Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1 / 3 trên

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1 / 3 trên

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1/3 TRÊN Nguyễn Anh Tuấn*; Hoàng Văn An* TÓM TẮT Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt căn điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3 trên cho 62 bệnh nhân (BN) UTTT 1/3 trên (35 nam, 27 nữ), tuổi trung bình 60,17 ± 13,2, từ 2006 - 2012. Kết quả: đa số BN ở giai đoạn muộn: giai đoạn III: 54,8%; 83,9% khối u T3, T4 với kích thước 4,06 ± 1,59 cm. 56,98% có di căn hạch. Thời gian phẫu thuật: 108,79 ± 23,99 phút, thời gian hậu phẫu 11,76 ± 6,04 ngày. Không có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ mở 9,67%. Thời gian theo dõi trung bình 41,6 ± 10,8 tháng; 14,5% tái phát tại chỗ hoặc di căn xa; 9,67% tử vong. Thời gian sống trung bình: 62,4 ± 3,5 tháng. Tỷ lệ sống tích lũy sau 1, 2, 3, 4, 5 năm là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9 và 63,9%. * Từ khóa: Ung thư trực tràng 1/3 trên; Phẫu thuật nội soi. the results of laparoscopic radical treatment of upper third rectal cancer SUMMARY The study aimed to evaluate results of laparoscopic radical treatment for upper third rectal cancer in 62 patients with upper third rectal cancer (35 men, 27 women), mean age 60.17 ± 13.2, who were treated by laparoscopic sugery at 108 Hospital from 2006 to 2012. Results: most patients in advanced stages: stage III 54.8%, 83.9% had tumor T3, T4 with 4.06 ± 1.68 cm in size. 59.68% of patients had lymph node metastasis. Surgical time: 108.79 ± 23.99 min, postoperative time 11.76 ± 6.04 days. There was no surgical mortality, incidence rate: 1.61%, postoperative complications 8.06%, conversion rate to open surgery: 9.67%. Median follow-up time: 41.6 ± 10.8 months. 14.5% had local recurrence or distant metastases, 9.67% were dead. Median survival time was 62.4 ± 3.5 months. The cumulative survival rate after 1, 2, 3, 4 and 5 years was 98.0%; 92.7%; 87.9%; 79.9% and 63.9%. * Key words: Upper third rectal cancer, Laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ lượng tốt, khả năng phẫu thuật thành công cao hơn các vị trí khác. Do chưa có nghiên Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ cứu đánh giá riêng biệt đặc điểm kỹ thuật và biến của đường tiêu hóa, trong đó, UTTT kết quả của PTNS triệt căn điều trị UTTT 1/3 trên chiếm khoảng 50% [1]. Phẫu thuật 1/3 trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu là phương pháp điều trị cơ bản. PhÉu thuËt này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt néi soi (PTNS) đang được ứng dụng rộng trực tràng nội soi triệt căn điều trị UTTT 1/3 rãi trong điều trị UTTT nói chung và đặc biệt trên cho 62 BN tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ là UTTT 1/3 trên [2], đây là vị trí u có tiên 2006 - 2012. * Bệnh viện TWQĐ 108 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 82
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP * Tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển NGHIÊN CỨU mổ mở: 62 BN, 35 nam, 27 nữ, UTTT 1/3 trên, Tai biến trong mổ (tổn thương bàng quang, được PTNS cắt trực tràng tại Bệnh viện niệu quản): 1 BN (1,61%); biến chứng sau TWQĐ 108 trong 6 năm (2006 - 2012). mổ: 5 BN (8,06%), trong đó: bục miệng nối: BN được chẩn đoán xác định bằng nội 3 BN (4,84%); chảy máu miệng nối: 1 BN soi, sinh thiết. Chỉ định phẫu thuật khi chưa (1,61%); nhiễm khuẩn vết mổ: 1 BN (1,61%); có dấu hiệu di căn xa và khối u còn khả chuyển mổ mở: 6 BN (9,67%); tử vong phẫu năng cắt bỏ. Phẫu thuật dưới gây mê nội thuật: 0 BN. khí quản, BN nằm tư thế sản, sử dụng 4 3 BN bục miệng nối được phát hiện trocar, trường hợp khó có thể dùng 6 trocar, ngày thứ 4 