A prospective descriptive cross-section. Results: MVA3D demonstrated best agreement with MVA2D (intraclass correlation coefficient [ICC] 0.69) and MVAPHT (ICC 0.73). There was an agreement in evaluation of Wilkins score between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy, best agreement was in calcification score (ICC 0.91) and worst agreement was subvalvular apparatus score (ICC 0.65). There was no statistically significant difference (p = 0.24) in discovering thrombosis in left atrial and left atrial appendage, * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): Phan Thái Hảo (phanthaihao@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015 112
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 but statistically significant difference (p < 0.0001) in discovering spontaneous echo constrast in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiography. Conclusions: There was an agreement in evaluation MVA between 3D transthoracic echocardiography and 2D transthoracic echocardiogarphy and PHT. There was an agreement in evaluation of Wilkins score; thrombosis in left atrial and left atrial appendage between 3D transthoracic echocardiography and 2D transesophageal echocardiogarphy. * Key words: Mitral stenosis; 3D transthoracic echocardiography; 2D transesophageal echocardiogarphy. ĐẶT VẤN ĐỀ tiến hành nghiên cứu này nhằm: Tìm hiểu Hẹp VHL vẫn là bệnh rất phổ biến ở vai trò của siêu âm tim 3 chiều trong chẩn nước ta, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh này đã đoán và chỉ định điều trị hẹp VHL khi so giảm nhiều ở các nước đã phát triển. sánh với SATQTQ. Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh hẹp VHL ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP là thấp tim [4]. Hẹp VHL là loại tổn thương NGHIÊN CỨU thường gặp, đứng thứ hai sau hở VHL 1. Đối tƣợng nghiên cứu. trong các bệnh van tim do thấp, chiếm 15,7 - 18% trong tổng số bệnh nhân (BN) BN được chẩn đoán hẹp VHL trên lâm thấp tim. sàng và siêu âm tim tại Trung tâm Y khoa Siêu âm tim vẫn là phương tiện chẩn Medic, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 06 - 2012 đoán khá chính xác với kỹ thuật siêu âm đến 06 - 2013. tim TM, 2 chiều, Doppler màu. Với sự 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. phát triển của siêu âm, đặc biệt là siêu Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, mô tả âm tim 3 chiều có nhiều ưu điểm hơn so có phân tích. với siêu âm tim 2 chiều, khắc phục được 2 hạn chế của siêu âm tim 2 chiều. Siêu âm Cỡ mẫu: Z (1-α/2) x p x q n = tim 3 chiều không chỉ có vai trò trong d2 đánh giá bệnh van tim, mà còn đánh giá Z : hệ số tin cậy, Z = 1,96 tương được thể tích, khối lượng buồng tim, (1 – /2 ) ứng với nguy cơ sai lầm = 0,05. huyết động không xâm lấn [9]. Hơn nữa, siêu âm tim 3 chiều thấy được toàn bộ bộ p: tỷ lệ ước lượng bệnh hẹp VHL trong máy dưới van, vì vậy đánh giá thang điểm bệnh thấp tim, theo các tác giả trong nước, Wilkins chính xác hơn 2 chiều, điều này là tỷ lệ thay đổi từ 15,7 - 18%; lấy p = 18% một bước tiến đáng kể khi so sánh với  p: 0,18. siêu âm tim qua thực quản với bản chất q = 1 - p  q = 0,82. bán xâm lấn, phương pháp này đòi hỏi d: sai số ước lượng, lấy d = 10%. Vậy chuẩn bị tỉ mỉ và có biến chứng. n = 1,962 x 0,18 x 0,82/0,12 = 57 BN. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào Thực tế chúng tôi khảo sát được 63 BN. sử dụng MVA3D để so sánh diện tích mở * Xử lý số liệu: bằng các thuật toán VHL cũng như đánh giá mức độ dính mép thống kê trong y học và phần mềm SPSS van và đánh giá thang điểm Wilkins so 20.0. So sánh các giá trị trung bình X ± SD với MVA2D và SATQTQ. Do đó, chúng tôi và tỷ lệ phần trăm. 113
