Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 - L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt tại khoa phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức

Nội dung text: Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 - L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt tại khoa phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức

1. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG L4 - L5 BẰNG PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM, CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG, GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TẠI KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG - BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Võ Văn Thanh1,2, Hoàng Gia Du3, Nguyễn Lê Bảo Tiến2, Đinh Ngọc Sơn1,2 1Trường Đại học Y Hà Nội;2 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; 3Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 – L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt. Nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu tiến hành trên 68 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trượt đốt sống L4 - L5 được điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật cột sống. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,5 ± 10 tuổi và tỷ lệ nữ : nam ≈ 3 : 1. Thời gian phát hiện bệnh là 38 ± 18 tháng. Kết quả đánh giá sau phẫu thuật cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả tốt. Thời gian phẫu thuật ngắn (123,9 ± 13,2 phút), tai biến trong mổ 5,9%, biến chứng gần sau mổ 25%, biến chứng xa sau mổ 5,8%. Kết quả điều trị đạt tốt và khá là 86,8%, không có kết quả kém theo tiêu chuẩn MacNab. Điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 – L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt là phương pháp có tính an toàn và hiệu quả cao. Từ khóa: trượt đốt sống, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống I. ĐẶT VẤN ĐỀ thấy trượt đốt sống thắt lưng hay gặp ở các Trượt đốt sống là hiện tượng dịch chuyển đốt sống L – L hơn các tầng còn lại [4; 5]. của đốt sống phía trên so với phía dưới. Trượt 4 5 đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng nhưng hay gặp trượt đốt sống thắt lưng do được chỉ định điều trị phẫu thuật khi điều trị nguyên nhân thoái hóa và khuyết hở eo đốt nội khoa và phục hồi chức năng không đáp sống đôi khi gặp do chấn thương hoặc do thầy ứng nhằm mục đích giải ép thần kinh và cố thuốc gây ra [1; 2; 3]. Hầu hết các bệnh nhân định làm vững chắc cột sống. Có nhiều trượt đốt sống thắt lưng diễn biến âm thầm phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng không có triệu chứng. Khi đến viện khám trong điều trị và được nhiều tác giả nghiên thường đã có triệu chứng chèn ép thần kinh, cứu chuyên sâu. Một số tác giả nước ngoài đã đau cột sống thắt lưng do mất vững, thậm chí đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị trượt đơn tầng cột sống L – L [6; 7; 8]. Hiện ở Việt Nam có thể liệt, biến đổi tư thế vùng cột sống thắt 4 5 chỉ ít nghiên cứu đánh giá điều trị trượt đơn lưng và ảnh hưởng dáng đi. tầng cột sống L4 – L5. Do đó chúng tôi tiến Các kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho hành nghiên cứu này nhằm: đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 – L5 bằng Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Thanh – Bộ môn Ngoại, Trường phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, Đại học Y Hà Nội ghép xương liên thân đốt tại Khoa Phẫu thuật Email: thanhhmu@gmail.com cột sống – Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 Ngày nhận: 12/11/2016 Ngày được chấp thuận: 26/2/2017 năm 2012 đến tháng 01 năm 2014. 102 TCNCYH 106 (1) - 2017
2. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Khám lại và ghi nhận thông tin về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh theo mẫu bệnh án 1. Đối tượng thống nhất. Xử lý số liệu đã ghi nhận được, 68 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đánh giá kết quả điều trị và viết báo cáo. trượt đốt sống L4 – L5 và được điều trị phẫu 3. Xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch và thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt L 4 xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. – L5, cố định cột sống bằng phương pháp vít qua cuống tại Khoa Phẫu thuật cột sống - 4. Đạo đức nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2012 - tháng Nghiên cứu có sự đồng thuận của đối 01/2014. tượng tham gia và các thông tin của bệnh 2. Phương pháp nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật, chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Sử dụng thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng không đối chứng: III. KẾT QUẢ - Lấy danh sách bệnh nhân từ dữ liệu hồ sơ khoa Phẫu thuật cột sống và trên máy tính. 1. Đặc điểm về tuổi giới Nghiên cứu hồ sơ bệnh án (ghi nhận thông tin Tuổi trung bình của bệnh nhân trong lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) trước, trong nghiên cứu là 49,5 ± 10,1 tuổi, với tuổi thấp và sau điều trị. nhất là 28 tuổi và cao nhất là 73 tuổi. Nhóm - Liên lạc bệnh nhân đến khám lại (bằng tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là từ 50 cách gọi điện thoại hoặc gửi thư mời). Với – 59 tuổi gồm 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ bệnh nhân đã khám lại còn lưu phim chụp 35,3%. Tính cả 2 nhóm trước khi gặp nhiều kiểm tra sau phẫu thuật có thể gửi mẫu bệnh án nghiên cứu và các thang điểm đánh giá tới nhất là từ 40 – 59 tuổi với tổng số 44 bệnh bệnh nhân để thu thập dữ liệu. Loại khỏi danh nhân chiếm 64,7%. Bệnh chủ yếu gặp ở phụ sách nghiên cứu những bệnh nhân trong danh nữ với tỷ lệ nữ : nam ≈ 3 : 1. sách nghiên cứu mà không liên lạc được. 2. Thời gian phát hiện bệnh Biểu đồ 1. Thời gian phát hiện bệnh Hầu hết bệnh nhân đến viện khi có biểu hiện bệnh hơn 1 năm (47,0%), thời gian trung bình 38 ± 18 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, lâu nhất là 62 tháng. TCNCYH 106 (1) - 2017 103
3. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3. Kết quả gần sau phẫu thuật 3.1. Thời gian phẫu thuật Không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Thời gian mổ trung bình 123,9 ± 13,2 phút, nhanh nhất là 100 phút và lâu nhất là 180 phút. 3.2. Tai biến, biến chứng trong mổ và gần sau mổ Bảng 1. Tai biến, biến chứng trong mổ và gần sau mổ Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tai biến, biến chứng Rách màng cứng 2 2,9 Tổn thương rễ 1 1,5 Vỡ cuống sống 1 1,5 Tổn thương mạch máu lớn 0 0 Các tai biến và biến chứng Tổn thương rễ thần kinh 1 1,5 Truyền máu sau mổ 11 16,2 Bí tiểu 2 2,9 Nhiễm trùng, rò vết mổ 3 4,4 Cong vít, gãy vít, bong nẹp 0 0 Thời gian nằm viện (ngày) 6,5 ± 2,6 (4 - 13) Ghi nhận trong nghiên cứu có 2 trường hợp rách màng cứng, 1 