Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Đỗ Ngọc Sơn*; Trần Minh Tuấn*; Nguyễn Tiến Quyết* Vũ Nguyễn Khảỉ Ca*; Nguyễn Hữu Ước**; Đỗ Trường Thành** và CS TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu mô tả 72 bệnh nhân (BN) được ghép thận từ người cho sống từ tháng 10 - 2008 đến 03 - 2012 tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả: 52 BN nam (72,2%), 20 BN nữ (27,8%); 82% thận ghép không cùng huyết thống. Lấy thận phải ghép: 38/72 BN (52,8%), lấy thận trái ghép: 34 BN (47,2%). Kết quả: thành công 100%. Tai biến trong mổ: 1,4%. Biến chứng sau mổ: tử vong 0%, chảy máu 2,8%, hẹp động mạch, tĩnh mạch thận ghép 1,4%, không có rò nước tiểu hay hẹp niệu quản; chậm chức năng thận ghép 1,4%. Thải ghép tối cấp 0%; thải ghép cấp 6,9%; creatinin máu về bình thường khi ra viện 65,3%. * Từ khóa: Ghép thận; Người cho sống. SURGICAL RESULTS OF LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION AT VIETDUC HOSPITAL SUMMARY A prospective and descriptive study was conducted on 72 kidney transplant recipients transplanted from the living donor at Vietduc Hospital from October 2008 to March 2012. Results: 52/72 patients were males (72.2%), 20/72 females (27.8%); 59/72 (82%) had unrelated donor kidney transplantation; right renal grafts was 52.8% and 47.2% left renal grafts. The surgical outcome was successful in 100% of patients. Operative complication was 1.4%. Post-operative complications: mortality rate was 0%, bleeding 2.8%, arterial stenosis 1.4%, urinary leaking and uretaral stenosis 0%, delayed function 1.4%. acute rejection was 6.9%, sensible to corticotherapy, no nepherectomy was found due to acute rejection. Creatinin in blood was normal when patients were discharged from hospital 65.3%. * Key words: Kidney transplantation; Living donor. ĐẶT VẤN ĐỀ nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho sống. Báo cáo này nhằm: Đánh giá kết quả Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Việt Đức cũng ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện như ở một số bệnh viện khác, ghép thận đã Việt Đức trong thời gian từ tháng 10 - 2008 trở thành một phẫu thuật thường quy và đến 03 - 2012. * Bệnh viện Việt Đức ** Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh TS. Bùi Văn Mạnh 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 1. Một số đặc điểm chung của ngƣời nhận thận. 72 BN suy thận mạn được ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt * Đặc điểm về tuổi và giới: Đức từ tháng 10 - 2008 đến 03 - 2012. Tuổi thấp nhất 12, cao nhất 58 tuổi, tuổi trung bình 37,5. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nam: 52 BN (72,2%), nữ: 20 BN (27,8%). - Thiết kế nghiên cứu: * Đặc điểm về huyết thống: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mô tả Bảng 1: Quan hệ giữa người cho và lâm sàng. người nhận. - Phương pháp tiến hành: trước ghép, tất cả BN đều được đánh giá, tuyển chọn QUAN HỆ NGƯỜI CHO-NHẬN n % theo đúng quy trình [1]. Bố - con 4 * Kỹ thuật: đặt thận ghép ở vị trí hố chậu Mẹ - con 4 phải dù lấy thận phải hay thận trái; nối động Cùng huyết Chị - em 1 13 18 mạch thận ghép tận-bên với động mạch thống chậu ngoài hoặc động mạch chậu gốc; nối Dì - cháu 2 tĩnh mạch thận ghép tận-bên với tĩnh mạch chậu ngoài, nối niệu quản thận ghép với Cháu - chú (bác) 2 bàng quang theo phương pháp Lich- Không cùng huyết thống 59 82 Gregoir có JJ làm nòng. Rút sonde JJ sau ra viện 1 tháng. Chỉ có 13 cặp ghép (18%) người cho và Điều trị miễn dịch sau ghép theo phác đồ người nhận thận có quan hệ cùng huyết chung cho tất cả BN ghép thận: corticosteroid thống, chủ yếu là bố hoặc mẹ cho con (8/13 + ức chế calcineurine (tacrolimus hoặc BN). Số cặp ghép không cùng huyết thống chiếm