Khảo sát các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Nội dung text: Khảo sát các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ung thư vú điều trị hóa chất tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 KH ẢO SÁT CÁC BI ẾN C Ố B ẤT L ỢI TRÊN B ỆNH NHÂN UNG TH Ư VÚ ĐIỀU TR Ị HÓA CH ẤT T ẠI BỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH PHÚ TH Ọ Nguy ễn Thành H ải*; Hoàng Th ị Minh Thu* TÓM T ẮT Mục tiêu: kh ảo sát các bi ến c ố b ất l ợi do thu ốc (ADE) trong quá trình hóa tr ị li ệu trên b ệnh nhân (BN) ung th ư vú (UTV) điều tr ị n ội trú t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Phú Th ọ và ti ếp t ục theo dõi t ại th ời điểm ngo ại trú. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: BN UTV đang được qu ản lý điều tr ị hóa ch ất t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Phú Th ọ t ừ 1 - 8 - 2016 đến 31 - 12 - 2016. Kết qu ả: trung bình 1 đợt hóa tr ị li ệu c ủa 1 BN ghi nh ận 8,2 ADE. G ặp nhi ều nh ất là r ụng tóc và m ệt m ỏi (2 ADE). Đa s ố ADE đề u có t ỷ l ệ x ảy ra cao h ơn ở th ời điểm ngo ại trú (p < 0,05). Bu ồn nôn, gi ảm b ạch cầu và b ạch c ầu trung tính (BCTT) g ặp nhi ều h ơn ở các chu k ỳ điều tr ị 1 - 4 (p < 0,05). Kết lu ận: đã kh ảo sát được ADE trên BN UTV hóa tr ị li ệu t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Phú Th ọ. Vi ệc giám sát ch ặt ch ẽ các ADE này giúp bác s ỹ xây d ựng chi ến l ược qu ản lý ADE, đồ ng th ời l ựa ch ọn ph ươ ng pháp điều tr ị thay th ế phù h ợp cho BN. * T ừ khóa: Ung th ư vú; Bi ến c ố b ất l ợi liên quan đến thu ốc; Phác đồ tr ị li ệu; Điều tr ị hoá ch ất. Survey of Adverse Drug Events on Breast Cancer Patients Treated by Chemotherapy at Phutho General Hospital Summary Objectives: To survey adverse drug events (ADEs) on breast cancer patients treated by chemotherapy at Phutho General Hospital. Subjects and methods: Breast cancer patients were treated by chemotherapy at Phutho General Hospital from August 1 st 2016 to December 31 st 2016. Results: Each patient on average had 8.2 ADE/cycle. Alopecia and fatigue were the two most common ADEs. Most of ADEs were more frequently in outpatients than in inpatients (p < 0.05). Nausea, a decrease in white blood cell and neutrophil count were more common in cycles 1 - 4 (p < 0.05). Conclusion: ADEs in breast cancer patients treated by chemotherapy at Phutho General Hospital were evaluated. Monitoring ADEs in these patients would help doctors develop strategies for ADEs management, as well as choose proper replacement regimens for patients. * Keywords: Breast cancer; Adverse drug events; Regimen; Chemotherapy. * Tr ường Đạ i h ọc D ược Hà N ội Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Thành H ải (haint@hup.edu.vn) Ngày nh ận bài: 14/04/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 16/06/2017 Ngày bài báo được đă ng: 18/07/2017 134
