Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư trực tràng

Nội dung text: Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư trực tràng

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 KẾT QU Ả S ỚM PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI C ẮT TOÀN B Ộ MẠC TREO TR ỰC TRÀNG ĐƯỢC X Ạ TR Ị NG ẮN NGÀY TR ƯỚC M Ổ ĐIỀU TR Ị UNG TH Ư TR ỰC TRÀNG Nguy n Anh Tu n*; Nguy n Tô Hoài* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả sớm ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) điều tr ị ung th ư tr ực tràng (UTTT) 1/3 gi ữa, d ưới giai đoạn II, III có x ạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: 32 b ệnh nhân (BN) UTTT 1/3 gi ữa, d ưới, giai đoạn II, III được PTNS c ắt b ỏ toàn b ộ mạc treo tr ực tràng có x ạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ tại B ệnh vi ện TWQĐ 108 t ừ 08 - 2015 đến 05 - 2016. Ghi nh ận các s ố li ệu v ề đặ c điểm BN, đặc điểm t ổn th ươ ng, độc tính s ớm, độc tính mu ộn, đáp ứng sau xạ và k ết qu ả ph ẫu thu ật. Kết qu ả: tuổi trung bình 57,6 ± 14,2 (34 - 81 tu ổi). 46,9% u ở 1/3 d ưới và 53,1% u ở 1/3 gi ữa tr ực tràng. Đánh giá giai đoạn b ệnh tr ước m ổ trên MRI 3.0 Tesla: giai đoạn II: 31,2%; giai đoạn III: 68,8%. Có s ự thay đổ i khi đánh giá gi ải ph ẫu b ệnh sau m ổ: giai đoạn I: 6,25%; giai đoạn II: 40,6% và giai đoạn III: 53,1%. 25% BN bi ểu hi ện tác d ụng ph ụ sớm độ 1. 9,4% BN bi ểu hi ện tác d ụng ph ụ mu ộn độ 2, 3. Th ời gian ph ẫu thu ật trung bình 142 ± 35 phút. Chuy ển m ổ m ở 6,3%. Tai bi ến 6,3%. Bi ến ch ứng 31,4%. Th ời gian n ằm vi ện trung bình sau m ổ 7,8 ngày. 71,9% đáp ứng sau x ạ m ức độ 1. Kết lu ận: PTNS c ắt b ỏ toàn b ộ mạc treo tr ực tràng có th ể th ực hi ện thu ận l ợi trên nhóm BN UTTT 1/3 gi ữa, d ưới, giai đoạn II, III được x ạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ. * Từ khóa: Ung th ư tr ực tràng; X ạ tr ị ng ắn ngày; Ph ẫu thu ật n ội soi. Early Results of Treatment of Rectal Cancer by Preoperative Short- Course Radiation Combined Laparoscopic Total Mesorectal Excision Summary Objectives: To assess the early results of laparoscopic surgery treatment for mild and low rectal cancer, stage II, III with preoperative short-course radiation. Patients and method: 32 patients with resectable mild and low rectal cancer who treated with short-course radiation combined laparoscopic total mesorectal excision in 108 Hospital from 08 - 2015 to 05 - 2016. The patient’s data were recorded: patient’s and tumor’s characteristics, acute and late toxicity of the preoperative radiotherapy, response after preoperative radiotherapy and result of the operation. Results: Mean age was 57.6 ± 14.2 (34 - 81 years). Low rectal cancer was 46.9% and mild rectal cancer was 53.1%. Diagnosis was based on MRI 3.0 Tesla with stage II: 31.2% and stage III: 68.8%. Pathology staging with stage I: 6.25%, stage II: 40.6%, stage III: 53.1%. 