Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bảo tồn chấn thương thận có tổn thương đường bài tiết

Nội dung text: Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bảo tồn chấn thương thận có tổn thương đường bài tiết

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHẤN THƢƠNG THẬN CÓ TỔN THƢƠNG ĐƢỜNG BÀI TIẾT Hoàng Long*; Chu Văn Lâm*; Đỗ Ngọc Sơn* Đỗ Trường Thành*; Vũ Nguyễn Khải Ca*; Nguyễn Tiến Quyết* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu mô tả 29 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) độ IV được điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSÔB) tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 đến 8 - 2013 nhằm đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu quả của phẫu thuật NSÔB điều trị bảo tồn loại CTT này. Kết quả: nam 68,9%, nữ 31,1%, tuổi trung bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi). Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính (55,2%). Sốc ban đầu 48,3%. Chấn thương bụng phối hợp gặp 41,4%. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện thoát thuốc thì sớm 10,3%. Thoát thuốc thì muộn 48,3%. Phẫu thuật NSÔB 38,7%, chỉ định phẫu thuật chung với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 93,1%: Lấy máu tụ, cầm máu nhu mô 44,8%, khâu bảo tồn 17,2%, cắt một phần thận 6,9%, khâu vỡ bể thận-niệu quản 6,9% và cắt bao xơ quanh thận 24,1%. 1 BN chảy máu trong mổ, chuyển mổ mở khâu thận vỡ. Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 13,8%. 1 BN chỉ định mổ mở cắt thận do chảy máu ngày thứ 3 sau mổ. 28 BN bảo tồn thận, theo dõi trung bình sau 12,42 ± 8,17 tháng (1 - 24 tháng), 96,4% chức năng thận phục hồi tốt, không gặp biến chứng. * Từ khóa: Chấn thương thận; Phẫu thuật nội soi. LAPAROSCOPIC CONSERVATIVE MANAGEMENT of RENAL TRAUMA WITH THE EXCRETORY TRACT LESIONS summary Prospective study was conducted on 29 grade IV renal trauma cases treated by laparoscopic surgical management at Vietduc Hospital from 8 - 2009 to 8 - 2013. Results: 20 males (68.9%) and 9 females (31.1%), average age was 31.45 ± 14.86 years (range from 10 to 84). Traffic accident is the main cause in 55.2% and shock was 48.3%. 41.4% had associated abdominal injuries combination. The finding of renal lesions on CT-Scan includes early extravasation (10.3%) and late extravasation (48.3%). Laparoscopic renal conservative surgery occupied 38.7% of total surgical indications. The successful rate of renal conservative surgery was 93.1%, in which evacuation of haematoma andrenal parenchymahaemostasis occupied rate of 44.8%, conservation renorrhaphy occupied 17.2%, partial nephrectomy rate was 6.9%, reconstructive repair of pyelo- ureteral laceration was 6.9% and decortication and capsulectomy rate was 24.1%. One patient had conservation renorrhaphy by open conversion lombotomy for per operative haemorrhage. The rate of early complication after surgery was 13.8%. One patient had nephrectomy by lombotomy for post operative haemorrhage. At the long-term follow-up from 1 - 24 months (mean: 12.42 ± 8.17 months), 28 patients were observed without complication, in which 96.4% of cases well recover renal function. * Key words: Renal trauma; Laparoscopic management. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Long (hoanglong70@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/1/2014 178
