Kết quả phẫu thuật ghép gan thực nghiệm theo mô hình lấy - Ghép gan từ người cho sống tại học viện quân y

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật ghép gan thực nghiệm theo mô hình lấy - Ghép gan từ người cho sống tại học viện quân y

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP GAN THỰC NGHIỆM THEO MÔ HÌNH LẤY - GHÉP GAN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Lê Thanh Sơn*; Lê Trung Hải*; Hoàng Mạnh An* Nguyễn Văn Xuyên*; Đặng Việt Dũng*; Đỗ Sơn Hà* và CS TÓM TẮT Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm trên 23 cặp lợn theo mô hình lấy - ghép gan từ người cho sống tại Học viện Quân y từ 2001 - 2004. Kết quả cho thấy: - Phẫu thuật lấy gan ghép: thời gian lấy gan ghép trung bình 55,6 phút. Sử dụng dao CUSA và siêu âm trong mổ giữ vai trò quan trọng. Rách tĩnh mạch (TM) trên gan và TM chủ dưới là nh÷ng tai biến hay gặp nhất trong thì lấy gan. - Phẫu thuật ghép gan: tỷ lệ lợn sống sau ghép 65,3% trong thời gian 29 - 100 giờ, trung bình 37 giờ. Các biến chứng chảy máu và viêm phổi thường gặp và là nguyên nhân dẫn đến tử vong sau mổ. * Từ khóa: Ghép gan thực nghiệm; Lợn. OUTCOME OF EXPERIMENTAL LIVER TRANSPLANTATION BASED ON MODEL OF LIVING DONOR TRANSPLANTATION AT MILITARY MEDICAL UNIVERSITY SUMMARY Experimental operation study on 23 couples swine with living donor liver transplantation model was perfomed in Military Medical University from 2001 to 2004. Results: In terms of donor side, average time of graft harvest was 55.6 minutes. CUSA and ultrasound played an important role in hepatectomy. Cava and hepatic veins injuries were the most serious complications in hepatectomy for graft. In terms of recipient side, survival rate was 65.3% from 29 to 100 hours postoperation, meantime: 37 hours. Bleeding and pulmonary imflammation were the most common complications leading to mortarity. * Key words: Experimental liver transplantation; Swine. ĐẶT VẤN ĐỀ ghép gan thành công trên người, ghép gan trên động vật thực nghiệm là một giai đoạn Ghép gan là phương pháp được lựa rất cần thiết với nhiều mô hình khác nhau. chọn để thay thế gan bị tổn thương mất Trong đó, ghép gan thực nghiệm trên lợn chức năng ở giai đoạn cuối. Để tiến tới được coi là phù hợp nhất trong nghiên cứu * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Khoa TS. Trịnh Cao Minh 52
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 triển khai kỹ thuật ghép gan trên người. Từ + Cắt bỏ gan: bộc lộ cuống gan và TM 2001 - 2004, Học viện Quân y đã tiến hành trên gan. Phẫu tích cắt bỏ thùy phải và trái, 55 cặp ghép gan thực nghiệm trên lợn theo trong khi chờ ghép, dòng máu vẫn qua thùy nhiều mô hình (lấy - ghép gan từ người cho giữa. Khi chuẩn bị mảnh ghép xong, tiến sống: 23 cặp; ghép gan giảm thể tích, đúng hành cắt nốt thùy giữa, nhưng giữ lại toàn vị trí: 17 cặp; ghép gan toàn bộ, đúng vị trí: bộ TM chủ dưới sau gan cùng phần nhu mô 15 cặp) [1]. Báo cáo này tập trung trình bày gan bao bọc quanh TM chủ và giữ lại các về 23 cặp theo mô hình lấy - ghép gan từ thành phần của cuống gan và TM trên gan người cho sống với mục tiêu: Đánh giá kết càng dài càng tốt. quả phẫu thuật thực nghiệm theo mô hình + Ghép gan trái đúng chỗ: đặt mảnh gan lấy - ghép gan từ người cho sống tại Học đúng vị trí dưới vòm hoành. viện Quân y. Nối TM trên gan của mảnh ghép vào TM ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trên gan trái của lợn nhận kiểu tận-tận với NGHIÊN CỨU chỉ prolene 6/0 mũi vắt. Nối TM cửa trái của 1. Đối tƣợng nghiên cứu. mảnh ghép với TM cửa của lợn nhận kiểu 23 cặp lợn lai kinh tế 3 - 4 tháng tuổi, tận-tận với chỉ prolene 6/0 mũi vắt. Nối động khỏe mạnh. mạch gan trái của mảnh ghép với động mạch 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. gan chung của lợn nhận với chỉ prolene 7/0 mũi rời dưới kính hiển vi phẫu thuật. Nối - Nghiên cứu thực nghiệm. ống gan trái của mảnh ghép với hỗng tràng - Chuẩn bị trước mổ: đưa lợn về nuôi ki ể u Kasai, dẫn lưu ống mật của mảnh ghép tại nơi thực nghiệm trước mổ 5 ngày theo ra ngoài để theo dõi. Kiểm tra và đóng bụng. quy trình thống nhất và theo dõi tình trạng - Ghi nhận các kết quả phẫu thuật. Mổ sức khỏe. tử thi và làm xét nghiệm giải phẫu bệnh khi - Phẫu thuật lợn cho gan: mở bụng theo lợn chết. đường Mercedes. Kiểm tra ổ bụng, đặt dẫn lưu bàng quang. Phẫu tích cuống gan trái. * Quy định về đánh giá mảnh ghép: Siêu âm trong mổ đánh giá đường đi của - Hình ảnh đại thể: tốt: màu sắc trắng TM trên gan và xác định đường cắt gan. đều sau rửa, mật độ đều, mặt cắt phẳng, có Phẫu tích TM trên gan trái. Cắt gan trái ít các điểm đốt cháy. Trung bình: mặt gan bằng dao CUSA kết hợp kẹp cuống gan có rải rác vùng sẫm màu, mật độ không ngắt quãng để lấy mảnh ghép. đều, mặt cắt không phẳng, có nhiều điểm bị - Rửa và bảo quản mảnh ghép bằng ringer đốt cháy. Xấu: mặt gan nhợt hoặc nhiều lactate 4 - 60C. vùng sẫm màu xen lẫn màu trắng bệch, mật - Phẫu thuật lợn nhận gan: mở bụng theo độ không đều, mặt cắt nham nhở, cháy xém. đường Mercedes. Đặt dẫn lưu bàng quang. - Hình ảnh vi thể: tốt: khoảng cửa và các xoang mạch không bị ứ máu, tế bào không 55
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 bị phù. Trung bình: khoảng cửa và các xoang trên gan giữa khi cắt gan trái là 21,1%. Do mạch bị ứ máu, tế bào không bị phù. Xấu: không lấy TM trên gan giữa vào mảnh ghép khoảng cửa và các xoang mạch bị ứ máu, nên phải thay đổi đường cắt theo kết quả tế bào bị phù, các tiểu thùy biến dạng. siêu âm (5/19 ca = 26,4%). Điều này cho * Quy định về đánh giá miệng nối mạch thấy vai trò hết sức quan trọng của siêu âm máu: trong mổ khi lấy mảnh gan ghép. Makuuchi [2] nhận xét: phẫu thuật cắt gan nhất thiết Tốt: đường khâu kín, không hẹp, khâu 1 lần là xong, máu lưu thông tốt. Trung bình: phải tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm. đường khâu hẹp mức độ vừa, sự cố được * Các tai biến phẫu thuật nhóm cho gan: giải quyết tốt, lưu thông mức độ trung bình. Chúng tôi gặp 10 tai biến phẫu thuật trong Xấu: chảy máu qua đường khâu, hở, hẹp, 4 lợn cho gan, phân bố như sau: tắc miệng nối. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ - Rách TM trên gan: 3 lîn (13,0%); rách BÀN LUẬN TM cửa: 1 lîn (4,3%); rách TM chủ dưới: 1. Kết quả phẫu thuật lấy gan ghép. 1 lîn (4,3%); cắt ống gan phải: 1 lîn (4,3%); tắc mạch hơi: 1 lîn (4,3%); sốc: 3 lîn (13,0%). Với 4 lợn đầu tiên, chúng tôi tiến hành cắt gan toàn bộ, sau đó chia gan hoặc cắt 3 ca rách TM trên gan và 1 ca rách TM gan giảm thể tích để ghép nên không tính chủ dưới gây sốc không hồi phục, tử vong số liệu theo dõi. 19 lợn còn lại thực hiện cắt ngay trong mổ. Những ca này gặp ở giai lấy gan trái bằng dao CUSA. Thời gian cắt đoạn đầu, thao tác chưa thành thạo. lấy gan ghép trung bình 55,6 ± 17,5 phút, ngắn nhất 25 phút, dài nhất 70 phút. Bảng 1: Kết quả đánh giá mảnh ghép. ĐÁNH GIÁ Nghiên cứu của Rau H.G (2001) [3] nhận HÌNH n thấy: thời gian cắt gan 46 ± 19 phút, thấp hơn ẢNH Tốt Trung Xấu so với của chúng tôi. Takayama T (2001) (%) bình (%) (%) [4] khi so sánh cắt gan bằng dao CUSA và 4 12 3 Đại thể 19 không dùng dao CUSA thấy: thời gian cắt (21,1%) (63,1%) (15,7%) gan của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa 5 11 3 Vi thể 19 thống kê. Thời gian cắt gan phụ thuộc vào (26,3%) (57,8%) (15,7%) trình độ phẫu thuật viên và mục đích phẫu thuật. Sử dụng dao CUSA giúp hạn chế mất 2. Kết quả phẫu thuật lợn nhận gan. máu và tổn thương tại diện cắt [1]. * Kết quả thì cắt bỏ gan toàn bộ: * Liên quan giữa đường dự định cắt và - Tai biến trong thì cắt bỏ gan: rách TM TM trên gan giữa dựa vào kết quả siêu âm: chủ sau gan: 1 lîn (4,3%); hạ huyết áp, - Chạy qua TM trên gan giữa: 4 BN rung tim, ngừng tim: 1 lîn (4,3%). (21,1%); bên trái TM trên giữa: 14 BN Đây là 2 tai biến lớn gặp trong mổ cắt bỏ (73,6%); bên phải TM trên gan giữa: 1 BN gan, là nguyên nhân khiến 2 lợn chết trước (5,3%). Qua đó cho thấy nguy cơ gặp TM khi được nhận mảnh ghép. Lý do chính dẫn 56
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 tới tai biến này là thành TM chủ sau gan rất * Thời gian sống (lợn nhận gan): < 6 giờ: mỏng và nằm trong nhu mô gan. Nên khi 7 lîn (40,8%); 6 giờ - < 12 giờ: 1 lîn (6,6%); cắt bỏ gan, nếu cắt triệt để sẽ tổn thương 12 giờ - < 24 giờ: 3 lîn (23%); 24 - < 48 giờ: TM chủ sau gan. Trong thì này, khi kéo gan 1 lîn (6,6%); > 48 giờ: 3 lîn (23%). Trung cũng dễ gây gập TM chủ làm giảm đột ngột bình: 37 giờ, ngắn nhất: 29 phút; dài nhất: khối lượng máu về tim, dẫn đến rung tim. 100 giờ 10 phút. * Kết quả thì nối ghép: Kết quả trên thể hiện tổng hợp của nhiều Tiến hành nối ghép cho 21 lợn còn sống yếu tố, nhiều khâu