25.0% of patients had acute toxicity of the preoperative radiotherapy with grade 1 and 9.4% had late toxicity of the preoperative * B ệnh vi ện TWQ Đ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Anh Tu n (anhtuanb3108@gmail.com) Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 08/01/2017 Ngày bài báo đc đă ng: 12/01/2017 147
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 radiotherapy grade 2, 3. Mean operative time was 142 ± 35 minutes. Conversion rate to open surgery was 6.3%, intraoperative complication was 6.3%. Early complication was 31.4%. Mean postoperative time was 7.8 days. 71.9% of patients had response grade 1 after preoperative radiotherapy. Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision is favorable for mild, low rectal cancer stage II, III with preoperative short-course radiation. * Key words: Rectal cancer; Short-course radiation; Laparoscopic surgery. ĐẶT V ẤN ĐỀ Bệnh vi ện TWQĐ 108 tri ển khai áp d ụng phác đồ xạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ trong Trong h ơn 20 n ăm qua, ch ẩn đoán và điều tr ị UTTT t ừ tháng 8 - 2015. Nghiên điều tr ị UTTT đã có nhi ều thay đổ i. Nh ững cứu nh ằm: Đánh giá k ết qu ả sớm PTNS tiến b ộ trong đánh giá giai đoạn b ệnh tr ước cắt b ỏ toàn b ộ m ạc treo tr ực tràng được mổ và điều tr ị đa mô th ức mang l ại hi ệu xạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ điều tr ị UTTT. qu ả rõ r ệt trong gi ảm t ỷ l ệ tái phát t ại ch ỗ và kéo dài th ời gian s ống. X ạ tr ị tr ước mổ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP được coi là m ột ph ần quan tr ọng trong NGHIÊN C ỨU điều tr ị UTTT giai đoạn ti ến tri ển t ại ch ỗ [4]. 1. Đối t ượng nghiên c ứu. Các nghiên c ứu g ần đây đã ch ứng minh 32 BN UTTT 1/3 gi ữa, d ưới, giai đoạn xạ tr ị dài ngày tr ước m ổ v ới li ều 45 - II, III, được x ạ tr ị ti ền ph ẫu ng ắn ngày, 50,4 Gy cho BN UTTT giai đoạn ti ến tri ển sau đó PTNS c ắt b ỏ toàn b ộ m ạc treo mang l ại hi ệu qu ả rõ r ệt, làm t ăng kh ả tr ực tràng t ừ tháng 8 - 2015 đến 05 - 2016. năng c ắt bỏ tri ệt c ăn, t ăng t ỷ l ệ b ảo t ổn 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. cơ th ắt, gi ảm tỷ l ệ tái phát t ại ch ỗ và kéo dài th ời gian s ống. Tuy nhiên, ph ươ ng Nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả c ắt ngang pháp c ũng có nhi ều tác d ụng không mong không đối ch ứng. mu ốn trên h ệ tiêu hoá, h ệ ti ết ni ệu, th ần BN được chẩn đoán xác đị nh tr ước m ổ kinh và da, gây khó kh ăn cho quá trình bằng n ội soi, sinh thi ết kh ối u tr ực tràng. ph ẫu thu ật và kéo dài th ời gian, chi phí Ch ẩn đoán giai đoạn bệnh tr ước m ổ b ằng điều tr ị [6]. Th ời gian g ần đây, m ột s ố MRI 3.0 Tesla. Ch ẩn đoán giai đoạn b ệnh nước châu Âu đã ti ến hành m ột phác đồ sau m ổ b ằng gi ải ph ẫu b ệnh lý kh ối u xạ tr ị m ới, ng ắn ngày, với li ều 25 Gy trong và h ạch. Phân lo ại giai đoạn b ệnh theo 5 ngày. C ơ s ở khoa h ọc c ủa x ạ tr ị ng ắn Hội Ung th ư Hoa Kỳ (2010). ngày d ựa trên nghiên c ứu c ủa Rew và Chỉ đị nh xạ tr ị ng ắn ngày theo h ướng CS: th ời gian nhân đôi c ủa t ế bào UTTT dẫn c ủa Hiệp h ội Ung th ư châu Âu (2013) kho ảng 5 ngày [11]. K ết qu ả các nghiên (ESMO: Eropean Society for Medical cứu cho th ấy ph ươ ng pháp này làm gi ảm Oncology) cho t ất c ả BN UTTT giai đoạn tối đa độ c tính c ủa x ạ tr ị, nh ưng v ẫn đạ t II, III [4]. S ử d ụng máy x ạ tr ị điều bi ến li ều hi ệu qu ả điều tr ị trong gi ảm t ỷ l ệ tái phát CX (Hãng Varian, Mỹ) t ại Khoa Xạ tr ị, tại ch ỗ, kéo dài th ời gian s ống. N ăm Bệnh vi ện TWQĐ 108. Ch ụp CT mô ph ỏng 2016, m ạng l ưới ung th ư toàn di ện qu ốc vùng ch ậu, có tiêm c ản quang. Hình ảnh gia M ỹ (NCCN) đã chính th ức đưa phác CT mô ph ỏng được chuy ển sang h ệ th ống đồ x ạ tr ị ti ền ph ẫu ng ắn ngày vào quy máy l ập k ế ho ạch. Bác s ỹ cùng k ỹ s ư l ập trình điều tr ị UTTT. kế ho ạch điều tr ị trên h ệ th ống ph ần m ềm 148
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Eclipse 10.0 nh ằm b ảo đả m li ều t ối ưu J Heald [2]. BN được gây mê n ội khí qu ản, vào tổn th ươ ng và gi ới h ạn li ều vào c ơ nằm đầ u th ấp 20 0, nghiêng ph ải 10 0. S ử d ụng quan lành. Vẽ các th ể tích điều tr ị g ồm 4 trocar, áp l ực ổ b ụng 12 mmHg. Th ăm th ể tích kh ối u thô, th ể tích bia lâm sàng, dò ổ b ụng đánh giá di c ăn h ạch và các c ơ th ể tích bia l ập k ế ho ạch và các c ơ quan quan, đánh giá t ổn th ươ ng đại th ể kh ối u lành c ần b ảo v ệ (ru ột non, bàng quang, và th ươ ng t ổn vùng ti ểu khung sau x ạ. tr ực tràng, c ổ x ươ ng đùi) theo h ướng d ẫn Th ắt cao động m ạch m ạc treo tràng d ưới, của H ội Xạ tr ị Ung th ư M ỹ. Th ường s ử cách nguyên ủy kho ảng 1 cm. Không vét dụng 3 - 4 tr ường chi ếu (tr ước - sau và hạch ch ậu. Ph ẫu tích l ấy b ỏ toàn b ộ m ạc hai bên). K ỹ thu ật viên đặt BN ở t ư th ế treo tr ực tràng theo nguyên t ắc đi t ừ trên nh ư khi ch ụp CT mô ph