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chấn thương thận có tổn thương đường bài tiết là tổn thương nặng, bao gồm đường 1. Đối tƣợng nghiên cứu. vỡ nhu mô vào đài bể thận và vỡ bể thận - BN chẩn đoán CTT kín điều trị bằng niệu quản (BT - NQ) hoàn toàn hay không phẫu thuật NSÔB trong tổng số BN CTT hoàn toàn. Hiện nay được đánh giá là độ IV điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ 8 - 2009 theo phân loại mới sửa đổi RISC năm 2011 đến 8 - 2013. Những BN vết thương thận, của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Mỹ CTT do can thiệp thủ thuật hoặc đã phẫu (AAST). §iều trị bảo tồn CTT đã trở thành xu thuật ở tuyến trước không nằm trong nhóm nghiên cứu. hướng phổ biến trên thế giới. CTT độ IV là loại tổn thương được nghiên cứu nhiều nhất, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vì tỷ lệ điều trị bảo tồn CTT độ IV thành công Nghiên cứu tiến cứu mô tả. liên quan đến biến chứng của vỡ đường bài - BN CTT đơn thuần và phối hợp được tiết trong quá trình theo dõi, đây là đặc tính đánh giá có tổn thương đường bài tiết trên riêng biệt của độ tổn thương này và cần bảo chụp CLVT, biểu hiện có hoặc không thoát tồn theo dõi đến phẫu thuật cấp cứu, căn cứ thuốc cản quang ở thì muộn và phân loại không chỉ trên mức độ chấn thương đánh mức độ chấn thương thận độ IV theo phân giá ban đầu mà còn phụ thuộc vào diễn biến độ RISC (2011) của AAST [3, 10]. trong quá trình điều trị bảo tồn [1, 2, 3, 10]. - Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trước 24 Thời gian gần đây, việc áp dụng các phương giờ từ khi vào viện đối với CTT nặng có sốc pháp ít xâm hại trong điều trị chấn thương hoặc bệnh cảnh đa chấn thương và chấn tạng đặc như can thiệp nội mạch và phẫu thương bụng có chỉ định mổ. Chỉ định phẫu thuật NSÔB đã góp phần làm tăng tỷ lệ bảo thuật trì hoãn sau 24 giờ khi diễn biến lâm tồn tạng chấn thương, khắc phục được sàng nặng lên: sốc, tụt huyết áp, đái máu nhược điểm của điều trị bảo tồn theo dõi, tái phát, khối tụ dịch sau phúc mạc tăng đồng thời làm giảm chỉ định mổ mở. Phẫu hoặc nhiễm trùng. thuật NSÔB được ứng dụng từ những năm - BN gây mê nội khí quản (NKQ) và can 2000, nhưng chủ yếu là điều trị chấn thương thiệp NSÔB trong hoặc sau phúc mạc với 3 gan và lách. Đối với CTT, cho tới nay chỉ có trocar. Can thiệp qua NSÔB tùy theo mức một số báo cáo ngoài nước thực hiện lấy độ thương tổn, gồm lấy máu tụ quanh thận, máu tụ dưới bao và cắt bao xơ quanh thận cầm máu đường vỡ nhu mô, khâu thận vỡ, qua NSÔB để điều trị biến chứng sau chấn cắt thận bán phần và cắt bỏ bao xơ quanh thương còn ứng dụng can thiệp sớm trong thận. Sau mổ, BN được đặt 2 dẫn lưu. Đối cấp cứu cho tới nay chưa có nghiên cứu nào với NSÔB sau phúc mạc, tiến hành rửa liên thực hiện trong và ngoài nước. Từ thực tế tục qua dẫn lưu bằng dung dịch NaCl 9‰. trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này - Theo dõi diễn biến trong và sau mổ nhằm: Đánh giá khả năng ứng dụng và hiệu NSÔB về rối loạn huyết động, chảy máu, quả của phẫu thuật NSÔB trong điều trị bảo biến chứng, rò nước tiểu. Ghi nhận lượng tồn CTT có tổn thương đường bài tiết. máu cần truyền và các can thiệp thêm. 181
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Theo dõi xa sau mổ từ 1 - 24 tháng để vào viện, chủ yếu đi kèm chấn thương phối xác định tỷ lệ biến chứng, can thiệp thêm và hợp. 69% BN có đái máu, tụ máu thắt lưng đánh giá chức năng thận sau điều trị bảo 96,6%. Thời gian từ sau tai nạn đến khi vào tồn qua phẫu thuật NSÔB bằng siêu âm viện 2 - 24 giờ, trung bình 5,76 ± 1,11 giờ. Doppler và chụp CLVT. CTT phải 69%, CTT trái 31%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mức độ CTT (theo RISC trên chụp CLVT): độ IV với tổn thương vỡ thận sâu vào đài 1. Đặc điểm chung. bể thận, bao gồm: 9 BN vỡ cực trên, 9 BN 29 BN CTT độ IV được chỉ định mổ đường vỡ giữa thận và 11 BN có đường vỡ NSÔB (8,5%) chiếm 38,7% trong 75 BN chỉ cực dưới. Tỷ lệ phát hiện thoát thuốc cản định phẫu thuật chung (22%) trên tổng số quang thì sớm do tổn thương động mạch 340 BN CTT được điều trị. Gặp chủ yếu ở (ĐM) 10,3%, 3 BN này đều được điều trị nam giới (68,9%), nữ 31,1%. Tuổi trung bằng nút chọn lọc nhánh mạch tổn thương bình 31,45 ± 14,86 (10 - 84 tuổi). Tuổi trước. Thoát thuốc thì muộn từ tổn thương thường gặp từ 16 - 35 (65,5%). Tai nạn đường bài tiết gặp 14/29 BN (48,3%). 9/29 giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (55,2%). BN (31%) được chụp CLVT 64 dãy trước Chấn thương do cơ chế trực tiếp 27/29 BN khi chỉ định mổ, 1 BN CTT trái độ IV trên (93,1%), chỉ có 2 BN (6,9%) vỡ bể thận - thận bệnh lý đa nang 2 bên. 9/29 BN (31%) niệu quản. Chấn thương gián tiếp do giảm truyền máu trước mổ trung bình 3,78 ± 0,68 tốc. CTT phối hợp 41,3%, chấn thương gan đơn vị (2 - 7 đơn vị). 27,6% và lách 3,4%. 48,3% BN có sốc khi 2. Chỉ định điều trị và các phƣơng pháp phẫu thuật. Bảng 1: Liên quan giữa phân độ CTT và phương pháp điều trị. Đ CTT Khâu phục Cắt C ắt Ghép tự NSÔB hồi 1 phần toàn bộ thân Độ II 69 0 0 0 0 0 69 (20,3%) Độ III 101 5 0 0 0 0 106 (31,2%) Độ IV 91 21 6 4 0 29 151 (44,4%) Độ V 4 0 0 7 3 0 14 (4,1%) Tổng số 265 (77,9%) 26 (7,6%) 6 (1,8%) 11 (3,2%) 3 (0,9%) 29 (8,5%) 340 (100%) Chỉ định phẫu thuật mở chủ yếu là CTT độ IV (31/46 BN = 67,4%) và CTT độ V (10/46 BN = 21,7%). 5 BN CTT độ III đều là chấn thương trên thận bệnh lý có sỏi. Khả năng bảo tồn thận trong nhóm mổ mở đạt tỷ lệ 76,1%. Tất cả BN chỉ định mổ NSÔB đều là CTT độ IV. 182
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 2: Liên quan giữa chỉ định và phương pháp phẫu thuật. CTT Khâu C ắt 1 Cắt Ghép tự NSÔB phục hồi phần toàn bộ thân CTT nặng độ IV - V 9 5 2 1 2 19 (25,3%) Sốc đa chấn thương 3 0 4 1 0 8 (10,7%) Chấn thương bụng phối hợp 1 0 1 1 3 6 (8%) CTT bệnh lý 11 1 3 0 0 15 (20%) Diễn biến lâm sàng xấu đi 2 0 1 0 24 27 (36%) Tổng số 26 (34,7%) 6 (8%) 11 (14,7%) 3 (4%) 29 (38,7%) 75 (100%) Nhóm chỉ định mổ mở chủ yếu do chấn thương nặng có sốc và chấn thương bụng phối hợp (28/46 BN = 60,9%). Trong nhóm NSÔB, 3/29 BN (10,3%) mổ cấp cứu trước 24 giờ, trong ®ã, 2 BN CTT nặng và 1 BN chấn thương bụng phối hợp. Mổ cấp cứu sau 24 giờ do diễn biến lâm sàng xấu đi chiếm đa số (24/29 BN = 82,7%), gồm 12 BN do bụng chướng, tụ dịch tăng (41,4%), 3 BN tụt huyết áp mặc dù đã truyền máu (10,3%) và 9 BN biểu hiện sốt, nhiễm khuẩn khối máu tụ sau phúc mạc (31%). Bảng 3: Liên quan chỉ định và phương pháp phẫu thuật qua NSÔB. NSÔB CTT Lấy máu tụ Khâu nhu Cắt cực Khâu vỡ Cắt bao xơ cầm máu mô dưới BT-NQ quanh thận CTT nặng có sốc 0 1 1 0 0 2 (6,9%) Chấn thương bụng phối hợp 3 0 0 0 0 3 (10,3%) Diễn biến lâm sàng xấu đi 10 4 1 2 7 24 (82,7%) Tổng số 13 (44,8%) 5 (17,2%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 7 (24,1%) 29 (100%) 5 BN được can thiệp NSÔB qua phúc nhưng 1 BN chảy máu từ đường vỡ 1/3 giữa mạc gồm: 1 BN đã có tiền sử mổ CTT vào rốn thận, không thể can thiệp qua NSÔB đường sườn thắt lưng trước đó 1 tháng và được, chuyển mổ mở, khâu phục hồi nhu 4 BN đi kèm chấn thương bụng phối hợp: mô. 7 BN (24,1% truyền máu trong mổ) với 4 vỡ gan, 1 vỡ lách và 1 khâu thanh mạc lượng truyền trung bình 1,76 ± 0,81 đơn vị ruột. Can thiệp qua NSÔB: 13/29 BN được (1 - 4). Thời gian mổ trung bình 72,59 ± lấy máu tụ, cầm máu nhu mô thận (44,8), 20,64 phút (50 - 120). khâu bảo tồn vỡ thận: 17,2%; cắt một phần 3. Diễn biến sớm sau mổ. thận: 6,9%; khâu vỡ bể thận niệu quản: 6,9% và cắt bao xơ quanh thận 24,1%. Biến chứng sớm sau mổ gặp 4 BN (13,8%): Không gặp rối loạn huyết động trong mổ, 1 chảy máu sau mổ được chỉ định mổ mở ngày thứ 3, tổn thương chảy máu từ đường 182