trường hợp tổn thương rễ L5 trong mổ, vỡ cuống 1 trường hợp. Các tai biến và biến chứng gồm: 1 bệnh nhân (1,5%) có thương tổn thần kinh thứ phát sau mổ, 11 bệnh nhân phải truyền máu sau mổ (16,2%), 2 bệnh nhân có biểu hiện bí tiểu sau mổ phải đặt sonde tiểu hỗ trợ (2,9%), 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (4,4%), không có bệnh nhân nào bong nẹp, gãy vít. Thời gian nằm viện điều trị trung bình sau phẫu thuật là 6,5 ± 2,6 ngày. 4. Kết quả xa sau phẫu thuật 4.1. Cải thiện triệu chứng lâm sàng Bảng 2. So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ Đánh giá triệu chứng VAS trước mổ VAS sau mổ Đau cột sống thắt lưng 5,6 ± 1,6 1,7 ± 0,8 Đau kiểu rễ 5,3 ± 2,3 0,9 ± 0,7 104 TCNCYH 106 (1) - 2017
4. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trước đau cột sống thắt lưng với VAS là 5,6 ± 1,6 điểm, đau kiểu rễ với VAS là 5,3 ± 2,3 điểm. Khi đánh giá kết quả xa đau cột sống thắt lưng điểm VAS chỉ còn 1,7 ± 0,8, đau kiểu rễ điểm VAS còn 0,9 ± 0,7. 4.2. Tai biến, biến chứng xa sau mổ Bảng 3. Tai biến, biến chứng xa sau mổ Các tai biến và biến chứng xa n % Tổn thương rễ thần kinh 0 0 Nhiễm trùng vết phẫu thuật 0 0 Gãy vít, bong nẹp 0 0 Di lệch miếng ghép 2 2,9 Trượt tiến triển 2 2,9 Rối loạn cơ tròn 0 0 Không có bệnh nhân nào có thương tổn thần kinh thứ phát và nhiễm trùng vết phẫu thuật. Không có bệnh nhân gãy vít sau phẫu thuật. Có 2 bệnh nhân có di lệch miếng ghép nhân tạo và trượt tiến triển sau phẫu thuật. 4.3. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn MacNab Bảng 4. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của MacNab Kết quả theo MacNab Đánh giá n % Tốt 35 51,5 Khá 24 35,3 Trung bình 9 13,2 Kém 0 0 35/68 bệnh nhân (51,5%) có kết quả điều trị tốt, 24/68 bệnh nhân (35,3%) có kết quả điều trị khá, 9/68 bệnh nhân (13,2%) có kết quả điều trị trung bình. IV.BÀN LUẬN trung bình của bệnh nhân là 52,5 tuổi [9]. Kết Đối tượng nghiên cứu gồm 68 bệnh nhân, quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nữ cao gấp gần tuổi trung bình là 49,5 ± 10 tuổi (28 – 73 tuổi). 3 lần nam với tỷ lệ nữ và nam chiếm lần lượt Nhóm tuổi thường gặp nhất từ 40 - 59 tuổi với là 72,5% và 26,5%. Kết quả này phù hợp với tổng số 44 bệnh nhân chiếm 64,7%, số liệu các tác giả trong nước là gần 3 [5]. Tuy nhiên, này phù hợp với kết quả nghiên cứu độ tuổi theo kết quả nghiên cứu của tác giả nước TCNCYH 106 (1) - 2017 105
5. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ngoài công bố có tới 308/385 bệnh nhân là Các biến chứng ngay sau phẫu thuật như: nam giới, chiếm tỉ lệ 81% [10]. Điều này lí giải Tổn thương thần kinh thứ phát có 1 bệnh do điều kiện kinh tế nước ta còn nhiều khó nhân chiếm 1,5 %. Có 11 bệnh nhân (16,2%) khăn nên số lượng phụ nữ lao động nặng phải truyền máu sau phẫu thuật, bệnh nhân có nhọc tương đương nam giới. Hơn nữa, một tổn thương rễ trong đang hồi phục dần với số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trượt đốt sống điều trị nội khoa. Theo nghiên cứu, mặc dù trên phụ nữ có xu hướng đau hơn và tiến triển trong mổ không có bệnh nhân nào phải truyền hơn so với nam giới [11]. máu nhưng sau mổ có tới 11 bệnh nhân phải Hầu hết bệnh nhân đến viện khi có biểu truyền máu bổ sung. Điều này có thể do đa số hiện bệnh hơn 1 năm (47,0%), thời gian trung các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tuổi bình 38 ± 18 tháng (2 - 62 tháng). Kết quả