Kết quả tạo hình dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền sau phẫu thuật ung thư dương vật

Nội dung text: Kết quả tạo hình dương vật bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền sau phẫu thuật ung thư dương vật

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 KẾT QUẢ TẠO HÌNH DƢƠNG VẬT BẰNG VẠT ĐÙI TRƢỚC NGOÀI CUỐNG MẠCH LIỀN SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ DƢƠNG VẬT Nguyễn Đình Quân*; Phạm Cao Kiêm* TÓM TẮT Nghiên cứu can thiệp không đối chứng trên 22 bệnh nhân (BN) bị khuyết dương vật (DV) do ung thư được phẫu thuật tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền. Kết quả: 12 BN (57,1%) có cảm giác toàn bộ DV mới, 6 BN (28,6%) có cảm giác 2/3 DV mới, 1 BN (4,8%) có cảm giác bán phần DV mới, 2 BN mới phẫu thuật. 19/21 BN (90,5%) đứng tiểu được bằng DV mới. 13/21 BN (61,9%) quan hệ tình dục được. Biến chứng: hoại tử một phần vạt 4/22 BN (22,7%), hoại tử toàn bộ vạt 1/22 BN (4,5%), hẹp niệu đạo 5/21 BN (23,8%), rò niệu đạo 3/21 BN (14,3%), hở niệu đạo 2/22 BN (9,1%). Vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền phù hợp để tạo hình DV sau phẫu thuật ung thư DV. * Từ khóa: Ung thư dương vật; Tạo hình dương vật; Vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền. results of phalloplasty with pedicled anterolateral thigh flap after operation of penile cancer Summary An uncontrolled trial was carried out on 22 penile squamous cell carcinoma patients who amputated partial or total penis and reconstructed by pedicled anterolateral thigh flap. Results: 12 patients (57.1%) had sensation in total phalloplasty. 6 patients (28.6%) had sensation in 2/3 of phalloplasty. One patient (4.8%) had sensation in partial phalloplasty, 2 patients had just been operated. 19/21 patients (90.5%) had been using phalloplasty to urinate normally. 13 patients (61.9%) could make sexual intercourse with new penis. The remaining some problems including: fistula 3 patients (14.3%), open urethra due to deherent flap 2 patients (9.1%), urethral stenosis 5 patients (23.8%), partially necrotic flap 4 patients (18.2%), totally necrotic flap 1/22 patients (4.5%), pedicled anterolateral thigh flap is suitable for phalloplasty. * Key words: Penile cancer; Phalloplasty; Anterolateral thigh flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Mất DV gây tổn thất nặng về tâm lý và Cho đến nay, ung thư tế bào vảy DV vẫn sinh lý cho người bệnh. Nghiên cứu để còn là một vấn đề thách thức đối với y học phục hồi hình thể và chức năng DV chưa vì tính chất ác tính của bệnh. Các nghiên được quan tâm đúng mức. Hiện nay, ở cứu trên thế giới cũng như Việt Nam chủ Việt Nam chưa có một công trình nào công yếu tập trung vào kết quả điều trị cắt cụt DV. bố về vấn đề tạo hình DV sau ung thư cũng * Bệnh viện Da liễu Trung ương Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh 76
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 như tạo hình DV bằng vạt đùi trước ngoài. nhánh xuyên nuôi vạt da, phẫu tích theo Tạo hình DV bằng vạt từ xa (vạt cẳng tay nhánh xuyên đến chỗ xuất phát từ động quay, vạt bả vai ) có nối mạch vi phẫu cần mạch mũ đùi ngoài. Bóc bỏ biểu bì ở vạt da nhiều phẫu thuật viên, thời gian phẫu thuật theo hình vẽ từ trước. Làm mỏng vạt nếu dài hơn, trong khi đó, tạo hình DV bằng vạt cần. Cuộn vạt quanh ống thông foley 16F đùi trước ngoài cuống mạch liền (pedicled để tạo hình niệu đạo, cuộn phần còn lại vạt anterolateral thigh flap: PALT) mất ít thời da ra phía ngoài để tạo thân DV. Luồn vạt gian, ít phẫu thuật viên và có thể không cần dưới cơ - da tới gốc DV và nối với phần còn dụng cụ vi phẫu. lại của DV cũ. Tạo quy đầu sau mổ Để góp phần vào việc nghiên cứu tạo hình khoảng 2 tuần. Làm cứng DV mới: bằng DV nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống silicon sau mổ > 2 tháng. của BN ung thư DV, chúng tôi nghiên cứu Số liệu được ghi trong hồ sơ mẫu, nhập và đề tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả xử lý bằng phần mềm PASW 18.0. tạo hình DV bằng vạt đùi trước ngoài cuống Chụp ảnh BN trước, trong sau mổ và mạch liền. trong thời gian theo dõi. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ NGHIÊN CỨU BÀN LUẬN 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 11,2 ± 22 BN được phẫu thuật cắt cụt DV do 7,7 tháng. ung thư và tạo hình bằng vạt đùi trước Tuổi trung bình 45,6 ± 10,9. BN < 60 tuổi ngoài cuống mạch liền tại Bệnh viện Da liễu chiếm 90,9%. Trung ương từ tháng 5 - 2010 đến 8 - 2012. * Số lượng nhánh xuyên nuôi vạt đùi 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. trước ngoài: Nghiên cứu can thiệp không đối chứng. Mamoon Rashid và CS (2011) sử dụng 2 nhánh mạch xuyên cho 4 BN và 1 nhánh * Chỉ định phẫu thuật tạo hình DV: chỉ mạch xuyên cho 10 BN tạo hình DV. Kết quả: định tuyệt đối cho BN không di căn hạch tất cả các vạt sống hoàn toàn [3]. bẹn. Chỉ định tương đối cho BN có di căn hạch bẹn, nhưng vẫn tha thiết được tạo Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12/22 hình DV. BN (54,5%) sử dụng vạt 1 nhánh mạch xuyên, 8/22 BN (36,4%) sử dụng vạt 2 * Quy trình kỹ thuật: nhánh, 1/22 BN (4,5%) sử dụng vạt 3 Xác định vị trí và kích thước nhánh xuyên nhánh, 1/22 BN (4,5%) sử dụng vạt 4 nuôi vạt bằng siêu âm màu. nhánh. Kết quả: 5 BN sử dụng 2 nhánh Thiết kế vạt: chiều rộng vạt từ 14 - 16 cm, mạch xuyên vạt sống hoàn toàn, 01 BN vạt chiều dài phụ thuộc vào phần còn lại của thiểu dưỡng phần ngoài đùi, 01 BN vạt hoại DV. Chiều rộng vạt da tạo hình ống niệu tử một phần do rối loạn đông máu. 12 BN đạo mới từ 3,5 - 4,5 cm. Bóc biểu bì rộng sử dụng 1 nhánh mạch xuyên nuôi vạt, có 1 cm. một vạt hoại tử hoàn toàn, hai vạt hoại tử Bóc tách vạt từ trong ra ngoài để tìm < 1/5 diện tích ở mặt trong đùi (phần thân DV) 77
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 vì thiếu máu nuôi dưỡng, một vạt hoại tử liền vết mổ do hoại tử mép vạt gây hở niệu diện tích 2 x 1,5 cm. 1 BN sử dụng 4 nhánh đạo chưa khắc phục được. mạch xuyên và 01 BN sử dụng 3 nhánh Giulio Garaffa và CS (2009) [2] phẫu thuật mạch xuyên, nhưng vạt vẫn hoại tử một tạo hình DV cho 15 BN ung thư DV bằng phần do thiếu máu vì mạch xuyên quá nhỏ. vạt cẳng tay quay. 5/7 BN được đặt chất Điều này cho thấy, số lượng nhánh xuyên liệu cương có khả năng quan hệ tình dục. càng nhiều, kích cỡ mạch xuyên càng nhỏ Chúng tôi gặp 13/21 BN (61,9%) quan hệ và sức sống vạt da càng yếu. tình dục được sau phẫu thuật. 2 BN không * Cảm giác DV mới: có nhu cầu quan hệ tình dục. 2 BN khác Mamoon Rashid và CS (2011) nối thần kinh khó khăn trong quan hệ tình dục vì DV to bì đùi ngoài với thần kinh mu DV cho 9 BN, và mềm, đã thu nhỏ, nhưng chưa đặt sau > 9 tháng, cho kết quả tốt về xúc giác ở silicon vào DV mới cho BN. 2 BN bị hở niệu DV [3]. đạo không thể quan hệ. Các BN còn lại Theo Võ Văn Châu [1]: tốc độ tái tạo sợi chưa dám quan hệ tình dục vì mới phẫu trục sau khi thần kinh bị cắt đứt từ 1 - 2 thuật xong. mm/ngày, càng xa trung tâm, tốc độ tái tạo * Biến chứng: càng giảm. Tổng hợp các nghiên cứu Zayed E [4] thấy Kết quả ở nghiên cứu này tại DV mới tỷ lệ rò niệu đạo từ 8,3% (2/24) - 67,8% thấy: không cảm giác: 2 BN (9,5%), cảm (38/56). Kết quả của chúng tôi: rò niệu đạo: giác một phần ở gần đầu DV: 1 BN (4,8%); 3/21 BN (14,3%), trong đó, 2 BN khâu trực cảm