Kết quả và biến chứng phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở người trên 15 tuổi điều trị tại bệnh viện mắt trung ương năm 2011 - 2012

Nội dung text: Kết quả và biến chứng phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở người trên 15 tuổi điều trị tại bệnh viện mắt trung ương năm 2011 - 2012

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI TRÊN 15 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2011 - 2012 Nguyễn Xuân Hiệp*; Nguyễn Hữu Quốc Nguyên** TÓM TẮT Nghiên cứu 80 bệnh nhân (BN) lác ngoài thứ phát > 15 tuổi được phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt TW năm 2011 - 2012, kết quả: biến chứng trong mổ: 21,25%; sau mổ 6,25%; không có biến chứng 72,5%; rách kết mạc 3,75%; rách cơ 15%; xuất huyết kết mạc nặng 3,75%. Biến chứng sau mổ: u hạt kết mạc 3,75%; nhiễm trùng vÕt mổ (nhẹ) 1,25%. Kết quả phẫu thuật: tốt 75%; trung bình 11,25%, không có kết quả kém. Phẫu thuật lác ngoài ở người > 15 tuổi có kết quả tương đối tốt, biến chứng dễ khắc phục. * Từ khóa: Lác ngoài thứ phát; Kết quả phẫu thuật; Biến chứng. RESULTS AND COMPLICATIONS IN SECONDARY EXTERNAL STRABISMUS SURGERY IN OVER 15-YEAR-OLD PATIENTS AT CENTRAL OPTHALMOLOGY HOSPITAL FROM 2011 TO 2012 summary 80 patients over 15 years old with secondary external strabismus were operated at Central Opthalmology Hospital from 2011 to 2012. - Results: 75% of patients had good results and 11.25% midium results and there was no bad results. 72.5% of patients did not have any complications; 21.25% complications occurred during the surgery and 6.25% after surgery; the complications included: 3.75% of broken conjunctiva, 15% of torn muscle, 3.75% of seriuous conjunctial haemorrhage, without perforation of sclera. Complications after surgery: There were no conjunctial haemorrhage, intraoptic haemorrhage, intraoptic and chorioretinal inflammation; there were 3.75% of conjunctial granules, mild infection of the incision. Surgery of secondary external strabismus in over 15-year-old patients had a good results, only some acceptable complications. * Key words: Secondary external strabismus; Results of surgery; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ thay đổi chỉ định phẫu thuật trên bàn mổ Qua 80 BN bị lác ngoài thứ phát được phẫu Phẫu thuật lác ngoài ở người lớn thường thuật tại Bệnh viện Mắt TW từ 2011 - 2012, gặp khó khăn vì những phẫu thuật trước đó, chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật ở thời làm cho các cơ và nhãn bị dính, khó chỉ định điểm ra viện, sau mổ 1 tháng, 3 tháng cũng cũng như xác định mốc giải phẫu, đôi khi phải như biến chứng trong và sau mổ. * Bệnh viện Mắt TW Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm 121