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ - Không điều tr ị đủ li ệu trình do chuy ển phác đồ khác, b ỏ điều tr ị, t ử vong (tr ừ Vai trò c ủa hóa tr ị li ệu trong c ải thi ện t ỷ lệ s ống c ủa BN UTV đã được ch ứng minh tr ường h ợp chuy ển phác đồ khác, ng ừng trong nhi ều nghiên c ứu [3], tuy nhiên hóa điều tr ị ho ặc t ử vong do ADE c ủa hóa tr ị li ệu c ũng được bi ết đế n v ới ADE. ch ất điều tr ị). Nhi ều nghiên c ứu đã ch ỉ ra ADE là m ột 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. trong nh ững y ếu t ố l ớn nh ất gây bi ến * Thi ết k ế nghiên c ứu: thu ần t ập ti ến ch ứng trên BN n ội trú, ngo ại trú [2]. Bệnh cứu. vi ện Đa khoa t ỉnh Phú Th ọ là b ệnh vi ện hạng I tr ực thu ộc B ộ Y t ế. Trong điều ki ện * Quy trình ghi nh ận ADE: trong th ời hiện nay c ủa b ệnh vi ện, vi ệc theo dõi và gian n ội trú, BN được khám lâm sàng, giám sát ADE trên BN ung th ư nói chung làm các xét nghi ệm c ận lâm sàng và cũng nh ư UTV nói riêng ch ưa th ực s ự ph ỏng v ấn tr ực ti ếp hàng ngày. Tr ước khi được coi tr ọng, d ược s ỹ lâm sàng c ủa xu ất vi ện, BN được cung c ấp s ố điện bệnh vi ện h ầu nh ư ch ưa có vai trò tham tho ại c ủa d ược s ỹ để ch ủ độ ng thông báo gia vào công tác này. Do đó, nghiên c ứu với d ược s ỹ n ếu có v ấn đề b ất th ường v ề này được th ực hi ện nh ằm h ỗ tr ợ công tác sức kh ỏe. D ược s ỹ g ọi điện ph ỏng v ấn ho ạt độ ng d ược lâm sàng trong theo dõi, BN vào ngày th ứ 3 và th ứ 7 sau khi BN phân tích các bi ến c ố b ất l ợi c ủa hóa tr ị xu ất vi ện. T ất c ả ADE thu được qua li ệu trên BN UTV điều tr ị t ại B ệnh vi ện Đa ph ỏng v ấn và do BN ch ủ độ ng thông báo khoa t ỉnh Phú Th ọ. đều được ghi nh ận. ADE c ận lâm sàng của l ần xét nghi ệm tr ước m ỗi đợ t truy ền ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP hóa ch ất được tính là ADE c ủa đợ t điều NGHIÊN C ỨU tr ị tr ước đó (tr ừ BN điều tr ị ở chu k ỳ 1). 1. Đối t ượng nghiên c ứu. * Tiêu chu ẩn đánh giá m ức độ độ c tính BN UTV điều tr ị hóa ch ất t ại B ệnh viện ADE: mức độ độ c tính c ủa m ỗi ADE được Đa khoa t ỉnh Phú Th ọ t ừ 01 - 8 - 2016 đánh giá theo b ảng phân lo ại độ c tính đến 31 - 12 - 2016. ch ống ung th ư (Common Terminology * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: Criteria for Adverse Events - CTCAE - Được ch ẩn đoán xác đị nh là UTV, có phiên b ản 4.03) c ủa Vi ện Ung th ư Qu ốc các đợt truy ền hóa ch ất t ại b ệnh vi ện. gia Hoa K ỳ [4]. - Đồng ý tham gia ph ỏng v ấn tr ực ti ếp * Th ống kê: các s ố li ệu được phân tích và ghi nh ận thông tin qua điện tho ại. trên ph ần m ềm th ống kê SPSS 23.0. S ử * Tiêu chu ẩn lo ại trừ: dụng ki ểm đị nh McNemar cho so sánh t ỷ - Có điều tr ị tia x ạ đồ ng th ời. lệ gi ữa 2 th ời điểm đo l ường, khác bi ệt có - M ắc thêm ung th ư th ứ hai. ý ngh ĩa th ống kê khi p < 0,05. 135
