Khảo sát nồng độ neutrophil gelatinaseassociated lipocalin huyết tương và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp tính

Nội dung text: Khảo sát nồng độ neutrophil gelatinaseassociated lipocalin huyết tương và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp tính

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 KH ẢO SÁT N ỒNG ĐỘ NEUTROPHIL GELATINASE- ASSOCIATED LIPOCALIN HUY ẾT T ƯƠNG VÀ GIÁ TR Ị TIÊN LƯỢNG T Ử VONG Ở B ỆNH NHÂN SUY TH ẬN C ẤP TÍNH Ph ạm Ng ọc Huy Tu ấn*; Lê Vi ệt Th ắng** TÓM T ẮT Mục tiêu: kh ảo sát n ồng độ neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) huy ết t ươ ng, mối liên quan c ủa NGAL v ới m ức độ suy th ận c ấp và giá tr ị tiên l ượng t ử vong ở b ệnh nhân (BN) suy th ận c ấp (STC) điều tr ị t ại Khoa C ấp c ứu, B ệnh vi ện C ấp c ứu Tr ưng v ươ ng, Thành ph ố H ồ Chí Minh. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả, c ắt ngang 101 BN được ch ẩn đoán STC và 51 ng ười kho ẻ m ạnh được định l ượng NGAL huy ết t ươ ng b ằng ph ươ ng pháp ELISA. Kết qu ả: n ồng độ NGAL huy ết (78,64 ± 18,01 ng/ml) có ý ngh ĩa, p < 0,001. T ỷ l ệ BN t ăng n ồng độ NGAL so với nhóm ch ứng là 100%. Nồng độ NGAL t ăng theo m ức độ n ặng c ủa suy th ận cấp, p < 0,001. Có m ối t ươ ng quan thu ận m ức độ v ừa gi ữa n ồng độ NGAL v ới n ồng độ ure, creatinin máu và h ệ s ố t ươ ng quan l ần l ượt là: 0,564 và 0,873, p < 0,001. T ại điểm c ắt 491,025 ng/ml, NGAL có giá tr ị tiên l ượng t ử vong v ới độ nh ạy 75,0% và độ đặc hi ệu 72,8%, p < 0,001. Kết lu ận: NGAL huy ết t ươ ng t ăng ở t ất c ả BN và có giá tr ị tiên l ượng t ử vong ở BN STC. * T ừ khoá: Suy th ận c ấp; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin huy ết t ươ ng; Tiên l ượng tử vong. Survey on Serum Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Mortality Prognosis Value in Patients with Acute Kidney Failure Summary Objectives: To evaluate serum neutrophil gelatinase-sssociated lipocalin (NGAL) concentration and its relation with stage of acute renal failure (ARF) and mortality prognosis value in ARF patients treated at Trungvuong Emergency Hospital, Hochiminh City. Subjects and methods: A prospective, cross-sectional study in 101 patients with ARF and a control group of 51 healthy people. Serum NGAL level by ELISA method have done in all patients and health people. Results: Average serum NGAL level of ARF group (458.16 ± 220.98 ng/mL) was significantly higher than control group (78.64 ± 18.01 ng/mL), p < 0.001. All of ARF patients (100%) in our study increased serum NGAL concentration. The concentration of serum NGAL increased significantly along with stage of ARF with p < 0.001. There was a moderate positive relationship between serum NGAL and serum urea concentration (r = 0.564, p < 0.001) and a strong positive linear relationship between serum NGAL concentration and serum creatinine (r = 