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng BN hẹp VHL. - Tỷ lệ nữ/nam: 47 BN (74,6%)/16 BN (25,4%). - Tuổi trung bình: 48,16 ± 13,63. - Tiền căn đột quỵ: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%). - Tiền sử nong van tim: có: 2 BN (3,2%); không: 61 BN (96,8%). - Có thai: có: 1 BN (1,6%); không: 62 BN (98,4%). - Nhịp tim: nhịp xoang: 47 BN (74,6%); rung nhĩ: 16 BN (25,4%). - Độ suy tim NYHA: độ I: 5 BN (7,9%); độ II: 54 BN (85,7%); độ III: 4 BN (6,4%); độ IV: 0 BN. 2. Tƣơng đồng giữa các phƣơng pháp và MVA3D. Bảng 1: Đặc điểm tương đồng giữa các phương pháp và MVA3D. Phƣơng pháp n X ± SD (cm2) p Giới hạn sự tƣơng đồng (cm2) ICC MVA2D 63 -0,26 ± 0,14 < 0,0001 -0,4 đến -0,12 0,69 MVAPHT 56 -0,23 ± 0,11 < 0,0001 -0,45 đến -0,01 0,73 Đánh giá sự tương đồng giữa các van như phương pháp PHT; diện tích lỗ phương pháp bằng phương pháp Bland- VHL hiệu quả theo huyết động khác diện Altman [3] cho thấy MVA3D phù hợp với tích lỗ VHL thật sự, vì dòng máu có MVA2D (giới hạn tương đồng -0,4 đến - khuynh hướng chảy tập trung ở trung tâm 0,12; hệ số tương quan 0,69) và MVAPHT hơn; đo planimetry ở một thời điểm giữa (giới hạn tương đồng -0,45 đến -0,01; hệ hoặc cuối tâm trương, trong khi đo PHT số tương quan 0,73). Kết quả này phù toàn thời gian tâm trương. Kết quả MVA3D hợp với nghiên cứu của Dominik Schlosshan nhỏ hơn MVA2D là do vôi hóa van, nhất là và CS: MVA3D phù hợp với MVA2D (giới vôi hóa lá trước, tạo bóng lưng che lỗ VHL hạn tương đồng -0,6 đến 0,27; hệ số trên MVA2D, trong khi MVA3D khắc phục tương quan 0,79) và MVAPHT (giới hạn được hạn chế trên, do tạo được mặt cắt tương đồng -0,77 đến 0,31; hệ số tương nhìn từ nhĩ trái giống như phẫu thuật viên quan 0,58) [6]. Điều này cũng phù hợp mở nhĩ trái nhìn vào VHL, nên khắc phục với kết quả của Thomas M. Binder và CS: được nhược điểm trên. Siêu âm 2 chiều không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khó xác định chính xác lỗ VHL, vì hình MVA3D và MVA2D; MVA3D và MVAPHT. dạng mở VHL trên BN hẹp hai lá có thể là Theo Kang và CS [10]: kết quả MVA3D hình vòm hay hình phễu, nên xác định nhỏ hơn MVAPHT có thể giải thích như không chính xác MVA, trong khi đó siêu sau: phương pháp đo diện tích VHL bằng âm 3 chiều khắc phục được hạn chế trên. planimetry trên MVA3D không phụ thuộc Vì những lý do trên, nên có sự khác biệt lưu lượng dòng chảy và độ chênh áp qua giữa MVA3D và MVAPHT, MVA2D. 114
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 0.1 -0.1 + 1,96+1.96 Đ LCSD +1,96 ĐLC 0.0 +1.96 SD -0.12 -0.01 ) 2 -0.1 ) 2 -0.2 (cm Trung bình Trung bình -0.2 Mean (cm Mean 2D PHT -0.23 -0.26 -0.3 -0.3 - MVA - - MVA - -1,96 ĐLC -0.4 3D 3D -1.96 SD -1,96 ĐLC -0.45 -1.96 SD -0.5 MVA MVA -0.4 -0.40 -0.6 -0.7 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2 2 Trung bình MVA3D và MVAPHT(cm ) Trung bình MVA3D và MVA2D(cm ) Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVA2D. Biểu đồ Bland-Altman MVA3D và MVAPHT. * Về mối tương quan giữa MVA3D và CS: r = 0,87, khác biệt trung bình 0,15 ± 2 MVA2D: 0,2 cm không có ý nghĩa thống kê. Theo kết quả phân tích cho thấy có sự 3. So sánh thang điểm Wilkins. tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa MVA3D Bảng 2: So sánh thang điểm Wilkins và MVA2D, hệ số tương quan r = 0,97 giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều. (p < 0,0001). MVA3D thấp hơn so với MVA2D, 2 SATQTQ Đặc điểm MVA p khác biệt trung bình là -0,26 ± 0,14 cm 3D 2 chiều có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả Điểm Wilkins 7,32 ± 1,58 7,6 ± 1,57 0,32 này phù hợp với nghiên cứu của Dominik Độ dày van 2,42 ± 0,66 2,48 ± 0,62 0,59 Schlosshan và CS: r = 0,87 (p < 0,0001) [6], Độ vôi hóa van 1,39 ± 0,75 1,49 ± 0,78 0,46 khác biệt trung bình -0,16 ± 0,22 cm2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,005) và của Thomas Độ di động van 1,95 ± 0,64 2,1 ± 0,73 0,22 M. Binder và CS: r = 0,93 (p < 0,05), khác Bộ máy dưới van 1,58 ± 0,58 1,56 ± 0,56 0,84 2 biệt trung bình 0,09 ± 0,14 cm có ý nghĩa Đánh giá thang điểm Wilkins toàn bộ, thống kê (p < 0,05). độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động * Về mối tương quan giữa MVA3D và van, bộ máy dưới van bằng MVA3D và MVAPHT: SATQTQ 2 chiều có khác biệt nhưng không Theo kết quả phân tích cho thấy có sự có ý nghĩa thống kê. Cho đến thời điểm tương quan rất cao, tỷ lệ thuận giữa hiện tại, theo sự hiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm MVA3D và MVAPHT, hệ số tương quan Wilkins giữa MVA và SATQTQ 2 chiều r = 0,94 (p < 0,0001). MVA3D thấp hơn so 3D với MVAPHT, khác biệt trung bình -0,23 ± mà chỉ có nghiên cứu so sánh giữa MVA2D 2 0,11 cm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). và MVA3D như Zamorano và CS cho kết Kết quả này phù hợp với nghiên cứu quả khác nhau giữa 2 phương pháp siêu của Dominik Schlosshan và CS: r = 0,73 âm trên, tuy nhiên tác giả còn so sánh sự (p < 0,0001) [6], khác biệt trung bình - phù hợp giữa bác sỹ siêu âm qua 2 lần đánh 0,23 ± 0,28 cm2 có ý nghĩa thống kê giá thang điểm Wilkins, cho thấy sự phù (p < 0,0001) và của Thomas M. Binder và hợp cao khi sử dụng MVA3D cao hơn MVA2D. 115
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 4. Tƣơng đồng giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm WIilkins. Bảng 3: Đặc điểm X ± SD (cm2) p Giới hạn sự tƣơng đồng (cm2) ICC Wilkins2DTEE 0,24 ± 0,86 0,03 -1,93 đến 1,45 0,84 Độ dày van2DTEE - 0,05 ± 0,38 0,32 - 0,8 đến 0,7 0,82 Độ vôi hóa van2DTEE - 0,1 ± 0,77 0,62 - 0,68 đến 0,49 0,91 Độ di động van2DTEE - 0,13 ± 0,33 0,003 - 0,79 đến 0,53 0,86 Bộ máy dưới van2DTEE 0,03 ± 0,48 0,59 - 0,9 đến 0,97 0,65 Có sự tương đồng cao giữa MVA3D và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang điểm Wilkins: độ dày van, độ vôi hóa van, độ di động van, bộ máy dưới van với ICC lần lượt là 0,84; 0,82; 0,91; 0,86; 0,65. Sự tương đồng cao nhất trong đánh giá độ vôi hóa van và thấp nhất trong đánh giá bộ máy dưới van. 5. So sánh tỷ lệ huyết khối và cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái. Bảng 4: Đặc điểm MVA3D SATQTQ 2 chiều p Huyết khối nhĩ trái 2 BN (3,2%) 2 BN (3,2%) Không khác biệt Huyết khối tiểu nhĩ trái 0 BN (0%) 3 BN (4,7%) p = 0,24 Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái 2 BN (3,2%) 24 BN (38,1%) p < 0,0001 Huyết khối nhĩ trái chiếm 26 - 33% ở BN hẹp VHL nặng [8] và chiếm 20% ở BN hẹp VHL có phẫu thuật. Sự hiện diện huyết khối nhĩ trái tăng nguy cơ thuyên tắc gấp 3 lần; 50% BN có huyết khối nhĩ trái trên bệnh van tim hậu thấp. * Huyết khối nhĩ trái: nghiên cứu của * Huyết khối tiểu nhĩ trái: 3 BN (4,7%) chúng tôi ghi nhận 2 BN (3,2%) huyết có huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm 2 khối nhĩ trái trên siêu âm tim 2 chiều, chiều qua thực quản. Trong khi siêu âm 2 3 chiều qua thành ngực, tương tự nghiên chiều, 3 chiều qua thành ngực không cứu của Ali M gặp 5 BN (2%) [3], thấp phát hiện BN nào. Kết quả này thấp hơn hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn của TR.D Shaw là 28 BN (9%), nhưng Đức Hiền (27%) [1] và Nguyễn Hồng Hạnh không có ý nghĩa thống kê (p = 0,37). (48,8%) [2], của TR. D Shaw (13%), vì BN trong những nghiên cứu này được tầm Trong khi siêu âm 2 chiều, 3 chiều qua soát trước nong van và phẫu thuật thay thành ngực không phát hiện BN nào. Đây VHL, nên tỷ lệ huyết khối nhĩ trái cao hơn cũng là hạn chế của SATQTN, vì không nghiên cứu của chúng tôi. khảo sát được tiểu nhĩ trái nên không 116