tới 82%. Kết quả này khác biệt hoàn cyclosporine) + MMF (mycophenolat mofetil) toàn với nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh hoặc MPA (mycophenolat natri). (100% cùng huyết thống) [2]. Tất cả quy trình kỹ thuật, đánh giá, chăm * Các yếu tố hoà hợp: sóc và theo dõi trước, trong và sau ghép đều được tuân thủ theo đúng Protocol định - Hòa hợp về nhóm máu: trước. Nhóm máu O: 39 BN (54,2%); nhóm máu A: 9 BN (12,5%); nhóm máu B: 20 BN Việc tuyển chọn BN trước ghép, thực (27,8%); nhóm máu AB: 4 BN (5,5%); cùng hiện kỹ thuật ghép, đánh giá tai biến, biến nhóm máu: 69 BN (95,8%); khác nhóm chứng trong và sau mổ, theo dõi điều trị nhưng hòa hợp: 03 BN (4,2%). Chủ yếu sau ghép đều do kíp thày thuốc và điều các cặp ghép có cùng nhóm máu, riêng có dưỡng được đào tạo chuyên sâu thực hiện. 3 cặp khác nhóm, nhưng hòa hợp hệ ABO - Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS. và cả 3 cặp này đều cùng huyết thống. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Hòa hợp về HLA: 2. Đặc điểm thận ghép lấy từ ngƣời Tất cả các cặp ghép xét nghiệm crossmatch sống hiến thận. đều âm tính (tiêu chuẩn lựa chọn cặp 38/72 BN (52,8%) lấy thận phải và 34/54 ghép). Mức độ hòa hợp HLA 2 locus gặp BN (47,2%) lấy thận trái để ghép. Việc lựa nhiều nhất (26/72 BN = 36,11%). 7 BN chọn lấy thận bên nào để ghép, theo chúng không có locus nào hòa hợp được ghép tôi theo nên ưu tiên giữ lại bên tốt hơn cho người hiến thận; từ đó, chúng tôi luôn lấy năm 2011 và đầu năm 2012. Tuy nhiên, thận có chức năng kém hơn để ghép, cho theo dõi sau ghép thấy diễn biến không có dù đặc điểm mạch máu thận đó phức tạp. gì khác biệt so với BN có hòa hợp HLA, vì Do vậy, tỷ lệ lấy thận để ghép khác biệt so hiện nay có đầy đủ các thuốc chống thải với các nghiên cứu trước: tỷ lệ lấy thận trái ghép cần thiết. để ghép theo Baptista-Silva J.C (1997) [6] * Nguyên nhân gây suy thận mạn phải và Trần Ngọc Sinh [2] lần lượt là 90,94% và ghép thận: 76,8%. Viêm cầu thận mạn: 51 BN (70,8%); tăng 3. Kỹ thuật ghép. huyết áp: 08 BN (11,1%); thận đa nang: 04 * Vị trí thận ghép: BN (5,6%); đái tháo đường: 01 BN (1,4%); 100% BN đều được ghép thận vào hố không rõ nguyên nhân: 08 BN (11,1%). chậu phải. Dù lấy thận phải hay trái, chúng * Tần suất ghép thận theo năm: tôi đều ghép vào hố chậu phải. Thận ghép đặt vào hố chậu sao cho tĩnh mạch thận nằm trên bình diện sau động mạch thận phù hợp về giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung. * Phương pháp nối mạch máu thận ghép: - Nối tĩnh mạch: Tất cả 72 BN đều được nối tĩnh mạch thận ghép với tĩnh mạch chậu ngoài miệng nối tận-bên. Trong những trường hợp tĩnh mạch thận ngắn, chủ động cắt các nhánh Biểu đồ 1: Số BN ghép thận theo năm. bên tĩnh mạch chậu ngoài hoặc vừa cắt các nhánh bên tĩnh mạch chậu ngoài vừa gỡ Số thận ghép lấy từ người cho sống tăng chuyển vị trí mạch máu vùng rốn thận trước dần theo từng năm. Sau 2 ca ghép thận khi nối mạch máu, tránh miệng nối mạch đầu tiên năm 2000, mãi đến đầu năm 2006, máu bị căng, dễ gây chảy máu, hẹp miệng ghép thận lấy từ người cho sống mới được nối mạch máu sau ghép. Kỹ thuật này khởi động lại. Từ đầu năm 2011, ghép thận tương tự như kỹ thuật chuyển vị mạch máu trở thành một loại phẫu thuật thường quy mà Dư Thị Ngọc Thu mô tả [4]. với số lượng BN ghép tăng cao. Tất cả ca - Các phương pháp nối động mạch: ghép đều được thực hiện do đội ngũ phẫu Nối với động mạch chậu gốc: 02 BN thuật viên của bệnh viện thực hiện. (2,8%); nối với động mạch chậu ngoài: 69 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 BN (95,8%); nối với động mạch chậu trong: 5. Biến chứng. 