Kết quả phẫu thuật sửa chữa hẹp đường ra thất phải tại bệnh viện chợ rẫy

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật sửa chữa hẹp đường ra thất phải tại bệnh viện chợ rẫy

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HẸP ĐƢỜNG RA THẤT PHẢI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Thành Khánh Vân*; Mai Văn Viện**; Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tỷ lệ vị trí hẹp và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp đường ra thất phải. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán hẹp đường ra thất phải có và không có thông liên thất điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016. Kết quả: 37 nữ (67,3%), 18 nam (32,7%), tuổi trung bình 23 (từ 1 - 61 tuổi), triệu chứng tím: 87%, ngón tay dùi trống: 30,18%, hồng cầu trước mổ: 5,9 x 1012/l, hemoglobin: 154 g/l, hematocrit: 49%, chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trước mổ): 92 mmHg. Tỷ lệ số lượng vị trí hẹp: một chỗ: 20%, hai chỗ: 51%, ba chỗ: 29%, thời gian chạy máy tim phổi trung bình: 126,8 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 93,7 phút, thời gian nằm hồi sức: 48 giờ, kết quả chênh áp trung bình qua van động mạch phổi (trong mổ): 17,2 mmHg, tỷ lệ áp lực thất phải (P)/thất trái (T): 0,5, tử vong 2 trường hợp (3,6%). Kết luận: hẹp đường ra thất phải thường phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau, đồng thời mức độ hẹp nặng cũng xảy ra trong những trường hợp: hẹp tại hai chỗ, ba chỗ. Điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt cho BN, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (3,6%). * Từ khóa: Hẹp đường ra thất phải; Động mạch chủ; Tuần hoàn ngoài cơ thể. Results of Surgical Repair of Right Ventricular Outflow Tract Obstruction in Choray Hospital Summary Objectives: To assess the ratio of lesion position in right ventricular outflow tract obstruction (RVOTO) and result of it’s surgical repair. Subjects and methods: The prospective research of the patients who was diagnosed and operated RVOTO in Choray Hospital from 5 - 2013 to 5 - 2016. Result: There were 55 patients, female: 67.3%, male: 32.7%, mean age: 23, cyanosis: 87%, clubing finger: 30.0%, red cell: 5.9 x 1012/l, hemoglobin: 154 g/L, hematocrite: 49%, mean gradient RV-PA (before operation): 92 mmHg, lesion one position: 20%, lesion two positions: 51%, lesion three positions: 29%, mean CPB time: 126.8 minutes, mean clamp time: 93.7 minutes, mean ICU stay: 48 hours, mean gradient RV-PA (in operating room): 17.2 mmHg, pressure of RV/LV: 0.5, death: 2 patients (3.6%). Conclusion: RVOTO occur at multiposition, usually. Surgery is good choice, postoperation improve the clinical and subclinical with complication and motality is low. * Keywords: Right ventricular outflow tract obstruction; Aorta; Cardiopulmonary bypass. * Bệnh viện Chợ Rẫy * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thành Khánh Vân (khanhvanleth@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018 ĐẶT VẤN ĐỀ 95
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Nghiên cứu về bệnh lý tim bẩm sinh, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trong đó hẹp đường ra thất phải là mấu NGHIÊN CỨU. chốt, chìa khóa thành bại trong chẩn đoán 1. Đối tƣợng nghiên cứu. và phương pháp sửa chữa cho phù hợp 55 BN được chẩn đoán hẹp đường ra với tình trạng bệnh lý của từng BN. Hình thất phải có và không có thông liên thất thái học của hẹp đường ra thất phải rất hay các bất thường khác, được điều trị quan trọng do sự đa dạng, phức tạp, phổ phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời biến và mang hình thái riêng ảnh hưởng gian nghiên cứu từ 5 - 2013 đến 5 - 2016. đến tính quyết định của nó trong điều trị Loại trừ những trường hợp có thiểu và kết quả điều trị. sản thất phải, thất trái, bất sản động mạch Đường ra thất phải bao gồm: phễu thất phổi hay chuyển vị đại động mạch. phải, van và vòng van động mạch phổi, 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thân và các nhánh động mạch phổi. Hẹp Tiến cứu, mô tả cắt ngang. có thể xảy ra ở vị trí đặc biệt nào đó hay phối hợp ở nhiều vị trí khác nhau: hẹp tại * Các chỉ tiêu nghiên cứu: van, dưới van, trên van và phần lớn có - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới tính, kèm theo tổn thương khác trong tim. Làm cân nặng, triệu chứng tím, ngón tay dùi trống, sao chẩn đoán chính xác tổn thương, mối mức độ suy tim. tương quan, hệ quả giữa các tổn thương - Đặc điểm giải phẫu: thông liên thất phối hợp?, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị, (vị trí, kích thước), hẹp đường ra thất phải, sửa chữa phù hợp. tổn thương phối hợp, đo kích thước thân Tại Bệnh viện Chợ Rẫy và nhiều trung động mạch phổi, động mạch phổi phải, tâm tim mạch khác đã phẫu thuật sửa động mạch phổi trái. chữa toàn bộ những tổn thương tim - Đặc điểm sinh hóa máu, số lượng bẩm sinh, hẹp van động mạch phổi hay ở hồng cầu, dung tích hồng cầu, huyết cầu những vị trí khác từ nhiều năm và đạt tố, đông máu toàn bộ, tiểu cầu, khí máu được thành công, BN có cuộc sống tốt. động mạch. Tuy nhiên, những nghiên cứu và báo - Cách mở rộng đường ra thất phải: cáo trước đây còn mang tính thống kê, bằng miếng vá màng ngoài tim, miếng vá tách biệt từng tổn thương, chưa có tính nhân tạo. chuyên sâu. - Đường mổ vào tim: qua thất phải, Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này qua thân động mạch phổi và nhĩ phải. với mục tiêu: Đánh giá một cách hệ thống - Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể. về hẹp đường ra thất phải trong bệnh lý - Thời gian kẹp động mạch chủ. tim bẩm sinh và kết quả phẫu thuật điều - Đo độ chênh áp qua van động mạch trị loại bệnh lý này. phổi. - Tỷ lệ áp lực tâm thu thất phải/thất trái. 97
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 - Ghi nhận đặc điểm tại hồi sức tích cực: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN + Thời gian thở máy (phút). Hẹp đường ra thất phải được nhiều tác + Thời gian nằm hồi sức (phút). giả trên thế giới và trong nước nghiên + Biến chứng sau mổ: chảy máu, rối loạn cứu, báo cáo, với nhiều hình thức điều trị nhịp tim, giảm cung lượng tim, tràn khí, khác nhau tuỳ từng dạng tổn thương, dịch màng phổi, xẹp phổi, liệt hoành, bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, có những điểm suy thận. tương đồng và không tương đồng. Chúng tôi đánh giá kết quả sửa chữa toàn bộ như sau: 1. Một số đặc điểm lâm sàng. - Cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng: Bảng 1: + BN hết tím, không còn nguy cơ cơn Đặc điểm lâm sàng N Tỷ lệ % tím thiếu oxy cấp. Nam 18 32,7 Giới + Xét nghiệm sinh học: số lượng hồng Nữ 37 67,3 cầu, huyết cầu tố, dung tích hồng cầu, độ Tím da niêm mạc 48 87,3 bão hòa oxy trong máu động mạch trở về trị số bình thường. Ngón tay dùi trống 16 30,0 + Tất cả các tổn thương đều được sửa II 38 69,1 NYHA chữa. III 17 30,9 + Đánh giá kết quả làm rộng đường Tuổi trung bình (năm) 23 16,8 (1 - 61) ra thất phải theo chênh áp thất phải - Cân nặng trung bình (kg) 42 18,5 (6,5 - 65) động mạch phổi: chênh áp = áp lực thất phải - áp lực động mạch phổi (mmHg) Nữ nhiều gấp đôi nam, kết quả của bằng cách chọc kim đo trực tiếp vào chúng tôi khác so với Nguyễn Văn Phan thất phải và động mạch phổi. Đánh giá và Đặng Thị Hải Vân, trong đó nam chiếm theo 3 mức: tỷ lệ cao hơn nữ [2, 5]. Đặc điểm lâm sàng Chênh áp thất phải - động mạch phổi suy tim (NYHA): độ II (69,1%), III (30,9%). < 25 mmHg: tốt. Bên cạnh hẹp nặng (chênh áp qua van 25 mmHg < chênh áp thất P - động động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg), mạch phổi < 50 mmHg: trung bình. lâu dài và hẹp nhiều vị trí của đường ra Chênh áp thất P - động mạch phổi thất phải, BN đến khoa của chúng tôi > 50 mmHg: xấu. thường lớn tuổi, thời gian chịu đựng bệnh - Tử vong sau mổ: tử vong trước lý lâu dài, dẫn đến BN thiếu oxy mạn tính khi xuất viện hoặc trước 30 ngày sau nặng với tỷ lệ tím trên lâm sàng khá cao phẫu thuật. (87,3%) và ngón tay dùi trống (30,0%). 98