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm c ủa BN trong m ẫu nghiên c ứu. Bảng 1: Đặc điểm chung c ủa BN trong m ẫu nghiên c ứu. Đặc điểm chung Kết qu ả Tu ổi (n ăm), n (%) < 45 12 (20,4%) 45 - 55 30 (50,8%) > 55 17 (28,8%) TB ± SD (min - max) 50,8 ± 10,1 (26 - 76) Gi ới tính, n (%) Nữ 59 (100,0%) Tình tr ạng di c ăn, n (%) Không 51 (86,4%) Có (ph ổi, gan, x ươ ng, não) 8 (13,6%) Giai đoạn b ệnh, n (%) I 3 (5,1%) II 20 (33,9%) III 22 (37,3%) IV 14 (23,7%) 59 BN n ữ được theo dõi, độ tu ổi trung bình 50,8 ± 10,1. BN t ừ 45 - 55 tu ổi chi ếm t ỷ lệ cao nh ất (50,8%). Các BN ở giai đoạn III, IV chi ếm t ỷ l ệ r ất cao (61,0%), trong đó 8 BN (13,6%) đã có di c ăn. 2. T ỷ l ệ chung v ề ADE được ghi nh ận trong quá trình hóa tr ị li ệu. Qua theo dõi 236 đợt hóa tr ị li ệu c ủa 59 BN UTV, ADE có t ỷ l ệ g ặp nhi ều nh ất trên BN và trong các đợt hóa tr ị li ệu. Bảng 2: ADE g ặp nhi ều nh ất trên BN và trong các đợt hóa tr ị li ệu. Số BN Số đợ t điều tr ị gặp ADE ADE gặp ADE (%) (n = 59) (%) (n = 236) Rụng tóc 58 (98,3) 217 (91,9) Mệt m ỏi 49 (83,1) 191 (80,9) Sạm da 40 (67,8) 153 (64,8) Thi ếu máu 49 (83,1) 153 (64,8) Đen móng 38 (64,4) 135 (57,2) Bu ồn nôn 37 (62,7) 115 (48,7) 136
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 Dị c ảm 35 (59,3) 106 (44,9) Đau nh ức x ươ ng kh ớp 30 (50,8) 85 (36,0) ALAT t ăng 38 (64,4) 85 (36,0) Đau đầu 24 (40,7) 58 (24,6) Nôn 20 (33,9) 57 (24,2) Gi ảm b ạch c ầu trung tính 22 (37,3) 57 (24,2) Gi ảm b ạch c ầu 16 (27,1) 51 (21,6) 100% BN đều g ặp ADE trong quá trình hóa tr ị li ệu, trung bình 1 đợt truy ền c ủa 1 BN xảy ra 8,2 ADE. R ụng tóc và m ệt m ỏi ph ổ bi ến nh ất (2 ADE). 3. M ức độ độ c tính c ủa ADE. Dựa trên phân lo ại CTCAE 4.03, độ c tính c ủa ADE được đánh giá theo m ức độ tăng d ần t ừ 1 - 4. T ỷ l ệ các m ức độ độ c tính được trình bày ở hình 1. M ức độ độ c tính của ADE g ặp nhi ều nh ất trình bày trong b ảng 3. Hình 1: T ỷ l ệ m ức độ độ c tính ghi nh ận được. Bảng 3: Mức độ độ c tính c ủa ADE g ặp nhi ều nh ất. Số ADE ghi nh ận được trong các đợt điều tr ị (%) (n = 236) ADE Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Rụng tóc 30 (12,7) 187 (79,2) - - Mệt m ỏi 44 (18,6) 144 (61,0) 3 (1,3) - Sạm da 76 (32,2) 77 (32,6) - - Thi ếu máu 137 (58,1) 16 (6,8) - - Đen móng 79 (33,5) 56 (23,7) - - 137
