Khảo sát nồng độ erythropoietin huyết thanh và đánh giá mức giảm đáp ứng bài tiết ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn iiib-iv có thiếu máu

Nội dung text: Khảo sát nồng độ erythropoietin huyết thanh và đánh giá mức giảm đáp ứng bài tiết ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn iiib-iv có thiếu máu

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT THANH VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC GIẢM ĐÁP ỨNG BÀI TIẾT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN IIIb-IV CÓ THIẾU MÁU Phan Thế Cường*; Nguyễn Anh Trí**; Hoàng Trung Vinh*** TÓM TẮT Nghiên cứu 102 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, được chẩn đoán suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV là 15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp hơn rất nhiều so với BN thiếu máu mạn tính không suy thận (366,2 ± 248,2 mU/ml) (p < 0,001) và cao hơn người bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Không có mối tương quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh với hemoglobin ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV với r = 0,03; p > 0,05. Nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN STMT với nguyên nhân suy thận khác nhau không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hầu hết BN STMT giai đoạn IIIb-IV có mức đáp ứng bài tiết EPO (so với nồng độ EPO ước đoán từ người thiếu máu mạn tính không suy thận) dưới mức 25% (97,0% trường hợp). * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Nồng độ erythropoietin huyết thanh. STUDY THE SERUM ERYTHROPOIETIN CONCENTRATION AND EVALUATE THE EXCRETORY OF ERYTHROPOIETIN IN ANEMIA PATIENTS WITH END STAGE RENAL DISEASE SUMMARY A cross-sectional study was carried out on 102 patients at age of 18 years old or older, diagnosed with end stage renal disease (ESRD) and indicated for dialysis treatment at the Hemodialysis Department, Bachmai Hospital in the period from 02 - 2009 to 08 - 2011. * Bệnh viện Bạch Mai ** Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương *** Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Thế Cường (thecuongmedicd@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 2/11/2013 108
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Results: the average serum excretory of erythopoietin (EPO) concentration in patients with ESRD was 15.9 ± 9.3 mU/ml which was much lower compared to chronic anemia patients without chronic kidney disease (366.2 ± 248.2 mU/ml) with p < 0.001 and higher significantly than the normal people (10.9 ± 9.5 mU/ml) with p < 0.05. There was not a correlation between logarit serum EPO levels and hemoglobin concentrations in patients with ESRD (r = 0.03; p > 0.05). The mean of serum EPO concentrations in patients with ESRD of different etiology wasn’t significant different with p > 0.05. Virtually, all patients with ESRD had EPO value expressed in percentiles (calculated using the predicted EPO concentration which was derived from equation obtained in anemia patients without chronic kidney disease) below 25th percentile (97.0% of cases). * Key words: End stage renal disease; Serum EPO concentration. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Erythropoietin là một hormon được bài tiết chủ yếu ở thận, có vai trò 1. Đối tƣợng nghiên cứu. kích thích sản xuất hồng cầu ở tủy - Nhóm bệnh: 102 BN, tuổi ≥ 18, xương và được điều hòa bài tiết bởi oxy được chẩn đoán thiếu máu STMT giai máu. Bình thường, khi cơ thể thiếu oxy đoạn IIIb-IV có chỉ định lọc máu chu kỳ (thường là do thiếu máu) sẽ kích thích tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện tăng bài tiết EPO và làm tăng nồng độ Bạch Mai từ tháng 02 - 2009 đến 08 - 2011. Loại khỏi nghiên cứu những BN EPO huyết thanh lên gấp hàng chục có bệnh ác tính phối hợp, bệnh gan thậm chí hàng trăm lần. Ở BN STMT thận đa nang hoặc mới được truyền giai đoạn IIIb-IV, giảm đáp ứng bài tiết máu trong vòng 1 tháng, BN từ chối EPO được xem là nguyên nhân chính tham gia nghiên cứu. gây thiếu máu. Trên thế giới đã có một - Nhóm chứng bệnh: 51 BN thiếu số nghiên cứu đánh giá về vấn đề này, máu mạn tính do giảm sinh tủy và nhưng ở Việt Nam chưa có nghiên cứu không suy thận được điều trị tại Viện nào. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên Huyết học và Truyền máu TW. Loại khỏi cứu này nhằm mục tiêu: nghiên cứu BN có mất máu cấp và - Khảo sát nồng độ EPO huyết thanh hoặc truyền máu hoặc điều trị EPO ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV có chỉ định người tái tổ hợp trong vòng 1 tháng lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo, trước đó. Bệnh viện Bạch Mai. - Nhóm chứng thường: 30 người - Đánh giá mức độ giảm bài tiết EPO khỏe mạnh, khám kiểm tra sức khỏe tại ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV. Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng này 109
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 được khám và xác định hiện không mắc + Các thuốc đang điều trị và đã điều bệnh cấp hoặc mạn tính. trị trong vòng 1 tháng. Các số liệu được thu thập từ hỏi Tiến hành các xét nghiệm được tại bệnh thăm khám và xét nghiệm, bao Khoa Huyết học và Sinh hóa, Bệnh viện gồm các chỉ số sau: Bạch Mai. Xét nghiệm EPO tiến hành + Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, số trên máy Immulite 2000 tại Viện Huyết lượng nước tiểu/24 giờ, nguyên nhân suy thận. học và Truyền máu TW. + Công thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, siêu âm + Để tính mức độ đáp ứng bài tiết EPO ở mỗi trường hợp dựa vào công thức của Artunc: Nồng độ EPO huyết thanh (mU/ml) Mức độ đáp ứng bài tiết EPO (%) = x 100 (%) Nồng độ EPO ước đoán (mU/ml) Trong đó: + Nồng độ EPO huyết thanh là nồng độ EPO huyết thanh (mU/ml) từ kết quả xét nghiệm thực. + Nồng độ EPO ước đoán là giá trị nồng độ EPO được tính từ phương trình hồi quy tuyến tính (linear regression) giữa nồng độ EPO huyết thanh và hemoglobin ở nhóm chứng bệnh. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả cắt ngang có so sánh chứng bệnh và chứng thường. Xử lý số liệu trên phần mền SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV. ĐẶC ĐIỂM BN STMT GIAI ĐOẠN IIIb-IV (n = 102) Tuổi trung bình (năm) (X ± SD) 44,4 ± 16,1 Thấp nhất - cao nhất 18 - 86 Giới n (%) nam 51 (50,0) nữ 51 (50,0) Nguyên nhân suy thận, n (%) Viêm cầu thận mạn (VCTM) 48 (47,1%) 110