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 vỡ 1/3 giữa độ IV vào cuống mạch có chỉ định cứu này đã giảm còn 22%, trong đó, phẫu cắt thận; 3 BN (10,3%) rò nước tiểu kéo dài thuật NSÔB đạt 8,5% và chiếm 38,7% chỉ > 7 ngày sau mổ đều gặp ở BN vỡ thận độ định phẫu thuật chung. Phân độ CTT theo IV 1/3 giữa và được đặt ống thông JJ NQ AAST đã cụ thể hoá chỉ định phẫu thuật cần qua nội soi ngược dòng (10,3%); 5 BN (17,2%) thiết. CTT nặng độ IV gặp 44,4% trong tổng truyền máu sau mổ với lượng trung bình 2,6 số 340 BN CTT điều trị trong giai đoạn 2009 - ± 0,4 đơn vị (2 - 4 đơn vị). Thời gian nằm 2013 với tỷ lệ chỉ định phẫu thuật 39,7%. viện trung bình 11,62 ± 0,87 ngày (6 - 21 Nghiên cứu của Santucci trên 113 BN CTT ngày), thời gian nằm viện tăng ở 3 BN có rò độ IV, chỉ định phẫu thuật 78%, với 69% nước tiểu (18 - 21 ngày). Tỷ lệ bảo tồn thận khâu thận và 9% cắt thận [10]. thành công đạt 93,1%. Siêu âm Doppler Trong nhóm chỉ định mổ mở, can thiệp thực hiện cho 28 BN bảo tồn thận. Kết quả phẫu thuật trước 24 giờ chiếm 58,7% (27/46 tốt 92,9%. 2/28 thận (7,1%) bảo tồn có giảm BN), chủ yếu ở BN có sốc kèm tổn thương tưới máu nhu mô vùng vỡ 1/3 giữa. phối hợp đa chấn thương. Trong tình huống cấp cứu, chỉ định mổ mở được đặt ra hàng 4. Theo dõi xa sau mổ. đầu để vừa cứu sống BN, vừa xử trí triệt 28 BN bảo tồn thận sau phẫu tthuật để tổn thương tạng. Trái lại, ở nhóm phẫu NSÔB được theo dõi trung bình 12,42 ± thuật NSÔB can thiệp trước 24 giờ chỉ gặp 8,17 tháng (1 - 24 tháng). Về lâm sàng, BN ở 3/29 BN (10,3%) do 2 BN CTT nặng có không đau, không sốt. Siêu âm Doppler sốc tụt huyết áp và 1 BN chấn thương bụng phát hiện 1 thận bảo tồn giảm tưới máu nhu phối hợp. Nhóm mổ cấp cứu trước 24 giờ mô vùng chấn thương. Chụp CLVT 64 dãy liên quan trực tiếp đến tỷ lệ sốc, chấn thương ở 10/28 BN (35,7%) đều thu được kết quả phối hợp và điểm chấn thương nặng đều cao thận bảo tồn phục hồi chức năng tốt, không hơn nhóm mổ sau 24 giờ, khác biệt có ý BN nào có tụ dịch quanh thận, rò nước tiểu nghĩa thống kê với p < 0,001 [1]. tái phát hoặc di chứng mạch máu sau chấn Can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ được thương. Nghiên cứu thu được kết quả tốt ở chỉ định cho 41,3% (19/46 BN) nhóm mổ 27/28 BN, theo dõi xa sau mổ NSÔB đạt tỷ mở, chủ yếu do CTT bệnh lý (32,6%), khi lệ 96,4%, thận bảo tồn phục hồi chức năng. có diễn biến lâm sàng xấu gặp 3 BN (6,5%) do biến chứng của khối máu tụ - nước tiểu BÀN LUẬN sau phúc mạc, ảnh hưởng đến khả năng bảo 1. Chỉ định phẫu thuật CTT có tổn tồn thận và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, thƣơng đƣờng bài tiết. đây lại là chỉ định chủ yếu của nhóm NSÔB, Điều trị bảo tồn không mổ đạt kết quả tốt khi BN có huyết động ổn định, được điều trị nhờ theo dõi sát diễn biến tổn thương bằng bảo tồn, nhưng diễn biến lâm sàng xấu do các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tổn thương thận tiến triển. Can thiệp phẫu đại cùng với khả năng áp dụng rộng rãi biện thuật sau 24 giờ gặp 26/29 BN ở nhóm pháp can thiệp ít xâm lấn. Nghiên cứu của NSÔB (89,7%). Trong số này, 3 BN được chúng tôi trên 167 BN CTT trong giai đoạn phát hiện thoát thuốc sớm thì động mạch 2006 - 2008 cho thấy: tỷ lệ điều trị bảo tồn trên chụp CLVT, được chỉ định nút mạch thận chọn lọc. Kỹ thuật cầm máu này hiệu quả, không mổ 74,3%, tỷ lệ thành công 91,1% bảo tồn tối đa nhu mô thận, giảm nguy cơ [2]. Tỷ lệ điều trị phẫu thuật trong nghiên cắt thận tiềm tàng. Tuy nhiên, chỉ định phẫu 183