01 BN (1,4%). * Biến chứng trong mổ: 98,6% BN đều nối động mạch thận Không có tai biến nặng trong mổ như ghép-động mạch chậu người nhận với phù phổi cấp, ngừng tim. 1 BN (1,4%) chảy miệng nối tận-bên. Chỉ 01 BN được nối máu trong mổ do rách tĩnh mạch chậu động mạch thận tận-tận với động mạch ngoài phải xử lý lại miệng nối mạch máu và chậu trong do dị dạng mạch máu vùng tiểu truyền máu trong mổ. Trường hợp này khung. Kỹ thuật ghép động mạch thận tận- chúng tôi phải cắt đôi tĩnh mạch chậu bên với động mạch chậu ngoài được lựa ngoài, nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chọn và thực hiện một cách hệ thống, do chậu ngoài, lấy mạch nhân tạo nối đầu xa động mạch chậu ngoài nằm nông nên bộc tĩnh mạch chậu ngoài với tĩnh mạch chậu lộ và thực hiện kỹ thuật nối mạch máu dễ gốc tận bên. Nhờ có phẫu thuật viên mạch dàng. Hơn nữa, nối với động mạch chậu máu tham gia ghép nên các biến chứng ngoài còn tránh gây hại lên tình trạng mạch máu trong mổ được xử lý nhanh, an cương của dương vật sau này (cong dương toàn và hiệu quả. vật sau ghép nối động mạch thận tận-tận * Biến chứng ngoại khoa sau mổ: với động mạch chậu trong) [7]. Chúng tôi Chảy máu phải mổ lại 2/72 BN (2,8%) do nối động mạch thận với động mạch chậu chảy từ thành bụng, diện bóc tách tạo ổ gốc (2 BN) do hố chậu của BN nhỏ, thận thận ghép, không có chảy máu từ miệng nối ghép to, nên vị trí đặt thận cao hơn. mạch máu. Tỷ lệ này theo báo cáo của * Kỹ thuật nối niệu quản - bàng quang: Trần Ngọc Sinh và CS là 1,1% [2]. 1 BN có Phương pháp nối niệu quản - bàng số lượng nước tiểu giảm sau mổ 2 ngày, quang: 100% BN đều được nối niệu quản kiểm tra thấy xoắn vặn động mạch làm vào bàng quang theo phương pháp Lich- giảm tưới máu thận phải mổ lại chỉnh vị trí Gregoir có sonde JJ niệu quản bàng quang thận ghép (1,4%). Không có trường hợp làm nòng, đây là phương pháp đơn giản, dễ nào có biến chứng rò nước tiểu, trong khi tỷ thực hiện, không mở bàng quang và có tỷ lệ này ë nghiên cứu cña Trần Ngọc Sinh là lệ biến chứng tiết niệu thấp. JJ niệu quản 4,4% [2], Ashraf (2007) là 2,5% [5]. Ngoài giúp miệng nối nhanh liền, giảm tỷ lệ rò ra, chúng tôi còn gặp 1 BN (1,4%) rò bạch nước tiểu và hẹp miệng nối [3]. huyết; 1 BN (1,4%) hẹp động mạch thận ghép; không BN nào hẹp tĩnh mạch thận ghép. 4. Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng Các biến chứng xa: tương tự nghiên cứu trong ghép. của Trần Ngọc Sinh, không có trường hợp Tất cả BN ghép thận đều dùng nào hẹp miệng nối niệu quản bàng quang, methylprednisolone liều cao trong và sau trào ngược bàng quang - niệu quản cũng ghép. Những trường hợp không hòa hợp như hẹp động mạch thận ghép. HLA hoặc hòa hợp ít (1/6) đều sử dụng thêm simulect. Do tính chất ít gây độc cho * Các biến chứng nội khoa hậu phẫu thận nên tacrolimus được lựa chọn sử dụng (trong 3 tháng theo dõi): nhiều hơn cyclosporine, chủ yếu chỉ sử Không có trường hợp nào thải ghép tối dụng cyclosporine trên những BN bị viêm cấp, mổ lại cắt thận. 1 BN (1,4%) chậm gan C, đái tháo đường. chức năng thận phải chạy thận nhân tạo 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 sau ghép 2 lần. Thải ghép cấp thường xảy năng thận ghép qua chỉ số creatinin máu ra trong 2 tuần đầu sau mổ, vào bất cứ lúc khi ra viện. nào. Thải ghép cấp điều trị bằng methyl Trong nghiên cứu của chúng tôi, 47/72 prednisolon liều cao chiếm tỷ lệ thấp (5 BN BN (65,3%) ghép thận có chỉ số creatinin = 6,9%). 