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 Bu ồn nôn 54 (22,9) 61 (25,8) - - Dị c ảm 35 (14,8) 66 (28,0) 5 (2,1) - Đau nh ức x ươ ng kh ớp 15 (6,4) 67 (28,4) 3 (1,3) - ALAT t ăng 78 (33,1) 7 (3,0) - - Đau đầu 41 (17,4) 16 (6,8) 1 (0,4) - Nôn 30 (12,7) 26 (11,0) 1 (0,4) - Gi ảm b ạch c ầu trung tính 24 (10,2) 24 (10,2) 9 (3,8) - Gi ảm b ạch c ầu 39 (16,5) 8 (3,4) 4 (1,7) - Các ADE ghi nh ận được ch ủ y ếu có độ c tính độ 1 và độ 2 (l ần l ượt là 50,3% và 48,2%). ADE độ 3 chi ếm t ỷ l ệ r ất nh ỏ (1,5%), ch ủ y ếu là ADE trên h ệ t ạo máu (gi ảm bạch c ầu và b ạch c ầu trung tính) và không ghi nh ận ADE nào có độc tính độ 4, c ũng nh ư không có tr ường h ợp nào t ử vong do ADE. 4. T ỷ l ệ ADE ghi nh ận theo t ừng th ời điểm. Các xét nghi ệm c ận lâm sàng ch ỉ được làm trong th ời gian n ội trú. Vì v ậy, vi ệc phân tích ADE theo th ời điểm được th ể hi ện qua các bi ến c ố lâm sàng. T ỷ l ệ c ủa các ADE gặp nhi ều nh ất gi ữa 2 th ời điểm n ội trú và ngo ại trú. Bảng 4: Tỷ l ệ x ảy ra ADE g ặp nhi ều nh ất theo t ừng th ời điểm. Số ADE ghi nh ận được (%) (n = 236) ADE p Nội trú Ngo ại trú Rụng tóc* 186 (78,8) 205 (86,9) < 0,05 Mệt m ỏi* 115 (48,7) 176 (74,6) < 0,001 Sạm da* 127 (53,8) 176 (74,6) < 0,001 Đen móng 119 (50,4) 123 (52,1) > 0,05 Bu ồn nôn 74 (31,4) 77 (32,6) > 0,05 Dị c ảm* 39 (16,5) 101 (42,8) < 0,001 Đau nh ức x ươ ng kh ớp* 23 (9,7) 76 (32,2) < 0,001 Đau đầu* 13 (5,5) 56 (23,7) < 0,001 Nôn 34 (14,4) 46 (19,5) > 0,05 (*: Các ADE có p < 0,05) Ph ần l ớn các bi ến c ố g ặp ở ngo ại trú cao h ơn so v ới th ời điểm n ội trú (p < 0,05). Không có s ự khác bi ệt v ề t ỷ l ệ x ảy ra bi ến c ố bu ồn nôn, nôn và đen móng gi ữa 2 th ời điểm n ội trú và ngo ại trú (p > 0,05). 138
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 5. T ỷ l ệ ADE theo chu k ỳ điều tr ị. Nhóm nghiên c ứu phân tích t ỷ l ệ ADE trên 2 nhóm đợt điều tr ị: chu k ỳ 1 - 4 và chu kỳ 5 - 8. T ỷ l ệ ADE g ặp nhi ều nh ất gi ữa 2 nhóm đợ t điều tr ị được trình bày trong b ảng 5. Bảng 5: Tỷ l ệ x ảy ra ADE g ặp nhi ều nh ất theo chu k ỳ điều tr ị. Số ADE ghi nh ận được (%) ADE p Đợt 1 - 4 (n = 147) Đợt 5 - 8 (n = 89) Rụng tóc 132 (89,8) 85 (95,6) > 0,05 Mệt m ỏi 123 (83,7) 68 (76,4) > 0,05 Sạm da* 108 (73,5) 79 (88,8) < 0,05 Thi ếu máu 102 (69,4) 51 (57,3) > 0,05 Đen móng* 68 (46,2) 67 (75,3) < 0,001 Bu ồn nôn* 79 (53,7) 36 (40,4) < 0,05 Dị c ảm* 55 (37,4) 51 (57,3) < 0,05 Đau nh ức x ươ ng kh ớp 49 (33,3) 36 (40,4) > 0,05 ALAT t ăng 48 (32,7) 37 (41,6) > 0,05 Đau đầu 34 (14,4) 24 (21,9) > 0,05 Nôn 35 (23,8) 22 (24,7) > 0,05 Gi ảm b ạch c ầu trung tính* 48 (32,7) 9 (10,1) < 0,001 Gi ảm b ạch c ầu* 42 (28,6) 9 (10,1) < 0,001 (*: Các ADE có p < 0,05) Một s ố bi ến c ố: s ạm da, đen móng, d ị c ảm x ảy ra ở các chu k ỳ điều tr ị sau cao h ơn chu k ỳ điều tr ị tr ước (p < 0,05). Trong khi đó, các bi ến c ố bu ồn nôn, gi ảm b ạch c ầu và b ạch c ầu trung tính