Khảo sát một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân bệnh cơ ương khớp điều trị bằng glucocorticoid

Nội dung text: Khảo sát một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân bệnh cơ ương khớp điều trị bằng glucocorticoid

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 KHẢO SÁT MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ ƢƠNG KHỚP ĐIỀU TRỊ BẰNG GLUCOCORTICOID Đoàn Văn Đệ*; Nguyễn hanh Xu n**; Nguyễn Ngọc Nam*** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát mối liên quan và tỷ lệ một số tai biến với glucocorticoid trong điều trị bệnh nhân (BN) bệnh cơ xương khớp. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 123 BN bệnh cơ xương khớp sử dụng glucocorticoid. Kết quả: BN bệnh cơ xương khớp sử dụng glucocorticoid có tỷ lệ tai biến cao: tăng huyết áp (THA) 23,6%; tăng glucose máu 22,8%; bệnh lý tiêu hóa 35,0%; loãng xương 38,5%. BN bệnh cơ xương khớp sử dụng thuốc dexamathason có tỷ lệ biến chứng cao hơn nhóm BN sử dụng pred và methylpred: hội chứng Cushing (33,3% so với 10,8%), tăng glucose máu (42,8% so với 19,3%), bệnh lý đường tiêu hóa (57,1% so với 30,1%), suy tuyến thượng thận (14,3% so với 1,2%) (p < 0,05). Kết luận: BN bệnh cơ xương khớp điều trị bằng glucocorticoid có nhiều tai biến cao, tỷ lệ tai biến liên quan với loại glucocorticoid được sử dụng. * Từ khóa: Bệnh cơ xương khớp; Glucocorticoid; Tác dụng không mong muốn. Survey some Complications in Patients with Muscuskeletal Disease Treated by Glucocorticoid Summary Objectives: To survey relationships and rate of complications in patients with musculoskeletal disease treated by glucocorticoid. Subjects and methods: Cross-sectional, descriptive study on 123 patients with musculoskeletal disease using glucocorticoid. Results: Patients with musculoskeletal diseases treated by glucocorticoid had high rate of complications: 23.6% hypertension , hyperglycaemia 22.8%, gastrointestinal diseases 35.0%, osteoporosis 38.5%. The patients with musculoskeletal disease used dexamathason had rate of complications higher than the patients used pred & methylpred: Cushing's syndrome (33.3% vs 10.8%), hyperglycemia (42.8% vs 19.3%), gastrointestinal disease (57.1% vs 30.1%), Addison's disease (14.3% vs 1.2%) (p < 0.05). Conclusions: Patients with musculoskeletal diseases treated by glucocorticoid had high rates of complication. The rate of complications is associated with kind of glucocorticoid used to treat musculoskeletal diseases. * Key words: Musculoskeletal diseases; Glucocorticoid; Adverse effects. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y *** Bệnh viện 4, Quân khu 4 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn hanh Xuân (bsxuanhatay@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 22/01/2016 90
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặc biệt, nhóm bệnh cơ xương khớp được sử dụng khá phổ biến và nhiều loại Glucocorticoid là hormon được tuyến glucocorticoid rất khác nhau. Do vậy, vỏ thượng thận tiết ra, là sản phẩm của chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng nhằm: thận (HPA - hypothalamic pituitary adrenal), - Tìm hiểu một số tác dụng không đây là một trong những hormon rất cần mong muốn của glucocorticoid trong điều thiết cho sự phát triển bình thường của trị BN bệnh cơ xương khớp. cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng - Đánh giá mối liên quan giữa một số như trạng thái stress, ức chế các phản tai biến với loại glucocorticoid theo thời gian điều trị BN bệnh cơ xương khớp. ứng viêm trong cơ thể [1]. Năm 1950, PS Hench cùng với ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP T. Reichstein và EC Kendall được trao NGHIÊN CỨU giải Nobel về công trình nghiên cứu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. hormon vỏ thượng thận với đỉnh cao là phân lập được cortison. PS. Hench và CS 123 BN mắc các bệnh cơ xương khớp, đã dùng cortison để điều trị cho một phụ điều trị nội trú tại Khoa Khớp và Nội tiết, nữ 29 tuổi gần như tàn phế vì bệnh viêm Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2015 khớp dạng thấp, kết quả làm giảm nhanh đến 05 - 2015. các triệu chứng lâm sàng, cải thiện chất * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có các lượng cuộc sống, giúp người bệnh giảm bệnh lý cơ xương khớp, được xác chẩn bớt đau đớn và trở về với công việc hàng như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống ngày [9]. dính khớp, gout, thoái hóa khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì và các bệnh Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh khớp khác. Tất cả BN đều điều trị bằng của glucocorticoid là những căn cứ cho glucocorticoid. việc chỉ định thuốc trong điều trị các bệnh khớp. Thực tế cho thấy, khi dùng thuốc * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không tự kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lý đã nguyện tham gia nghiên cứu, BN hôn mê, gây nhiều tác dụng không mong muốn diễn biến nặng, rối loạn về ý thức, hồ sơ nghiêm trọng như: hội chứng Cushing, bệnh án không đầy đủ. loãng xương, đái tháo đường, rối loạn 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tâm thần kinh, tăng huyết áp, bệnh lý Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn dẫn đến Tất cả BN được khám lâm sàng, làm những quan điểm khác nhau về vai trò của bệnh án, lấy máu xét nghiệm theo chỉ corticosteroid trong sinh lý bệnh và điều trị định. Khảo sát đặc điểm về tuổi, giới, tỷ lệ các bệnh khớp. phân loại của nhóm bệnh cơ xương khớp, Ở Việt Nam, glucocorticoid được sử thực trạng sử dụng glucocorticoid về dụng trong điều trị đối với hầu hết các liều dùng, loại thuốc đã dùng; khám và chuyên khoa và mặt bệnh trên lâm sàng. phát hiện các biến chứng do sử dụng 91
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 glucocorticoid, so sánh các biến chứng theo - Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: theo tiêu loại thuốc đã sử dụng. chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (2006). * Một số tiêu chuẩn sử dụng trong * Xử lý số liệu: số liệu trong nghiên nghiên cứu: cứu được nhập excel, chuyển đổi số liệu - Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0. theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Mỹ (ACR) (1987). BÀN LUẬN - Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống: * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học nhóm tuổi (n = 168): Mỹ ARA (1997). < 30 tuổi: 4 BN (2,4%); 30 - 39 tuổi: 13 - Chẩn đoán gout theo tiêu chuẩn của BN (7,7%); 40 - 49 tuổi: 26 BN (15,5%); Bennet và Wood (1968). 50 - 59 tuổi: 37 BN (22,0%); 60 - 69 tuổi: - Chẩn đoán xơ cứng bì: theo tiêu chuẩn 49 BN (29,2%); > 70 tuổi: 39 BN (23,2%). của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) (1980). Nhóm sử dụng glucocorticoid: 123 BN - Chẩn đoán thoái hóa khớp: theo tiêu (73,2%); chưa sử dụng glucocorticoid: chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học 35 BN (20,8%); không nhớ rõ sử dụng Mỹ ACR (1991): (1) có gai xương ở rìa glucocorticoid: 10 BN (6,0%); tuổi trung khớp (trên X quang); (2) dịch khớp là dịch bình 58,93 ± 14,58 (thấp nhất: 17; cao thoái hóa; (3) tuổi > 38; (4) cứng khớp nh ất: 94). < 30 phút; (5) có dấu hiệu lục khục khi cử Độ tuổi ≥ 50 chiếm 74,4%, kết quả này động khớp. Chẩn đoán xác định khi có tương đương với nghiên cứu của Lê Thị yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5. Tâm Thảo là 74,4% [3], Hà Lương Yên, nhóm tuổi > 50 là 63,3% [4]. - Chẩn đoán viêm khớp phản ứng; theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor (1983). - Chẩn đoán loãng xương: sử dụng phương pháp hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry - DEXA), dựa theo tiêu chuẩn của WHO (1994). - Tiêu chuẩn lâm sàng của hội chứng Cushing theo Aron (2001). - Tiêu chuẩn lâm sàng của suy tuyến thượng thận mạn tính theo Gardner (2007). Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn giấc theo giới. ngủ theo DSM-IV. Tỷ lệ nam/nữ = 1/1,4, nữ mắc bệnh - Chẩn đoán THA theo JNC VII: THA khi nhiều hơn nam. Theo Lê Thị Tâm Thảo, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc Hà Lương Yên trong các bệnh lý về khớp, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam [3, 4]. 92
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Chúng tôi tiến hành thu thập 168 BN bệnh cơ xương khớp, tuy nhiên về bệnh sử có sử dụng điều trị bằng glucocorticoid xác định chắc chắn được 123 BN, còn lại là chưa sử dụng glucocorticoid và điều trị bằng thuốc nam. Điều trị bằng thuốc nam chưa có bằng chứng rõ ràng đây là thuốc có glucocorticoid, do đó chúng tôi chỉ lựa chọn những BN được xác định chắc chắn đã sử dụng glucocorticoid để nghiên cứu tai biến khi điều trị bệnh cơ xương khớp. Bảng 1: Tỷ lệ sử dụng thuốc glucocorticoid theo phân nhóm bệnh cơ xương khớp (n = 123). Phân nhóm bệnh cơ ƣơng khớp đã sử dụng glucocorticoid n % Viêm khớp dạng thấp 25 20,3 Viêm cột sống dính khớp 2 1,6 Nhóm được khuyến cáo sử dụng Viêm khớp phản ứng 1 0,8 glucocorticoid Lupus 10 8,1 Xơ cứng bì 1 0,8 Tổng 39 31,7 Gout 20 16,3 Thoái hóa khớp 54 43,9 Thoát vị đĩa đệm 5 4,1 Bệnh cơ xương khớp khác 5 4,1 Tỷ lệ sử dụng glucocorticoid ở nhóm tiền sử sử dụng glucocorticoid, kết quả BN bệnh cơ xương khớp do viêm (viêm này tương đương với nghiên cứu của khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, Nguyễn Thị Ngọc Lan trên 63 BN gout: 61,9% viêm khớp phản ứng, lupus, xơ cứng bì) BN có tiền sử sử dụng glucocorticoid [2]. tương đối cao (31,7%), đây là các mặt bệnh Các bệnh khác như thoát vị đĩa đệm và được khuyến cáo sử dụng glucocorticoid cột sống thắt lưng, viêm điểm bám gân trong phác đồ điều trị. Tuy nhiên, đối với cơ, xẹp cột sống, viêm quanh khớp vai, bệnh gout và thoái hóa khớp, mặc dù khớp gối cũng có tiền sử sử dụng glucocorticoid không được khuyến cáo glucocorticoid. Điều này cho thấy việc sử điều trị, nhưng trong nghiên cứu bệnh dụng glucocorticoid chủ yếu với mục đích gout (16,3%) và bệnh thoái hóa khớp giảm đau và cải thiện chức năng của BN (43,9%) có tỷ lệ cao, đây là những BN có bệnh cơ xương khớp. Bảng 2: Liều dùng glucocorticoid và chỉ định sử dụng thuốc (n = 123). Bác sỹ chỉ định sử dụng Bệnh nhân tự ý sử dụng Liều dùng sử dụng glucocorticoid (n = 56) glucocorticoid (n = 67) p glucocorticoid n % n % Liều ≤ 7,5 mg/ngày 6 10,7 1 1.5 > 0,05 Liều > 7,5 - 10 mg/ngày 11 19,6 10 14.9 > 0,05 Liều 10 - < 30 mg/ngày 20 35,7 41 61,2 < 0,05 Liều ≥ 30 mg/ngày 19 33,9 15 22,4 > 0,05 93
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số BN dạng thấp dùng liều thấp glucocorticoid, sử dụng glucocorticoid với liều > 7,5 mg bao gồm gãy xương, nhiễm trùng nặng, (116 BN = 94,3%). Trong số 63 BN (51,2%) xuất huyết tiêu hóa do loét, đục thủy tinh dùng liều 10 - < 30 mg glucocorticoid, thể [11]. Nghiên cứu của Curtis tổng hợp tỷ lệ BN tự ý dùng thuốc cao hơn so với các tác dụng phụ của glucocorticoid trên BN dùng thuốc do bác sỹ chỉ định (61,2% 2.000 người cho thấy, > 90% BN có ít so với 35,7%; p < 0,05), tỷ lệ BN tự ý nhất 1 biến chứng liên quan đến việc sử dùng thuốc tương đương với nghiên cứu dụng glucocorticoid, trong đó hay gặp của Hà Lương Yên: 60% BN tự ý