Khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp gối trên cộng hưởng từ với đau và cứng khớp buổi sáng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối điều trị tại bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp gối trên cộng hưởng từ với đau và cứng khớp buổi sáng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối điều trị tại bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG KHỚP GỐI TRÊN CỘNG HƢỞNG TỪ VỚI ĐAU VÀ CỨNG KHỚP BUỔI SÁNG Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP GỐI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Xuân Thiệp*; Trần Viết Tiến**; Nguyễn Thành Lê* Nguyễn Thị Phi Nga**; Đoàn Văn Đệ**; Lê Đình Tuân**** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 32 bệnh nhân (BN) thoái hóa khớp (THK) gối đang điều trị tại khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103 với 54 khớp gối được chụp cộng hưởng từ (MRI) nhằm đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên MRI khớp gối với đau và cứng khớp buổi sáng ở BN THK gối. Kết quả nghiên cứu cho thấy: - Có mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên MRI khớp gối với đau theo thang điểm VAS: + Tỷ lệ khớp đau nhiều ở nhóm có mất xương tại lồi cầu trong (82,4%); có phù tủy xương (58,3%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mất xương ở lồi cầu trong (27,0%); không phù tủy xương (16,7%) (p < 0,05). + Tỷ lệ khớp đau nhiều ở nhóm có tràn dịch khoang trên bánh chè (62,5%); tràn dịch nhiều khoang (59,3%) cao hơn so với nhóm không tràn dịch khoang trên bánh chè (18,2%); không tràn dịch nhiều khoang (29,6%) (p < 0,05). - Chưa thấy tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tổn thương khớp gối trên MRI với triệu chứng cứng khớp buổi sáng (p > 0,05). * Từ khóa: Thoái hóa khớp gối; Cộng hưởng từ; Cứng khớp buổi sáng. Assess the Relationships Between Anatomical Lesions Revealed by Magnetic Resonance Imaging and Pain Morning Stiffness in Patients with Knee Osteoarthritis in 103 Hospital Summary A prospective observative cross - sectional study was carried out on 54 knees with osteoarthritis clinically selected from 32 inpatients who received treatments for this condition at the Department of Rheumatology-Endocrinology of 103 Hospital. All the knees were imaged by magnetic resonance imaging (MRI) for later assessment of relationships between clinical and MRI images. The results were as followed: * Phòng Quân y, Bộ Tư lệnh Bộ đội Biên phòng ** Bệnh viện Quân y 103 *** Đại học Y Dược Thái Bình Người phản hồi (Corresponding): Lê Đình Tuân (letuan895@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 26/11/2014 112
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - There were a relationships between MRI images and pain according to VAS: + The percentage of severe pain occuring in knees with osteochondral defects in medial femoral condyles (82.4%) or bone marrow edemas (58.3%) were higher than those without the lesions mentioned (27.0% and 16.7% respectively) with statistical significance (p < 0.05). + The percentage of severe pain occuring in knees with effusions in suprapatellar recesses (62.5%) or effusions presented in > 2 recesses (59.3%) were significantly higher than those without the above lesions (18.2% and 29.6%), (p < 0.05). - There were not statistically significant relationships between lesions on MRI images and morning stiffness (p > 0.05). * Key words: Knee osteoarthritis; Magnetic resonance imaging; Pain morning stiffness. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Thoái hóa khớp là hậu quả của quá 32 BN điều trị nội trú tại Khoa Khớp - trình cơ học và sinh học làm mất cân Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2012 bằng giữa tổng hợp, huỷ hoại sụn và đến 7 - 2013. xương dưới sụn. THK là một trong những * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: nguyên nhân lớn nhất gây tàn phế, nhất - BN THK gối nguyên phát đang điều là ở người lớn tuổi. Tổn thương sụn khớp trị tại Khoa Khớp - Nội tiết, Bệnh viện vừa là yếu tố mở đầu, vừa là yếu tố chính Quân y 103. Chẩn đoán THK gối theo Hội trong bệnh lý THK, sau đó mất sụn sẽ làm Thấp học Mỹ (1991) [1]: hở xương, mòn xương, biến dạng xương. + Các triệu chứng: đau khớp gối một Trong chẩn đoán, khả năng chủ yếu của hoặc cả hai bên (1); có gai xương ở rìa X quang quy ước là phát hiện các cấu khớp trên X quang (2); cứng khớp buổi trúc của xương, trong khi MRI có thể thể sáng < 30 phút (3); có tiếng lạo xạo khớp hiện rõ tất cả các cấu trúc của khớp bao khi cử động (4); tuổi ≥ 38 (5); dịch khớp gồm phần mềm, sụn, tổn thương tủy (nếu có) là dịch thoái hoá (< 2.000 tế xương [2]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn bào/mm3) [6]. còn rất ít nghiên cứu về mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu khớp gối phát + Chẩn đoán xác định khi: có các triệu hiện trên MRI với các biểu hiện lâm sàng, chứng (1) và (2) hoặc có ít nhất 4 triệu đặc biệt là triệu chứng đau, cứng khớp chứng, trong đó triệu chứng (1), (3) và (4) buổi sáng ở BN THK gối. Vì vậy, chúng là bắt buộc. tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - BN đồng ý tham gia nghiên cứu. Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh tổn * Tiêu chuẩn loại trừ: thương trên MRI khớp gối với triệu chứng - THK gối thứ phát từ một bệnh khác đau và cứng khớp buổi sáng ở BN THK của xương hoặc khớp. gối. - Viêm khớp gối mạn tính do: nhiễm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP khuẩn, viêm khớp dạng thấp, bệnh gout. NGHIÊN CỨU 113
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 + THK gối sau gãy xương phạm khớp, Sagittal đậm độ proton và T2W dual vết thương khớp. SE, chiều dày lát cắt 5 mm. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Sagittal ba chiều (3D) T1W spoiled gradient echo (GE) xoá mỡ chọn tần số; * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả chiều dày lát cắt 1,5 mm; không có cắt ngang. khoảng cách giữa các lát cắt. * Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh Axial đậm độ proton và T2W turbo giá mức độ: spin echo (TSE) xoá mỡ; chuỗi echo 6; - Dịch tễ học: tuổi, giới. chiều dày lát cắt 2 mm; không có khoảng - Lâm sàng: cách giữa các lát. + Cơ năng: . Tổng thời gian 30 phút (kể cả xung . Đau khớp gối: thời gian xuất hiện kiểm tra ban đầu). đau, tính chất đau, động tác, hoạt động . Đánh giá hình ảnh MRI theo phương làm xuất hiện đau hoặc đau tăng, đau khi pháp tính điểm KOSS (Knee Osteoarthritis gấp duỗi (không tải) hoặc khi ngồi xổm. Scoring System) [5]: tổn thương sụn và Đánh giá mức độ đau theo thang điểm xương - sụn, gai xương, nang dưới sụn VAS: đau ít ≤ 6 điểm, đau nhiều ≥ 7 điểm. và tổn thương tuỷ xương đọc theo các . Lạo xạo khớp khi đi. vùng giải phẫu sau: . Thời gian cứng khớp buổi sáng: Mào xương bánh chè, không cứng khớp, cứng khớp < 30 phút, Mặt trong và ngoài mặt khớp bánh chè, cứng khớp > 30 phút. Mặt trong và ngoài mặt khớp ròng rọc, + Thực thể: tìm các dấu hiệu: Mặt trong và ngoài lồi cầu xương đùi . Đau khớp khi ấn. (trừ rãnh ròng rọc), . Lạo xạo, đau khớp khi khám (không Mâm chày trong và ngoài. tải). Đánh giá sụn chêm trong và ngoài về . Đo biên độ hoạt động của khớp để mức độ rách, lồi, thoái hoá trong sụn đánh giá có hạn chế vận động hay không. hoặc mất sụn. Đánh giá bất thường sụn . Tràn dịch khớp gối: sưng khớp gối, chêm theo vị trị sừng trước, sừng sau, bập bềnh xương bánh chè. thân sụn chêm. + MRI khớp gối thoái hoá: Đánh giá tràn dịch, viêm màng hoạt . Khớp nghiên cứu được chụp bằng dịch và kén Baker. máy chụp MRI toàn thân từ trường siêu . Hình ảnh MRI do bác sỹ chuyên dẫn 1,5 Tesla (Philips Medical Systems), ngành chẩn đoán hình ảnh đọc và phân sử dụng coil đầu gối tại Khoa Chẩn đoán tích tổn thương. Tất cả các tổn thương Hình ảnh, Bệnh viện Quân y 103. Khớp gối được chụp ảnh, lưu trong bệnh án nghiên được chụp: cứu. Coronal đậm độ proton và T2W dual - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS spin echo (SE); chiều dày lát cắt 5 mm. 16.0. 114