g ặp nhi ều h ơn ở các chu k ỳ điều tr ị tr ước (p < 0,05). BÀN LU ẬN 2. Tình hình g ặp ADE c ủa BN trong quá trình hóa tr ị li ệu. 1. Đặc điểm BN trong nghiên c ứu. Mặc dù 100% BN đều g ặp ADE trong Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, độ quá trình điều tr ị và t ỷ l ệ ADE xu ất hi ện tu ổi trung bình c ủa BN là 50,8, tr ẻ h ơn so với độ tu ổi m ắc trung bình trên th ế gi ới trong 1 đợt điều tr ị c ủa 1 BN khá cao (8,2 (62 tu ổi) [7]. Ph ần l ớn BN đề u ở giai đoạn ADE/BN), tuy nhiên ch ủ y ếu ghi nh ận mu ộn (61,0% ở giai đoạn III, IV), trong đó ADE đều ở độ 1 và 2 (98,5%). ADE độ 3 13,6% BN đã có di c ăn. Điều này cho ch ỉ chi ếm t ỷ l ệ nh ỏ (1,5%), nh ưng g ần th ấy ng ười dân ch ưa có thói quen ch ủ 50% là bi ến c ố gi ảm b ạch c ầu và b ạch động đi khám sàng l ọc để phát hi ện s ớm cầu trung tính. Thông th ường, tình tr ạng ung th ư. hạ b ạch c ầu b ắt đầ u sau 5 - 7 ngày k ể t ừ 139
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 lúc truy ền hóa ch ất, đạ t gi ới h ạn th ấp hi ện sau 2 - 3 đợt truy ền [6]. Vì v ậy, m ức nh ất trong vòng 2 tu ần sau tr ị li ệu và h ồi độ d ị c ảm c ủa BN càng v ề cu ối càng ph ục tr ở l ại vào tu ần th ứ 3 [1]. Trong nặng, th ậm chí tê bì toàn b ộ đầ u ngón nghiên c ứu c ủa chúng tôi, các xét nghi ệm chân và ngón tay, đi l ại có c ảm giác cận lâm sàng được th ực hi ện ở th ời điểm không v ững vàng. sau 3 tu ần k ể t ừ lúc truy ền, ngay tr ước Trong khi đó, bu ồn nôn, h ạ b ạch c ầu đợt truy ền hóa ch ất ti ếp theo c ủa BN. Vì và b ạch c ầu trung tính l ại có nguy c ơ m ắc vậy, m ức độ độ c tính c ủa ADE h ạ b ạch ở nh ững chu k ỳ 1 - 4, cao h ơn chu k ỳ 5 - 8 cầu và b ạch c ầu trung tính th ực t ế có th ể (p < 0,05). S ự khác bi ệt này có th ể do ảnh còn tr ầm tr ọng h ơn so v ới s ố li ệu mà hưởng c ủa phác đồ s ử d ụng, nh ư 4AC-4P, chúng tôi thu được. 3FEC-3T, hóa ch ất s ử d ụng ở nh ững chu Qua giám sát 236 đợt truy ền, chúng tôi kỳ đầ u và chu k ỳ cu ối khác. C ụ th ể, theo nh ận th ấy có s ự khác nhau v ề t ỷ l ệ xu ất NCCN, doxorubicin li ều ≤ 60 mg/m 2 và hi ện bi ến c ố gi ữa 2 th ời điểm n ội và ngo ại cyclophosphamid li ều < 1.500 mg/m 2 gây trú. Các bi ến c ố lâm sàng h ầu h ết đề u nôn và bu ồn nôn ở m ức độ trung bình (30 xu ất hi ện ở ngo ại trú nhi ều h ơn (p < 0,05), - 90%), trong khi paclitaxel, docetaxel ch ỉ do tác d ụng ph ụ ch ủ y ếu x ảy ra sau khi gây nôn và bu ồn nôn ở m ức độ nh ẹ (10 - truy ền hóa ch ất ít nh ất 24 gi ờ [6]. Riêng 30%) [5]. Do đó, 4 chu k ỳ sau c ủa phác nôn và bu ồn nôn là 2 bi ến c ố xu ất hi ện đồ 4AC-4P và 3 chu k ỳ sau c ủa phác đồ sớm, sau truy ền m ột vài gi ờ, tr ầm tr ọng 3FEC-3T, BN r ất ít g ặp các ADE này. nh ất trong vòng 2 ngày đầu và h ết nhanh