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 2. Một số đặc điểm cận lâm sàng trƣớc và sau mổ. Bảng 2: Giá trị trung bình của một số chỉ số cận lâm sàng trước và sau mổ. Trị số trung bình mean SD (min - max) p Các chỉ số cận lâm sàng Trước mổ Sau mổ SpO2 (%) 85,1 7,3 (70 - 99) 98,9 1,5 (90 - 100) < 0,001 Hb (g/l) 154 29,64 (93 - 233) 117 18,61 (85 - 167) < 0,001 Hct (%) 49 9,71 (33 - 70) 36 5,48 (27 - 47) < 0,001 Hồng cầu (x 1012/l) 5,9 1,4 4,3 0,7 < 0,001 Đường ra thất phải hẹp nặng với mức độ chênh áp qua van động mạch phổi trung bình: 91,6 mmHg, lâu dài và hẹp nhiều vị trí, dẫn đến máu lên phổi không đủ nên thiếu oxy mạn tính, làm cho hemoglobin và hematocrit tăng cao (154 g/l và 49%), tương đồng với kết quả của nhiều nghiên cứu khác [1, 4, 5]. Tất cả những dấu hiệu đó có sự thay đổi phục hồi rõ rệt khi so sánh trước và sau mổ: SpO2 trước và sau mổ 84,96 và 99,04, đồng thời BN hết tím. 3. Một số kết quả phẫu thuật. Biểu đồ 3: Đặc điểm vị trí hẹp đường ra thất phải. * Vị trí hẹp đường ra thất phải: Hẹp một chỗ: 11 BN (20%), hẹp hai chỗ: 28 BN (51%), hẹp ba chỗ: 16 BN (29%). Trong bệnh hẹp đường ra thất phải, dạng trên van động mạch phổi chiếm tỷ lệ ít nhất, hẹp dưới van chiếm tỷ lệ trung bình, nhiều nhất là hẹp tại van [10, 11]. Theo chúng tôi, ngoài mức độ hẹp nặng, điều quan trọng nhất là hẹp nhiều vị trí cùng lúc chiếm đa số (hẹp hai chỗ 51%, hẹp ba chỗ 29%), nên khi chẩn đoán và nêu chiến lược phẫu thuật cần mở rộng toàn bộ tổn thương, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian mổ sẽ kéo dài, đồng thời có thể dễ có hẹp tồn lưu nhất định. 98
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Bảng 3: Thời gian phẫu thuật. Biểu hiện trầm trọng của bệnh lý mạn tính, lâu dài với mức độ chênh áp Trung Tối đa - Độ lệch Thời gian phẫu thuật bình tối thiểu chuẩn trung bình qua van động mạch phổi trước Thời gian chạy máy (phút) 126,8 300 - 60 45,95 mổ cao (91,6 mmHg) (tối đa 163 mmHg, Thời gian kẹp động mạch tối thiểu 50 mmHg), tương đồng với 93,7 210 - 30 37,51 chủ (phút) Nguyễn Văn Phan: 103,02 mmHg [2]. Thời gian hồi sức (phút) 48 369 - 17 51,13 Trong quá trình điều trị phẫu thuật, Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi chúng tôi đều đo áp lực trực tiếp (sau ngưng trung bình BN khá cao (23 tuổi), nghĩa là tuần hoàn ngoài cơ thể) ở buồng tim theo thời gian cơ thể BN chịu thiếu máu lâu quy trình phẫu thuật để đánh giá hiệu quả dài, thất phải tăng gánh áp lực, tăng sinh việc mở rộng đường ra thất phải phù hợp cơ vùng phễu thất phải nhiều. Vì vậy, với BN, đảm bảo đủ khả năng dẫn máu khi phẫu thuật sửa toàn bộ tổn thương từ thất phải lên phổi, kết quả trước mắt cần thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể được đánh giá dựa trên thay đổi huyết 126,8 phút và thời gian kẹp động mạch động và hình thể của tim; chênh áp thất chủ khá dài (93,7 phút), nghiên cứu của phải và động mạch phổi được cải thiện Nguyễn Sinh Hiền là 112 và 76,55 phút [1]. rõ rệt, theo thời gian độ chênh áp này sẽ Những yếu tố này đều ảnh hưởng đến tiếp tục được cải thiện. tình trạng BN tại phòng hồi sức, thời gian Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,5, hồi sức kéo dài hơn (48 giờ đến gần chênh áp qua van động mạch phổi hai ngày), tình trạng BN sẽ nặng hơn, 17,2 mmHg. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của hậu quả của việc chạy máy tim phổi kéo Nguyễn Sinh Hiền là 0,57 và 18,87 [1]. dài, xảy ra những biến chứng ở hồi sức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN Chúng tôi cũng nhận thấy 2 BN (3,36%) khá lớn (trung bình 23 tuổi), theo năm tử vong sớm sau mổ đều bị bệnh cảnh hẹp tháng có biểu hiện của dày thất phải, đường ra thất phải nặng ở cả ba vị trí hẹp khi phẫu thuật cần phải cắt gọt cơ tăng và có biểu hiện của suy tim phải, hội chứng sinh nhiều hơn, sau phẫu thuật cũng cần cung lượng tim thấp, viêm phổi. thời gian để phục hồi chức năng thất Bảng 4: Chênh áp qua van động mạch phải, cải thiện chênh áp sau mổ. Theo xu phổi và áp lực các buồng tim đo trong mổ. hướng hiện nay, phương pháp mổ lựa Trung Tối Tối Chỉ số chọn bảo tồn van và vòng van động mạch bình đa thiểu phổi tối đa, cắt gọt bỏ cơ bè, cơ tăng sinh Chênh áp qua van động mạch 91,6 163 50 phổi trước mổ (mmHg) làm dày thất phải. Đối với trường hợp không giữ được vòng van, phẫu thuật Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,5 0,9 0,2 trong mổ viên sẽ tạo hình van động mạch phổi Chênh áp qua van động mạch tránh gây ra hẹp hay hở van động mạch 17,2 59 2 phổi trong mổ (mmHg) phổi. Kopecky kết luận: hẹp đường ra thất Chênh áp qua van động mạch phải mổ trước 21 tuổi kết quả phẫu thuật 23,3 50 10 phổi khi xuất viện (mmHg) sẽ rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp và không có 99
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 tái hẹp sau mổ. Báo cáo của Bệnh viện Tổng hội Y học Việt Nam. 2006, tập 328 Mayo Clinic: phẫu thuật hẹp van động (số đặc biệt tháng 11), tr.35-42. mạch phổi đơn thuần đạt được thành 4. Lê Thành Khánh Vân. Chẩn đoán và công gần như hoàn toàn, không có mổ lại phẫu thuật sửa chữa toàn bộ tứ chứng Fallot. và tái hẹp. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. TP. Hồ Chí Minh. 2007. 4. Tử vong. 5. Đặng Thị Hải Vân. Biểu hiện lâm sàng, Hai trường hợp tử vong (3,6%) đều do cận lâm sàng theo thể bệnh ở trẻ mắc bệnh suy tim phải, giảm cung lượng tim sau tứ chứng Fallot. Tạp chí Nhi khoa. 2013, 6 (2). mổ. 1 BN qua khỏi tình trạng suy tim phải 6. Phạm Nguyễn Vinh. Tứ chứng Fallot. nhưng bị viêm phổi và tử vong. Tỷ lệ tử Bệnh học tim mạch. Tạp chí Y học. 2006, 55, vong trong nghiên cứu của Nguyễn Văn tr.466-472. Phan là 3,3% [2], Lê Ngọc Thành là 3,8%. 7. Nguyễn Lân Việt. Tứ chứng Fallot. Thực hành bệnh Tim mạch. Nhà xuất bản Y học. KẾT LUẬN 2014, 345, tr.345-351. Hẹp đường ra thất phải trong nghiên 8. Andrew N Redington. Right ventricular cứu này thường biểu hiện phối hợp ở physiology. Congenital Diseases in the Right nhiều vị trí khác nhau: 80% hẹp hai và ba Heart. Springer-Verlag London Limited. 2009, vị trí, đồng thời mức độ hẹp nặng (chênh pp.21-26. áp qua van động mạch phổi trung bình 91,6 mmHg). 9. Andrew S Mackie, Judith Therrien. Mechanisms of late systemic right ventricular Điều trị phẫu thuật mang lại kết quả tốt failure. Congenital Diseases in the Right Heart. cho BN, cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng, Springer-Verlag London Limited. 2009, chênh áp giữa thất phải - động mạch phổi pp.95-100. giảm rõ rệt (23,3 mmHg), tỷ lệ tử vong thấp (3,6%). 10. C van Doorn, M.R de Leval. Right ventricular outflow tract obstruction with intact TÀI LIỆU THAM KHẢO ventricular septum. Surgery for Congenital Heart Defects. Third edition. Edited by J.F 1. Nguyễn Sinh Hiền. Nghiên cứu ứng Stark, M.R de Leval, V.T Tsang. John Wiley & dụng kỹ thuật không mở thất phải trong điều Sons, Ltd. ISBN: 0-470-09316-1, pp.387-398. trị phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Luận án Tiến sỹ Y học. 11. Carl L Backer, Constantine Mavroudis. Hà Nội. 2011. Palliative operations. Peaditric Cardiac Surgery. 2. Nguyễn Văn Phan. Nghiên cứu kết quả Wiley Black Well. 2013, 155, pp.155-169. phẫu thuật hẹp đường ra thất phải. 12. Douglas M Luxenberg, Laura Torchen. 3. Lê Quang Thứu, Bùi Đức Phú. Kết quả Tetralogy of Fallot. Heart Diseases in Children. phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Springer Science and Business Media. 2011, Fallot ở người lớn. Tạp chí Y học Việt Nam. p.167. 100