Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Nguyễn Huy Dũng*; Lê Ngọc Thành**; Nguyễn Thế Vũ*; Nguyễn Hữu Lân* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân (BN) tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát nguyên phát đƣợc phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) với thời gian theo dõi trung bình 19,5 tháng (14 - 36 tháng) từ 09 - 2010 đến 06 - 2012. Đã phẫu thuật cho 70 BN (61 nam và 9 nữ), tuổi từ 15 - 54, trung bình 27,7 ± 9,8). Kết quả: TKMP tái phát là chỉ định phẫu thuật thƣờng gặp nhất (51 BN = 72,9%). Phƣơng pháp phổ biến nhất là cắt bóng khí bằng stapller (43 BN = 61,4%). Làm xƣớc màng phổi gây dính thực hiện cho tất cả các trƣờng hợp, không có trƣờng hợp tử vong. Biến chứng bao gồm: 2 BN rò khí kéo dài > 7 ngày (0,3%), trong đó, 01 BN phải phẫu thuật lại, 01 BN chảy máu sau phẫu thuật. Thời gian rò khí hậu phẫu từ 0 - 20 ngày (trung bình 0,54 ± 2,6 ngày). 01 BN TKMP tái phát sau 3 tháng (0,15%). PTNSLN có thể thực hiện an toàn trong điều trị TKMP tự phát nguyên phát. Các thủ thuật cắt bóng khí và làm xƣớc lá thành màng phổi đỉnh góp phần rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tái phát của TKMP. * Từ khóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát; PhÉu thuËt lồng ngực. The Results of Thoracoscopic Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax in PhamNgocThach Hospital SUMMARY From 09 - 2010 to 06 - 2012, 70 patients with primary spontaneous pneumothorax had done thoracic laparoscopic surgery with a mean follow-up of 19.5 months (from 14 - 36 months). We had operated on 70 patients (61 males and 9 females patients, aged 15 - 54 years, mean 27.7 ± 9.8). Result: recurrent pneumothorax is the most common surgical indication the rate of 72.9% (51 patients). Most common method is to cut blebs and bullae by stapller, was performed in 43 patients (61.4%). Mechanical pleural abrasion and performed in all cases and no deaths occurred. Complications included: two patients with prolonged air leak more than 7 days (0.3%), including one patient to second surgery, a patient with postoperative bleeding. Postoperative air leakage time from 0 to 20 days (mean 0.54 ± 2.6 days). There was a recurrent pneumothorax after 3 months (0.15%). Conclusion: video-assisted thoracoscopic surgery is a safely in the treatment of primary spontaneous pneumothorax. The cutting bles and bullae and mechanical pleural abrasion contribute to shorten the length of hospital stay, reduce the recurrent rate of pneumothorax. * Key words: Primary spontaneous pneumothorax; Thoracoscopic surgery. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện E Hà Nội Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Huy Dũng (bshuydung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 153
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ và điều trị TKMP bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 01 - 09 - 2010 đến 30 - 06 - 2012. chiếm tỷ lệ 7,4 - 18 trƣờng hợp/100.000 dân đối với nam, 1,2 - 6/100.000 dân đối Tiêu chuẩn chọn BN: chẩn đoán xác với nữ, thƣờng gặp nhiều ở những ngƣời định TKMP toàn phần dựa trên lâm sàng, có độ tuổi < 40, cao gày và có tiền sử hút X quang ngực. Chẩn đoán TKMP nguyên thuốc lá [5]. Đặc điểm quan trọng nhất của phát dựa vào chụp cắt lớp vi tính lồng ngực TKMP tự phát nói chung và TKMP tự phát và hình ảnh nội soi lồng ngực. Loại trừ nguyên phát nói riêng là hay tái phát. Tỷ lệ những BN TKMP toàn phần thứ phát và có tái phát của TKMP tự phát nguyên phát chống chỉ định với PTNSLN. khoảng 23 - 52% [5]. Do vậy, việc điều trị 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khí làm BN đƣợc khám lâm sàng, làm đủ các xét cho phổi nở và chống tái phát. nhƣ công thức máu, nhóm máu, đông máu, Kể từ sau khi Levi và CS lần đầu tiên sinh hóa máu, điện tim, X quang ngực báo cáo về áp dụng phẫu thuật nội soi trong chuẩn, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để điều trị TKMP tự phát vào năm 1990 [9], với chẩn đoán và lựa chọn chỉ định phẫu thuật những ƣu điểm của mình, phẫu thuật nội * Chỉ định phẫu thuật nội soi: soi đã trở thành phƣơng pháp chủ yếu điều trị TKMP tự phát thay thế cho phƣơng pháp - TKMP tái phát. mở ngực truyền thống. Tại Việt Nam, ngay - TKMP có rò khí kéo dài > 7 ngày. từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị TKMP - TKMP hai bên. đã đƣợc tiến hành tại một số bệnh viện - Tràn khí tràn máu màng phổi. nhƣ: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Phổi TW Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, * Kỹ thuật PTNSLN: Khoa Ngoại Lồng ngực đã tiến hành phẫu - Khâu lỗ rò khí hoặc đốt các bóng khí thuật nội soi điều trị TKMP tự phát từ năm nếu bóng khí nhỏ < 2 cm và số bóng khí < 3. 2005 và sử dụng kỹ thuật bóc lá thành - Cắt bóng khí bằng stapler hay kẹp cắt màng phổi đỉnh, làm xƣớc lá thành màng khâu bằng dụng cụ nếu bóng khí > 2 cm. phổi làm dính màng phổi nhằm chống tái - Làm dính màng phổi bằng cách làm phát. xƣớc lá thành màng phổi vùng đỉnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm: - Đổ 100 ml dụng dịch iodopovidone. Đánh giá kết quả điều trị TKMP tự phát * Chăm sóc hậu phẫu: nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - BN sau phẫu thuật đƣợc đặt ống dẫn từ 09 - 2010 đến 06 - 2012. lƣu và áp lực hút từ -15 cmH2O đến -20 cmH2O. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Rút èng dẫn lƣu 24 giờ sau khi trên NGHIÊN CỨU phim X quang phổi thấy phổi nở hoàn toàn, không còn dấu hiệu tràn khí và dịch dẫn lƣu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 24 giờ ít hơn 200 ml. 70 BN (62 nam và 9 nữ) đƣợc chẩn đoán xác định TKMP tự phát nguyên phát 155
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Đánh giá kết quả phẫu thuật: phân bố tạng đến bờ trong của thành ngực < 2 cm. tuổi, giới, mức độ tràn khí, chỉ số khối cơ Trong 70 trƣờng hợp chúng tôi gặp 51 BN thể (BMI), hình ảnh trên CT-scanner lồng TKMP lƣợng nhiều, chỉ có 19 BN tràn khí ngực, phân loại tổn thƣơng, thời gian phẫu lƣợng ít và khu trú. thuật, cách thức xử lý bóng khí, lƣợng dịch Bảng 1: Liên quan giữa hình ảnh CT ngực dẫn lƣu 24 giờ sau phẫu thuật, thời gian và kích thƣớc bóng khí trên nội soi. dẫn lƣu sau phẫu thuật. KÍCH THƢỚC BÓNG KHÍ * Xử lý số liệu theo phần mềm Epi.info HÌNH ẢNH CT NGỰC 6.0. 2 cm % Tổng Có bóng khí 23 42,6 12 75 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Không có bóng khí 31 57,4 4 25 35 1. Đặc điểm tuổi, giới, BMI, tiền sử. Tổng 54 100 16 100 70 70 BN (61 BN là nam và 9 BN nữ), tỷ lệ nam/nữ: 6,8. Tỷ lệ này tƣơng đƣơng với p < 0,05 các tác giả trong và ngoài nƣớc từ 7 - 13. 