Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính 1 thùy tuyến giáp tại bệnh viện nội tiết trung ương

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính 1 thùy tuyến giáp tại bệnh viện nội tiết trung ương

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƢỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH 1 THÙY TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Trần Ngọc Lương*; Phan Hoàng Hiệp* và CS TÓM TẮT 30 bệnh nhân (BN) bướu giáp nhân lành tính 1 thùy được phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết TW từ 4 - 2012 đến 8 - 2012, tuổi trung bình 27,7 (16 - 52 tuổi), 3 BN nam (10%), 27 BN nữ (90%). Sử dụng kỹ thuật theo đường ngực nách với tạo khoang bằng bơm khí CO2 đi từ đưêng bên tới tuyến giáp. Sử dụng cắt đốt tổ chức, mạch máu bằng dao điện và dao cắt đốt siêu âm (Harmonic scalpel). Kết quả: thời gian mổ trung bình 35 phút (25 - 65 phút). Không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở, cũng như chảy máu sau mổ. 3 BN (10%) khàn tiếng và 1 BN (3,3%) hạ canxi máu tạm thời. Không có khàn tiếng và hạ canxi vĩnh viễn. Tất cả BN đều hài lòng với phẫu thuật, nhất là về thẫm mỹ. * Từ khoá: Bướu giáp nhân lành tính 1 thùy; Phẫu thuật nội soi tuyÕn gi¸p. Results of endoscopic thyroidectomy for treatment of begnin thyroid nodules at 1 lobe in National Hospital of Endocrinology summary 30 patients with begnin thyroid nodules at 1 lobe underwwent surgery for benign nodular goiter at National Hospital of Endocrinology from April to August 2012 with mean age of 27.7 (16 - 52 years). There were 27 females (90%), 3 male patient (10%). The authors used the breast-axillary approach by to access thyroid gland from lateral approach, make of working space by using CO2 insufflation and coagulate, cut the tissues, vessels by electrosurgery and harmonic scalpel. Results: Endoscopic lobectomy was performed successfully in all 30 cases with mean operation time was 35 mins (25 - 65). There was not any case of conversion to open surgery or bleeding. The temporary hoarse voice and hypoparathyroidism were in 3 cases and 1 case, respectively. There wasn’t any case of permanent hypoparathyroidism and hoarse voice. All patients were satisfied with the cosmetic effects of the operative scar. * Key words: Begnin thyroid nodules at 1 lobe; Endoscopic thyroidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ này đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, mỗi tác giả lại thực hiện theo Phẫu thuật nội soi (PTNS) tuyến giáp là một nhiều cách đi vào tuyến giáp khác nhau; có tác kỹ thuật ít xâm lấn, cho phép cắt bỏ toàn bộ giả sử dụng nội soi hỗ trợ (video - assisted) tổn thương, nhưng không để lại sẹo ở cổ như phẫu thuật mở thông thường. Kỹ thuật * Bệnh viện Nội tiết Trung ương Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh 85
