Kết quả và một số biến chứng qua 98 trường hợp ghép thận tại bệnh viện 103

Nội dung text: Kết quả và một số biến chứng qua 98 trường hợp ghép thận tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG QUA 98 TRƢỜNG HỢP GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN 103 Đỗ Tất Cường*; Bùi Văn Mạnh*; Hoàng Mạnh An*; Đặng Ngọc Hùng* Lê Thế Trung**; Lê Trung Hải*; Phạm Gia Khánh** và CS TÓM TẮT Nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) ghép thận tại Bệnh viện 103 từ tháng 6 - 1992 đến 1 - 2012, kết quả cho thấy: thời gian sống thêm 1 năm, 3 năm và 5 năm của thận ghép là 88,5%; 79,5% và 67,2%. Đã có 5 BN ghép thận trên 10 năm, chức năng thận ghép vẫn tốt, 1 BN ghép được 17 năm và 1 BN 19 năm; 8 BN đã sống trên 10 năm sau ghép. Tỷ lệ thải ghép cấp, mất chức năng thận ghép và tỷ lệ tử vong trong giai đoạn từ 2001 - 2012 giảm rõ rệt so với giai đoạn 1992 - 2000 (p < 0,05). Các biến chứng sau ghép gặp nhiều nhất là nhiễm trùng (25,5%), thải ghép mạn (17,34%), thải ghép cấp (12,24%), các biến chứng ngoại khoa (9,18%). Nguyên nhân tử vong chiếm nhiều nhất là đột quỵ não (30,77%) và thải ghép mạn không được tiếp tục điều trị (17,74%). * Tõ khãa: GhÐp thËn; KÕt qu¶; BiÕn chøng. Outcomes and complications of 98 kidney transplant recipients at 103 Hospital Summary Study on 98 kidney transplant recipients at 103 Hospital from June, 1992 to January, 2012, the results showed: Graft survival at 1, 3 and 5 year post-transplantation was 88.5, 79.5 and 67.2%. 5 patients were still alive for more than 10 years and 2 patients alive from 17 to 19 years with good kidney graft function. The rate of acute rejection, graft loss, mortality were significantly decreased (p < 0,05) during 2001 - 2012 in comparison with years before 2001. The common complications were: infections (25.5%), chronic rejection (17.34%), acute rejection (12.24%), surgery complications (9.18%). The main causes of death were stroke (30.77%) and chronic rejection without following renal replacement therapy (17.62%). * Key words: Kidney transplantation; Outcome; Complication. ĐẶT VẤN ĐỀ 6 - 1992 đến 01 - 2012, Bệnh viện 103 đã tiến hành ghép thận cho 98 BN, trong đó, Ghép thận là một biện pháp điều trị thay 2 BN nhận thận từ người cho chết não. thế thận tối ưu cho những BN suy thận mạn Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: tính giai đoạn cuối. Ca ghép thận đầu tiên - Đánh giá kết quả ghép thận và một số tại Việt Nam được thực hiện thành công biến chứng thường gặp sau ghép thận tại ngày 04 - 6 - 1992 tại Bệnh viện 103. Từ đó Bệnh viện 103. đến nay, khoảng 500 BN được ghép thận - Rút ra những kinh nghiệm bước đầu qua tại nhiều bệnh viện trong cả nước. Từ tháng 98 trường hợp ghép thận. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Khoa TS. Nguyễn Phú Việt 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thuốc chống thải ghép trên dạ dày, các NGHIÊN CỨU thuốc chống tăng huyết áp nếu có chỉ định. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Các thông số nghiên cứu: đặc điểm chung của BN nhận thận và hiến thận; đặc 98 BN ghép thận tại Bệnh viện 103 từ điểm của thận ghép; biến chứng sau ghép; tháng 6 - 1992 đến 01 - 2012. thời gian sống thêm của thận ghép và của 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. BN; tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, * Các tiêu chuẩn chính chẩn đoán, đánh hồi cứu, theo dõi dọc. giá sử dụng trong nghiên cứu: * Phương pháp nghiên cứu: - Thải ghép cấp: theo United National - Tiêu chuẩn chọn BN: BN bị suy thận Organ Sharing (UNOS, 2001) [7]. mạn tính giai đoạn cuối, đã có chỉ định lọc - Thời gian sống thêm của thận ghép: từ máu chu kỳ hoặc đang lọc máu chu kỳ và khi ghép đến khi thận ghép mất chức năng người hiến khỏe mạnh đủ điều kiện hiến hoặc BN tử vong, nhưng thận còn chức thận để ghép. Các chỉ tiêu tuyển chọn BN năng [7]. nhận thận và người hiến thận được thực - Thời gian sống thêm của BN: từ khi hiện chặt chẽ, đầy đủ theo mẫu trong quy ghép đến khi BN tử vong [7]. trình chuyên môn ghép thận của Bộ Y tế đã - Xử lý số liệu: theo phương pháp toán ban hành [1, 2]. thống kê y học. * Kỹ thuật ghép thận: thận ghép được ghép vào hố chậu phải hoặc hố chậu trái KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU theo kỹ thuật kinh điển [7]. 1. Đặc điểm của BN nhận thận và hiến - Phác đồ dùng thuốc chống thải ghép thận. lâu dài [1, 2]: Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận và + Giai đoạn 1992 - 2000: neural + imural hiến thận (*1 BN chết não). + corticoid. + Giai đoạn 2001 - 2012: neural + cellcept TUỔI GIỚI ĐỐI + corticoid. Nhỏ Lớn Trung bình Nam Nữ TƯỢNG nhất nhất Gần đây, một số BN nhận thận được dùng neoral hoặc prograf với liều thấp hơn Người nhận 17 60 34,3 9,8 75 23 kết hợp dùng kháng thể đơn dòng (simulect) Người hiến 21 67 43,2 11,2 43* 54 (ngay trong ngày ghép và ngày thứ 4 sau ghép) để dự phòng thải ghép cấp ở giai Độ tuổi trung bình của người nhận còn đoạn sớm sau ghép. khá trẻ và tuổi trung bình người hiến thận cao hơn so với người nhận, nam nhiều hơn Điều chỉnh liều lượng thuốc neoral/ nữ ở nhóm nhận thận. prograf phù hợp theo nồng độ thuốc trong huyết thanh và thời gian sau ghép thận. * Phân bố BN theo quan hệ huyết thống: - Điều trị kết hợp: dự phòng nhiễm virut Bố mẹ cho con: 41 BN (41,84%); con (acyclovir), dự phòng nhiễm khuẩn (bactrim), cho bố mẹ: 01 BN (01,02%); anh em cho dự phòng các tác dụng không mong của nhau: 29 BN (29,59%); quan hệ khác: 02 BN (02,04%); không cùng huyết thống: 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 25 BN (25,51%). Bố mẹ cho con và anh em * Phân bố BN nhận thận theo sự phù cho nhau chiếm phần lớn (71,43%). hợp HLA (A, B, DR): * Phân bố BN theo nhóm máu: Phù hợp 1/6: 04 BN (04,08%); phù hợp Người nhận nhóm máu A: 21 BN (21,43%); 5/6: 03 BN (03,06%); phù hợp 2/6: 06 BN người nhận nhóm máu B: 16 BN (16,32%); (06,12%); phù hợp 6/6: 05 BN (05,10%); người nhận nhóm máu O: 53 BN (54,09%); phù hợp 3/6: 63 BN (64,30%); không hợp người nhận nhóm máu AB: 08 BN 6/6: 06 BN (06,12%); phù hợp 4/6: 11 BN (08,16%); cho - nhận cùng nhóm máu: 88 (11,24%); 1 haplotýp: 56 BN (57,15%). BN (89,80%). Nhóm máu O chiếm tỷ lệ lớn Mức độ phù hợp HLA 3/6 chiếm tỷ lệ cao nhất ở người nhận (54,09%). Tỷ lệ người nhất (64,3%), trong đó, phù hợp 1 haplotýp cho - nhận cùng nhóm máu hệ ABO là 89,8%. (1 HLA-A, 1 HLA-B, 1 HLA-DR) là 57,15%. Số BN 30 30 25 18 20 15 10 8 7 3 4 3 3 3 3 6 5 5 1 1 1 2 3 1 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Biểu đồ 1: Phân bố số lượng BN được ghép thận theo năm. * Nguyên nhân gây suy thận mạn tính của BN nhận thận: Viêm cầu thận mạn: 92 BN (93,88%); viêm bể thận - thận mạn: 02 BN (02,04); tăng huyết áp nguyên phát: 03 BN (03,06%); đái tháo đường týp 2: 01 BN (1,02%). Hầu hết BN nhận thận bị suy thận mạn do viêm cầu thận mạn tính (93,88%), chỉ có 1 BN (1,02%) bị đái tháo đường týp 2. Bảng 2: Thay đổi creatinin máu sau ghép thận. THỜI GIAN SAU GHÉP n CREATININ MÁU (mol/l) 1 tháng* 99 118,5 56,1 3 tháng* 94 128,9 63,1 6 tháng* 86 123,6 26,8 12 tháng* 61 123,5 51,8 24 tháng* 50 124,9 35,7 p (1) - (2) < 0,05 60 tháng** 28 139,9 95,7 Sau ghép 5 năm, chức năng thận đã thay đổi rõ (p < 0,05). 