35 BN (50%) thấy hình ảnh bóng khí trên Chúng tôi ghi nhận 25 BN (39,3%) có tiền phim CT-scanner. Đối với bóng khí < 2 cm sử hút thuốc lá và đều là nam giới. TKMP (bles), hình ảnh bóng khí trên CT-scanner tự phát nguyên phát gặp ở những ngƣời là 42,6%, đối với các bóng khí > 2 cm (bullae), không có tiền sử bệnh lý của phổi, do đó tỷ lệ phát hiện đƣợc bóng khí 75%. Nhƣ vậy, hay gặp ở nhóm ngƣời trẻ. Tại Việt Nam, CT-scanner có thể phát hiện đƣợc phần lớn Trần Minh Bảo Luân, Lê Quốc Việt gặp độ trƣờng hợp có bóng khí lớn. Tỷ lệ phát hiện tuổi trung bình: 25,6 ± 4,1 và 21,1 ± 1,8. [2, 3]. bóng khí trên CT-scanner của Gupta và CS Độ tuổi trung bình nghiên cứu này là 27,7 ± 70% [3], Lê Quang Định (2008) 73,7% [7]. 9,8, từ 15 - 54 tuổi. TKMP tù ph¸t nguyên Tuy nhiên, các tác giả trên đều không đƣa phát thƣờng gặp ở bệnh cao gày, có chỉ số BMI < 20. Trong 70 BN nghiên cứu có đến ra tỷ lệ cụ thể đối với từng loại bóng khí. 77,1% BN có chỉ số BMI < 20, chỉ số BMI 3. Kết quả phẫu thuật. trung bình 18,3 ± 2,7. Nghiên cứu của * Chỉ định phẫu thuật nội soi: Gupta (2003): 65% BN có chỉ số BMI < 20 [5], Kayvan Amjadi (2007) là 75% [8]. Tràn khí kéo dài: 18 BN (25,7%); tràn khí tái phát: 51 BN (72,9%); tràn khí tràn máu 2. Hình ảnh X quang. màng phổi: 1 BN (1,4%). Chỉ định phẫu Khu trú: 6 BN (8,6%); lƣợng ít: 13 BN thuật chung nhất là TKMP tái phát (72,9%), (18,5%); lƣợng nhiều: 51 (72,9%). có 1 BN tràn khí tràn máu màng phổi. Thời Tràn khí bên phải gặp 39 BN (55,7%), gian phẫu thuật trung bình 55,5 ± 17,7 phút. tràn khí bên trái 44,3%. Chúng tôi phân loại Các tác giả khác cũng có thời gian phẫu mức độ TKMP dựa vào cách phân loại của thuật tƣơng tự, Lang-Lazdunski L 57 ± 19 Hiệp hội Lồng ngực Anh (2003) [7]. TKMP phút [6], Lê Quốc Việt (2010) 50,95 ± 18,07 đƣợc coi là lƣợng nhiều khi khoảng cách từ [8]. Nhƣ vậy, việc kết hợp cắt bóng khí và làm màng phổi tạng đến bờ trong của thành xƣớc lá thành mành phổi gây dính không làm ngực > 2 cm và lƣợng ít khi khoảng cách kéo dài thời gian phẫu thuật. đo đƣợc trên phim X quang từ màng phổi 156
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Phân loại tổn thương màng phổi (theo thành màng phổi làm giảm tỷ lệ tái phát từ R.G.Vanderschueren): 1 - 3,6% (Bauman MH, 2001). Mức độ 1: 0 BN (0%); mức độ 2: 1 BN * Lượng dịch dẫn lưu 24 giờ đầu: (1,4%); mức độ 3: 53 BN (75,7%); mức độ 4: 200 - 400 ml: 16 BN (22,9%). 32 BN (45,8%); > 400 ml: 27 BN (38,5%). * Phương pháp xử trí bóng khí: Bảng 3: Thời gian rò khí sau phẫu thuật. Đốt: 15 BN (21,4%); khâu cắt: 12 BN (17,2%); cắt bằng stapler: 43 BN (61,4%). PHƢƠNG THỜI GIAN RÓ KHÍ SAU PHẪU THUẬT PHÁP XỬ TRÍ Về phƣơng pháp xử trí bóng khí, chúng BÓNG KHÍ Không 2 - 7 > 7 ngày Tổng tôi tiến hành cắt bóng khí bằng stapler cho có rò khí ngày 43 BN (61,3%) ở mức độ 3 và 4 theo phân Đốt bóng khí 12 3 0 15 (80%) (20%) (0%) (100%) loại của R.G.Vanderschueren. Khâu bóng % khí qua nội soi, đốt bóng khí chỉ sử dụng Cắt bằng 41 0 2 43 trong trƣờng hợp có tổn thƣơng ở mức độ stappler % (95,3%) (0%) (4,7%) (100%) 2 và 3, số lƣợng bóng khí < 3. 95,7% BN Khâu bóng khí 11 1 0 12 cắt bóng khí bằng stapler không có rò khí % (91,7%) (8,3%) (0%) (100%) sau phẫu thuật, đốt bóng khí có tỷ lệ thấp Tổng 64 4 2 70 hơn (80%). 