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 (1) (2) Đái tháo đường (ĐTĐ) 15 (14,7%) Viêm thận bể thận mạn (VTBTM) 12 (11,8%) Tăng huyết áp (THA) 10 (9,8%) Lupus 3 (2,9%) Chưa rõ nguyên nhân 14 (13,7%) Tuổi trung bình của đối tượng nghiên tuổi ở BN nghiên cứu của tác giả này cứu là 44,4; trong đó thấp nhất 18 tuổi rất cao từ 52 - 77 tuổi (trung bình 67 và cao nhất 86 tuổi, tỷ lệ BN nam tương tuổi), nam và nữ tương đương nhau. đương với nữ. Nguyên nhân STMT Nguyên nhân STMT thường gặp nhất là thường gặp nhất là VCTM, ĐTĐ, ĐTĐ (18%) và đây cũng là đặc điểm VTBTM và THA. So với nghiên cứu tác thường gặp ở trong nghiên cứu tại các giả Artunc F (Đức), chúng tôi thấy độ nước phát triển. Bảng 2: So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. CHỈ SỐ NHÓM NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG p (n = 102) BỆNH (n = 51) Hồng cầu (T/l) 2,94 ± 0,64 2,85 ± 0,59 0,37 Hemoglobin (g/l) 86,5 ± 17,3 90,8 ± 16,7 0,14 Hematocrit (%) 26,1 ± 5,2 27,6 ± 4,8 0,08 Giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin và hematocrit ở BN nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh, nhưng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với người khỏe mạnh (p < 0,001). 2. Đặc điểm nồng độ EPO huyết thanh ở BN STM giai đoạn IIIb-IV. Biểu đồ 1: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết thanh giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu. 111
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 - Giá trị trung bình nồng độ EPO với giá trị bình thường ở người khỏe mạnh thì huyết thanh ở BN STMT cao hơn so với không đánh giá được giảm đáp ứng bài tiết nhóm chứng khỏe mạnh, nhưng thấp EPO ở BN STMT. hơn so với nhóm chứng bệnh có thiếu máu không suy thận. - Giá trị trung bình nồng độ EPO r = 0,04; p = 0,72 huyết thanh ở BN thiếu máu không y = 2,537x +83,592 STMT cao hơn có ý nghĩa so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu này cho thấy, với phương pháp định lượng EPO huyết thanh bằng “Quang hóa miễn dịch” (Chemiluminescent Immunometric Assay) nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở BN thiếu máu STMT giai đoạn IIIb-IV là 15,9 ± 9,3 mU/ml. Nghiên cứu của Chandra với phương pháp xét nghiệm Đồ thị 1: Tương quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh ở BN STMT giai đoạn EPO huyết thanh và hemoglobin ở BN IIIb-IV lọc máu chu kỳ bằng “Phóng xạ STMT. miễn dịch” (radioimmunoassay), nồng độ EPO trung bình là 16,9 ± 2,2 mU/ml cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do phương pháp xét nghiệm EPO khác nhau. Khi so sánh với người bình thường khỏe mạnh, nồng độ EPO huyết thanh trung bình ở đối tượng STMT giai đoạn IIIb-IV cao r = - 0,73; p<0,001 hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. y = - 32,087x Nghiên cứu của Radtke cũng cho kết quả +168,840 tương tự. Bài tiết EPO ở thận được điều hòa bởi oxy trong máu, khi oxy máu giảm (thường do thiếu máu) sẽ kích thích tăng bài Đồ thị 2: Tương quan giữa logarit tiết EPO ở thận và nồng độ EPO huyết thanh tăng lên. Điều này cho thấy ở BN nồng độ EPO huyết thanh và STM giai đoạn IIIb-IV, khi cơ thể thiếu máu hemoglobin ở nhóm chứng bệnh. vẫn kích thích bài tiết EPO dẫn đến nồng độ Không thấy có mối tương quan EPO huyết thanh cao hơn so với người bình giữa logarit nồng độ EPO huyết thường không thiếu máu. Vì vậy, nếu chỉ xét thanh ở BN STMT giai đoạn IIIb-IV nghiệm nồng độ EPO huyết thanh và so sánh 112