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 để cắt bướu giáp [2], có tác giả sử dụng . Phụ 2 đứng đối diện. PTNS hoàn toàn theo đường nách [6], . Dụng cụ đứng đối diện bên dưới phụ 2. đường trước ngực [4], đường ngực nách [7] Tuy có nhiều cách để đi vào tuyến giáp * Các bước mổ: khác nhau, nhưng tất cả tác giả đều thực - Thì 1: đặt trocar: hiện thành công cắt bướu giáp qua nội soi + Rạch da ở hõm nách, cho trocar 10 mm và ghi nhận là loại phẫu thuật an toàn và nòng đầu tù tại đường nách giữa ngang hiệu quả. Tại Việt Nam, cho tới nay, kỹ thuật gặp đường bờ trên tuyến vú vòng xuống. nội soi có bơm khí CO2 tạo khoang làm việc và vào tuyến giáp bằng đường bên đã thực + Rút nòng đầu tù ra, bơm CO2 với lưu hiện ở một số bệnh viện và trung tâm nội soi lượng 6 lít phút và áp lực 12 mmHg. với ưu điểm nổi bật là tính thẩm mỹ. + ặt 2 trocar 5 mm dưới quan sát của Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá các bước camera: mổ và kết quả sớm của PTNS điều trị bướu . Vị trí: 1 trocar ở rãnh delta-ngực cùng bên giáp nhân lành tính 1 thùy. bướu, 1 trocar ở quầng vú cùng bên bướu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tại điểm 2 giờ (khi mổ bên phải) hay 10 giờ NGHIÊN CỨU (khi mổ bên trái). ặt 2 trocar 5 mm dưới quan sát của camera sao cho đều vào 1. Đối tƣợng nghiên cứu. đường tạo ra bởi nòng đầu tù và bóc tách Từ 4 - 2012 đến 8 - 2012, tại Bệnh viện Nội của khí CO , vị trí ngoài da cách đều trocar tiết TW, 30 BN bướu nhân 1 thùy tuyến 2 giáp lành tính được chỉ định PTNS. 10 mm. * Tiêu chuẩn lựa chọn: bướu giáp nhân 1 - Thì 2: tạo khoang phẫu thuật: dùng móc thùy độ I, II; chọc tế bào bướu nhân lành tính. đốt để bóc tách da vào hõm ức, từ hõm ức * Tiêu chuẩn loại trừ: bướu đa nhân ở 2 thùy xác định đường giữa và cơ ức đòn chũm tuyến giáp; bướu độ III; ung thư tuyến giáp; cùng bên, sau đó, bóc tách da lên trên tới cường giáp, Basedow; mổ tuyến giáp cũ; các ngang sụn giáp, sang hai bên tới bờ trong bệnh lý toàn thân không thể gây mê được. cơ ức-đòn-chũm. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Thì 3: tách cơ vào tuyến giáp (đường Nghiên cứu mô tả lâm sàng không đối bên): tách bờ trước cơ ức-đòn-chũm ra chứng. ngoài, cơ vai-móng ra ngoài, lên trên, tách * Mô tả kỹ thuật: dọc cơ ức-giáp để vào thùy tuyến giáp. - Gây mê: gây mê toàn thân có đặt nội khí - Thì 4: đánh giá tổn thương, cắt thùy tuyến quản. giáp: - Tư thế BN: + ánh giá tổn thương (xác định vị trí, số + Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt quay về phía đối lượng, tính chất, ranh giới của nhân ). diện với phía tuyến giáp có nhân. + Sử dụng dao cắt đốt siêu âm từ thì này. + Tay dạng tối đa để lộ rõ nhất vùng hõm + Cắt thùy tuyến giáp theo thứ tự: cắt giải nách. phóng cực dưới trước, tách khoảng vô + Kê gối dưới vai. mạch, cắt cực trên tuyến giáp, tìm bộc lộ - Vị trí phẫu thuật viên và phụ: dây thần kinh quặt ngược, cắt dây chằng . Phẫu thuật viên đứng ngay cạnh nách. Berry, cắt eo tuyến giáp. - Thì 5: kiểm tra, lấy bệnh phẩm và đóng . Phụ 1 cầm camera đứng phía dưới phẫu các chân trocar: thuật viên. 87