Ngoài ra, t ỷ l ệ x ảy ra độ c tính gi ảm b ạch sau 1 ho ặc 2 ngày tiếp theo [6]. Tuy cầu và b ạch c ầu trung tính ở các chu k ỳ nhiên, hi ện nay các BN đề u được d ự 1 - 4 cao h ơn rõ r ệt các chu k ỳ 5 - 8 phòng ch ống nôn đầ y đủ tr ước m ỗi đợ t (28,6% và 10,1%, 32,7% và 10,1%), đây truy ền. Do đó, t ỷ l ệ x ảy ra bi ến c ố bu ồn là m ột v ấn đề mà các bác s ỹ c ần l ưu tâm nôn, nôn n ội trú gi ảm đi, không có s ự trong quá trình giám sát ADE trên BN. khác bi ệt so v ới t ỷ l ệ bu ồn nôn, nôn ngo ại trú (p > 0,05). KẾT LU ẬN Khi phân tích các ADE theo chu k ỳ Nghiên c ứu đã ghi nh ận trung bình 8,2 điều tr ị, chúng tôi nh ận th ấy ph ần l ớn các ADE/BN/ đợt điều tr ị. R ụng tóc và m ệt m ỏi bi ến c ố xu ất hi ện không khác bi ệt gi ữa là 2 ADE xu ất hi ện nhi ều nh ất. Đa ph ần các chu k ỳ 1 - 4 và chu k ỳ 5 - 8. D ị c ảm là các ADE đều x ảy ra ở m ức độ độ c tính 1, 2 bi ến c ố có xu h ướng g ặp ở nh ững chu k ỳ và cao h ơn ở th ời điểm ngo ại trú (p < 0,05). sau nhi ều h ơn (p < 0,05). Điều này có th ể Sạm da, đen móng, d ị c ảm hay x ảy ra ở gi ải thích, do độ c tính trên th ần kinh ngo ại các chu k ỳ điều tr ị 5 - 8 (p < 0,05), trong biên c ủa hóa ch ất điều tr ị ung th ư là độc khi bu ồn nôn, gi ảm b ạch c ầu và b ạch c ầu tính ph ụ thu ộc li ều, tích l ũy d ần và xu ất trung tính g ặp nhi ều h ơn ở các chu k ỳ 140
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 điều tr ị 1 - 4 (p < 0,05). K ết qu ả nghiên incidence among medicare beneficiaries, cứu thu được là c ơ s ở cho s ự ph ối h ợp Washington, DC. 2010. của bác s ỹ và d ược s ỹ trong vi ệc ch ủ 3. Henderson I. Craig . Chemotherapy of động d ự phòng và theo dõi các ADE x ảy breast cancer: A General Overview. Cancer, 1983, 51, pp. 2553-2559. ra trên BN theo t ừng chu k ỳ điều tr ị và 4. National Cancer Institute, Services U.S. từng th ời điểm n ội trú hay ngo ại trú. Department of Health and Human. Common Terminology Criteria for Adverse Events TÀI LI ỆU THAM KH ẢO (CTCAE). 2010, v4.03. 1. Freifeld A.G, J. Bow E, A.Sepkowitz K. 5. National Comprehensive Cancer Network . Clinical practice guideline for the use of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: antimicrobial agents in neutropenic patients Antiemesis - Version 1. 2017. with cancer: 2010 update by the infectious 6. Terry Priestman . Cancer chemotherapy diseases society of America. Clin Infect Dis. in clinical practice. Springer-Verlag London 2011, 52 (4), pp.e56-93. Limited. London. 2008. 2. Department of Health and Human 7. National Cancer Institute . SEER Stat Services Office of Inspector General U.S . Fact Sheets: Female Breast Cancer, (OIG). Adverse events in hospitals: National cancer.gov/statfacts/html/breast.html. 2016. 141