0.873, p < 0.001). Serum NGAL had mortality prognosis value of ARF patients with level cut off 491.025 ng/mL, sensitivity 75.0% and specificity 72.8%, p < 0.001. Conclusion: Increase in serum NGAL was common in ARF patients. Serum NGAL has mortality prognosis value in ARF patients. * Keywords: Acute renal failure; Serum NGAL; Mortality prognosis value. * B ệnh vi ện C ấp c ứu Trung ươ ng, H ồ Chí Minh ** B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ph ạm Ng ọc Huy Tu ấn (bshuytuantv@gmail.com) Ngày nh ận bài: 28/09/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 09/12/2017 Ngày bài báo được đă ng: 19/12/2017 50
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 ĐẶT V ẤN ĐỀ đoán STC theo tiêu chu ẩn c ủa KDIGO Suy th ận c ấp là m ột b ệnh lý n ặng v ới (2012) [6]; nhóm ch ứng: 51 ng ười kho ẻ tỷ l ệ t ử vong cao, t ỷ l ệ t ử vong chung c ủa mạnh. suy th ận c ấp là 50% và lên đến 75 - 80% * Tiêu chu ẩn ch ọn nhóm b ệnh: ở nhóm BN STC do nhi ễm khu ẩn huy ết BN có n ồng độ creatinin máu t ăng ho ặc BN l ớn tu ổi. T ỷ l ệ t ử vong do STC ở ≥ 0,3 mg/dl ( ≥ 26,4 µmol/l) so v ới creatinin Mỹ là 44,2%, Trung Qu ốc 48,5%, cơ s ở trong 48 gi ờ và/ho ặc l ượng n ước Indonesia 41,4%, Singapore 59,3% [3, 4, ti ểu < 0,5 ml/kg/gi ờ trong ít nh ất 6 gi ờ liên 5]. Theo y v ăn, ch ẩn đoán STC d ựa vào tục. Đồng ý tham gia nghiên c ứu. tăng n ồng độ creatinin máu. Tuy nhiên, * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ nhóm b ệnh: đợt tr ước khi xu ất hi ện t ăng n ồng độ creatinin cấp c ủa suy th ận m ạn, ho ặc suy th ận máu, t ổn th ươ ng nhu mô th ận đã có. H ơn mạn tính; đã có t ổn th ươ ng th ận tr ước nữa, n ồng độ creatinin máu không th ực đó; t ử vong trong vòng 24 gi ờ nh ập vi ện. sự ph ản ánh ch ức n ăng th ận ở nhi ều bệnh lý khác nhau nh ư: ở BN d ập c ơ, 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. creatinin máu v ẫn t ăng, m ặc dù ch ức - Thi ết k ế nghiên c ứu: mô t ả c ắt năng th ận bình th ường. Các nhà khoa ngang, có so sánh nhóm ch ứng. học trên th ế gi ới đã và đang tìm ra d ấu ấn - Nhóm b ệnh được khai thác b ệnh s ử, sinh h ọc có th ể đánh giá s ớm t ổn th ươ ng ti ền s ử, khám lâm sàng t ỷ m ỷ. th ận khi creatinin máu ch ưa t ăng. Nhi ều - T ất c ả 152 đối t ượng được l ấy máu nghiên c ứu đã ch ỉ ra có nhi ều ch ất t ăng tĩnh m ạch, có ch ống đông, định l ượng trong máu ho ặc n ước ti ểu s ẽ ch ỉ điểm nồng độ NGAL b ằng ph ươ ng pháp sớm có hay không có t ổn th ươ ng các ELISA. thành ph ần nhu mô th ận, trong đó có - BN được xét nghi ệm công th ức máu, NGAL. NGAL là m ột glycoprotein, được sinh hoá máu, theo dõi n ước ti ểu 24 gi ờ, xem nh ư m ột ch ất ch ỉ điểm t ổn th ươ ng xác định th ể STC. th ận c ấp s ớm ngay c ả khi n ồng độ creatinin bình th ường và có giá tr ị tiên - Phân chia m ức độ STC theo KDIGO lượng b ệnh. V ới nh ững lý do trên, nhóm (2012), chia 3 m ức độ [6]: độ 