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thuật sẽ đặt ra khi can thiệp mạch thất bại thể thực hiện một số can thiệp thuận lợi qua [1, 2, 9]. Thời gian điều trị theo dõi từ 30 giờ nội soi và không tác động nhiều đến tổn đến 60 ngày. Tổn thương được chỉ định mổ thương thận nặng đã cầm máu tạm thời. chủ yếu do diễn biến lâm sàng xấu đi khi CTT nặng như vỡ nát nhu mô nhiều đường, theo dõi (24/29 BN = 82,7%), bao gồm: 12 BN tổn thương mạch phân thùy hay mạch (41,4%) do khối máu sau phúc mạc tăng, cu ống thận gây chảy máu nhiều, cần phải 3 BN (10,3%) tụt huyết áp do chảy máu tái xử lý qua mổ mở. Nghiên cứu của chúng tôi diễn sau truyền máu và 9 BN (31%) có sốt, gặp 2 BN có chảy máu nhiều từ tổn thương nhiễm khuẩn khối máu tụ sau phúc mạc. thận vỡ rộng 1/3 giữa, không thể can thiệp 2. Phƣơng pháp phẫu thuật CTT có qua nội soi, được chuyển mổ mở khâu tổn thƣơng đƣờng bài tiết qua NSÔB. phục hồi nhu mô và cắt thận muộn sau mổ. CTT có tổn thương đường bài tiết là thể * Lấy máu tụ, cầm máu tổn thương nhu riêng biệt, chiếm tỷ lệ cao trong CTT nặng mô thận vỡ và dẫn lưu khối tụ dịch: và nằm ở ranh giới giữa điều trị bảo tồn của Kỹ thuật này được thực hiện thường CTT độ I, II, III và CTT nặng độ V, cần chỉ xuyên nhất và đạt hiệu quả cao nhất khi xử định mổ cấp cứu. Hiện nay, còn tồn tại trí CTT qua NSÔB. Thực tế điều trị cho nhiều tranh luận trong điều trị CTT độ IV có thấy, phần lớn CTT không tiến triển khi khối tổn thương đường bài tiết, từ điều trị bảo máu tụ quanh thận bắt đầu tổ chức hóa, áp tồn theo dõi đến chỉ định mổ cấp cứu. Gần lực sau phúc mạc sẽ hạn chế chảy máu tiếp đây nhất là áp dụng kỹ thuật can thiệp tục, những trường hợp này có thể điều trị mạch và phẫu thuật qua NSÔB đề lấy máu nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, nếu tình trạng tụ, cầm máu tổn thương và dẫn lưu khối tụ chảy máu tiến triển đi kèm với thoát nước dịch. Phẫu thuật NSÔB được áp dụng bước tiểu ra khối máu tụ tăng dần hoặc có nguy đầu đã đóng góp tích cực. Tuy nhiên, cơ nhiễm khuẩn, chỉ định lấy máu tụ quanh những hạn chế can thiệp qua NSÔB là vấn thận, cầm máu chảy từ đường vỡ nhu mô đề quyết định đến việc lựa chọn BN CTT để thận và dẫn lưu sau phúc mạc là cần thiết thực hiện phương pháp này. Các nghiên để bảo tồn thận, hạn chế tối đa nguy cơ cứu trên thế giới mới đề cập đến khả năng biến chứng sớm và di chứng về sau. Đây lấy bỏ tụ dịch dưới bao thận, cắt tổ chức xơ chính là chỉ định phù hợp nhất để thực hiện quanh thận và cắt thận qua NSÔB xa sau phẫu thuật NSOB nhằm tránh cho BN mổ thời điểm chấn thương và chưa có nghiên mở và đạt hiệu quả triệt để hơn phương cứu nào đề xuất can thiệp sớm trong thời pháp dẫn lưu dịch qua da đơn thuần. Trong gian cấp cứu [4, 7, 8]. Thực tế điều trị cho nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ can thiệp thấy, khả năng điều trị bảo tồn không mổ này chiếm 44,8% BN, thành công 11/13 BN CTT có thể thực hiện đối với CTT nặng độ (84,6%). Trong mổ, 1 BN chảy máu nhiều IV và V, với tỷ lệ thành công đạt 56 - 64%, qua vùng dập vỡ nhu mô giữa thận vào có nghĩa khả năng tự cầm máu của tổn cuống, không thể xử lý được qua NSÔB, thương thận rất tốt [2]. Qua ứng dụng phẫu được chuyển sang mổ mở khâu cầm máu thuật NSÔB đầu tiên trong nước để điều trị phục hồi nhu mô. cấp cứu CTT, chúng tôi nhận thấy: việc * Khâu bảo tồn thận vỡ: đánh giá và xử trí tổn thương thận chấn Khâu bảo tồn thận là kỹ thuật phục hồi thương khó khăn hơn so với mổ mở, nhưng được áp dụng nhiều nhất trong chấn thương ưu điểm nhất của phẫu thuật NSÔB là có lớn vùng giữa thận. Đường vỡ độ IV tách 184
