Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Cystatin c với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

Nội dung text: Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Cystatin c với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CYSTATIN C VỚI CREATININ HUYẾT THANH VÀ MỨC LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƢƠNG THẬN Phạm Quốc Toản*; Hoàng Trung Vinh*; Nguyễn Văn Tiến* TãM T¾T Mục tiêu: khảo sát liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận ước lượng dựa vào creatinin (MLCTcre). Đối tượng và phương pháp: 136 bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2 được khám lâm sàng, xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa: glucose, creatinin, cystatin C trong máu, protein niệu/24 giờ, microalbumin niệu (MAU). Mức lọc cầu thận (MLCT) ước lượng dựa vào nồng độ creatinin, cystatin C. Kết quả: có mối tương quan mức chặt giữa nồng độ cystatin C và mức lọc cầu thận ước lượng bằng cystatin C huyết thanh (MLCTcys) với creatinin và MLCTcre; tuy nhiên, ở BN tổn thương thận, MLCTcre ≥ 60 ml/phút th× tương quan mức trung bình, ít và không có ý nghĩa. Ước lượng MLCT dựa vào cystatin C làm tăng thêm tỷ lệ BN suy thận (29,4%) so với ước lượng bằng creatinin huyết thanh. Kết luận: cystatin C có thể thay thế để đánh giá chức năng thận, ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C để phát hiện những BN suy thận mà chưa phát hiện được dựa vào creatinin. * Từ khóa: Bệnh thận do đái tháo đường; Cystatin C; Mức lọc cầu thận. Association between Serum Cystiatin C and Serum Creatinine Levels, Creatinine-based Estimated GFR in Type 2 Diabetic Nephropathy Patients Summary Objective: To examine the association between serum cystatin C levels and cystatin C-based estimated GFR with serum creatinine levels and creatinine-based estimated GFR. Subjects and methods: Cross-sectional description study of 136 diabetic nephropathy patients. All patients were clinically examined and performed fasting plasma glucose, creatinin, cystatin C, 24 hour proteinuria, MAU. GFR were estimated based on cystatin C and creatinine. Results: Cystatin C levels, cystatin C-based estimated GFR were strongly and significantly correlated to creatinine levels and creatinine-based estimated GFR in all stages of diabetic nephropathy patients; but these correlations were weakly in MAU positive and MAC positive patients with creatinine-based estimated GFR ≥ 60 ml/min. Increased 29.4% of renal failure patients by cystatin C-based 56
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 estimated GFR in comparision with creatinine-based estimated GFR. Conclusion: Cystatin C can be considered as an indicator of kidney function in diabetic nephropathy patients. * Key word: Diabetic nephropathy; Cystatin C; GFR. * BÖnh viÖn Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Ph¹m Quèc To¶n (phamquoctoan@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 27/12/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ 136 ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận, Bệnh thận mạn tính do đái tháo đường chia thành 3 nhóm: là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy + Nhóm 1 (N1): 61 BN microalbumin thận giai đoạn cuối ở các nước phát triển niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/phút. và ngày càng gia tăng ở Việt Nam. Chẩn + Nhóm 2 (N2): 37 BN macroalbumin đoán bệnh thận mạn tính dựa vào dấu niệu (+) với MLCTcre ≥ 60 ml/ phút. hiệu tổn thương thận hoặc giảm MLCT. + Nhóm 3 (N3): 38 BN có MLCTcre Ước lượng MLCT dựa vào creatinin huyết < 60 ml/phút. thanh (MLCTcre) đang được sử dụng rộng BN đang điều trị tại Bệnh viện Nội tiết rãi trong lâm sàng. Tuy nhiên, phương Trung ương từ tháng 5 đến tháng 12 - pháp này có độ chính xác hạn chế ở