giác bán phần DV: 28,6%; cảm giác tiếp lỗ rò sau 4 tháng phẫu thuật, 1 BN lỗ rò toàn phần DV: 57,1%. tự bịt sau phẫu thuật. Hở niệu đạo 2/21 BN 4 BN được nối thần kinh bì đùi ngoài với (9,5%), chưa khắc phục được. thần kinh mu DV, 17 BN không nối thần Hẹp niệu đạo: hẹp niệu đạo cũng là biến kinh. Ở BN không nối thần kinh, cảm giác chứng hay gặp trong tạo hình DV. Tỷ lệ hẹp xuất hiện dần dần từ gốc tới đầu DV. Thời niệu đạo của Giulio Garaffa (2008) [2] là gian càng dài, cảm giác xuất hiện càng rộng 3/15 BN (27,27%) do hoại tử và nhiễm và càng rõ nét hơn trên DV mới. 4 BN có khuẩn. Hẹp niệu đạo được tác giả phục hồi nối thần kinh, cảm giác xuất hiện sớm hơn bằng vạt niêm mạc miệng. Chúng tôi gặp trên toàn DV. Chưa BN nào không xuất 5/21 BN (23,8%) hẹp niệu đạo bán phần hiện cảm giác ở DV mới. Nối thần kinh thì xuất hiện sau phẫu thuật > 2 tháng, do sẹo cảm giác xuất hiện sớm hơn và phân bố co kéo gây chít hẹp chỗ nối giữa niệu đạo rộng hơn trên toàn thân DV mới so với cũ và niệu đạo mới. 01 BN được phẫu thuật không nối. Tuy nhiên, việc bảo vệ thần kinh mở thông chỗ hẹp để tạo hình bán phần bì đùi ngoài rất khó vì phải làm mỏng vạt. niệu đạo bằng vạt lộn ngược từ da bìu, * Chức năng DV mới: 3 BN thông niệu đạo và hết hẹp, 01 BN Nhìn chung, nếu phẫu thuật tạo hình niệu đạo, đang theo dõi. BN đều có thể đứng tiểu được. 19/21 BN 4/5 BN có vạt hoại tử một phần hoặc toàn đứng tiểu tiện được bằng DV mới. 2 BN không 78
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 phần liên quan đến làm mỏng vạt. Trong 4 4 BN tử vong sau phẫu thuật. 2 BN tử BN này, 01 vạt hoại tử toàn bộ do mạch nuôi vong (sau phẫu thuật 3 tháng, 17 tháng) do quá bé và mỏng vạt, 2 vạt hoại tử < 1/5 ung thư di căn, 01 BN khác tử vong sau diện tích, 1 vạt chỉ hoại tử 2 x 1,5 cm. Kinh phẫu thuật 10 tháng do suy đa tạng, 01 BN nghiệm cho thấy vạt ở 1/3 dưới ngoài đùi tử vong sau phẫu thuật 7,5 tháng do tai mỏng nhất nên chúng tôi thiết kế vạt tại nơi biến mạch máu não. này để giảm mức độ làm mỏng vạt. Ảnh 1: Ma Seo L, 36 tuổi, Ảnh 2: Vạt đùi trước ngoài chẩn đoán ung thư DV. cuống mạch liền cuộn lại để tạo hình DV. Ảnh 3: Kết quả tạo hình DV Ảnh 4: BN đi tiểu bằng sau mổ 6 tháng. DV mới. KẾT LUẬN tôi rút ra kết luận: Nghiên cứu 22 BN được tạo hình DV bằng - Ưu điểm: kỹ thuật tương đối dễ, vạt thích vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền, chúng hợp với mọi kích thước DV mới, có thể 79
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 không cần dụng cụ vi phẫu, cuống mạch 2. Giulio Garaffa, Amr A. Raheem, Nim A. nuôi đáng tin cậy, vùng cho vạt là vùng Christopher, David J. Ralph. Total phallic reconstruction after penile amputation for mặc quần áo nên không ngại về mặt thẩm carcinoma. BJU International. 2009, 104, pp.852-856. mỹ. 3. Rashid M, Aslam A, Malik S, Tamimy MS, - Nhược điểm: khó giữ thần kinh bì đùi Ehtesham-ul-Haq, Aman S, Jamy O. Clinical ngoài vì phải làm mỏng vạt. applications of the pedicled anterolateral thigh - Kỹ thuật: nên lấy vạt ở 1/3 dưới ngoài đùi, flap in penile reconstruction. J Plast Reconstr vì lớp mỡ mỏng nhất, cuống nuôi dài nhất. Aesthet Surg. 2011, Aug, 64 (8), pp.1075-1081. Cần siêu âm màu trước phẫu thuật để chọn 4. Zayed E, Hendy A, El-Melegy. A new mạch xuyên tin cậy. technique for phalloplasty. J Plast Reconstr Surg. TµI LIÖU THAM KH¶O Egypt. 2004, Vol 28, No 2, July, pp.81-87. 1. Võ Văn Châu. Các kỹ thuật căn bản khâu nối thần kinh. Vi phẫu thuật kỹ thuật thực nghiệm căn bản. Hội Y Dược học TP. Hồ Chí Minh. 1994, tr.42-51. Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 81
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 82