24/72 BN (33,33%) hòa hợp miễn máu khi ra viện về bình thường. Số còn lại, dịch HLA < 2 locus nhưng diễn biến sau creatinin máu dao động trong khoảng giữa ghép không khác biệt nhiều so với BN có độ 1 và độ 2. hòa hợp HLA cao. Đạt được kết quả này Cho tới nay, tất cả BN ghép thận tại phải chăng do hiện nay có đầy đủ các thuốc Bệnh viện Việt Đức vẫn sinh hoạt và làm chống thải ghép dùng khi cần thiết để hỗ việc bình thường, chưa có trường hợp nào trợ điều trị sau ghép. Đây là tín hiệu khả suy thận phải chạy thận nhân tạo trở lại. quan cho người bệnh bởi chúng ta có thể mở rộng việc lựa chọn người cho thận. KẾT LUẬN Chẩn đoán thải ghép cấp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (tăng cân, tiểu ít, đau thận Qua kết quả thành công cao của phẫu ghép, sốt, tăng huyết áp ) và các dấu hiệu thuật ghép thận lấy từ người sống tại Bệnh cận lâm sàng (ure, creatinin máu tăng; CRP viện Việt Đức từ tháng 10 - 2008 đến 03 - tăng ) nhưng tiêu chuẩn vàng là sinh thiết. 2012 cũng như kết qu¶ của một số trung tâm ghép thận khác (Bệnh viện 103, Bệnh Ngoài ra chúng tôi gặp 1 trường hợp viện Chợ Rẫy), có thể khẳng định: nhồi máu cơ tim sau ghép thận. Sau khi ổn định về thận ghép, phải điều trị thêm nhồi - Ghép thận lấy từ người cho sống là máu cơ tim 11 ngày. một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thành công cao (100%), ít biến chứng cho Trong y văn, nhiễm trùng vết mổ trong cả người cho và người nhận. những năm 1960 - 1980 là 25%. Sau những năm 2000, khoảng < 1% [8]. Trong - Ghép thận lấy từ người cho sống đã nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 0%, trở thành phẫu thuật thường quy tại Bệnh viện Việt Đức, từ kinh nghiệm này, chúng tương tự kết quả nghiên cứu của Trần tôi đã triển khai thành công trong ghép thận Ngọc Sinh (2010) [2]. Theo Singer J và CS từ người cho chết não. (2005), tỷ lệ nhiễm trùng niệu từ 10 - 15% [9]. Theo Yasser Osman (2005) [10] tỷ lệ TÀI LIỆU THAM KHẢO nhiễm trùng niệu không khác biệt giữa nhóm không và có đặt ống thông JJ. 1. Bộ Y tÕ. Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống”. Quyết định số 43 /2006/QĐ- 6. Kết quả chức năng thận ghép. BYT. 2006 Có nước tiểu tại bàn mổ: 72/72 BN (100%). 2. Trần Ngọc Sinh và CS. Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ 1/72 BN (1,4%) chức năng thận hồi phục Rẫy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2010, phụ chậm. bản tập 14 số 3, tr. 81-89. Thời gian nằm viện trung bình: 13,87 ± 5,6 3. Đỗ Ngọc Sơn, Hoàng Long, Vũ Nguyễn ngày, lâu nhất 30 ngày, ngắn nhất 9 ngày. Khải Ca. Kỹ thuật cắm niệu quản bàng quang BN được hẹn rút JJ sau 1 tháng và trong ghép thận. Tạp chí thông tin Y dược. khám định kỳ 1 tháng/lần. Đánh giá chức 2011, số 3, tr.11-14. 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 4. Dư Thị Ngọc Thu và CS. Kỹ thuật chuyển 8. Kendrick EE, Singer J, Gritsch HA, vị mạch máu chậu-thận ghép trong ghép thận tại Rosenthal Th. Medical and surgical aspects of Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Việt Nam. Kidney donation. In: Danovitch G M (eds), Tháng 11 - 2010, số 2, tập 375, tr.512-515. Handbook of Kidney Transplantation, 4th Edition, Chapter 4, Lippincott Williams & Wikins, 5. Asharaf Abou-Elela et al. Modified intenational edition. 2005, pp.135-168. extravesical ureteral reimplantation technique for kidney transplants, IntUrol Nephro. 2007, 39, 9. Singer J, Gritsch H A, Rosenthal Th. The pp.1005-1009. transplan operation and its surgical complications. In: Danovitch G M (eds), 6. Baptista-Silva J.C, Verissimo M.J, Carto Handbook of Kidney Transplantation, 4th M.J, et al. Anatomical study of the renal veins Edition, Chapter 7. Lippincott Williams & Wikins, observed during 243 living-donor nephrectomies. intenational edition. 2005, pp 193-211. Sao. Paulo. Med. J. 1997, 115 (3), pp.1456-1465. 10. Yasser Osman, et al. Routine insertion of 7. Benoit G. Les Technique Surgicale en ureteral stent in live-donnor renal Transplantation Rénale. Prog Urol. 1996, Aug-Sep, transplantation: is it worthwhile? Urologyl. 2005, 6 (4), pp.594-604. 65, pp.867-871. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7