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1..Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và tổn thƣơng trên MRI. Bảng 1: Một số triệu chứng lâm sàng chính của THK gối. n Đau ít 30 55,6 Đau Đau nhiều 24 44,4 Không 16 29,6 Cứng khớp buổi sáng < 30 phút 30 55,6 > 30 phút 8 14,8 Khi đi lại 54 100 Lạo xạo khớp Khi khám 39 72,2 Ấn đau trên bánh chè 16 29,6 44,4% BN có đau nhiều tại các khớp. Đa số BN có cứng khớp < 30 phút (55,6%). * Đặc điểm vùng tổn thương trên MRI: Mất sụn rãnh ròng rọc: 20 BN (37,0%); mất sụn lồi cầu trong nặng: 20 BN (37,0%); mất sụn lồi cầu ngoài: 37 BN (68,5%); tràn dịch khoang trên bánh chè: 32 BN (59,1%); tràn dịch ở các khoang nhiều: 27 BN (50,0%); phù tủy xương: 36 BN (66,7%); mất xương lồi cầu trong: 17 BN (31,5%). 2. Mối liên quan giữa tổn thƣơng trên MRI với đau và cứng khớp buổi sáng. Bảng 2: Mối liên quan giữa mất sụn rãnh ròng rọc với đau, cứng khớp buổi sáng. p Không (n = 34; %) Có (n = 20; %) Ít 20 (58,8) 10 (50,0) Đau > 0,05 Nhiều 14 (41,2) 10 (50,0) Không 8 (23,6) 8 (40,0) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 3 (8,8) 5 (25,0) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đau và cứng khớp giữa hai nhóm có và không mất sụn rãnh ròng rọc. Bảng 3: Mối liên quan giữa mất sụn lồi cầu trong với đau, cứng khớp buổi sáng. p Không (n = 34; %) Có (n = 20; %) Ít 26 (76,5) 4 (20,0) Đau < 0,01 Nhiều 8 (23,5) 16 (80,0) Không 13 (38,2) 3 (15,0) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 5 (14,7) 3 (15,0) 115
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Tỷ lệ khớp đau nhiều ở nhóm có mất của BN THK gối [7]. Tác giả cho rằng, sụn lồi cầu trong nặng (80%) cao hơn có trong giai đoạn đầu của bệnh, tổn thương ý nghĩa thống kê so với nhóm không mất sụn là yếu tố duy nhất có liên quan đến sụn nặng (23,5%). Tuy nhiên, khi đã mất, triệu chứng đau của BN. Sự khác biệt mòn xương ở lồi cầu trong, chắc chắn có này là do BN trong nhóm nghiên cứu của mất sụn nặng ở đây nên chúng tôi đã thử Thomas Baum ở giai đoạn sớm, tổn chọn những BN chỉ mất sụn mà chưa mất thương khác như phù tủy xương, thoái xương ở vùng này kết quả cho thấy mối hóa sụn chêm, viêm màng hoạt dịch tuy liên quan giữa mòn sụn lồi cầu trong và đã hiện diện nhưng thưa thớt, chưa nặng, triệu chứng đau không rõ (p = 0,065). trong khi tổn thương hay gặp nhất ở giai Như vậy, chúng tôi không chứng minh đoạn này lại là mất sụn, vì vậy, nghiên được mòn sụn riêng rẽ có liên quan đến cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa mất sụn triệu chứng đau trong THK gối. Điều này và đau. Nhóm BN của chúng tôi ở giai lại trái ngược với kết luận của Thomas đoạn muộn hơn, các tổn thương phong Baum và CS (2012) khi nghiên cứu về phú, chồng lấn, mẫu nghiên cứu chưa đủ mối liên quan giữa khối lượng sụn (đo lớn để có thể loại bỏ các yếu tố gây được qua xung T2 trên MRI), cùng các tổn nhiễu, vì vậy chưa kết luận được mối thương vị trí ở khớp với triệu chứng đau tương quan này. Bảng 4: Mối liên quan giữa mất sụn lồi cầu ngoài với biểu hiện lâm sàng. p Không (n = 17; %) Có (n = 37; %) Ít 12 (70,6) 18 (48,6) Đau > 0,05 Nhiều 5 (29,4) 19 (51,4) Không 7 (41,2) 9 (24,3) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 1 (5,9) 7 (18,9) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đau và cứng khớp giữa hai nhóm có mất sụn lồi cầu ngoài rõ (> mức 1) và không mất rõ. Bảng 5: Mối liên quan giữa tràn dịch mức độ nhiều với biểu hiện lâm sàng. (> 2 khoang) p Không (n = 27; %) Có (n = 27; %) Ít 19 (70,4) 11 (40,7) Đau < 0,05 Nhiều 8 (29,6) 16 (59,3) Không 10 (37,0) 6 (22,2) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 3 (11,1) 5 (18,5) Tỷ lệ khớp đau nhiểu ở nhóm có tràn dịch nhiều (59,3%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tràn dịch nhiều (29,6%). 116
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 6: Mối liên quan giữa tràn dịch khoang trên bánh chè với lâm sàng. p Không (n = 22; %) Có (n = 32; %) Ít 18 (81,8) 12 (37,5) Đau < 0,01 Nhiều 4 (18,2) 20 (62,5) Không 10 (45,5) 6 (18,8) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 4 (18,2) 4 (12,5) Tỷ lệ khớp có đau nhiều trong nhóm chụp MRI ngay sau khi hút dịch mà vẫn tràn dịch khoang trên bánh chè (62,5%) thấy có “dịch” điều đó gây ra một nghi cao hơn so với nhóm không có tràn dịch ngờ hình ảnh “dịch” này chính là hình ảnh khoang trên bánh chè (18,2%). Grace H. của viêm màng hoạt dịch. Nghiên cứu Lo và CS (2009) cũng có nhận định như chúng tôi đã không đặt vấn đề sử dụng chúng tôi sau một nghiên cứu về mối liên đối quang từ để phân biệt giữa tràn dịch quan của phù tủy xương và tràn dịch và viêm màng hoạt dịch nên không khớp với triệu chứng đau ở BN THK gối khẳng định được đau là do viêm màng [3]. Trước đó (năm 2006), Torres L cũng hoạt dịch chứ không phải là “hình ảnh đã có nhận định tương tự [8]. Năm 2012, dịch” nói chung. Tuy nhiên, trong một Thomas Baum tuy cho rằng tổn thương nghiên cứu khác nhằm tìm kiếm mối liên sụn là yếu tố duy nhất có liên quan đến quan giữa triệu chứng “ấn đau” ở khớp triệu chứng đau của THK gối [7], nhưng gối với các tổn thương nhìn thấy trên cũng không loại bỏ được khả năng gây MRI, chúng tôi thấy có mối quan hệ giữa đau của tràn dịch khớp khi thừa nhận triệu chứng ấn đau ở vùng trên bánh mẫu nghiên cứu của ông có quá ít BN có chè với hình ảnh dịch ở khoang này. Để biểu hiện tràn dịch khớp, vì vậy chưa khẳng định viêm hoạt dịch không những thực hiện được phân tích thống kê. Ở gây đau trong vận động chịu lực mà còn nghiên cứu này, không những tràn dịch gây đau khi nghỉ, gây các điểm ấn đau, nói chung (> 2 khoang hoạt dịch) có liên cần có nghiên cứu để khẳng định được quan đến mức độ đau của BN mà còn hình ảnh dịch trong khoang hoạt dịch thấy rõ mối tương quan của riêng khoang chính là viêm màng hoạt dịch chứ không hoạt dịch trên bánh chè. Nhiều BN được phải là dịch từ nơi khác chảy đến. Bảng 6: Mối liên quan giữa phù tủy xương với biểu hiện lâm sàng. p Không (n = 18; %) Có (n = 36; %) Ít 15 (83,3) 15 (41,7) Đau < 0,01 Nhiều 3 (16,7) 21 (58,3) Không 4 (22,2) 12 (33,3) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 3 (16,7) 5 (13,9) 117
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Tỷ lệ khớp có đau nhiều trong nhóm có trên MRI” của THK gối, nhưng là một nhánh phù tủy xương (58,3%) cao hơn có ý của một nghiên cứu lớn hơn với mục tiêu nghĩa thống kê so vơi tỷ lệ này của nhóm “Yếu tố di truyền liên quan đến THK và không có phù tủy xương (16,7%). Điều tiến triển của bệnh”, nhằm nghiên cứu này, đã được Torres L khẳng định từ 2006 yếu tố gen nhạy cảm với THK, có liên [8] và được Grace H Lo tái khẳng định quan đến tốc độ tiến triển của bệnh trên năm 2009 [3]. Tuy nhiên, với một mẫu BN tuổi từ 40 - 70 và có THK nhiều nơi. nghiên cứu khá lớn, Peter R. Kornaat Chính vì thế, tất cả 205 BN đều được (2006) cho rằng không có mối liên quan kiểm tra MRI khớp gối, chỉ có 71 người có giữa phù tủy xương và triệu chứng đau triệu chứng của THK gối. Có thể nói, BN [6]. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ chỉ có THK gối và BN THK nhiều nơi, cách lựa chọn BN giữa các tác giả. Hai trong đó có khớp gối, là hai nhóm đối tác giả trước chỉ chú trọng vào BN có THK tượng khác nhau. Quần thể mà Kornaat gối, còn nghiên cứu của Kornaat, mặc dù nghiên cứu “xa rời” cộng đồng chung hơn có mục tiêu là “Mối liên quan giữa đặc là quần thể mà Torres L, Grace H. Lo và điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương chúng tôi đã nghiên cứu. Bảng 8: Mối liên quan giữa mất xương lồi cầu trong với biểu hiện lâm sàng. p Không (n = 37; %) Có (n = 17; %) Ít 27 (73,0) 3 (17,6) Đau < 0,01 Nhiều 10 (27,0) 14 (82,4) Không 14 (37,8) 2 (11,8) Cứng khớp 0,05 buổi sáng ≥ 30 phút 6 (16,2) 2 (11,8) Tỷ lệ khớp có đau nhiều ở nhóm có Theo như hiểu biết của chúng tôi mất xương ở lồi cầu trong (82,4%) cao hiện nay, chưa có nghiên cứu nào có hơn so với nhóm không mất xương ở kết quả phản bác lại nhận định trên. lồi cầu trong (27,0%). KẾT LUẬN ết quả này được Kristen Moisio và Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng CS ghi nhận trong một nghiên cứu về 32 BN THK gối, với 54 khớp gối được mối liên quan giữa lộ xương và triệu chụp MRI chúng tôi rút ra những kết chứng đau ở BN THK gối đăng tải năm luận: 2009 [1]. Trước đó, năm 2006, Tones - Tỷ lệ khớp đau nhiều ở nhóm có và CS nghiên cứu về mối liên quan mất xương ở lồi cầu trong (82,4%) cao giữa tổn thương mô khớp với mức độ hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đau của BN THK gối [8] đã thừa nhận không mất xương ở lồi cầu trong vai trò của mòn xương với triệu chứng (27,0%) (p < 0,05). đau. - Tỷ lệ khớp đau nhiều ở nhóm có phù tủy xương (58,3%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ này của 118
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 nhóm không có phù tủy xương (16,7%) 4. Moisio K et al. Denuded subchondral (p < 0,05). bone and knee pain in persons with knee - Tỷ lệ khớp đau nhiểu ở nhóm có osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2009, 60 tràn dịch nhiều (59,3%) cao hơn có ý (12), pp.3703-3710. nghĩa thống kê so với nhóm không tràn 5. Peter R et al. MRI assessment of dịch nhiều (29,6%) (p < 0,05). knee osteoarthritis: Knee osteoarthritis Scoring System (KOSS)-inter-observer - Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa and intra-observer reproducibility of a thống kê giữa tổn thương khớp gối trên compartment-based scoring system, MRI ở BN THK gối với triệu chứng Skeletal Radiol. 2005, 34, pp.95-102 cứng khớp buổi sáng (p > 0,05). 6. Peter R Kornaat at el. Association between clinical features and MRI TÀI LIỆU THAM KHẢO Imaging findings. Radiology. 2006, Vol 1. Đoàn Văn Đệ. Thoái hoá khớp, Bệnh 239, number 3-June. học nội khoa: Bệnh khớp - Nội tiết. NXB 7. Thomas Baum at el. Association of Quân đội Nhân dân. 2008, tr.53-59. MRI-based knee cartilage T2 2. Conaghan PG et al. MRI and non- measurements and focal knee lesions with cartilaginous structures in knee knee pain - data from the osteoarthritis Initiative: Arthritis Care Res (Hoboken). osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2012, February, 64 (2), pp.248-255. 2006, 14, A87-A94. 8. Torres L at el. The relationship 3. Grace H Lo et al. Bone marrow between specific tissue lesions and pain lesions and joint effusion are strongly and severity in persons with knee osteoarthritis, independently associated with ưeight- Osteoarthritis Cartilage. Oct, 2006, 14 (10), bearing pain in knee osteoarthritis: from the pp.1033-1040. Epub May 18. osteoarthritis Iiitiative. Osteoarthritis Cartilage. 2009, 17 (12), pp. 1562-1569. 119
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 120