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng 3: Thời gian sống thêm của thận * Một số biến chứng gặp sau ghép: ghép và của BN. Mất chức năng thận: 17 BN (17,35%); chậm chức năng thận: 5 BN (5,10%); thải THỜI GIAN n THỜI GIAN SỐNG THỜI GIAN SỐNG SAU GHÉP THÊM CỦA THẬN GHÉP THÊM CỦA BN ghép cấp: 12 BN (12,24%); rò, hoại tử 1 năm 61 88,5% 90,1% niệu quản: 4 BN (4,08%); chảy máu miệng nối: 2 BN (2,04%); viêm tụy cấp: 5 2 năm 50 82,5% 88,0% BN (5,10%); bệnh do CMV: 3 BN 3 năm 39 79,5% 87,2% (3,06%)l; lao trung thất: 1 BN (1,02%); đái 4 năm 36 76,1% 86,1% tháo đường: 4 BN (4,08%); viêm gan virut 5 năm 28 67,2% 82,2% B cấp: 5 BN (5,12%); đột quỵ não: 4 BN Tỷ lệ ghép thận thành công là 95,9%. (4,08%); nhồi máu cơ tim: 1 BN (1,02%); thủng tiểu tràng: 1 BN (1,02%); hẹp miệng 2. Các biến chứng sau ghép. nối, mổ lại: 2 BN (2,04%); thủy đậu nặng: 2 BN Suy đa tạng 0 0 2 2,36 (2,04%); nhiễm trùng tiết niệu: 14 BN Tự tử 0 0 1 1,18 (14,28%); sỏi thận ghép: 1 BN (1,02%); suy đa tạng sau ghép: 2 BN (2,04%). Tỷ lệ tử vong cao trong 2 năm đầu sau Các biến chứng gặp nhiều nhất là thải ghép ở giai đoạn 1992 - 2001 và do nhiều ghép cấp (12,24%) và 25,5% nhiễm trùng nguyên nhân, nhưng gặp nhiều nhất là tai sau ghép (nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm biến tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim) virut các loại ). (38,46%). Bảng 4: Tỷ lệ thải ghép cấp, mất chức BÀN LUẬN năng thận ghép và tử vong trong 2 năm đầu ở 2 giai đoạn 1992 - 2000 và 2001 - 1. Về kết quả ghép thận tại Bệnh 2012. viện 103. Độ tuổi trung bình của người nhận còn THẢI GHÉP MẤT CHỨC THỬ VONG GIAI ĐOẠN CẤP NĂNG khá trẻ và tuổi trung bình người hiến thận n (%) n (%) n (%) cao hơn so với người nhận, nam nhiều hơn nữ ở nhóm nhận thận. Kết quả này 1992 - 2000 (1) 8/13 61,54 4/13 30,77 4/13 30,77 phù hợp với tỷ lệ mắc bệnh thận giữa 2001 - 2012 (2) 4/85 4,71 5/85 5,88 5/85 5,88 nam và nữ trong cộng đồng (nam nhiều p (1) - (2) < 0,05 < 0,01 < 0,01 hơn nữ). Độ tuổi trung bình của người Tỷ lệ thải ghép cấp, mất chức năng hiến thận cao hơn, vì người nhận thận sớm trong 2 năm đầu sau ghép đã giảm chủ yếu từ bố mẹ (41,84%). Kết quả rõ rệt ở giai đoạn 2001 - 2012 (p < 0,05). nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một Bảng 5: Tỷ lệ tử vong chung và nguyên số nghiên cứu khác [3, 4, 5]. Phần lớn BN nhân tử vong sau ghép. (85/98 BN = 86,73%) được ghép thận trong giai đoạn từ 2001 - 2012, nhất là 1992 - 2000 2001 - 2012 trong vài năm gần đây, số lượng BN ghép TỶ LỆ, NGUYÊN NHÂN (n = 13) (n = 85) thận mỗi năm đã tăng lên đáng kể. Tuy TỬ VONG n % n % vậy, số lượng BN được ghép thận còn Tỷ lệ tử vong chung 7 53,85 6 7,06 hạn chế và hầu hết nhận thận từ người Tử vong, thận còn chức năng 2 15,38 2 2,35 sống hiến thận và cùng huyết thống. Đột quỵ não 4 30,77 0 0 Phần lớn người nhận và hiến thận tại Bệnh viện 103 có cùng nhóm máu hệ Nguyên Nhồi máu cơ tim 1 7,69 0 0 nhân tử ABO (89,8%). Chúng tôi chưa thấy sự vong Viêm gan cấp 0 0 1 1,18 khác biệt rõ rệt về kết quả sau ghép ở Suy thận mạn 2 15,38 2 2,36 những trường hợp ghép thận từ người 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 hiến khác nhóm máu trong hệ ABO. Trong 2012. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi số BN nhận thận từ người hiến không tương tự như một số nghiên cứu trong cùng huyết thống vài năm gần đây, 6/98 nước [3, 4, 5], nhưng thấp hơn các BN (6,12%) hoàn toàn không phù hợp nghiên cứu ở nước ngoài [7, 8]. Điều này HLA. Các trường hợp này được dùng hợp lý vì kỹ thuật ghép tạng tại Việt Nam thuốc dự phòng thải ghép cấp bằng mới được áp dụng chưa lâu và số lượng basiliximab (simulect) vào ngày mổ và BN được ghép còn hạn chế. ngày thứ 4 sau mổ (5/6 ca). Sau ghép, 2. Về một số biến chứng gặp sau nhóm BN này rất ít xảy ra thải ghép cấp, ghép thận. mặc dù 1 BN nhận thận từ người chết não (ghép vào 7 - 2010) không được dùng Sau ghép thận có thể gặp nhiều biến chứng khác nhau ở người nhận thận. simulect. Trong số 25/98 BN (25,51%) Chúng tôi chia số BN được ghép thận nhận thận từ người hiến không cùng thành 2 giai đoạn: 1992 - 2000 và 2001 - huyết thống, chúng tôi chỉ ghi nhận 1 lần 2012. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ thải ghép cấp và điều trị thành công bằng thải ghép cấp, tỷ lệ mất chức năng thận corticoid liều cao. Như vậy, với việc dùng ghép và tử vong ở giai đoạn 2001 - 2012 thuốc dẫn nhập basiliximab (hoặc đã giảm rõ rệt so với giai đoạn trước đó (p daclizumab), vấn đề thải ghép ở giai đoạn < 0,05). Điều này chứng tỏ sự tiến bộ rõ sớm có thể không còn là vấn đề lớn khi rệt trong tất cả các khâu từ tuyển chọn BN ghép thận cho BN hoàn toàn không phù trước ghép, kỹ thuật ngoại khoa, ứng hợp HLA với người hiến như vẫn lo ngại. dụng các thuốc mới vào điều trị, chất Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi thêm kết lượng quản lý BN sau ghép. Tỷ lệ thải quả xa. ghép cấp ở giai đoạn đầu mới ghép thận Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, (1992 - 2000) rất cao (61,54%) và tỷ lệ tỷ lệ sống thêm 1 năm sau ghép của mất chức năng là 30,77%. Nghiên cứu tại thận ghép là 92 - 94,6% [8, 9]. Thống kê Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả thải ghép trên một số lượng lớn BN ghép thận tại cấp 23,76%, trong đó, thải ghép tối cấp Mỹ đến năm 2008, G.M. Danovitch [7] 0,5% [3]. Các biến chứng sau ghép liên thấy: thời gian sống thêm 1 năm, 3 năm quan đến tim mạch gặp với tỷ lệ cao, và 5 năm của thận ghép là 96%, 88% và trong đó, đột quỵ não và nhồi máu cơ tim 78%. Một số nghiên cứu trong nước cho chiếm 5,1% và là nguyên nhân quan trọng thấy: tỷ lệ sống thêm 1 năm sau ghép gây tử vong sau ghép (38,5% của thận ghép là 81 - 92% [3, 4, 5]. Kết số BN tử vong). Nhiễm trùng sau ghép quả ghép thận trong những năm gần đây thận là biến chứng thường gặp, chủ yếu tại Bệnh viện 103 đã đạt được nhiều liên quan đến giảm sức đề kháng chung bước tiến đáng kể. Số lượng BN được của cơ thể do sử dụng thuốc chống thải ghép thận tăng dần trong những năm ghép kéo dài [7]. Sau ghép, 5 BN viêm gần đây. Việc tuyển chọn và chuẩn bị gan B cấp tính nặng ở tháng thứ 2 - 6 sau chặt chẽ trước ghép cùng với kỹ thuật ghép, mặc dù các xét nghiệm sàng lọc gây tê ngoài màng cứng, thời gian mổ trước ghép không phát hiện được. Trong rút ngắn hơn đã giúp công tác hậu phẫu đó, 3/5 BN đã được điều trị ổn định, chức thuận lợi hơn. Việc hoàn thiện