ỏng tr ước m ỗi l ần xu ống d ưới, tuần t ự các m ặt sau, bên, điều tr ị. Ti ến hành d ịch tâm (n ếu c ần) và tr ước. B ảo toàn t ối đa toàn v ẹn c ủa cân ch ụp X quang ki ểm tra t ư th ế BN vào các mạc treo tr ực tràng. Đánh giá đại th ể trong bu ổi x ạ tr ị nh ằm b ảo đả m điều tr ị đúng v ị mổ th ươ ng t ổn gây ra do x ạ tr ị v ới các m ức trí. Phát tia điều tr ị b ằng h ệ th ống điều độ: phù n ề, xung huy ết, ho ại t ử, dính... khi ển. K ỹ thu ật x ạ tr ị 3D phù h ợp hình d ạng Nghiên c ứu gi ải ph ẫu b ệnh sau m ổ bao kh ối u, n ăng l ượng chùm tia 6 MV và 15 MV. gồm: đánh giá hình ảnh vi th ể m ức độ xâm Th ời gian x ạ 5 ngày v ới t ổng li ều 25 Gr. lấn c ủa kh ối u và di c ăn h ạch (ypT và ypN). Đánh giá tác d ụng ph ụ c ủa x ạ tr ị theo So sánh v ới giai đoạn b ệnh tr ước m ổ d ựa tiêu chu ẩn c ủa Vi ện Ung th ư Quốc gia M ỹ trên hình ảnh MRI 3.0 Tesla. Mức độ biệt CTCAE 4.0 (2009) [4]. hóa t ế bào. Đánh giá m ức độ đáp ứng x ạ BN được ph ẫu thu ật ngay trong tu ần tr ị trên gi ải ph ẫu b ệnh theo tiêu chu ẩn c ủa đầu sau x ạ tr ị. PTNS c ắt b ỏ toàn b ộ m ạc Mandard và Dworak [8], d ựa trên s ự chi ếm treo tr ực tràng theo ph ươ ng pháp c ủa Bill ưu th ế c ủa t ế bào u và t ổ ch ức x ơ s ợi. Độ 4 Độ 3 Độ 2 Độ 1 Độ 0 Hình 1: Hình ảnh mô b ệnh h ọc các m ức độ đáp ứng sau x ạ theo phân lo ại Mandard và Dworak. 149
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Điều tr ị sau m ổ: kết h ợp kháng sinh, * V ị trí u: nuôi d ưỡng đường t ĩnh m ạch và cho ăn < 6 cm: 15 BN (46,9%): 6 - 10 cm: 17 BN sớm sau m ổ, điều tr ị hóa ch ất theo phác (53,1%). Các kh ối u đề u n ằm d ưới 1/3 đồ FOLFOX4. Ghi nh ận các thông s ố: tr ực tràng. th ời gian ph ẫu thu ật, l ượng máu m ất, tai Bảng 1: Giai đoạn b ệnh tr ước (MRI 3.0 bi ến, bi ến ch ứng và t ử vong ph ẫu thu ật, Tesla) và giai đoạn b ệnh sau m ổ (gi ải th ời gian n ằm vi ện. Ki ểm tra BN sau m ổ ph ẫu b ệnh). định k ỳ 3 tháng/l ần, đánh giá tình tr ạng tái Giai đoạn tr ước m ổ Giai đoạn sau m ổ phát và các bi ến ch ứng xa. II (T3 - 4N0): 10 I: 2 Xử lý th ống kê kết qu ả nghiên c ứu b ằng II: 6 ph ần m ềm SPSS. So sánh t ỷ l ệ b ằng test III: 2 X². So sánh có ý ngh ĩa v ới p < 0,05. III (T1 - 4N1-2): 22 II: 7 III: 15 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN Trong 10 BN đánh giá giai đoạn tr ước mổ ở giai đoạn II, 2 BN k ết qu ả gi ải ph ẫu Nghiên c ứu gồm 32 BN (20 nam, 12 n ữ), bệnh sau m ổ ở giai đoạn I và 2 BN ở giai tuổi trung bình 57,6 ± 14,2, cao nh ất đoạn III. Trong 22 BN được ch ẩn đoán 81 tu ổi, th ấp nh ất 34 tu ổi. tr ước m ổ, 7 BN ở giai đoạn III, k ết qu ả Ti