1, 2 và 3. nghiên c ứu th ực hi ện đề tài v ới m ục tiêu: Th ể STC được chia th ể vô, thi ểu ni ệu và Kh ảo sát n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng và th ể b ảo t ồn n ước ti ểu (th ể tích n ước ti ểu giá tr ị tiên l ượng t ử vong ở BN STC. 24 gi ờ > 400 ml). - Đánh giá t ăng n ồng độ NGAL: giá tr ị ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP gi ới h ạn NGAL theo nhóm ch ứng X ± NGHIÊN C ỨU 2SD. Nh ững BN có n ồng độ NGAL huy ết 1. Đối t ượng nghiên c ứu. tươ ng > X + 2SD được g ọi là t ăng. - Nghiên c ứu 152 đối t ượng chia * X ử lý s ố li ệu: b ằng ph ần m ềm SPSS 2 nhóm: nhóm b ệnh: 101 BN được ch ẩn 22.0. 51
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN * M ột s ố đặc điểm chung nhóm BN nghiên c ứu (n = 101): Tu ổi trung bình c ủa BN 64,41. Trong nghiên c ứu t ỷ l ệ BN nam chi ếm ch ủ y ếu (nam 60 BN = 59,4%; n ữ 41 BN = 40,6%). BN STC do nhi ễm khu ẩn huy ết chi ếm t ỷ l ệ cao (60 BN = 59,4%). B ệnh nhân vào cấp c ứu trong tình tr ạng n ặng, có t ới 18,8% (19 BN) suy đa t ạng và 19,8% (20 BN) t ử vong. Bảng 1: Th ể lâm sàng và m ức độ STC (n = 101). Ch ỉ tiêu Số BN Tỷ l ệ % Th ể lâm sàng Vô thi ểu ni ệu 36 35,6 Bảo t ồn n ước ti ểu 65 64,4 Mức độ suy th ận Độ 1 70 69,3 cấp Độ 2 23 22,8 Độ 3 8 7,9 Đặc điểm n ồng độ Ure (mmol/l) 14,36 ± 9,85 ure, creatinin máu Creatinin (µmol/l) 216,82 ± 104,61 Trong nghiên c ứu, BN STC th ể vô ni ệu và thi ểu ni ệu chi ếm 35,6%, còn l ại là th ể còn bảo t ồn n ước ti ểu. Nhóm BN có n ồng độ creatinin máu t ăng không cao so v ới m ột s ố tác gi ả khác [1, 2]. S ự khác bi ệt này là do BN trong nghiên c ứu m ới vào vi ện, m ức độ STC ch ưa n ặng. Bảng 2: So sánh n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng nhóm b ệnh và ch ứng. Đặc điểm Nhóm ch ứng (n = 51) Nhóm b ệnh (n = 101) p Trung bình 78,64 ± 18,01 458,16 ± 220,98 < 0,001 ế NGAL huy t Lớn nh ất 106,18 1124,59 tươ ng ng/ml) Nh ỏ nh ất 49,77 198,49 Tỷ l ệ BN t ăng NGAL (%) 0% 100,0% Nồng độ NGAL huy ết t ươ ng trung bình ch ẩn đoán, giá tr ị tiên l ượng c ủa BN STC. ở nhóm BN STC cao h ơn nhóm ch ứng có Nồng độ NGAL máu trong nghiên c ứu ý ngh ĩa th ống kê, p < 0,001. T ăng n ồng này t ăng r ất cao, giá tr ị nh ỏ nh ất nhóm độ NGAL máu và n ước ti ểu th ường g ặp ở BN STC t ăng g ấp 4 l ần, giá tr ị l ớn nh ất BN STC. Các nghiên c ứu đều kh ẳng định tăng g ấp > 10 l ần so nhóm ch ứng kho ẻ 100% BN STC đều t ăng n ồng độ NGAL mạnh. M ột câu h ỏi được đặt ra, t ại sao máu và n ước ti ểu [7, 8]. Nghiên c ứu v ề nồng độ NGAL trong máu l ại t ăng ở BN NGAL, các tác gi ả th ường đi sâu v ề giá tr ị tổn th ươ ng th ận c ấp?. Bình th ường, th ận 52