giai 2012. đoạn sớm bệnh thận mạn tính. Cystatin C Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có là một protein gồm 120 axít amin có trọng bệnh lý cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp lượng phân tử nhỏ, được sản sinh ở tất tính, đột quỵ não, nhiễm khuẩn, tiền hôn cả các tế bào có nhân trong cơ thể với mê và hôn mê. mức độ ổn định, được lọc tự do qua cầu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thận, tái hấp thu và chuyển hóa tại ống thận mà không tái hấp thu vào máu. Do * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang, vậy, nó có đầy đủ điều kiện của chất nội so sánh. sinh để ước lượng MLCT. Đề tài nghiên * Nội dung nghiên cứu: cứu này nhằm mục tiêu: Khảo sát mối liên - Khám lâm sàng. quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh - Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa với creatinin huyết thanh và MLCT ở BN máu lúc đói: glucose, HbA1c, creatinin. ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận. - MLCTcre theo công thức MDRD: MLCTcre 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP (ml/phút/1,73 m ) = 186 x (nồng độ 1,154 0,203 NGHIÊN CỨU creatinin/88,4)- x (tuổi)- 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Phương pháp lựa chọn đối tượng: 57
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 11,5 10,9 7,3 + Nếu BN có MLCTcre < 60 ml/phút: đưa vào nhóm 3. - Tỷ lệ giới giữa các nhóm khác biệt + Nếu BN có MLCTcre ≥ 60 ml/phút: xét không có ý nghĩa thống kê. nghiệm protein niệu/24 giờ. - Tuổi trung bình khác biệt chưa có ý + Protein niệu (+): đưa vào nhóm 2 nghĩa ở BN đái tháo đường týp 2 có tổn + Nếu protein niệu/24 giờ (-), xét nghiệm thương thận. microalbumin niệu (MAU): MAU (+): đưa 2. Mối liên quan giữa nồng độ cystatin vào nhóm 1; MAC (+): đưa vào nhóm 2; C huyết thanh, MLCTcys với creatinin MAU (-): không chọn vào nhóm nghiên cứu. huyết thanh và MLCTcre. - Xét nghiệm cystatin C huyết thanh Bảng 2: Tương quan giữa nồng độ bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, cystatin C với creatinin huyết thanh, lấy mẫu máu buổi sáng cho tất cả BN. cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN * Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên đái tháo đường týp 2 tổn thương thận cứu: (n = 136). - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận dựa vào tiêu chuẩn Hội Thận học r p Hoa Kỳ (2012), mức albumin niệu tính y = 0,010x + Cystatin C với creatinin 0,84 < 0,05 theo tỷ lệ ACR: albumin/creatinin niệu 0.376 (mg/g): < 30 là bình thường (MAU (-)); y = 0,993 x - MLCT với MLCT 0,74 < 0,05 30 - 300: MAU (+); > 300: MAC (+). cys cre 3,251 y = -0,023x + MLCT chia làm 5 mức, mức 3 chia thành Cystatin C với MLCT -0,77 < 0,05 cre 3,094 3a và 3b. - Có mối tương quan thuận mức độ chặt - MLCTcys tính theo công thức được Hội Thận Quốc tế KDIGO khuyến cáo áp chẽ giữa nồng độ cystatin C với creatinin dụng (Stevens A đề xuất năm 2008): huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở - 1,19 BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương MLCTcys = 76,7 x CysC . thận. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0. - Có mối tương quan nghịch mức độ chặt chẽ giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN đái tháo đường týp 2 có tổn thương 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng thận. nghiên cứu. Bảng 3: Tương quan giữa nồng độ Bảng 1: So sánh tuổi, giới của BN. cystatin C với creatinin huyết thanh, cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo N1 N2 N3 p đường týp 2 suy thận mạn tính (n = 38). (n = 61) (n = 37) (n = 38) Nam/nữ r p 47,5/52,5 37,8/62,2 57,9/42,1 > 0,05 (%/%) Cystatin C với y = 0,009 x + 0,83 < 0,05 Tuổi (năm) 62,4 ± 63,4 ± 64,3 ± > 0,05 58