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 với mức độ thiếu máu (hemoglobin) nhân STMT khác nhau cho thấy với r = 0,04; p > 0,05 (đồ thị 1). Ở không có sự khác biệt có ý nghĩa nhóm chứng bệnh ngược lại, có mối thống kê (p > 0,05). Kết quả này tương quan nghịch rất chặt chẽ giữa tương tự như nghiên cứu của Raich logarit nồng độ EPO huyết thanh và PC. Mercadal L lại cho rằng nồng độ hemoglobin r = -0,73; p < 0,001 (đồ EPO huyết thanh trung bình ở BN thị 2). Radtke đánh giá mối tương STMT do ĐTĐ thấp hơn BN STMT quan của nồng độ EPO huyết thanh do bệnh thận khác có ý nghĩa thống với hematocrit ở BN có mức độ kê với p = 0,002. Theo chúng tôi, sự STMT khác nhau thấy, khi mức lọc khác biệt này là do BN STMT do cầu thận 2 - 40 ml/phút/1,73m2 vẫn bệnh cầu thận khác, ở nghiên cứu có tương quan thuận giữa nồng độ này bao gồm cả đối tượng thận đa EPO huyết thanh và hematocrit (r = nang, đây là trường hợp có thể duy 0,27; p < 0,015). Chandra nghiên trì chức năng bài tiết EPO bình cứu ở đối tượng STMT điều trị thay thường ngay cả khi đã suy thận. thế thận suy cho thấy có mối tương 3. Đánh giá mức độ giảm bài quan mức độ vừa giữa nồng độ tiết EPO ở BN STMT giai đoạn IIIb- EPO huyết thanh và hematocrit (r = IV và mối liên quan với nguyên 0,36; p < 0,005). Tuy nhiên, hai nhân STMT. nghiên cứu gần đây của Fehr T Tỷ lệ % BN (2004) và Artunc F (2007) cho thấy khi mức lọc cầu thận giảm < 40 ml/phút và 30 ml/phút, không có mối tương quan giữa logarit nồng độ EPO huyết thanh và hemoglobin (r = 0,11; p = 0,25 và r = - 0,03; p > 0,05 tương ứng). Kết quả của chúng tôi tương tự hai nghiên Mức đáp ứng Mức đáp ứng Mức đáp ứng cứu này. < 5 % < 10 % < 25 % So sánh nồng độ EPO huyết Biểu đồ 2: Phân bố tỷ lệ BN STMT dựa thanh và mức đáp ứng bài tiết EPO theo mức đáp ứng bài tiết EPO khác nhau. trung bình giữa các nhóm có nguyên 113
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Ở các ngưỡng đáp ứng khác việc so sánh nồng độ EPO huyết nhau, tỷ lệ BN cũng khác nhau. Với thanh ở BN STMT thiếu máu với ngưỡng đáp ứng bài tiết EPO < người thiếu máu không suy thận và 25%, số lượng BN chiếm 97,0%. cho thấy: mức tăng nồng độ EPO huyết thanh ở người không suy thận Bảng 3: Mối liên quan giữa nồng độ mất máu cao hơn rất nhiều so với EPO huyết thanh và tỷ lệ đáp ứng bài tiết BN STMT có thiếu máu. Trong EPO với nguyên nhân STMT (n = 102). nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ NGUYÊN n NỒNG ĐỘ ĐÁP EPO huyết thanh ở BN thiếu máu NHÂN STMT EPO ỨNG BÀI STMT giai đoạn IIIb-IV là 15,9 ± 9,3 (mU/ml) TIẾT EPO (%) mU/ml, thấp hơn rất nhiều so với BN thiếu máu mạn tính không suy thận VCTM 48 15,8 ± 9,2 4,7 ± 3,9 là 366,2 ± 248,2 mU/ml với p < ĐTĐ 15 15,1 ± 9,3 5,9 ± 7,3 0,001 (biểu đồ 1), trong khi hồng VTBTM 12 13,2 ± 6,6 12,0 cầu, hemoglobin và hematocrit trung ±13,9 bình ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 THA 10 15,9 ± 6,4 ± 5,0 10,2 (bảng 2). Artunc đã tiến hành phân tích so sánh hết sức có ý nghĩa khi Lupus ban 3 16,8 ± 7,8 10,1 ± đánh giá mức độ đáp ứng bài tiết đỏ hệ thống 6,3 EPO ở BN STMT bằng cách so sánh Chưa rõ 14 19,3 ± 5,2 ± 4,4 logarit nồng độ EPO huyết thanh ở nguyên 11,4 đối tượng này với nồng độ EPO ước nhân đoán dựa trên đáp ứng bài tiết EPO p ANOVA 0,70 0,42 ở BN thiếu máu mạn tính không suy thận. Kết quả cho thấy, đáp ứng bài Nồng độ EPO trung bình và mức tiết EPO ở BN STMT giai đoạn cuối đáp ứng bài tiết EPO liên quan dưới mức 25% gặp ở hầu hết BN không có ý nghĩa thống kê với (95%). Trong nghiên cứu này, hầu nguyên nhân STMT. Trước khi hết BN STMT (97,0% trường hợp) nghiên cứu của Artunc (2007) công có mức đáp ứng < 25% (biểu đồ 2). bố [1], hầu hết các tác giả thường Điều này rõ ràng cho thấy giảm đáp mô tả mức giảm đáp ứng bài tiết ứng bài tiết EPO đóng vai trò quan này trong mối tương quan với chỉ số trọng trong cơ chế bệnh sinh thiếu hemoglobin hoặc hematocrit [2, 7]. máu ở BN STMT. Nghiên cứu của Raich PC [7] và Remacha AF [8] cũng chỉ dừng lại ở 114