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 không ph ải là ngu ồn chính ti ết NGAL. Tuy ph ản ứng c ơ th ể s ẽ xu ất hi ện nhi ều b ạch nhiên, khi th ận b ị t ổn th ươ ng, d ẫn đến cầu đa nhân, đại th ực bào và t ế bào mi ễn xu ất hi ện t ăng NGAL mARN ở các c ơ dịch khác, mà các t ế bào này có vai trò quan khác trong đó có gan và ph ổi và ti ết NGAL. H ầu h ết NGAL được th ải t ự do NGAL được t ổng h ợp và ti ết vào tu ần qua th ận, khi t ổn th ươ ng th ận c ấp, m ức hoàn nhi ều h ơn. Thêm vào đó, khi t ổn lọc c ầu th ận gi ảm s ẽ gi ảm th ải NGAL qua th ươ ng th ận c ấp, đây là pha c ấp c ủa nước ti ểu [9]. Bảng 3: So sánh n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng theo th ể STC (n = 101). Th ể suy th ận c ấp NGAL (X ± SD) Vô, thi ểu ni ệu (n = 36) 561,14 ± 247,06 Còn b ảo t ồn n ước ti ểu (n = 65) 401,12 ± 183,44 p < 0,01 Nhóm BN STC th ể vô ni ệu và thi ểu Trong 107 BN, tác gi ả phân nhóm BN ni ệu có n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng trung được ch ẩn đoán STC d ựa vào l ượng bình cao h ơn nhóm BN th ể b ảo t ồn n ước nước ti ểu ti ết theo gi ờ (BN thi ểu ni ệu, vô ti ểu có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). ni ệu) và nhóm BN được ch ẩn đoán STC Chúng tôi cho r ằng ở nhóm BN thi ểu ni ệu theo t ăng creatinin máu, do nhóm này có và vô ni ệu, m ức độ t ổn th ươ ng th ận c ấp lượng n ước ti ểu bình th ường. Định l ượng nặng h ơn, n ồng độ creatinin nhóm BN nồng độ NGAL n ước ti ểu th ấy ở nhóm này c ũng cao h ơn nhóm BN còn b ảo t ồn BN t ổn th ươ ng th ận c ấp th ực s ự, thi ểu nước ti ểu. Vanmassenhove J và CS ni ệu cao h ơn nhóm BN STC th ể b ảo t ồn (2013) [10] nghiên c ứu n ồng độ NGAL nước ti ểu (ch ẩn đoán STC d ựa vào t ăng nước ti ểu ở 107 BN nhi ễm khu ẩn huy ết. creatinin máu) có ý ngh ĩa, p < 0,001. Bảng 4: So sánh n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng theo các m ức độ STC (n = 101). Mức độ suy th ận c ấp NGAL (X ± SD) Độ 1 (n = 70) 333,43 ± 97,39 Độ 2 (n = 23) 690,44 ± 123,25 Độ 3 (n = 8) 881,74 ± 135,87 pANOVA < 0,001 Nồng độ NGAL huy ết t ươ ng ở BN t ăng bình th ấp nh ất có ý ngh ĩa (p < 0,001). dần theo m ức độ STC. Nhóm BN suy Sun I.O và CS (2017) [11] nghiên c ứu th ận độ 3 có n ồng độ NGAL trung bình giá tr ị ch ẩn đoán c ủa NGAL ở 138 BN cao nh ất, nhóm độ 1 có n ồng độ trung sốt phát ban có t ổn th ương th ận c ấp. 53
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Tổn th ươ ng th ận c ấp được phân m ức ng/ml) và nhóm BN STC n ồng độ cao theo RIFLE (d ựa vào n ồng độ creatinin nh ất (559 ± 125 ng/ml). M ối t ươ ng quan máu). K ết qu ả cho th ấy n ồng độ NGAL gi ữa n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới máu ở nhóm BN có nguy c ơ t ổn th ươ ng nồng độ ure, creatinin th ể hi ện rõ h ơn khi th ận c ấp (328 ± 270 ng/ml) th ấp h ơn STC càng n ặng, n ồng độ NGAL huy ết nhóm BN t ổn th ươ ng th ận c ấp (530 ± 266 tươ ng càng t ăng. Bảng 5: Tươ ng quan n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới n ồng độ ure, creatinin máu (n = 101). NGAL huy ết t ươ ng Ch ỉ s ố Ph ươ ng trình t ươ ng quan r p Ure (mmol/l) 0,564 < 0,001 NGAL huy ết t ươ ng = 12,642 x ure + 276,570 Creatinin (µmol/l) 0,873 < 0,001 NGAL huy ết t ươ ng = 1,845 x creatinin + 58,174 Nồng độ NGAL huy ết t ươ ng nhóm BN STC tươ ng quan thu ận có ý ngh ĩa t ừ m ức độ vừa đế n ch ặt v ới n ồng độ ure, creatinin máu, p < 0,001. NGAL huy ết t ươ ng = 12,642 x Ure + 276,570 r=0,564, p<0,001. 