dùng thuốc [4], thấp hơn nghiên cứu của Lê Thị nhất là tăng cân (70%), tiếp đến là da Tâm Thảo là 69,1% [3], chứng tỏ nhận bầm tím, mỏng và rối loạn giấc ngủ, đục thức sử dụng thuốc của BN bệnh cơ thủy tinh thể (15%) và gãy xương (12%). xương khớp chưa tốt, điều này cũng phù Trong số những BN sử dụng liều điều trị hợp với các khuyến cáo của Bộ Y tế về thấp (≤ 7,5 mg/ngày) và thời gian sử dụng thói quen tự ý sử dụng thuốc ở Việt Nam. kéo dài cũng xuất hiện các dấu hiệu của * Tỷ biến chứng của nhóm BN có tiền sử hội chứng Cushing như mụn trứng cá, sử dụng glucocorticoid (n = 123): rạn da, tăng cân và đục thủy tinh thể [6]. Hội chứng Cushing: 18 BN (14,6%); Trong nghiên cứu của chúng tôi, 18 BN THA: 29 BN (23,6%); tăng glucose máu: (14,6%) mắc hội chứng Cushing do dùng 28 BN (22,8%); bệnh lý tiêu hóa: 43 BN glucocorticoid. Kết quả này cao hơn so (35,0%); loãng xương (n = 39): 15 BN với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn (38,5%); suy tuyến thượng thận mạn: 4 BN trên 1.026 BN hen phế quản có tỷ lệ biến (3,2%); tăng bạch cầu: 22 BN (17,9%); chứng hội chứng Cushing là 2,58%; đục thủy tinh thể: 6 BN (4,9%); rối loạn tương đương với nghiên cứu của Nguyễn tâm thần kinh: 65 BN (52,8%). Thị Ngọc Lan trên 63 BN gout có tỷ lệ Chúng tôi gặp hầu hết các biến chứng biến chứng hội chứng Cushing 15,4% [2]. do sử dụng glucocorticoid gây ra. Tỷ lệ * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo biến chứng rối loạn tâm thần kinh chiếm các loại glucocorticoid thường dùng (n = 123): tới 52,8% (bao gồm các biểu hiện rối loạn Prednisolon: 32 BN (26,0%): giấc ngủ, giảm trí nhớ và tập trung, thay methylprednisolon: 61 BN (49,6%); đổi tính tình), tỷ lệ biến chứng đường tiêu dexamethason: 30 BN (24,4%), như vậy hóa 35,0% (gồm viêm loét dạ dày - tá tràng, BN sử dụng methylprednisolon có tỷ lệ rối loạn tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa), cao nhất. tăng glucose máu 22,8% (bao gồm đái Theo đặc điểm tác dụng (hiệu lực tháo đường và rối loạn dung nạp glucose kháng viêm, thời gian bán thải) chúng tôi máu). Đối với biến chứng loãng xương phân làm 02 nhóm thuốc glucocorticoid, (chỉ có 39 BN đo mật độ xương), gặp nhóm 1: sử dụng pred & methylpred (thời 15 BN bị loãng xương. Theo Sagg KG, các gian bán thải trung bình); nhóm 2: sử dụng tác dụng phụ nghiêm trọng ở BN viêm khớp dexamethason (thời gian bán thải dài). 94
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 Bảng 3: Liên quan một số biến chứng với loại glucocorticoid thường dùng (n = 123). Pred & methylpred Dexamethason Biến chứng p (n = 83) (1) (n = 21) (2) Hội chứng Cushing 9 (10,8%) 7 (33,3%) p1-2 < 0,05 Tăng huyết áp 18 (21,6%) 5 (23,8%) P > 0,05 Tăng glucose máu 16 (19,3%) 9 (42,8%) p1-2 < 0,05 Bệnh lý tiêu hóa 25 (30,1%) 12 (57,1%) p1-2 < 0,05 Suy tuyến thượng thận mạn 1 (1,2%) 3 (14,3%) p1-2 < 0,05 Đục thủy tinh thể 3 (3,6%) 2 (9,5%) p > 0,05 Tăng bạch cầu 13 (15,7%) 6 (28,6%) p > 0,05 Biến chứng khác 30 (36,1%) 13 (61,9%) p1-2 < 0,05 BN dùng dexamethason có các biến thể (20%), tăng glucose máu (36,7%), chứng: hội chứng Cushing, tăng đường tăng bạch cầu (40%) [4]. Brown ES và CS máu, bệnh lý tiêu hóa, suy tuyến thượng báo cáo 79 trường hợp dùng glucocorticoid thận mạn, đục thủy tinh thể, tăng bạch với 40,5% có rối loạn tâm thần, chủ yếu cầu và các biến chứng khác cao nhất so là trầm cảm, 27,8% hưng cảm, 7,6% rối với nhóm BN dùng thuốc nam và nhóm loạn hỗn hợp và 10,1% mê sảng [5]. dùng prednisolon và methylprednisolon. Curtis nghiên cứu trên 6.000 người sử Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ các biến dụng glucocorticoid, tỷ lệ đục thủy tinh thể chứng này chỉ có ý nghĩa thống kê khi so 15% [7]. Lee Ryan và CS báo cáo tỷ lệ sánh hai nhóm: nhóm dùng dexamethason đục thủy tinh thể trên 22 trẻ em sử dụng và nhóm dùng prenisolon và methylprenisolon glucocorticoid là 13,6% [8]. Natsui K cho (p < 0,05). Nghiên cứu của Nguyễn Thị thấy, chỉ 2 tháng sau khi sử dụng liều cao Ngọc Lan trên 63 BN gout thấy 61,9% BN prednisolon (> 40 mg), mật độ kết xương có tiền sử sử dụng glucocorticoid, trong giảm nghiêm trọng tại cột sống thắt lưng, đó có biến chứng hội chứng Cushing sau đó là cổ xương đùi [10]. (15,4%), suy thượng thận (7,7%), tăng KẾT LUẬN đường máu (20,5%), loãng xương (15,4%), THA (12,8%), hạ kali máu (28,2%) và một Nghiên cứu 123 BN bệnh cơ xương số các biến chứng khác [2]. Lê Thị Tâm Thảo khớp tại Khoa Khớp và Nội tiết, Bệnh viện gặp chủ yếu rối loạn giấc ngủ (22,5%), Quân y 103 từ tháng 01 - 2015 đến 05 - giảm trí nhớ và sự tập trung (23,9%), thay 2015, chúng tôi rút ra kết luận sau: đổi tính tình (22,5%) [3]. Hà Lương Yên - Bệnh nhân bệnh cơ xương khớp điều nghiên cứu BN hội chứng Cushing do trị bằng glucocorticoid có tỷ lệ biến chứng dùng glucocorticoid thấy có các biến chứng cao: đường tiêu hóa 35,0%, THA 23,6%, kèm theo như THA (40%), đục thủy tinh hội chứng Cushing 14,6%, tăng đường 95
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 máu 22,8%, loãng xương 38,5%, suy tuyến 5. Brown ES. Effects of glucocorticoid on thượng thận mạn 3,2%, tăng bạch cầu mood, memory, and the hippocampus. Treatment 17,9%, đục thủy tinh thể 4,9%, rối loạn and preventive therapy. Annals of the New tâm thần kinh 52,8%. York Academy of Sciences. 2009, Vol 1179, pp.41-55. - Bệnh nhân bệnh cơ xương khớp được điều trị glucocorticoid với dexamathason 6. Curtis JR. Population-based assessment of adverse events associated with long-term có tỷ lệ biến chứng cao hơn nhóm BN sử glucocorticoid use. Arthritis Rheumtism. 2006, dụng điều trị pred & methylpred: hội chứng 55 (3), pp.420-426. Cushing (33,3% so với 10,8%), tăng glucose 7. Frampton AE. High dose methylprednisolone máu (42,8% so với 19,3%), bệnh lý đường in the immediate management of acute, blunt tiêu hóa (57,1% so với 30,1%), suy tuyến spinal cord injury: what is current practice in thượng thận (14,3% so với 1,2%) (p < 0,05). emergency departments, spinal units, and neurosurgical units in the UK?. Emergency Medicine Journal. 2008, 23 (7), pp.550-553. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Lee RN. Steroid-induced cataract and 1. Đoàn Văn Đệ. Sử dụng glucocorticoid glaucoma in pediatric patients with nephrotic trong lâm sàng. Bệnh học nội khoa tập 2: syndrome. Philipine Academy of Ophthalmology. Bệnh khớp, nội tiết. Học viện Quân y. Nhà 2009, 34 (2), pp.59-62. xuất bản Quân đội Nhân dân. 2003, tr.71-78. 9. Lioyd M. Philip Showlter Hench 1896 - 1965. 2. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Nhận xét tình Oxford Jounal Medicine Rheumatology. 2002, trạng lạm dụng glucocorticoid ở BN mắc bệnh 41 (5), pp.582-584. gout. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2009, 63 (3). 10. Natsui K. High-dose glucocorticoid 3. Lê Thị Tâm Thảo. Đánh giá đặc điểm lâm treatment induces rapid loss of trabecular sàng và nồng độ cortisol huyết tương ở BN có bone mineral density and lean body mass. hội chứng Cushing do dùng glucocorticoid. Luận Osteoporosis Int. 2005, 17 (1), pp.105-108. văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2013. 11. Saag KG. Low dose long-term 4. Hà Lương Yên. Nhận xét đặc điểm lâm corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: sàng và cận lâm sàng của hội chứng Cushing an analysis of serious adverse events. The do dùng glucocorticoid. Luận văn Thạc sỹ American Journal of Medicine. 1994, 96 (2), Y học. Đại học Y Hà Nội. 2004. pp.115-123. 96