sau mổ, dẫn lưu cạnh miệng nối áp lực ổ bụng 12 mmHg. Động mạch mạc lưu thông tốt, không gây viêm phúc mạc, treo tràng dưới được thắt cao hoặc thấp. điều trị bảo tồn, không phải mổ lại, 6 BN có Cắt bỏ mạc treo trực tràng (MTTT) 5 cm phẫu thuật phối hợp, 6 BN chuyển mở (1 BN cách bờ dưới khối u. Bảo tổn cơ thắt bằng do chảy máu, 1 BN do tổn thương bàng quang nối đại tràng sigma với trực tràng và máy nối và niệu quản bên trái). Nh÷ng BN khác đều EEA 29 - 31 mm. Điều trị hóa chất sau mổ do khối u lớn xâm lấn các cơ quan lân cận, theo phác đồ folfox 4. Theo dõi kết quả sớm trong đó, 1 BN xâm lấn ruột non phải kết và xa sau mổ bằng hẹn khám 3 tháng/lần. hợp cắt đoạn ruột non, 2 BN xâm lấn bàng Đánh giá tình trạng tái phát tại chỗ bằng quang, 1 BN xâm lấn tử cung phần phụ. khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Kết quả xa: 90,32% BN được theo dõi sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình 41,60 Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. ± 10,8 tháng. 9 BN (14,49%) có tái phát tại So sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. chỗ và di căn xa, 6 BN (9,67%) đã tử vong. Tính tỷ lệ sống thêm sau mổ bằng phương pháp Kaplan-Meier với kiểm định Log-rank. Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng tái phát và di căn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN SỐ BN CÁCH LÂM SÀNG (Tỷ lệ %) XỬ TRÍ Đa số BN được phẫu thuật trong giai đoạn muộn. Tỷ lệ giai đoạn I, II và III: 16,1%, U miệng nối 1 (1,61) Mổ lại 29,0% và 54,8%. Kích thước trung bình U đại tràng tại vị 1 (1,61) Mổ lại khối u 4,06 ± 1,59 cm. Tỷ lệ khối u T1, T2, trí khác T3, T4: 3,2%; 12,9%; 37,1% và 46,8%. BN Di căn gan 1 (1,61) HC tạm thời chưa có di căn hạch chiếm 40,4%, di căn Dịch ổ bụng 4 (6,45) HC tạm thời hạch mức N1: 17,7% và mức N2: 41,90. Thời gian phẫu thuật trung bình 108,79 ± 23,99 Hạch ổ bụng 2 (3,22) HC tạm thời phút (50 - 180 phút). Thời gian điều trị trung bình 19,05 ± 7,54 ngày (9 - 42 ngày). Thời BN khi tái phát đều có dịch ổ bụng. 1 BN gian hậu phẫu 12,7 ± 6,04 ngày (6 - 29 ngày). di căn gan đơn thuần không kết hợp với tái Không có tử vong phẫu thuật. 75,80% BN phát tại chỗ. 2 BN tái phát tại miệng nối đều không phải truyền máu. được cắt lại trực tràng, bảo tồn cơ thắt. 83
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Mặc dù nghiên cứu William đã cho thấy mức độ lan rộng ở lớp dưới niêm mạc rất ít khi vượt quá 2 cm dưới khối u (2,5% BN) và khoảng an toàn 2 cm tính từ bờ dưới khối u tới đường cắt dưới là đủ, nhưng với vị trí 1/3 trên trực tràng, đường cắt dưới hoàn toàn có thể vượt xa hơn khoảng cách này mà không gặp khó khăn nào về mặt kỹ thuật. Vì vậy, chúng tôi vẫn chủ trương cắt trực tràng 5 cm cách bờ dưới khối u. Kết quả kiểm tra sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát tại miệng nối (1,61%) thấp hơn so với Biều đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ. những nghiên cứu về UTTT 1/3 giữa, dưới [2, 3, 9]. Trong tổng số 56 BN, có 6 BN tử vong. Từ khi Heald (1979) đưa ra khái niệm Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ sống thêm mới về cắt toàn bộ MTTT, kỹ thuật đã tại các thời điểm và thiết lập đường cong nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và sống Kaplan-Meier, thời gian sống trung trở thành kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật bình là 62,4 ± 3,5 tháng (95% CI, 52 - 60). UTTT [7]. Theo nhiều nghiên cứu trên thế Tỷ lệ sống tích lũy tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm tương ứng là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9% giới về giải phẫu bệnh MTTT, tỷ lệ ổ di căn và 63,9%. ung thư có thể tìm thấy ở vị trí thấp hơn bờ khối u khoảng 10 - 20%, nhưng rất hiếm BÀN LUẬN khi tìm thấy các ổ di