1400 1200 1000 ng ng (ng/ml) 800 ươ t t ế 600 400 200 NGAL NGAL huy 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Ure (mmol/l) Bi ểu đồ 1: Tươ ng quan n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới nồng độ ure huy ết thanh nhóm b ệnh (n = 101). Có m ối t ươ ng quan thu ận m ức độ v ừa gi ữa n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới n ồng độ ure máu ở nhóm BN STC, r = 0,564, p < 0,001. 54
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 NGAL huy ết t ươ ng = 1,845 x Creatinin + 58,174 r=0,873, p< 0,001. 1800 1600 1400 1200 ng (ng/ml) 1000 ươ t t 800 ế 600 400 200 NGAL huy 0 0 200 400 600 800 1000 Creatinin (µmol/l) Bi ểu đồ 2: T ươ ng quan n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới nồng độ creatinin máu nhóm b ệnh (n = 101). Có m ối t ươ ng quan thu ận m ức độ ch ặt ch ẽ gi ữa n ồng độ NGAL huy ết t ươ ng v ới nồng độ creatinin máu ở nhóm BN STC, r = 0,873, p < 0,001. Bi ểu đồ 3: Đường cong ROC tiên l ượng t ử vong ở BN STC c ủa NGAL huy ết t ươ ng. 55
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Với điểm c ắt NGAL huy ết t ươ ng t ại càng n ặng, n ồng độ NGAL càng t ăng, 491,025 ng/ml, giá tr ị tiên l ượng BN STC p < 0,001. Có m ối t ươ ng quan thu ận m ức có kh ả n ăng t ử vong v ới độ nh ạy 75,0% độ t ừ v ừa đế n ch ặt gi ữa n ồng độ NGAL và độ đặ c hi ệu 72,8%; độ chính xác huy ết t ươ ng và n ồng độ ure, creatinin 0,840, p < 0,001. Matsa R và CS (2014) máu v ới h ệ s ố t ươ ng quan l ần l ượt là [8] k ết lu ận n ồng độ NGAL máu ở nhóm r = 0,564 và r = 0,873, p < 0,001. BN t ử vong đều cao h ơn nhóm BN STC - T ại n ồng độ 491,025 ng/ml, NGAL còn s ống có ý ngh ĩa (p < 0,001). Ralib huy ết t ươ ng có giá tr ị tiên l ượng t ử vong A.M và CS (2017) [12] nghiên c ứu giá tr ị với độ nh ạy 75,0%, độ đặ c hi ệu 72,8%, dự báo t ử vong c ủa NGAL huy ết thanh di ện tích d ưới đường cong ROC 0,840, trên 151 BN có h ội ch ứng viêm h ệ th ống. p < 0,001. Kết qu ả cho th ấy NGAL máu có giá tr ị d ự báo t ử vong sau xét nghiệm ngày th ứ 3 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO của STC v ới OR = 3,64 (1,41 - 9,37), 1. Hoàng Tiên Phong. Nghiên c ứu đặc p = 0,007. Wang M (2014) nghiên c ứu điểm lâm sàng, c ận lâm sàng và m ột s ố ch ỉ s ố 480 BN nhi ễm khu ẩn huy ết điều tr ị t ại đánh giá t ổn th ươ ng th ận c ấp ở BN ng ộ độc khoa c ấp c ứu, 89 BN có t ổn th ươ ng th ận cấp. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. H ọc vi ện Quân y. cấp. Giá tr ị NGAL máu tiên l ượng t ử vong 2014. tại n ồng độ 236,62 ng/ml, độ nh ạy 72% 2. Nguy ễn Bách, Bùi V ăn Th ủy, V ũ Đình và độ đặc hi ệu 77%. Nh ư v ậy, v ới m ỗi đối Hùng. Đặc điểm lâm sàng và k ết qu ả điều tr ị tượng BN, m ức độ và t ỷ l ệ STC khác BN l ớn tu ổi STC k ết h ợp v ới nhi ễm khu ẩn nhau ở các nghiên c ứu, NGAL máu và huy ết. Y h ọc TP. H ồ Chí Minh. 2011,15, nước ti ểu đều có giá tr ị tiên l ượng t ử vong. tr.113-119. 3. Challiner R, Ritchie J.P, Fullwood C et al. KẾT LU ẬN Incidence and consequence of acute kidney Qua nghiên c ứu n ồng độ NGAL huy ết injury in unselected emergency admissions to tươ ng ở 101 BN được ch ẩn đoán và điều a large acute UK hospital trust. BMC Nephrol. tr ị STC t ại Khoa C ấp c ứu, so sánh v ới Published online. 2014, 15, p.84. 51 ng ười kho ẻ m ạnh, chúng tôi có m ột s ố 4. Koyner J.L, Garg A.X, Thiessen- nh ận xét: Philbrook H et al. Adjudication of etiology of acute kidney injury: experience from the - N ồng độ NGAL huy ết thanh trung TRIBE-AKI multi-center study. BMC Nephrol. bình nhóm b ệnh (458,16 ± 220,98 ng/ml) Published online. 2014, 15, p.105. cao h ơn nhóm ch ứng (78,64 ± 18,01 ng/ml) 5. Wijewickrama E.S, Ratnayake G.M, có ý ngh ĩa (p < 0,001). 100% BN có t ăng Wikramaratne C et al. Incidences and clinical nồng độ NGAL so nhóm ch ứng. outcomes of acute kidney injury in ICU: a - N ồng độ NGAL trung bình ở nhóm prospective observational study in Sri Lanka. BN STC th ể b ảo t ồn n ước ti ểu th ấp h ơn BMC Res Notes. 2014, 7, p.305. nhóm không b ảo t ồn n ước ti ểu có 6. NKF-K/DIGO. KDIGO clinical practice ý ngh ĩa, p < 0,01. M ức độ suy th ận c ấp guideline for acute kidney injury. 2012, pp.13-34. 56
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 7. Egal M, de Geus H.R, Groeneveld 10. Vanmassenhove J, Glorieux G, Hoste A.B. Neutrophil gelatinase-associated E et al. Urinary output and fractional excretion lipocalin as a diagnostic marker for acute of sodium and urea as indicators of transient kidney injury in oliguric critically Ill patients: versus intrinsic acute kidney injury during A post-hoc analysis. Nephron. 2016, 134 early sepsis. Crit Care. 2013, 17 (5), p.R234. (2), pp.81-88. 11. Sun I.O, Shin S.H, Cho A.Y et al. 8. Matsa R, Ashley E, Sharma V et al. Clinical significance of NGAL and KIM-1 for Plasma and urine neutrophil gelatinase- acute kidney injury in patients with scrub associated lipocalin in the diagnosis of new typhus. PLoS One. 2017, 12 (4). onset acute kidney injury in critically ill 12. Ralib A.M, Nanyan S, Mat Nor M.B. patients. Critical Care. 2014, 18 (4), p.R137. Dynamic changes of plasma neutrophil 9. Devarajan P. Neutrophil gelatinase- gelatinase-associated lipocalin predicted associated lipocalin (NGAL): a new marker of mortality in critically Ill patients with systemic kidney disease. Scand J Clin Lab Invest inflammatory response syndrome. Indian J Suppl. 2008, 241, pp.89-94. Crit Care Med. 2017, 21 (1), pp.23-29. 57