2,9% BN có rò khí > 7 ngày. (91,4%) (5,7%) (2,9%) (100%) Adel K.Ayed [4], Naunhem đƣa ra tỷ lệ rò khí sau mổ > 5 ngày từ 6,9 - 9,7%. Adel Thời gian rò khí sau mổ trung bình của nghiên cứu là 0,54 + 2,5 ngày. 2 trƣờng K.Ayed cho rằng: nguyên nhân rò khí sau hợp rò khí > 7 ngày, trong đó, 1 trƣờng hợp mổ kéo dài có thể do rò ở những vết khâu phải phÉu thuËt néi soi làm dính lại và 1 trƣờng và do bỏ sót bóng khí dƣới màng phổi. Do hợp đƣợc bơm betadin làm dính lần hai. vậy, cắt bóng khí bằng stapler nội soi đem 1 trƣờng hợp tụ máu khoang màng phổi lại nhiều lợi thế nhƣ: dể thực hiện, rút ngắn sau phẫu thuật, phải nội soi lồng ngực lấy thời gian phẫu thuật, cắt đƣợc toàn bộ mô máu tụ vào ngày thứ hai. phổi bệnh lý vùng đỉnh phổi, thời gian rò khí Thời gian theo dõi trung bình của 13,95 + 5,6 sau phẫu thuật ngắn hơn. tháng (từ 3 - 23 tháng). 1 trƣờng hợp tái Với mục tiêu tránh tái phát, chúng tôi phát cùng bên vào tháng thứ 3, điều trị làm dính màng phổi bằng cách mài xƣớc lá bằng thở oxy trị liệu trong 5 ngày. thành màng phổi vùng đỉnh kết hợp với Iodopovidone. Thủ thuật mài xƣớc màng phổi KẾT LUẬN làm giảm nguy cơ chảy máu so với thủ thuật Trµn khÝ mµng phæi tái phát là chỉ định bóc lá thành màng phổi. Trong nghiên cứu phẫu thuật thƣờng gặp nhất (51 BN = này, lƣợng máu mất trung bình trong mổ 72,9%). Phƣơng pháp phổ biến nhất là cắt 46 ± 55,5 ml, lƣợng dịch dẫn lƣu 24 giờ sau bóng khí bằng stapller, thực hiện cho 43 BN phẫu thuật trung bình 430,42 ± 203,7 ml. (61,4%). Làm xƣớc màng phổi gây dính PhÉu thuËt néi soi kết hợp với làm xƣớc lá thực hiện cho tất cả trƣờng hợp. Không có 157
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 trƣờng hợp tử vong nào xảy ra. Các biến 6. Gupta KB, Mishra1 DS, Tandon S, Sindhwani chứng bao gồm: 2 BN rò khí kéo dài > 7 G and Tanwar T. Role of chest CT-scan in ngày (0,3%), trong đó, 1 BN phải phẫu thuật determining etiology of primary spontaneous pneumothorax. Indian J Chest Dis Allied Sci. 45 lại, 1 BN chảy máu sau phẫu thuật. Thêi (3), pp.173 - 177. gian rß khÝ hËu phÉu tõ 0 - 20 ngµy (trung 7. Henry M, Arnold T and Harvey J. BTS b×nh 0,54 2,6 ngµy). 1 BN (0,15%) TKMP guidelines for the management of spontaneous tái phát sau 3 tháng. pneumothorax. Thorax. 2003, 58, pp.39-52. TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Kayvan Amjadi, Gonzalo G. Alvarez, Eef 1. Lê Quang Định, Nguyễn Hoài Nam. Đánh Vanderhelst, Brigitte Velkeniers, Miu Lam and giá vai trò của CT Scan trong chẩn đoán nguyên Marc Noppen. The prevalence of blebs or bullae nhân của tràn khí tự phát. Y hoc TP. Hồ Chi among young healthy adults. A thoracoscopic Minh. 2008, tập 12, tr.305-311. investigation. Chest. 2007,132, pp.1140-1145. 2. Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh. Nghiên 9. Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Bonnet PM, cứu đánh giá hiệu quả chống tái phát của TKMP Pons F, Jancovici R. Videothoracoscopic bleb tự phát nguyên phát bằng PTNSLN. Y học TP. excision and pleural abrasion for the treatment Hồ Chí Minh. 2010, tập 14, phụ bản số 1, tr.144-149. of primary spontaneous pneumothorax: long-term 3. Trần Minh Bảo Luân. TKMP tự phát results. Ann Thorac Surg. 2003, 75, pp.960-965. nguyên phát: cắt bóng khí bằng stappler hay khâu qua nội soi lồng ngực. Y học TP. Hồ Chí 10. Levi JF, Kleinmann P, Riquet M, Debesse B. Minh. 2010, tập.14, tr.129-134. Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Lancet 1990, 336 4. Adel K Ayed, Hassan J Al-Din. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous (8730), pp.1577-1578. pneumothorax. Chest. 2000, 118, pp.235-238. 5. Baumann MH, Strange C. Management of spontaneous pneumothorax. Chest. 2001, 119, pp.590-602. 158
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 159