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 creatinin 0,638 r p MLCTcys với y = 0, 583 x + 0,74 < 0,05 y = 0,005 x + MLCT 10,27 Cystatin C với creatinin 0,24 < 0,05 cre 0,816 Cystatin C với y = -0,049x + y = 0,477 x + -0,75 < 0,05 MLCT với MLCT 0,37 < 0,05 MLCTcre 4,067 cys cre 25,45 y = -0,008x + - Có mối tương quan thuận mức độ chặt Cystatin C với MLCT -0,30 < 0,05 cre 1,778 chẽ giữa nồng độ cystatin C với creatinin - Có mối tương quan thuận mức độ ít huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính. và vừa giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre ở - Có mối tương quan nghịch mức độ chặt BN đái tháo đường týp 2 MAC (+). chẽ giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở + Có mối tương quan nghịch mức độ ít BN đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính. giữa nồng độ cystatin C với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAC (+). Bảng 4: Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh, 3. So sánh tỷ lệ BN suy thận dựa vào MLCTcys với creatinin huyết thanh. cystatin C và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAU (+) (n = 61). Bảng 6: So sánh tỷ lệ BN theo MLCTcys và creatinin huyết thanh dựa vào phân mức MLCT của khuyến cáo KDIGO (2012). r p Cystatin C với creatinin 0,06 > 0,05 MLCTcys MLCTcre p y = 0,743 x + MLCT n % n % MLCT với MLCT 0,46 < 0,05 cys cre 14,99 1 23 16,9 20 14,7 y = -0,002x + Cystatin C với MLCT -0,3 < 0,05 cre 1,103 2 35 25,8 78 57,3 - Giữa nồng độ cystatin C với creatinin 3a 31 22,8 11 8,1 huyết thanh ở BN đái tháo đường týp 2 < 0,05 3b 27 19,8 13 9,6 MAU (+) tương quan chưa ý nghĩa. 4 18 13,2 11 8,1 - Có mối tương quan thuận mức độ 5 2 1,5 3 2,2 vừa giữa MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAU (+). Tổng 136 100 136 100 - Có mối tương quan nghịch mức độ ít - Tỷ lệ BN thuộc các mức MLCT khác giữa nồng độ cystatin C với MLCT ở BN cys cre biệt có ý nghĩa so với ước lượng dựa vào đái tháo đường týp 2 suy thận mạn tính. creatinin. Bảng 5: Tương quan giữa nồng độ - Tỷ lệ BN suy thận (mức 3a đến 5) cystatin C với creatinin huyết thanh, trong nhóm nghiên cứu tăng thêm khi cystatin và MLCTcys với MLCTcre ở BN đái tháo đường týp 2 MAC (+) (n = 37). ước lượng MLCTcys là 29,4%. BÀN LUẬN 59
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy đái tháo cystatin C cũng biến đổi tương ứng với đường týp 2 chủ yếu xuất hiện ở người mức độ tổn thương thận ở giai đoạn sớm. cao tuổi, ở cả nam ở nữ, chưa thấy khác Ở giai đoạn tiến triển tiếp theo, khi cấu biệt về tuổi trung bình giữa các nhóm BN trúc ở thận do đái tháo đường biến đổi có mức độ tổn thương thận khác nhau ngày một nặng sẽ ảnh hưởng rõ rệt tới (bảng 1). Phân tích chung BN nghiên cứu khả năng lọc của cầu thận, ngay cả với thấy giữa cystatin C với creatinin huyết chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ như creatinin, gây giảm MLCT rõ rệt thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre có mối tương quan thuận mức chặt chẽ. Ngoài (MLCTcre < 60 ml/phút). Khi đó, khả năng ra, nồng độ cystatin C đơn độc cũng có lọc của cầu thận với cystatin C và với tương quan nghịch mức chặt chẽ với creatinin đều bị ảnh hưởng lớn. Kết quả phân tích cho thấy, ở BN có MLCTcre < 60 MLCTcre (bảng 2). Điều này cho thấy cystatin C có thể thay thế creatinin trong ml/phút có mối tương quan mức độ chặt đánh giá chức năng thận ở BN đái tháo giữa nồng độ cystatin C với creatinin, đường. Tuy vậy, mức tương quan thay giữa MLCTcys với MLCTcre và cystatin C đổi theo giai đoạn tiến triển tổn thương với MLCTcre (bảng 5). Như vậy, ở BN đái thận. Phân tích nhóm BN có tổn thương tháo đường týp 2 tổn thương thận giai thận giai đoạn sớm ((MAU (+) hoặc đoạn sớm, nồng độ cystatin C huyết thanh biến đổi, trong khi nồng độ creatinin MAC(+)), nhưng MLCTcre ≥ 60 ml/phút thấy giữa cystatin C với creatinin