quy trình năng thận ghép vẫn duy trì ở mức bình tuyển chọn BN; ứng dụng các thuốc thường, 2 BN tử vong do viêm gan quá chống thải ghép mới; nâng cao chất nặng. Sau ghép, BN phải dùng thuốc lượng định lượng thuốc chống thải ghép; chống thải ghép kéo dài nên nguy cơ chất lượng điều trị và quản lý BN sau nhiễm trùng rất cao. Vì vậy, khi tuyển ghép được nâng lên góp phần quan chọn ghép thận cần xét nghiệm kỹ các trọng giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử marker viêm gan B, C bằng kỹ thuật vong, nhất là giai đoạn từ năm 2001 đến ELISA cho cả người nhận và hiến thận để 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 tránh bùng phát viêm gan cấp sau ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật 1. Bộ Y tế. Hội đồng Chuyên môn Ghép chiếm 9,18% (chảy máu miệng nối, hẹp tạng. Quy trình ghép thận từ người sống cho miệng nối mạch máu, rò - hoại tử niệu thận. 2002. quản, thủng tiểu tràng ). Nghiên cứu 2. Bộ Y tế. Quy trình ghép thận từ người của Buresley (2007) và Risaliti (2004) sống cho thận. 2006. cho thấy tỷ lệ biến chứng ngoại khoa là 3. Bệnh viện Chợ Rẫy. Kỷ yếu công trình 24%, trong đó, tỷ lệ biến chứng mạch ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992 - 2010. máu từ 5 - 10%, biến chứng tiết niệu 4,8 Nhà xuất bản Y học. TP. Hồ Chí Minh. 2010. - 15%. Như vậy, nghiên cứu của chúng 4. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh. Ghép tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu đã thận tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y - Dược học công bố [6, 10]. Quân sự. 2005, 30 (số đặc san), tr.18-23. KẾT LUẬN 5. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh. Nghiên cứu chức năng thận ghép và một số biến Mặc dù số lượng BN còn hạn chế, chứng thường gặp sau ghép thận. Tạp chí Y - nhưng kết quả ghép thận tại Bệnh viện Dược học Quân sự. 2009, 34 (3), tr.30-35. 103 từ 6 - 1992 đến 03 - 2012 đã đạt 6. Buresley, Samhan M, Manirai S et al. được rất đáng khích lệ: Post renal transplantation urological - Thời gian sống thêm 1 năm, 3 năm complication. Abstract Book. 10th Congress of và 5 năm của thận ghép là 88,5%, 79,5% Asean Society Of Organ Transplantation. và 67,2%. Đã có 5 BN ghép thận sống > 2007, p.149. 10 năm, chức năng thận ghép vẫn tốt, 1 7. Gabriel M. Danovitch et al. Handbook of BN sống được 17 năm và 1 BN 19 năm. 8 kidney transplantation. Third Edition, Lippincott BN sống > 10 năm sau ghép. Williams & Wilkins, 2010, pp.1-18. - Tỷ lệ thải ghép cấp, mất chức năng 8. Han D.J, Kim S C, Park K.T et al. Single thận ghép và tỷ lệ tử vong trong giai đoạn center experiences of 2,000 cases of kidney 2001 - 2012 giảm rõ rệt so với giai đoạn transplant. Abstract Book. 10th Congress of Asean 1992 - 2000 (p < 0,05). Society Of Organ Transplantation. 2007, p.78. - Các biến chứng gặp nhiều nhất là 9. Jin Young Kim, Bum Soon Choi et al. nhiễm trùng sau ghép (23,46%), thải ghép Report of 1,500 kidney transplants at the th mạn (17,34%), thải ghép cấp (12,24%), Catholic University of Korea. Abstract Book, 10 các biến chứng ngoại khoa (9,18%). Congress of Asean Society Of Organ Transplantation. 2007, p.159. Nguyên nhân tử vong chiếm nhiều nhất là đột quỵ não (30,77%) và thải ghép mạn 10. Risaliti A et al. Surgical complication không được tiếp tục điều trị (17,74%). after kidney transplantation. G Ital Nefrol. 2004, Jan-Feb, Vol 21, Suppl 26, pp.S43-S47. 6