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 rời thận thành hai nửa sẽ gây rách nát có cấu trúc hình ống với đặc điểm nhỏ, đài giữa và bể thận cả mặt trước và sau. mềm mại và nằm di động sau phúc mạc Cần phải phục hồi cấu trúc đài bể thận để nên tổn thương NQ do chấn thương kín rất đảm bảo chức năng bài xuất và tránh nguy hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1% chấn thương cơ rò nước tiểu. Những tổn thương thận đường tiết niệu. Cho tới nay, rất ít nghiên nặng dập nát nhu mô rộng và sâu (độ IV - V) cứu thông báo về kinh nghiệm chẩn đoán còn đang chảy máu hoặc vỡ BT - NQ, cần và điều trị chấn thương NQ ở cả trong và phải mổ mở và kiểm soát cuống thận tạm ngoài nước. Nghiên cứu của Dobrowolski thời mới đánh giá chính xác tổn thương, lúc (2002) với số lượng lớn nhất 452 chấn đó mới khâu phục hồi nhu mô bảo tồn thận thương NQ của 61 khoa tiết niệu từ 1995 - vỡ. Kiểm soát cuống thận làm tăng tỷ lệ bảo 1999 cho thấy: chỉ có 18% chấn thương NQ tồn thận, khác biệt có ý nghĩa thống kê với là do chấn thương kín, 75% do can thiệp p = 0.001 [1, 9]. Khả năng thực hiện khâu phẫu thuật và 7% do vết thương xuyên [6]. bảo tồn thận vỡ qua NSÔB với đường vỡ Nghiên cứu của chúng tôi năm 2012 trên nhu mô không dập nát nặng và chảy máu 536 CTT, điều trị từ 2004 - 2011, chỉ gặp quá nhiều do thao tác qua nội soi bị hạn 8 chấn thương BT - NQ (1,49%) được điều chế hơn nhiều so với mổ mở. Nghiên cứu trị PT mở phục hồi [1]. Chẩn đoán chấn của chúng tôi khâu đường vỡ nhu mô giữa thương NQ thường muộn và dễ bị bỏ sót do và cực dưới thận qua nội soi cho 5 BN đặc điểm lâm sàng không rõ ràng, không (17,2%) đạt kết quả tốt. Cho đến nay, chưa đặc hiệu và có tới 70% chấn thương NQ có thông báo nào về kỹ thuật này. không đái máu. Trong nghiên cứu này, 2 BN * Cắt một phần thận: (6,9%) sau tai nạn giảm tốc đột ngột, không Nhiều nghiên cứu về cắt một phần thận có đái máu và được chẩn đoán chấn thương trong chấn thương đã chứng minh phần NQ trên chụp CLVT với biểu hiện thoát thuốc thận được bảo tồn còn lại sẽ cải thiện chức thì muộn quanh BT - NQ và thuốc cản quang năng và độ thanh thải creatinin. Chỉ định cắt không xuống NQ phía dưới. Theo khuyến thận bán phần trong chấn thương cực thận cáo của Hội Tiết niệu châu Âu, chụp CLVT lan rộng phải lấy bỏ nhiều tổ chức mất nuôi là phương tiện rất hiệu quả để chẩn đoán dưỡng [9, 10]. Trong nghiên cứu gần đây, sớm chấn thương NQ [5]. tỷ lệ mổ mở cắt một phần thận chiếm 2 BN này được đặt sonde JJ NQ bên khoảng 22,3% và đều là tổn thương độ IV chấn thương qua nội soi ngược dòng và [1]. Can thiệp này có thể thực hiện được được chỉ định NSÔB sau phúc mạc để lấy tốt qua NSÔB. Tuy nhiên, khâu phục hồi khối máu tụ nước tiểu. Đánh giá trong mổ, diện cắt nhu mô là thao tác khó qua NSÔB, 1 BN rách NQ sát BT không hoàn toàn dài có nguy cơ chảy máu và rò nước tiểu cao 1 cm (độ II) thấy sonde JJ trong lòng NQ và sau mổ. Nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN 1 BN đứt rời BT - NQ mất đoạn 2 cm với (6,9%) được cắt cực dưới thận vỡ do chấn sonde JJ nằm ngoài NQ đầu trên là chấn thương qua NSÔB sau phúc mạc đạt kết thương NQ độ V theo phân loại của AAST quả tốt và không có biến chứng sau mổ. (1992) [5]. Chúng tôi đã thực hiện qua * Khâu phục hồi vỡ BT - NQ: NSÔB khâu phục hồi NQ và tạo hình BT - Chấn thương BT - NQ là thể tổn thương NQ tận-tận trên sonde JJ đặt trước mổ. đường bài tiết riêng biệt của CTT độ IV. NQ Điểm lại y văn trên thế giới cho thấy chấn 185