căn ở MTTT vượt quá 4 cm so với dưới bờ khối u. Vì vậy, chúng Việc phần lớn BN ung thư 1/3 trên trực tôi cho rằng một khoảng cách an toàn với tràng được mổ trong giai đoạn muộn chứng tỏ UTTT 1/3 trên thường có biều hiện lâm MTTT 5 cm cách bờ dưới khối u là đủ để sàng muộn hơn các vị trí khác của trực đảm bảo tính chất triệt căn của phẫu thuật. tràng. Vị trí giải phẫu và phần bóng trực Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ MTTT không tràng có kích thước lớn khiến khối u chậm cần thiết với UTTT 1/3 trên. xâm lấn vào các cơ quan lân cận và chậm Trong nghiên cứu này, 3 BN (4,84%) tắc ruột. Việc u khó phát hiện khiến dễ bị bỏ bục miệng nối và đều xuất hiện muộn 4 sót trong lần thăm khám đầu tiên. Mặc dù tỷ ngày sau mổ. Chúng tôi cho rằng tình trạng lệ khối u có xâm lấn rộng khá cao (46,8%), thiếu máu có thể xảy ra tại đầu đại tràng nhưng khả năng cắt bỏ trực tràng ở vị trí phía trung tâm hoặc đầu trực tràng phía này thường cao hơn so với UTTT thấp. ngoại vi. Tình trạng tưới máu của miệng nối Khối u thường xâm lấn bàng quang, niệu liên quan trực tiếp đến khả năng liền miệng quản trái, phần phụ 2 bên, ruột non và túi nối và bảo đảm cấp máu tốt cho quai tới là cùng Douglas, các cơ quan này đều có thể một yêu cầu quan trọng nhất về kỹ thuật, phẫu tích khỏi khối u hoặc cắt bỏ cùng một nhằm hạn chế biến chứng bục miệng nối. khối u, đây cũng là đặc điểm riêng biệt so Tình trạng thiếu máu tại miệng nối phía quai với các UTTT ở vị trí thấp hơn. tới hoặc quai đi được nhiều tác giả chứng 84
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 minh có liên quan tới vị trí thắt cao động BN, thời gian sống sau 60 tháng là 81,81%. mạch mạc treo tràng dưới. Trong UTTT 1/3 Giai đoạn III có 35 BN, thất lạc 4 BN, thời trên, sau khi thắt động mạch mạc treo tràng gian sống thêm tại các thời điểm 12 tháng, dưới tận gốc, việc cấp máu cho đầu trung 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tháng tâm của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào tương ứng là 96,7%; 85,7%; 80,6%; 67,2%; cung mạch viền của đại tràng và đầu ngoại 44,8%. Tử vong 4 BN. Giai đoạn III có tiên vi của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào lượng xấu nhất. Kết quả này cũng tương tự động mạch trực tràng giữa và dưới. Trong như nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nhiều trường hợp vừa thắt động mạch mạc nước [1, 2]. treo tràng dưới tận gốc, vừa để lại mỏm Nếu tính theo mức độ xâm lấn của u trực tràng quá dài có thể dẫn tới thiều máu trong thành trực tràng, khối u xâm lấn đến miệng nối. Việc hạ đại tràng góc lách không thực sự cần thiết và chỉ làm khi cần, sao dưới lớp niêm mạc thành trực tràng (T1) có cho động mạch viền của mỏm đại tràng làm 2 BN, tỷ lệ sống sau 60 tháng là 100%. Mức miệng nối nhìn thấy còn đập và miệng nối độ u xâm lấn đến lớp cơ (T2) có 8 BN, thất không bị căng. lạc 1 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng là 85,71%. Mức độ u 1 BN (1,61%) bị tai biến trong mổ, tổn xâm lấn đến thanh mạc (T3) có 23 BN, thất thương niệu quản do khối u xâm lấn rộng, lạc 1 BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng đã được nối niệu quản thì đầu, đặt sonde là 75%, tử vong 1 BN. Mức độ u xâm lấn JJ. Các tổn thương gặp trong phẫu thuật vượt thanh mạc (T4) có 29 BN, thất lạc 4 trực tràng, đặc biệt khi khối u T4 xâm lấn BN, thời gian sống thêm tại các thời điểm rộng gồm: tổn thương niệu quản, bàng quang, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tử cung, vòi trứng, đám rối tĩnh mạch trước tháng tương ứng là: 95,7%; 85,2%; 73%; xương cùng và thần kinh tự động vùng 73%; 36,75%, tử vong 4 BN. Chúng tôi thấy chậu. Trong lúc mổ, 2 niệu quản được bộc độ sâu xâm lấn của khối u, đặc biệt khối u lộ rõ ràng và quan sát liên tục trước bất cứ (T4) có ý nghĩa tiên lượng quan trọng tới một động tác cắt nào nhằm hạn chế tổn thời gian sống thêm. thương. Để tránh tổn thương đám rối tĩnh Nếu tính theo mức độ di căn hạch: nhóm mạch trước xương cùng và thần kinh tự chưa có di căn hạch (N0) có 25 BN, thất lạc động vùng chậu, cần t«n trọng giải phẫu 2 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống sau 60 vùng chậu và bộc lộ tốt để quan sát trực tháng 95,83%. Nhóm di căn hạch (N1) có tiếp trong lúc mổ [3, 8]. 