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Khi ra viện, 75 BN (93,75%) có vết mổ tốt. NGHIÊN CỨU Không BN nào có vết mổ xấu. 80 BN lác ngoài thứ phát tuổi > 15, điều Sau khi mổ 1 tháng và 3 tháng, tỷ lệ BN có trị tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 10 - 2011 vết mổ tốt giảm đi chút ít (91,25% sau khi mổ đến 6 - 2012. 1 tháng và 88,75% sau khi mổ 3 tháng). Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, * Phương pháp phẫu thuật: không có nhóm chứng Lùi thẳng ngoài mắt lác: 6 BN (7,5%); lùi Phương pháp phẫu thuật: mổ lác theo thẳng ngoài 2 mắt: 3 BN (3,75%); lùi thẳng phương pháp định lượng. ngoài, rút thẳng trong mắt lác: 35 BN (43,75%); lùi thẳng ngoài 2 mắt, rút thẳng trong mắt lác: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 23 BN (28,75%); lùi thẳng ngoài, rút thẳng * Biến chứng: trong, cắt buông cơ chéo bé mắt lác: 13 BN (16,25%). BN được can thiệp cơ trực ngang Trong mổ: 17 BN (21,25%); sau mổ: 5 BN với định lượng trung bình là lùi cơ trực ngoài (6,25%); không có biến chứng: 58 BN (72,5%). từ 5 - 10 mm và rút cơ trực trong từ 4 - 7 mm. * Biến chứng trong phẫu thuật: + 9 BN (11,25%) lùi trực ngoài đơn thuần. Rách kết mạc: 3 BN (3,75%); rách cơ: + 58 BN (72,5%) được can thiệp cả cơ trực 12 BN (15%); xuất huyết: 3 BN (3,75%); ngoài và trực trong. tỷ lệ BN không có biến chứng trong phẫu thuật khá cao: 62 BN (77,5%). Không BN + Không BN nào phải can thiệp cơ chéo nào có biến chứng nặng trong mổ như lớn. Như vậy, số BN phải can thiệp 2 cơ trở thủng củng mạc hay tụt cơ như y văn đã lên chiếm phần lớn (92,5%). nêu. Kết quả của chúng tôi tương đương Bảng 2: Tình trạng lệch trục nhãn cầu theo với một số tác giả khác [3, 4]. thời gian. * Biến chứng sau phẫu thuật: THỜI ĐIỂM RA SAU 1 SAU 1 SAU 3 U hạt kết mạc: 3 BN (3,75%); nhiễm trùng KẾT QUẢ VIỆN TUẦN THÁNG THÁNG vết mổ: 1 BN (1,25%); không có biến chứng: 71 67 63 47 76 BN (95%). Sau phẫu thuật, không BN nào Tốt (88,75%) (83,75%) (78,75%) (75,8%) có biến chứng như xuất huyết, viêm nội nhãn, 9 12 (15%) 14 11 viêm màng bồ đào. Kết quả của chúng tôi Trung bình (11,25%) (17,5%) (17,75%) tương đương với Khauuv Phara, Trịnh Bích 0 1 3 4 Ngọc và Phạm Văn Tần [1, 2, 3]. Kém (0%) (1,25%) (3,75%) (6,45%) Bảng 1: Tình trạng vết mổ theo thời gian. Tổng số 80 80 80 62 THỜI ĐIỂM RA SAU 1 SAU 3 VIỆN THÁNG THÁNG Tỷ lệ BN có kết quả tốt sau phẫu thuật VẾT MỔ n % n % n % khá cao ở các thời điểm nghiên cứu. Sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, tỷ lệ BN có kết Tốt 75 93,75% 73 91,25% 71 88,75% quả tốt có xu hướng giảm xuống: 83,75% ở Trung bình 5 6,25% 5 6,25% 6 7.5% thời điểm sau 1 tuần, 78,75% ở thời điểm Xấu 0 0% 2 2,5% 3 3,75% sau 1 tháng và 75,8% ở thời điểm sau 3 Tổng số (%) 80 100% 80 100% 80 100% 123
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tháng. Kết quả này tương đương với một số nghiên cứu [6, 7, 8, 9]. Tỷ lệ BN có kết quả trung bình và kém có xu hướng tăng lên theo thời gian. 2 BN phải phẫu thuật bổ sung do độ lác tồn dư sau mổ khá cao (180). Bảng 3: Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian. THỜI ĐIỂM TRƯỚC PHẪU THUẬT SAU 1 TUẦN SAU 1 THÁNG SAU 3 THÁNG THỊ LỰC n % n % n % n % Thị lực ≥ 20/30 (không 0 0% 0 0% 0 0% 0 0 nhược thị) Thị lực 20/40 - 20/30 2 2,5% 2 2,5% 2 2,5% 2 3,23% (nhược thị nhẹ) Thị lực 20/100 - 20/50 16 20% 16 20% 18 22,5% 