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KẾT LUẬN or without chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2007, 22 (10), Qua nghiên cứu ở 102 BN STMT pp.2900-2908. giai đoạn IIIb-IV, chúng tôi rút ra một 2. Chandra M, Clemons GK, McVicar số kết luận: M, Wilkes B, Bluestone PA, Mailloux - Nồng độ EPO huyết thanh trung LU, Mossey RT. Serum erythropoietin levels and hematocrit in end-stage renal bình ở BN STM giai đoạn IIIb-IV là disease: influence of the mode of 15,9 ± 9,3 mU/ml, thấp hơn rất nhiều dialysis. Am J Kidney Dis. 1988, 12 (3), so với BN thiếu máu mạn tính không pp.208-213. suy thận (366,2 ± 248,2 mU/ml) 3. Fehr T, Ammann P, Garzoni D, Korte với p < 0,001 và cao hơn người W, Fierz W, Rickli H, Wüthrich RP. bình thường (10,9 ± 9,5 mU/ml) có ý Interpretation of erythropoietin levels in nghĩa thống kê với p < 0,05. patients with various degrees of renal - Không có mối tương quan giữa insufficiency and anemia. Kidney Int. logarit nồng độ EPO huyết thanh với 2004, 66 (3), pp.1206-11. hemoglobin ở BN STMT giai đoạn 4. Mercadal L, Metzger IIIb-IV (r = 0,03; p > 0,05), nhưng có M, Casadevall N, Haymann JP, Karras mối tương quan nghịch rất chặt chẽ A, Boffa JJ, Flamant M, Vrtovsnik giữa hai chỉ số này ở BN thiếu máu F, Stengel B, Froissart M. Timing and không suy thận với r = - 0,75; p < determinants of erythropoietin 0,001. deficiency in chronic kidney disease. - Nồng độ EPO huyết thanh trung Clin J Am Soc Nephrol. 2012, 7 (1), bình ở BN STMT với nguyên nhân pp.35-42. suy thận khác nhau không khác biệt 5. Pavlović-Kentera V, Clemons GK, có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Djukanović L, Biljanović-Paunovic L. - Đáp ứng bài tiết EPO ở BN thiếu Erythropoietin and anemia in chronic máu STMT giai đoạn IIIb-IV hầu hết renal failure. Exp Hematol. 1986, 15 (7), ở mức < 25% so với nồng độ EPO pp.785-789. ước đoán từ người thiếu máu mạn 6. Radtke HW, Claussner A, Erbes tính không suy thận (97,0%). PM, Scheuermann EH, Schoeppe W, Koch KM. Serum erythropoietin TÀI LIỆU THAM KHẢO concentration in chronic renal failure: relationship to degree of anemia and 1. Artunc F, Risler T. Serum excretory renal function. Blood. 1979, erythropoietin concentrations and 54 (4), pp.877-84. responses to anaemia in patients with 115
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 7. Raich PC, Korst DR. Plasma 9. U.S. Renal Data System. USRDS erythropoietin level in patients 2012 Annual report: Atlas of chronic undergoing long-term hemodialysis. kidney disease and endstage renal Arch Pathol Lab Med. 1978, 102 (2), disease in the United States, National pp.73-75. Institutes of Health, National Institute of 8. Remacha AF, Oliver A, Calero Diabetes and Digestive and Kidney F, Barceló MJ, Doñate T, Ballarín Diseases. Bethesda, MD. 2012, p.215. JA, García-Die F. Influence of chronic renal failure and of its treatment on serum erythropoietin. Med Clin (Barc). 1992, 20, 99 (4), pp.125-127. 116
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 117