ến b ộ l ớn nh ất trong điều tr ị UTTT gi ải ph ẫu b ệnh ở giai đoạn II. hi ện nay là điều tr ị đa mô th ức. V ấn đề là Nhi ều nghiên c ứu cho th ấy MRI 3.0 Tesla cách th ức l ựa ch ọn và ph ối h ợp các có nh ững ưu vi ệt trong ch ẩn đoán chính ph ươ ng pháp điều tr ị sao cho hi ệu qu ả. xác m ức độ xâm l ấn c ủa kh ối u và h ạch di Đánh giá chính xác giai đoạn b ệnh tr ước căn, đặc bi ệt trong m ạc treo tr ực tràng. mổ có vai trò quy ết đị nh ph ươ ng án điều Brown và CS [3] nghiên c ứu 28 BN th ấy tr ị đa mô th ức, nh ất là gi ữa giai đoạn II và sự phù h ợp gi ữa hình ảnh MRI và mô giai đoạn III, gi ữa m ức độ xâm l ấn T2 và bệnh h ọc u là 94%, v ới giai đoạn T3 85%. T3, đặc biệt xác đị nh tình tr ạng di c ăn Ch ẩn đoán m ức độ di c ăn h ạch tr ước hạch trong l ớp m ỡ m ạc treo tr ực tràng, mổ d ựa vào kích c ỡ h ạch đơn thu ần giúp đư a ra ch ỉ đị nh điều tr ị ph ẫu thuật (h ạch > 8 mm được xem là h ạch di c ăn) ngay hay hóa, x ạ tr ị ti ền ph ẫu. Ngoài ra, ít thuy ết ph ục, vì các nghiên c ứu gi ải ph ẫu nh ững thông tin trên hình ảnh c ủa b ờ kh ối bệnh g ần đây đã ch ứng minh kho ảng 60% u và cân m ạc treo tr ực tràng còn giúp ích hạch di c ăn ung th ư < 6 mm. D.P. Korkolis cho ph ẫu thu ật viên d ễ dàng h ơn trong nghiên c ứu 40 BN, đánh giá tr ước m ổ ph ẫu thu ật và đạt được b ờ c ắt chu vi cho 24 BN ở giai đoạn II, trong đó 4 BN không còn t ế bào ung th ư [4]. Vi ệc ch ẩn (10%) đánh giá gi ải ph ẫu b ệnh sau m ổ ở đoán giai đoạn b ệnh không chính xác có giai đoạn I và giai đoạn III tr ước m ổ, th ể d ẫn đế n ch ỉ đị nh x ạ tr ị quá m ức ho ặc không BN nào sau m ổ ở giai đoạn I [7]. quy ết đị nh ph ẫu thu ật không h ợp lý. Vi ệc đánh giá giai đoạn không chính xác 150
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 dẫn đế n BN được ch ỉ đị nh x ạ tr ị quá m ức. Bảng 3: Ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật. Kết qu ả c ủa chúng tôi t ươ ng t ự nh ư các Ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật n (%) nghiên c ứu khác. S ử d ụng MRI 3.0 Tesla Cắt tr ực tràng tr ước th ấp 21 (65,5%) nh ằm xác đị nh giai đoạn b ệnh tr ước m ổ, tuy nhiên nâng cao t ỷ l ệ ch ẩn đoán đúng Có d ẫn l ưu h ồi tràng 8 (38,1%) luôn là m ột yêu c ầu đố i v ới ch ẩn đoán Không d ẫn l ưu h ồi tràng 13 (61,9%) hình ảnh. Cắt c ụt tr ực tràng 11 (34,4%) Bảng 2: Tác d ụng ph ụ s ớm sau x ạ tr ị. Chuy ển m ổ m ở 2 (6,3%) Tác d ụng ph ụ s ớm n (%) 2 BN chuy ển m ổ m ở do khó kh ăn v ề kỹ thu ật. Th ời gian ph ẫu thu ật trung bình Độ 0 24 (75%) 142 ± 35 phút. 2 BN (6,3%) b ị tai bi ến Độ 1 8 (25%) trong m ổ (1 BN ch ảy máu, 1 BN