11 BN, thất lạc 1 BN, thời gian sống thêm Trong tổng số 62 BN, có 6 trường hợp sau 60 tháng: 87%, đã tử vong 1 BN. Nhóm thất lạc, 6 BN (9,67%) tử vong. Kết quả này di căn hạch (N2) có 26 BN, thất lạc 3 BN, cũng tương tự như nghiên cứu của các tác thời gian sống thêm sau 60 tháng là 32,5%, giả khác trong và ngoài nước [1, 10]. đã tử vong 4 BN. Kiểm định log Rank: Nếu tính theo giai đoạn bệnh, giai đoạn I χ2 = 22,62, bậc tự do 2, p = 0,001. Sự khác có 10 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 1 BN, tỷ lệ nhau về tỷ lệ sống sót giữa các nhóm có sống thêm sau 60 tháng là 77,77%. Giai mức di căn hạch khác nhau có ý nghĩa đoạn II có 17 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 2 thống kê. 85
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT LUẬN 5. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after UTTT 1/3 trên là vị trí thuận lợi để thực laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J hiện PTNS cắt trực tràng triệt căn. Phẫu Surg. 2004, 91 (9), pp.1111-1124. thuật an toàn, không có tử vong, tỷ lệ tai 6. Gonzalez R, Smith CD, Mason E, Duncan T, biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ Wilson R, Miller J, Ramshaw BJ. Consequences mở 9,67%. Phương pháp không làm tăng tỷ of conversion in laparoscopic colorectal surgery. lệ tái phát tại chỗ và di căn xa (14,5%), tử Dis Colon Rectum. 2006, 49 (2), pp.197-204. vong 9,67% với thời gian theo dõi trung 7. Kapiteijin E, C.J.H. van de Velde. Developments bình 41,6 tháng. Tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, and quality assurance in rectal cancer surgery. European Journal of Cancer. 2002, 38, pp.919-936. 3, 4, 5 năm tương ứng là 98%, 92,7%, 87,9%, 79,9% và 63,9%. 8. Law WL, Poon JT, Fan JK, Lo SH. Comparison of outcome of open and laparoscopic resection TÀI LIỆU THAM KHẢO for stage II and stage III rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2009, 16 (6), pp.1488-1493. 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê 9. Neudecker J, Klein F, Bittner R, Carus T, Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt. PTNS cắt đại Stroux A, Schwenk W. Short-term outcomes trực tràng. Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại from a prospective randomized trial comparing trực tràng. TP. Hồ Chí Minh. 2003, tr. 160-72. laparoscopic and open surgery for colorectal 2. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao cancer. Br J Surg. 2009, 96 (12), pp.1458-1467. Vũ. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT và bảo tồn 10. Reza MM, Blasco JA, Andradas E, thần kinh tự động vùng chậu trong UTTT thấp. Cantero R, Mayol J. Systematic review of Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại trực tràng. laparoscopic versus open surgery for colorectal TP Hồ Chí Minh. 2003, tr.240-250. cancer. Br J Surg. 2006, 93 (8), pp.921-928. 3. Vũ Đức Long, Nguyễn Xuân Hùng. UTTT các yếu tố tiên lượng sau điều trị phẫu thuật. Ngoại khoa. 2003, số 1/2003, tr.8-11. 4. Aly EH. Laparoscopic colorectal surgery: Summary of the current evidence. Ann R Coll Surg Engl. 2009, 91 (7), pp.541-544. Ngày nhận bài: 10/3/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 86
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 87