19 30,64% (nhược thị trung bình) Thị lực ≤ 20/200 62 77,5% 62 77,5% 60 75% 41 66,13% (nhược thị nặng) Tổng số (%) 80 100% 80 100% 80 100% 62 100% 18 BN không theo dõi được ở thời điểm 3 tháng. Trong tổng số BN nghiên cứu, tất cả đều bị nhược thị ở những mức độ, phần lớn bị nhược thị nặng. 2 BN (2,5%) nhược thị nhẹ ở các thời điểm. Tỷ lệ nhược thị trung bình trước mổ 20% (16 BN) và có xu hướng tăng lên theo thời gian. Bảng 4: Độ lác tồn dư sau phẫu thuật. ĐỘ LÁC TỒN DƯ SAU PHẪU THUẬT BN TỶ LỆ % < ± 50 (kết quả tốt) 72 90% ± 5 đến ± 100 (kết quả trung bình) 6 7.5% > ± 100 (kết quả kém) 2 2.5% Tổng số 80 100% Trong quá trình luyện tập sau mổ, BN được hướng dẫn cho tập quy tụ và đeo kính có điều chỉnh và theo dõi trong 3 tháng. Trong 62 BN được theo dõi, 20 BN có thị giác 2 mắt, trong đó, 19 BN ở mức độ đồng thị và 1 BN ở mức độ hợp thị, không BN nào có thị giác 2 mắt ở mức độ phù thị. Kết quả này cũng giống với một số tác giả trong nước và quốc tế [1, 4, 9]. * Thay đổi kỹ thuật trong mổ: 15 BN (18,75%) trong quá trình mổ đã phải thay đổi kỹ thuật đặt ra trước mổ như: mổ non hoặc già hơn mức đã định lượng, đi vào bộc lộ cơ trực bằng đường rạch kết mạc 124
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 khác Không BN nào phải dừng lại mổ thì hai. 65 BN (81,25%) không thay đổi kỹ thuật trong mổ. Bảng 5: Liên quan giữa mức độ khó khăn khi bộc lộ cơ và tiền sử phẫu thuật. MỨC ĐỘ KHÓ KHĂN KHÔNG KHÓ KHĂN TỔNG SỐ TIỀN SỬ PHẪU THUẬT n % n % n % Mổ lần đầu 4 5% 44 55% 48 60% Đã mổ lác trong mắt lác 8 10% 3 3,75% 11 13,75% Đã mổ lác ngoài mắt lác 11 13,75% 3 3,75% 14 17,5% Đã mổ thể thủy tinh, glocom 1 1,25% 6 7,5% 7 8,75% Tổng số 24 30% 56 70% 80 100% Trong nhóm nghiên cứu, 56 BN (70%) trực ngoài và trực trong. Theo kết quả không gặp khó khăn trong khi phẫu thuật. nghiên cứu, BN được lùi cơ thẳng ngoài 8 - 12 BN gặp khó khăn trong việc bộc lộ cơ, 9 mm và rút trực trong 7 - 8 mm có kết quả đây cũng là số BN phải chọn đường rạch sau mổ khá tốt, không có tình trạng hạn chế khác để vào bộc lộ cơ. 12 BN gặp khó khăn về vận động nhãn cầu và độ lác tồn dư trong việc định lượng khi can thiệp vào cơ. thường 80. Có nhiều phương pháp được lựa chọn Nhóm lùi, rút cơ mắt lác có kết quả tốt ở để điều trị lác cơ năng thứ phát, việc chỉ thời điểm ra viện chiếm tỷ lệ khá cao (79,5%), định phẫu thuật và định lượng khi phẫu sau 3 tháng 78,2%, tương tự với kết quả của thuật can thiệp cơ tùy vào từng BN và kinh Broniarczyte và CS: 77,55% sau 3 tháng. nghiệm của phẫu thuật viên. Việc can thiệp Nhóm lùi 2 cơ thẳng ngoài mắt lác cũng vào cơ nào và với định lượng bao nhiêu rất cho kết quả rất tốt sau phẫu thuật (76,8% quan trọng, ảnh hưởng rất nhiều đến điều sau ra viện và 75,25% sau 3 tháng theo dõi). trị lệch trục nhãn cầu sau phẫu thuật. Sự khác biệt giữa kết quả tốt khi ra viện * Đối với cơ trực ngang: và sau phẫu thuật 3 tháng của 2 nhóm không + Độ lác nhỏ, can thiệp 1 cơ. có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). + Độ lác từ 10 - 300, can thiệp 2 cơ, hoặc Kỹ thuật lùi 2 cơ thẳng ngoài có ưu điểm 3 cơ. là thực hiện nhanh, ít gây chấn thương cho 0 + Độ lác > 30 , can thiệp 2, 3 hoặc 4 cơ. cơ, đặc biệt có thể để lại cơ trực trong, khi Tùy vào độ lác và từng trường trường cần có thể điều chỉnh lại. Tuy nhiên, cần lưu hợp cụ thể trong phẫu thuật mà thực hiện ý độ lồi của nhãn cầu. Nếu mắt vốn đã lồi lùi, rút cơ với mức độ định lượng khác thì không thể áp dụng. Chúng tôi thấy phương nhau. Thông thường, với đặc điểm của độ pháp lùi thẳng ngoài và rút thẳng trong mắt tuổi nghiên cứu và đặc điểm lâm sàng (hay lác có thể điều chỉnh tốt hơn so với phương tái phát), chúng tôi mổ hơi già đối với cơ pháp lùi 2 cơ thẳng ngoài do đặc điểm BN 125
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 loại này có độ lác cao, cơ trực yếu, thời gian 2. Trịnh Bích Ngọc. Nghiên cứu điều trị lác lác lâu, khó điều chỉnh và rất dễ tái phát. cơ năng có độ lác không ổn định. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp 2. Trường Đại * Đối với cơ chéo bé: học Y Hà Nội. 1999. 13 BN (18 mắt) được phẫu thuật mổ cắt 3. Phạm Văn Tần. Điều trị phục hồi thị giác buông cơ chéo bé kết hợp với can thiệp cơ hai mắt trong phức hợp điều trị lác cơ năng. trực, tỷ lệ thành công khá cao (94,5% = 17 Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. mắt có kết quả tốt). Trong phẫu thuật, 1998. chúng tôi cố gắng bóc tách cơ mà không 4. Bluson F.A. Accuracy in strabismus surgery. làm rách bao và cắt đứt toàn bộ cơ. Đây là Br J Ophthalmol. 1995, 79. phương pháp tương đối dễ thực hiện. 5. Broniarczyk - Loba A, Nowakowska O, KẾT LUẬN Latecka - Krajewska B. Results of strabismus surgery in adolescents and adults: consmetic or Phẫu thuật điều trị lác ngoài thứ phát ở functional recovery?. Klin Oczma. 1995, 97 (3-4), người > 15 tuổi tuy có nhiều khó khăn, pp.68-71. nhưng vẫn cho kết quả tương đối tốt. Về 6. Kushner B.J, Morton G.V. Postoperative mặt giải phẫu, ở thời điểm 3 tháng sau mổ, binocularity in adults withlong - standing strabismus. 75,8% BN hết lác. Về chức năng: 32,25% Ophthalmology. 1992, 99 (3), pp.316-319. BN có thị giác 2 mắt (tuy chỉ ở mức độ đồng 7. Lal G, Holmes l.M. Postoperative stereoacuity thị). Biến chứng trong mổ: rách kết mạc following realignment for chronic acquired strabismus (3,75%), rách cơ vận nhãn (15%) và xuất in adults. JAAPOS. 2002, 6 (4), pp.233-237. huyết (3,75%). Biến chứng sau mổ gặp ít và 8. Mills M.D, Coats D.K, Donnhue S.P, dễ khắc phục. Wheeler D.T. Strabismus surgery for adults. Ophthalmoiogy. 2004, 111 (6), pp.1255-1262. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Bérard P.V ,Vidal Morris Michel D, Reydi R. 1. Khuauv Phara. Nghiên cứu đặc điểm lâm Traitement chuurgical du strabisme divergent. sàng lác cơ năng phân kỳ và kết quả điều trị Ann Thér Et Om Opt. 1980, Vol XXXI, pp.127-137. phẫu thuật. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2005. Ngày nhận bài: 20/2/2013 Ngày giao phản biện: 25/3/2012 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 126
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 127