bung Nôn 1 (3,1%) stapler). Khó ch ịu ở tr ực tràng 7 (21,8%) Với UTTT 1/3 gi ữa, d ưới, ph ẫu thu ật Hầu h ết BN không có bi ểu hi ện tác cắt b ỏ toàn b ộ m ạc treo tr ực tràng được dụng phụ s ớm. Đánh giá tác d ụng ph ụ xem là k ỹ thu ật chu ẩn. Chúng tôi đã b ảo mu ộn sau x ạ tr ị, chúng tôi g ặp 3 BN (9,4%) tồn c ơ th ắt cho 21 BN (65,6%). Vi ệc đánh bi ểu hi ện m ức độ 2, độ 3. Trong đó, 1 BN giá đúng giai đoạn và điều tr ị x ạ tr ị ti ền (3,1%) có bi ểu hi ện t ắc ru ột do hẹp m ột ph ẫu đã b ảo t ồn c ơ th ắt cho 4/15 BN có đoạn tr ực tràng dài t ới 13 cm bao g ồm u ở v ị trí 1/3 d ưới tr ực tràng, đảm b ảo cả mi ệng n ối, ph ải m ổ l ại làm ph ẫu thu ật kho ảng cách an toàn > 2 cm, không có cắt c ụt tr ực tràng. 1 BN (3,1%) có bi ểu tr ường h ợp nào k ết qu ả sinh thi ết mép hi ện nh ư đau vùng t ầng sinh môn, n ội soi cắt d ưới còn t ế bào ung th ư. 1 tr ường tr ực tràng th ấy t ổn th ươ ng dày và c ứng hợp do tai bi ến ch ảy máu t ĩnh m ạch tr ước thành tr ực tràng, niêm m ạc sùi loét nhi ều xươ ng cùng và 1 tr ường h ợp do kh ối u điểm. 1 BN (3,1%) ch ảy máy c ấp tính t ừng quá l ớn, khung ch ậu h ẹp, không th ể ph ẫu đợt và đại ti ện phân th ường xuyên có tích qua n ội soi. máu, nhi ều l ần trong ngày. N ội soi th ấy tổn th ươ ng viêm xu ất huy ết vùng mi ệng. * Bi ến ch ứng s ớm sau m ổ: Tìm hi ểu v ề độ c tính s ớm sau x ạ tr ị Nhi ễm trùng v ết m ổ: 2 BN (6,3%); viêm ng ắn ngày (5 x 5 Gy), Marijnen và CS [9] đường ni ệu: 2 BN (6,3%); viêm h ồi tràng: gặp 10% BN đau vùng x ươ ng cùng, h ầu 2 BN (6,3%): t ụ máu v ết m ổ: 1 BN (3,1%); hết không can thi ệp gì. Không BN nào toác v ết m ổ t ầng sinh môn: 2 BN (6,3%): trong nghiên c ứu có bi ểu hi ện độ c tính ch ảy máu: 1 BN (3,1%). Ngày n ằm vi ện sớm độ 2, độ 3, độ 4. Trong 8 BN bi ểu trung bình sau m ổ 7,8 ngày (6 - 14 ngày). hi ện độ c tính độ 1, 7 BN có tri ệu ch ứng Không có t ử vong ph ẫu thu ật. đau vùng t ầng sinh môn, 1 BN bi ểu hi ện Bi ến ch ứng sau m ổ 31,4%, trong đó bu ồn nôn và nôn nh ưng đều không ph ải 2 BN nhi ễm trùng v ết m ổ t ầng sinh môn can thi ệp và ti ếp t ục điều tr ị. sau c ắt c ụt tr ực tràng đường b ụng - t ầng 151
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 sinh môn, 2 BN đái khó kéo dài sau m ổ, đáp ứng sau x ạ đề u ở m ức độ 1, ph ần t ổ ph ải đặ t thông ti ểu, b ơm r ửa bàng quang ch ức u chi ếm ưu th ế v ới tình tr ạng x ơ hóa hàng ngày, 7 ngày sau m ổ. Có m ối liên rõ r ệt, có th ể có ho ặc không t ổn th ươ ng hệ gì gi ữa x ạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ v ới mạch máu. th ươ ng t ổn nhi ễm trùng v ết m ổ vùng t ầng Nh ững BN này đều có đáp ứng m ức sinh môn, viêm h ồi tràng chúng tôi ch ưa độ 1. Kiểm tra trong 3 tháng đầ u sau m ổ, th ể k ết lu ận được do s ố l ượng còn quá ch ưa th ấy có tr ường h ợp nào tái phát ho ặc nh ỏ. So sánh v ới m ột s ố tác gi ả khác nh ư di c ăn xa. Delgado và CS nghiên c ứu 200 BN [5], Về tác d ụng ph ụ c ủa x ạ tr ị, chúng tôi tỷ l ệ chuy ển m ổ m ở 20%, tai bi ến 5%, bi ến ch ứng 26,3%. Morino và CS nghiên gặp 8 BN có bi ểu hi ện tác d ụng ph ụ s ớm, cứu trên 100 BN [10], t ỷ l ệ chuy ển m ổ nh ưng đều ở m ức độ 1 v ới bi ểu hi ện nôn mở 12%, bi ến ch ứng 30%, trong đó 17 BN và khó ch ịu vùng tr ực tràng, 3 BN có bi ểu rò mi ệng n ối. Nh ư v ậy, t ỷ l ệ tai bi ến, bi ến hi ện tác d ụng ph ụ mu ộn ch ủ y ếu do h ẹp ch ứng sau m ổ c ủa chúng tôi tươ ng t ự các và viêm loét, ch ảy máu vùng tr ực tràng, tác gi ả. 1 BN ph ải m ổ cắt c ụt tr ực tràng. Các tr ường h ợp xu ất hi ện tác d ụng ph ụ mu ộn * T ổn th ươ ng do x ạ g ặp trong m ổ (n = 32): của x ạ tr ị th ường gặp ở tháng th ứ 2 sau Phù n ề m ức độ nh ẹ vùng ti ểu khung: mổ. Th ời gian đầ u, chúng tôi đóng d ẫn 15 BN (46,9%); dính m ức độ nh ẹ: 17 BN lưu h ồi tràng vào ngày th ứ 10 sau mổ. (53,1%). Qua các tr ường h ợp này, chúng tôi rút Đánh giá tác động c ủa x ạ tr ị tr ước m ổ kinh nghi ệm không đóng d ẫn l ưu h ồi tràng tới vùng chi ếu x ạ qua hình ảnh đạ i th ể sớm ở BN x ạ tr ị ti ền ph ẫu. Sau 3 - 6 tháng, trong m ổ, chúng tôi gặp 15 BN (46,9%) khi ch ắc ch ắn BN không có bi ểu hi ện tác tổn th ươ ng phù n ề m ức độ nh ẹ vùng ti ểu dụng ph ụ mu ộn sau x ạ. D.P. Korkolis và khung, 4 BN (12,5%) t ổn th ươ ng xung CS [7] đóng d ẫn l ưu h ồi tràng 3 - 6 tháng huy ết t ại tr ực tràng và các t ạng lân c ận, sau m ổ. 17 BN có bi ểu hi ện viêm dính t ại các di ện ph ẫu tích. Không g ặp tr ường h ợp nào có tình tr ạng tổn th ươ ng viêm ho ặc ho ại t ử các t ạng lân c ận nh ư ru ột non, đạ i tràng Sigma, bàng quang. Khó kh ăn trong quá trình ph ẫu tích gây ra do x ạ tr ị ng ắn ngày tr ước m ổ không đáng k ể, không làm t ăng th ời gian m ổ c ũng nh ư t ỷ l ệ tai bi ến, bi ến ch ứng và t ử vong ph ẫu thu ật. Đánh giá đáp ứng sau x ạ tr ị trên gi ải BN Ph ạm Th ị T, 50 tu ổi ph ẫu b ệnh, chúng tôi s ử d ụng tiêu chu ẩn Hình 2: Tổn th ươ ng viêm mi ệng n ối đánh giá Mandard và Dworak [8]. 71,9% BN sau x ạ ng ắn ngày tháng th ứ 2. 152