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 thương BT - NQ đều được xử trí qua mổ ép nhu mô thận, phát hiện sau chấn thương mở và chưa có thông báo nào thực hiện 1 năm. Tuy nhiên, ứng dụng này còn chưa can thiệp phục hồi qua NSÔB. Qua 2 BN thực sự phổ biến cả trong và ngoài nước. Cho này, việc đặt sonde NQ trước mổ là thao tới nay, trong y văn mới chỉ có 4 thông báo tác rất cần thiết để chẩn đoán và chuẩn bị về ứng dụng loại phẫu thuật này [4, 7, 8, 11]. cho phẫu thuật, tạo thuận lợi để tìm và phục Trong nghiên cứu này, 7 BN (24,1%) hồi NQ trong khoang sau phúc mạc chứa được chẩn đoán tụ dịch và xơ hóa quanh đầy máu tụ và nước tiểu. 2 BN sau mổ đều thận sau chấn thương 20 - 60 ngày, thực ổn định và ra viện sau 5 ngày. hiện cắt bao xơ quanh thận, dẫn lưu ổ tụ * Cắt bỏ bao xơ quanh thận: dịch sau phúc mạc qua NSÔB. 1 BN thực Bao xơ quanh thận được hình thành do hiện nội soi qua phúc mạc, vì đã phẫu thuật khối máu tụ lớn dưới bao thận hoặc từ khối mở CTT cùng bên qua đường sườn thắt lưng tụ máu - nước tiểu sau phúc mạc tổ chức trước đó 1 tháng, nhưng vẫn còn khối tụ hóa quanh thận khi BN được điều trị bảo dịch lớn gây chèn ép nhu mô thận. Kết quả tồn theo dõi. Khối tụ máu sau phúc mạc phẫu thuật đạt tốt, kiểm tra sau mổ 3 tháng nhu mô thận chấn thương được giải phóng không tiêu và thuyên giảm dẫn đến nhiễm và phục hồi tốt về chức năng và hình thái. trùng, áp xe quanh thận hoặc chèn ép đè đẩy nhu mô thận lành, làm giảm chức năng 3. Diễn biến sau mổ. thận, hình thành xơ hóa sau phúc mạc, gây Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ứ nước thận và di chứng cao huyết áp về mổ mở bảo tồn CTT đạt 76,1%, đã có cải sau. Đây là nhược điểm chính của điều trị thiện rõ rệt so với nghiên cứu trong nước bảo tồn không mổ CTT. Trường hợp cao trước đây và tương đương nghiên cứu trên huyết áp do tụ máu dưới bao sau CTT thế giới với khả năng mổ bảo tồn đạt 72,7 - được thông báo đầu tiên năm 1955, cho tới 88,1% [9, 10]. Tỷ lệ bảo tồn thận chấn thương thành công qua phẫu thuật NSÔB nay, có > 100 trường hợp được báo cáo đạt 93,1%, cao hơn so với mổ mở, với nhiều trên thế giới với phương pháp điều trị chủ ưu điểm nổi trội như thời gian mổ, lượng yếu là mổ mở cắt bao xơ quanh thận [11]. máu truyền trong và sau mổ cũng như thời Điều trị chọc hút và dẫn lưu khối tụ dịch qua gian nằm viện đều được rút ngắn và thấp da dưới siêu âm không đem lại kết quả triệt hơn. Đây là một lựa chọn mới trong điều trị để, vì không thể lấy được khối máu tụ đã tổ bảo tồn CTT độ IV. chức hóa và vẫn còn lại bao xơ quanh thận. Theo dõi sớm sau phẫu thuật NSÔB bảo Ứng dụng can thiệp qua NSÔB sẽ thay thế tồn thận phát hiện biến chứng ở 13,% BN. cho mổ mở với khả năng giải quyết triệt để 1 BN chảy máu sau mổ nội soi cầm máu vỡ khối tụ dịch và cắt bỏ hết bao xơ quanh 1/3 giữa thận phải, chỉ định mổ mở cắt thận thận, nhờ đó sẽ tránh được biến chứng và vào ngày thứ 3. di chứng về sau. Can thiệp này đã được Biến chứng tiết niệu sau mổ biểu hiện rò một số tác giả trên thế giới thực hiện như nước tiểu kéo dài > 1 tuần gặp 3 BN đều là Graham (1998) và Castle (2001). Ở trong vỡ 1/3 giữa thận và được chỉ định đặt ống nước, chúng tôi thực hiện phẫu thuật này từ thông JJ NQ qua nội soi ngược dòng. Kết năm 2006 cho 1 BN tụ dịch dưới bao chèn quả theo dõi tốt, hết rò và rút JJ sau 1 186