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 + Kiểm tra thần kinh quặt ngược, tuyến cận người công tác xã hội, giao tiếp rộng, không giáp, rửa sạch và cầm máu kỹ. muốn mình mang sẹo khi quan hệ với người + ặt dẫn lưu. hoặc đối tác. Tuy không hạn chế tuổi, nhưng + ấy bệnh phẩm bằng túi nylon qua trocar chúng tôi thực sự muốn thực hiện phương 10 mm. pháp này ở những người trẻ < 40 tuổi. + óng các lỗ trocar. Về độ lớn của bướu: tất cả BN đều ở độ Ib và độ II, không có BN nào độ III. Tất cả BN đều là học sinh, sinh viên và cán bộ công KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU chức nhà nước, cho thấy họ thường đi Từ 4 - 2012 đến 8 - 2012, tại Bệnh viện Nội khám ở thời kỳ bướu chưa quá lớn. Còn tiết TW, 30 BN bướu nhân 1 thùy tuyến BN sèng ở nông thôn, nhu cầu đẹp không giáp lành tính được PTNS qua đường ngực phải là hàng đầu, họ thường đến muộn khi bướu đã to. nách, gồm 27 nữ (90%) và 3 nam (10%). Tuổi trung bình của BN 27,7; nhỏ nhất 16 Bệnh viện Nội tiết TW tiến hành PTNS tuổi; lớn nhất 52 tuổi. tuyến giáp từ năm 2003. Trong 02 năm đầu, kỹ thuật chưa được hoàn thiện, việc ứng * Kích thước nhân trên siêu âm: dụng phương pháp này mới chỉ dừng lại ở Nhỏ nhất: 1,3 cm; trung bình: 3,4 ± 1,2 cm; bướu nhân kích thước nhỏ ở 1 thùy. Trong lớn nhất: 5,8 cm. quá trình phẫu thuật, chúng tôi đã thay đổi * Thời gian phẫu thuật (phút): 25 - 35: 7 BN vị trí trocar từ đường ngực hoàn toàn sang (23,3%); 35 - 40: 13 BN (43,3%); 40 - 50: đường nách ngực, với đường này, toàn bộ 5 BN (16,7%); 50 - 60: 4 BN (13,4%); > 60: s ẹ o do lỗ chân trocar để lại đều nằm ở 1 BN (3,33%); trung bình: 35 ± 10,8. những chỗ khuất, nên tính thẩm mỹ cao * Lượng máu mất (ml): ít nhất: 0 ml; trung hơn. Kỹ thuật thực hiện các tháo tác đã bình: 8 ± 1,3 ml; nhiều nhất: 20 ml. thuận lợi hơn so với đường ngực, do quan sát rõ cực trên của thùy tuyến giáp. Trong * Các biến chứng sau mổ: nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập tới chỉ Chảy máu sau mổ: 0 BN; thủng khí quản: 0 định cho bướu nhân 1 thùy tuyến giáp lành BN; nhiễm trùng vết mổ: 0 BN; hạ canxi tạm tính để xây dựng một quy trình kỹ thuật thời: 1 BN (0,3%); hạ canxi vĩnh viễn: 0 BN; thống nhất. khàn tiếng tạm thời: 1 BN (10%); khàn tiếng 2. Đƣờng vào và phƣơng pháp tạo vĩnh viễn: 0 BN. khoang phẫu thuật. BÀN LUẬN ường vào là đường nách, nhưng thực tế là đường nách-ngực vì có 1 trocar nằm ở 1. Một số đặc điểm lâm sàng và lựa núm vú, diện bóc tách cũng nằm ở phần chọn BN. ngực trước. Với 2 trocar ở vùng nách và 1 trocar ở núm vú, sau mổ BN gần như hoàn Bệnh lý tuyến giáp chủ yếu gặp ở nữ giới, toàn không có sẹo, sẹo nằm ở nơi ít có thể theo các thông báo tỷ lệ nữ/nam = 7/1. gây ra sẹo lồi, không nhìn thấy khi BN ở tư Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3 thế bình thường. Với vị trí 3 trocar như trên, BN nam, điều này không phải do yếu tố trong quá trình thực hiện, các thao tác sẽ dịch tễ, mà đối với BN nam, nhu cầu làm không gây đụng chạm nhau trong khoảng đẹp cũng ít hơn ở nữ. không chật hẹp. ây là một hạn chế của Về độ tuổi: chủ yếu ở lứa tuổi trẻ (< 40 PTNS nếu đặt các trocar không đúng vị trí. tuổi), một số ở tuổi trên dưới 50. Chúng tôi Với những vị trí này, trong PTNS tuyến giáp mổ theo yêu cầu của BN. ây là những để cắt thùy rất thuận lợi cho thực hiện kỹ 88