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Do th ời gian theo dõi sau m ổ còn quá 4. B. Glimelins, E. Tiret et al. Rectal cancer: ng ắn, chúng tôi ch ưa th ể đánh giá được ESMO linical Practice Guedelines for diagnosis, hi ệu qu ả th ực s ự c ủa x ạ tr ị ng ắn ngày treatment and follow-up. Annals of Oncology. tr ước m ổ đến gi ảm t ỷ l ệ tái phát t ại ch ỗ, 2013, 24 (supplement 6), vi 81-vi88. di c ăn xa c ũng nh ư kh ả n ăng kéo dài th ời 5. Delgado S, Momblan et al . Laparoscopic- gian s ống sau m ổ. Nh ững tác độ ng lâu assisted approach in rectal cancer patients: lessions from > 200 patients. SurgEndosc. dài c ủa x ạ tr ị t ới vùng chi ếu x ạ cần ti ếp 2004, 18, pp. 1457-1462. tục đánh giá trong th ời gian t ới. 6. K.C.M.J. Pecters, C.T.H. Van de Velde KẾT LU ẬN et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal Đánh giá k ết qu ả b ước đầu PTNS điều excision for rectal cancer: Increased bowel tr ị UTTT 1/3 gi ữa, d ưới giai đoạn II, III có dysfunction in irradiated patients-A Dutch xạ tr ị ti ền ph ẫu ng ắn ngày cho th ấy: colorectal cancer group study. J Clin Oncol. 75,0% không có bi ểu hi ện độ c tính s ớm. 2005, 23, pp.6199-6206. Tác d ụng ph ụ mu ộn c ủa x ạ g ặp 9,4%. 7. D.P. Korkolis, G.D. Plataniotis. Short-term 71,9% BN đáp ứng sau x ạ mức độ 1. preoperative radiotherapy is a safe approach for Xạ tr ị ng ắn ngày không gây khó kh ăn treatment of locally advanced rectal cancer. Colon Rectal Dis. 2006, 21, pp.1-6. cho PTNS, không làm t ăng t ỷ l ệ tai bi ến, bi ến ch ứng và t ử vong ph ẫu thu ật. 8. Marisa D. Santos, Cristina Silva et al. Prognostic value of standard and Dworak tumor regression grading in rectal cancer: Study of TÀI LI ỆU THAM KH ẢO a single tertiary center. ISRN Surgery. 2014, 1. Nguy ễn Hoàng B ắc, Nguy ễn Trung Tín, Article ID 310542, p.8. Đỗ Minh Đạ i, T ừ Đắ c Hi ền, Lê Quan Anh Tu ấn. 9. Marijnen. C.A et al. Acute side effects Cắt toàn b ộ m ạc treo tr ực tràng b ằng PTNS and complications after short-term preoperative trong UTTT th ấp. Y h ọc Vi ệt Nam. 2006, 319, radiotherapy combined with total mesorectal tr.131-138. excision in primary rectal cancer: report of 2. Bill J. Heald. Technical notes on TME for muilticenter randomized trial. J Clin Oncol. rectal cancer Atlas of Procedures in Surgical 2002, 20, pp.817-825. Oncology. 2010, pp.187-194. 10. Morino et al. Laparoscopic total mesorectal 3. Brown G et al. Morphological predictors excision: a consecutive series of 100 patients. of lymph node status in rectal cancer with use Ann Surg. 2003, 237, pp.335-342. of high-spatial-resolution MR imaging with 11. Rew/D.A et al. Proliferation irradiation histopathologic comparison. Radiology. 2003, in operable cancer of the rectum. Report of the 227 (20), pp.371-377. Toronto trial. Can J Surg. 1991, 20, pp.335-338. 153