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 phát hiện được huyết khối tiểu nhĩ trái, - Có sự tương đồng cao giữa MVA3D trong khi đó với siêu âm tim qua thực và SATQTQ 2 chiều trong đánh giá thang quản có thể quan sát rõ tiểu nhĩ trái như điểm Wilkins. Sự tương đồng cao nhất cái tù và có nhiều thùy, có thể phát hiện trong đánh giá độ vôi hóa van (ICC = 0,91) huyết khối tiểu nhĩ trái, đánh giá chức và thấp nhất trong đánh giá nnộ máy dưới năng tiểu nhĩ trái và vận tốc dòng chảy van (ICC = 0,65). tiểu nhĩ trái, đặc biệt với siêu âm tim qua - Không có sự khác biệt hay khác biệt thực quản 3 chiều có thể phân biệt các cơ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,24) lược trong tiểu nhĩ trái và huyết khối, đặc trong phát hiện huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ hiệu hơn MVA trong phát hiện huyết 2D trái. Tuy nhiên, sự khác biệt có ý nghĩa khối tiểu nhĩ trái [5]. thống kê (p < 0,0001) trong phát hiện cản * Cản âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái: âm tự phát nhĩ trái, tiểu nhĩ trái trên chỉ có 2 BN (3,2%) phát hiện có cản âm MVA3D so với SATQTQ 2 chiều. tự phát nhĩ trái trên SATQTN 3 chiều, trong khi 24 BN (38,1%) có cản âm tự TÀI LIỆU THAM KHẢO phát trên SATQTQ 2 chiều (p < 0,0001). 1. Nguyễn Đức Hiền, Bùi Đức Phú. Đánh Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc huyết giá kết quả phẫu thuật thay VHL cơ học ở BN khối nhĩ trái tăng cùng với mức độ nặng hẹp VHL. Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Tim của cản âm tự phát tăng. Beppu S và CS mạch và Lồng ngực lần thứ III tại Huế. 2010. đã phân loại âm cuộn tự nhiên thành 3 2. Nguyễn Hồng Hạnh. Nghiên cứu biến mức độ (không có, nhẹ và nặng) dựa vào đổi lâm sàng và huyết động trước và sau đậm độ siêu âm nhìn thấy được ở tần số phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học loại thông thường và phân bố của nó trong Saint Jude Master. Luận án Tiến sỹ Y học. nhĩ trái. Fatkin D và CS lại phân cản âm Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng tự phát thành 5 mức độ khác nhau [7]. 108. 2012. Điều này đúng với các nghiên cứu về ưu 3. Ali M, Abid AR, Mallick NH, Sheikh SS, Ahmad S. Clinical and echocardiographic điểm của siêu âm tim qua thực quản predictors of left atrial thrombus in rheumatic trong phát hiện cản âm tự phát nhĩ trái, mitral stenosis. Annals of KEMU. 2009, 15 (2), tiểu nhĩ trái như nghiên cứu của Ali M gặp pp.19-24. 7 BN (2,8%) trên SATQTN trong khi siêu 4. Bonow RO, Carabello B, Leon AC Jr. âm tim qua thực quản phát hiện 79 BN ACC/AHA guidelines for the management of (31,6%) [3]. patients with valvular heart disease: a report of KẾT LUẬN the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice - Phương pháp MVA3D tương tự MVA2D Guidelines (Committee on Management of và phương pháp PHT trong đánh giá MVA Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. (ICC lần lượt là 0,69 và 0,73). 2006, 114, pp.84-231. 117
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 5. Dan Marek, David Vindis, Eva Kocianova. 8. Goswami KC, Yadav R, Rao BM, Bahl Real time 3 dimensional transesophageal VK, Talwar KK, Manchanda SC. Clinical and echocardiography is more specific than 2 echocardiographic predictors of left atrial clot dimensional TEE in the assessment of left and spontaneous echo contrast in patients with atrial appendage thrombosis. Biomed Pap severe rheumatic stenosis: a prospective study in Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 200 patients by transesophageal echocardiography. 2013, 157 (1), pp.22-26. International J Card. 2000, 73, pp.273-279. 9. Hung et al. 3D echocardiography: A review 6. Dominik Schlosshan et al. Real-time 3D of the current status and future directions. Journal transesophageal echocardiography for the of the American Society of Echocardiograph. evaluation of rheumatic mitral stenosis. J Am 2007, 20 (3), pp.213-233. Coll Cardiol Img. 2011, 4, pp.580-588. 10. Kang et al. Determination of mitral 7. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations valve area with echo cardiography, using between left atrial appendage blood flow velocity, intra-operative 3 dimensional versus intra & spontaneous echocardiographic contrast and post operative pressure half time technique thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol. in mitral valve repair surgery. Journal of 1994, 23, pp.961-969. Cardiothoracic Surgery. 2013, 8 (98), pp.1-9. 118