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dao cắt đốt siêu âm (Harmonic scalpel) để Tạo khoang phẫu thuật bằng bơm khí CO2 được nhiều tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc sử cắt cũng như cầm máu. Ưu điểm lớn nhất dụng, nhưng một số tác giả lo sợ BN bị của dao là sinh ra rất ít nhiệt trong quá trình thán khí do nhiễm, tràn khí dưới da sử dụng, độ nóng ít, vì vậy, an toàn hơn hay trung thất sau mổ, thực hiện tạo cho cấu trúc cơ quan lân cận. Tại chỗ dây khoang bằng sử dụng hệ thống khung treo chằng Berry, có thể cắt sát hơn, đảm bảo sau tách tấm da vùng trước cổ. Chúng tôi lấy gần như trọn vẹn thùy tuyến giáp. sử dụng khí CO2 để tạo khoang làm việc. Chúng tôi kh«ng gặp BN nào chuyển mổ Việc tạo khoang bằng khí không những mở. Miccoli tiến hành cắt 1 thùy tuyến giáp nâng tấm da đã bóc tách, mà còn lợi dụng theo đường cổ nội soi trợ gióp cho 82 được tác dụng tách tổ chức của khí CO2. BN với tỷ lệ chuyển mổ mở 1,5%; hạ canxi Khi bơm CO2, khí len lỏi vào vùng tổ chức tạm thời 1,67%; vĩnh viễn 0,2 %; nói khàn liên kết làm bung phần này, việc quan sát tổ tạm thời 1,1% và vĩnh viễn 0,1%. Shizuo chức được rõ ràng hơn và cắt đốt tổ chức Nakano rạch 3 - 4 cm ở dưới xương đòn, cũng thuận lợi hơn rất nhiều. Chúng tôi dùng khung treo cắt 1 thùy tuyến giáp cho chưa thấy BN nào bị ngộ độc khí CO2 hay 38/42 BN cắt tuyến giáp nội soi, thời gian tràn khí trung thất. Một ưu điểm của khí mổ 145 phút (65 - 240 phút). M. Gagner CO2 để tạo khoang làm việc là dễ dàng phẫu thuật cho 18 BN theo đường cổ, dùng thực hiện trong mổ, không phải trang bị bơm khí CO2, 2 BN phải chuyển mổ mở do dụng cụ, không cần thao tác mất thời gian nang lớn 7 cm và 1 nhân 4 cm, thời gian trong mổ và không để lại vết sẹo nào trên mổ trung bình 220 phút (120 - 330 phút). vùng cổ, mặc dù đó là những sẹo rất nhỏ. Kinh nghiệm cho thấy, để cắt đốt đảm bảo Ngoài ra, trong mổ khi cắt đốt tổ chức đều cầm máu tốt cả động mạch lớn như động tạo ra rất nhiều khói, việc bơm khí vào còn mạch giáp trên, chúng tôi để 2 cành của có tác dụng đuổi khí ra ngoài để làm rõ lưỡi dao lăn đi lăn lại trên một đoạn mạch phẫu trường, vì trong mổ 01 van của trocar đông vón nhiều, việc cầm máu đảm bảo phải mở để xả khí. hơn. Chính vì vậy, tỷ lệ biến chứng trong và 3. Kỹ thuật cầm máu và kết quả phẫu sau mổ của nghiên cứu này thấp so với các thuật. tác giả khác. Chúng tôi chỉ gặp 3 BN nói khàn tạm thời và 1 BN (0,3%) tê tay chân Trong phẫu thuật ổ bụng hay lồng ngực, tạm thời trong số 3 BN này. việc bóc tách hay đốt cầm máu thực hiện dễ dàng nhờ khoang làm việc rộng rãi. Các ượng máu mất của Yamamoto đối với mổ dụng cụ có thể xoay trở dễ dàng và linh cắt 1 thùy tuyến giáp là 32 ml, Hiroshi hoạt do khoang làm việc rộng. ối với vùng Takami là 25 ml [4]. Chúng tôi chỉ mất trung