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 tháng. Tỷ lệ này tương đương với phẫu biến chứng và tăng khả năng bảo tồn thận thuật mở gặp ở BN CTT độ IV sau khâu vỡ chấn thương. 2 mặt 1/3 giữa thận hoặc vỡ bể thận. Thoát TÀI LIỆU THAM KHẢO nước tiểu sau phẫu thuật bảo tồn thường 1. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long. Kết quả giảm dần mà không cần can thiệp, nếu điều trị phẫu thuật CTT nặng có tổn thương không có tắc nghẽn NQ và nhiễm khuẩn. đường bài tiết. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108. Rò nước tiểu có thể gặp khi có vỡ vào đài 2012, tập 7, tr.62-67. bể thận hoặc do hoại tử tổ chức thận mất 2. Hoàng Long. Điều trị bảo tồn không mổ nuôi dưỡng. Điều trị bảo tồn cả 2 loại rò CTT. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2012, tập 80, số 3, tr.27-35. nước tiểu tự nhiên và do điều trị bằng cách 3. Buckley JC, McAninch JW. Revision of giải quyết tắc nghẽn đường bài xuất và current American association for the surgery of sử dụng kỹ thuật ít xâm lấn. Phần lớn các trauma renal injury grading system. The Journal trường hợp liền tự nhiên, nhưng một số cần of Trauma. 2011, 70 (1), pp.35-37. phải can thiệp dẫn lưu qua da hoặc đặt ống 4. Castle E.P, Herrell S.D. Laparoscopic thông NQ qua nội soi ngược dòng, có tác management of page kidney. The Journal of dụng tốt trong giai đoạn này, thận liền tốt Urology. 2002, 168, pp.673-674. [1, 2, 9, 10]. 5. Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, Lynch TH, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Tất cả 28 BN bảo tồn thận qua NSÔB L Turkeri LN, Hohenfellner M. Ureteral trauma. đều được theo dõi sau mổ từ 1 - 24 tháng EAU guidelines on Urological Trauma. 2012, về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Kết pp.30-34. quả đạt tốt, 96,4% thận bảo tồn phục hồi 6. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak chức năng, hình thái và không xuất hiện T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz biến chứng. 1 thận bảo tồn giảm chức năng W. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. The Bristish Journal of liên quan đến tổn thương vỡ rộng 1/3 giữa Urology. 2002, 89 (7), pp.748-751. thận. 3 BN có rò nước tiểu sớm sau mổ, 7. Duchene DA, Williams RD, Winfield HN. diễn biến tốt, không có tụ dịch tái phát. Tuy Laparoscopic management of bilateral page nhiên, cần phải theo dõi lâu dài để đánh giá kidneys. Urology. 2007, 69, p.1208. kết quả chính xác hơn. 8. Graham CW, Lynch SC, Muskat PC, Mokulis JA. Laparoscopic evaluation of a subcapsular KẾT LUẬN renal hematoma causing symptomatic hypertension. Chấn thương thận có tổn thương đường J Endourol. 1998, 12, pp.551-553. bài tiết là nguyên nhân chính gây biến 9. Kuo L.R, Eachempati S.R, Makhuli M.J, chứng khi điều trị bảo tồn. Phẫu thuật Reed II R.L. Factor affecting management and outcome in blunt renal injury. World Journal of NSÔB ứng dụng trong điều trị CTT được Surgery. 2002, 26, pp.416-419. chỉ định đúng thời điểm và can thiệp đúng 10. Santucci R.A, Bartsch G, Descotes J. theo mức độ tổn thương đã đem lại kết quả Evaluation and management of renal injuries: tốt với tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt consensus statement of the renal trauma 93,1%, cao hơn so với mổ mở với nhiều ưu subcommittee. The Bristish Journal of Urology. điểm nổi trội. Theo dõi xa sau mổ, 96,4% 2004, 93, pp.937-954. thận bảo tồn phục hồi tốt về chức năng và 11. Seyfettin Ciftci, J. Stuart Wolf, Jr. Laparoscopic treatment of page kidney: a report hình thái. Đây là một phương pháp điều trị of two cases and review of the literature. Turkish mới được lựa chọn hàng đầu để làm giảm Journal of Urology. 2013, 39 (2), pp.126-130. 187
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 188