liên quan tới phẫu thuật, sau thì cắt bỏ gan toàn bộ. Trong đó, 6 lợn thể hiện phần nào những khó khăn trong chết trong quá trình nối ghép, 15 lợn sống bước đi ban đầu về một lĩnh vực đòi hỏi kỹ (65,3%). thuật cao. Bảng 2: Thời gian các thì khâu nối. * Các biến chứng sau mổ ở lợn nhận gan: THỜI GIAN (phút) Chảy máu sau mổ: 7 lîn (37,2%); nghẽn THÌ MỔ n mạch: 3 lîn (15,7%); viêm phổi: 2 lîn (10,5%); Trung Ngắn nhất - bình dài nhất viêm phúc mạc: 2 lîn (10,5%); tràn dịch Nối TM trên gan 21 27 ± 9 5 - 100 màng tim: 1 lîn (5,2%); viêm cơ tim: 1 lîn (5,2%); nhồi máu phổi: 1 lîn (5,2%); bọt khí Nối TM cửa 19 23 ± 10 9 - 95 tiểu nhĩ: 2 lîn (10,5%). Nối động mạch gan 16 34 ± 8 8 - 60 Trong số 15 lợn sống sau ghép, tỷ lệ Thời gian không gan 17 184 ± 38 98 - 350 chảy máu dẫn đến tử vong khá cao. 3 lợn nghẽn mạch tại các miệng nối, 1 lợn nhồi Bảng 3: Kết quả miệng nối mạch máu. máu phổi có thể do không dùng heparin MỨC ĐỘ điều trị sau mổ. Biến chứng hô hấp cũng MIỆNG NỐI Trung n thường gặp liên quan tới thở máy, nhiễm Tèt Xấu b×nh trùng hay chăm sóc chưa tốt các ống dẫn TM trên gan 5 11 5 21 lưu. Đây cũng là điều khó tránh vì chúng tôi TM cửa 4 10 5 19 phải dùng máy thở không có bộ phận làm ẩm và ấm không khí thở. 8 lợn chết liên Động mạch gan 8 6 2 16 quan trực tiếp đến suy hô hấp do nhồi máu Cộng 17 27 12 56 (30,3%) (48,3%) (21,4%) (100%) phổi, viêm phổi Kết quả khâu nối tốt và trung bình đạt KẾT LUẬN 78,6%; 21,4% miệng nối xấu, chủ yếu ở các Qua phẫu thuật thực nghiệm 23 cặp lợn vị trí khó như TM trên gan. theo mô hình lấy - ghép gan từ nguồn cho sống, chúng tôi rút ra những kết luận sau: 57
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Về phẫu thuật lấy gan ghép: thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO lấy gan ghép: trung bình 55,6 phút. Sử dụng 1. Phạm Gia Khánh. Báo cáo tổng kết dao CUSA và siêu âm trong mổ giữ vai trò “Nghiên cứu một số vấn đề về ghép gan để thực quan trọng. Rách TM trên gan và TM chủ hiện ghép gan trên người tại Việt Nam”. Đề tài dưới là những tai biến hay gặp nhất trong cấp Nhà nước. Nghiệm thu 2004. thì lấy gan. 2. Makuuchi M, Torzilli G et al. History of intraoperative ultrasound. Ultrasound in Med and - Về phẫu thuật ghép gan: tỷ lệ lợn sống Biol. 1998, 24 (9), pp.1229-1242. sau ghép: 65,3% từ 29 - 100 giờ, trung 3. Rau H.G, Schardey H. M et al. A comparison bình 37 giờ. Các miệng nối đạt kết quả tốt: of different techniques for liver resection: bunt dissection, ultrasonic aspirator and jet-cutter. 30,3%, trung bình: 48,3%, xấu: 21,4%. Chảy Eur J Surg Oncol. 2001, 21(2), pp.183-187. máu và viêm phổi là những biến chứng 4. Takayama T, Makuuchi M et al. Randomized thường gặp và lµ nguyên nhân dẫn tới tử comparison of ultrasonic vs clamp transection of vong sau mổ. liver. Arch Surg. 2001, 136 (8), pp.922-928. 58
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 59