huyết biến đổi chưa rõ ràng. Nói cách khác, nồng độ cystatin C huyết thanh phản ánh thanh, giữa MLCTcys với MLCTcre và cystatin biến đổi chức năng thận ở giai đoạn sớm C với MLCTcre có mối tương quan không ý nghĩa, tương quan ít và trung bình tương ứng mức độ tổn thương thận ở BN (bảng 3, bảng 4). Kết quả phân tích này ĐTĐ týp 2. có thể lý giải, do BN có MAU (+) hoặc Cystatin C biến đổi theo xu hướng tăng lên ở BN đái tháo đường týp 2 có MAC (+) đã xuất hiện những biến đổi cấu tổn thương thận giai đoạn sớm, do đó trúc thận ở giai đoạn sớm, sự biến đổi MLCTcys cũng biến đổi theo xu hướng này có thể chưa hoặc ít ảnh hưởng tới giảm, có thể thấp hơn ngưỡng 60 chức năng lọc sạch những chất có phân ml/phút, trong khi MLCTcre vẫn bình tử nhỏ như creatinin, nhưng có thể đã thường hoặc giảm nhẹ và ở trên ngưỡng làm giảm khả năng lọc các chất có trọng 60 ml/phút. Kết quả nghiên cứu cho thấy lượng phân tử lớn hơn 6000 dalton như tỷ lệ BN theo mức MLCT trong phân loại cystatin C. Bình thường, cystatin C được bệnh thận mạn tính khi MLCTcys khác biệt lọc tự do qua cầu thận nên có nồng độ có ý nghĩa so với creatinin; tỷ lệ BN suy thận tăng thêm 29,4% khi MLCT so với hằng định, khi thận tổn thương gây giảm cys ước lượng bằng creatinin huyết thanh lọc sẽ làm tăng nồng độ cystatin C trong (bảng 6). Do đó, nếu chỉ đánh giá MLCT máu. Khi đó, ước lượng MLCT dựa vào bằng creatinin đơn độc sẽ bỏ sót đáng kể 60
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 BN có suy thận mà không được chẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO đoán. Theo khuyến cáo của Hội Thận 1. Byung-Wan Lee, Sung-Hee Ihm. The Quốc tế KDIGO (2012) về chẩn đoán bệnh comparison of cystatin C and creatinine as an thận mạn tính nói chung và bệnh thận accurate serum marker in the prediction of mạn do đái tháo đường nói riêng, cystatin type 2 diabetic nephropathy. Diabetes C được sử dụng như chỉ điểm sinh học Research and Clinical Practice. 2007, Vol 78, giúp khẳng định chẩn đoán suy thận khi pp.428-434. MLCTcre cho giá trị xấp xỉ 60 ml/phút. 2. Frans J. Hoek. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the KẾT LUẬN Cockcroft and Gault formula for the estimation Khảo sát mối liên quan nồng độ of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant. 2003, Vol 18, pp.2024-2031. cystatin C huyết thanh, MLCTcys với nồng 3. Grubb A. Cystatin C as a biomarker in độ creatinin huyết thanh và MLCTcre ở 136 BN đái tháo đường týp 2 tổn thương kidney disease. Biomarker in Kidney Disease. thận cho thấy: First edition. 2011, pp.291-306. - Nồng độ cystatin C huyết thanh 4. Jan Kyhse-Andersen, Camilla Schmidt. tương quan thuận mức độ chặt với Serum cystatin C, determined by a rapid, creatinin, tương quan nghịch mức độ chặt automated particle-enhanced turbidimetric method, is a better marker than serum với MLCTcre. MLCTcys tương quan thuận creatinine for glomerular filtration rate. Clinical mức độ chặt với MLCTcre. - Ở BN đái tháo đường týp 2 tổn Chemistry. 1994, Vol 40 (10), pp.1921-1926. thương thận giai đoạn sớm với MLCTcre ≥ 5. Lesley A Stevens, Josef Coresh. 60 ml/phút, cystatin C tương quan mức ít Estimating GFR using serum cystatin C alone với creatinin huyết thanh và MLCTcre; and in combination with serum creatinine: A MLCTcys tương quan thuận mức vừa với pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. MLCTcre. American Journal Kidney Disease. 2008, Vol - Khi ước lượng mức lọc cầu thận 51 (3), pp.395-406. bằng cystatin C, tỷ lệ BN suy thận tăng 6. Stevens G. Serum cystatin C is superior to thêm 29,4% so với ước lượng bằng serum creatinine as a marker of kidney creatinin huyết thanh. function: a meta-analysis.Am J Kidney Dis. 2002, Vol 40 (2), pp.221-226. 61
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 62