cổ, khoang làm việc tạo ra nhỏ hơn nhiều. bình 8 ml. Nhiều BN chỉ mất vài giọt máu Vì vậy, việc khâu buộc bên trong rất khó thấm ở đầu ống hút không thể đo được, coi khăn, trong khi đó, nếu dùng clip để cặp như không mất máu. Nếu trong quá trình mạch máu, BN có thể sờ thấy những clip này ngay dưới da cổ sau mổ. iều này gây bóc tách không làm tổn thương mạch máu, ra cảm giác khó chịu, không thoải mái cho cặp đốt cắt cẩn thận, hầu như không chảy BN. Trước đây, chúng tôi sử dụng dao điện máu. iều này cho thấy, trong mổ nội soi để cắt tổ chức và cầm máu. Trong quá trình tuyến giáp, không những cần phải thành sử dụng, dao điện tạo ra nhiều nhiệt làm thạo trong mổ mở mà phải thành thạo cả kỹ cho vùng mổ rất nóng, dễ gây tổn thương thuật mổ nội soi cũng như sử dụng dao cho cấu trúc lân cận như dây thanh quản và siêu âm. Chúng tôi không gặp BN nào bị tuyến cận giáp trạng. chảy máu sau mổ phải cầm máu lại, như 89
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 biến chứng hạ canxi huyết hay nói khàn 2. Tran Ngoc Luong. 515 cases of endoscopic vĩnh viễn. thyroidectomy: Breast and auxillary approaches. Endoscopic & Laparoscopic Surgeons of Asia KẾT LUẬN 2007. August 2007, Hyderabad-India. Qua 30 trường hợp phẫu thuật điều trị 3. Shizuo Nakano, et at. Anterior chest wall bướu nhân 1 thùy tuyến giáp lành tính bằng for video-assisted thyroidectomy using a nội soi, chúng tôi rút ra một số kết luận: modified neck skin liting method. Biomed Phamcother. 2007, 56, 96s-99s. - Phẫu thuật tiến hành thuận lợi với đường đi vào tuyến giáp từ đường nách 4. Shizuo Nakano, et at. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. ngực cùng bên với bướu. Surg Laparasc Endosc Tech. 2003, Vol 13 (3), - Khoang phẫu thuật được tạo ra bằng pp.1960-2001. khí CO2 đủ rộng để tiến hành các thao tác 5. W.B.Inabnet, et at. Minimally in vasive cắt toàn bộ thùy tuyến giáp. endoscopic thyroidectomy by a cervical approach. - Cắt đốt tổ chức bằng dao siêu âm giúp Surg Endosc. 2003, 17, pp.1808-1811. giảm thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng 6. Yong Lai Park, et at. 100 cases of endoscopic và an toàn. thyroidectomy-breast approach Surgical Laparoscopy, - Không có BN nào phải chuyển mổ mở, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2008, chảy máu hay hạ canxi huyết hoặc nói khàn Vol 13, No 1, pp.120-125. vĩnh viễn. 7. Miccoli P, et at. Minimally invasive video- - Thời gian mổ trung bình 35 phút. asisted thyroidectomy multiinstitutional experience. - Tỷ lệ hạ canxi huyết và nói khàn tạm World J Surg. 2007, 26, pp.972-975. thời của PTNS cắt toàn bộ thùy tuyến giáp thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tran Ngoc Luong. Personal experiences of 750 cases of endoscopic thyroidectomy. 11th World Congress of Endoscopic Surgery anh 2008 Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia. September 2008 Yokohama. Japan. Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 90
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 91