cao, sau mổ chưa hồi phục lượng máu trong nghiên cứu của một số tác giả: Trong nước là cơ thể nên cần phải truyền máu bổ sung. Có 2 14,8 tháng và ngoài nước là 18,6 tháng [5; 12] bệnh nhân rối loạn cơ tròn phải đặt sonde tiểu cũng cho thấy bệnh nhân đến viện điều trị hỗ trợ, sau 2 ngày đã rút được sonde tự đi muộn từ khi phát hiện bệnh. Việc bệnh nhân tiểu tiện được, điều này có thể giải thích do đến viện để điều trị muộn ít nhiều ảnh hưởng biến chứng thuốc tiền mê. Có 3 bệnh nhân không tốt tới kết quả điều trị và khả năng phục nhiễm trùng nông vết mổ phải điều trị chăm hồi của bệnh nhân. sóc thay băng vết mổ, đặt máy hút áp lực âm. Thời gian nằm viện trung bình 6,5 ± 2,6 ngày Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên (04 – 13 ngày). cứu này là 123,9 ± 13,2 phút trong khi kết quả của nghiên cứu khác có thời gian phẫu thuật Theo nghiên cứu, trước đau cột sống thắt trung bình là 130 phút [13]. Giải thích điều này lưng với điểm VAS là 5,6 ± 1,6 điểm, đau kiểu do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có độ trượt rễ với VAS là 5,3 ± 2,3 điểm. Khi đánh giá kết thấp, các phương tiện sử dụng trong môt hiện quả xa đau cột sống thắt lưng điểm VAS chỉ đại nên thời gian phẫu thuật được rút ngắn còn 1,7 ± 0,8 điểm, đau kiểu rễ điểm VAS còn hơn. 100% các bệnh nhân không phải truyền 0,9 ± 0,7 điểm. So sánh với trước mổ và ngay máu trong cuộc phẫu thuật. sau mổ đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Mức độ cải thiện chưa nhiều do thời gian Có 4/68 trường hợp tai biến trong mổ theo dõi trung bình nghiên cứu của tác giả chiếm tỉ lệ 5,9% gồm: 2 trường hợp rách mới được 6 tháng. Có thể khẳng định mức độ màng cứng, 1 trường hợp tổn thương rễ và 1 đau của bệnh nhân khi theo dõi xa sau mổ đã trường hợp vỡ cuống sống. Có 2 bệnh nhân được cải thiện rõ rệt. đầu tiên đã được khâu phục hồi màng, vá màng cứng bằng cân cơ lưng dọc sau, bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân đã ổn định sau điều trị. Có 1 bệnh nhân nhân có di lệch miếng ghép nhân tạo và trượt tổn thương rễ trong mổ do trong quá trình bắt tiến triển sau phẫu thuật. 2 bệnh nhân này đã vít cuống sống bị vỡ, ảnh hưởng của vít làm được tư vấn chế độ vận động, sinh hoạt và rễ bị đụng dập phù nề. Trong các bệnh nhân đeo đai cứng hỗ trợ. Ở một nghiên cứu khác nghiên cứu, không có trường hợp nào tổn gặp 1 bệnh nhân bung nẹp sau 9 tháng phải thương mạch máu lớn trong mổ. phẫu thuật đặt lại và 5 bệnh nhân gãy nẹp 106 TCNCYH 106 (1) - 2017
6. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhưng không có biểu hiện lâm sàng nên chưa 3. Herkowitz H.N. and Kurz L.T (1991). phẫu thuật [5]. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study compar- Đánh giá chung kết quả điều trị theo ing decompression with decompression and Macnab: 35/68 bệnh nhân (51,5%) có kết intertransverse process arthrodesis. J Bone quả điều trị tốt, 24/68 bệnh nhân (35,3%) có Joint Surg Am, 73(6), 802 – 808. kết quả điều trị khá, 9/68 bệnh nhân (13,2%) 4. Nguyễn Danh Đô (2002). Nhận xét kết có kết quả điều trị trung bình. Kết quả này quả phẫu thuật cố định trượt thân đốt sống phù hợp với đánh giá kết quả xa theo thắt lưng bằng nẹp vít phía sau. Y học Thực Macnab ở 27 bệnh nhân sau mổ lấy đĩa đệm, hành, 436, 99 – 102. cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt: 5. Nguyễn Vũ, Hà Kim Trung (2010). 11/27 bệnh nhân (40,7 %) có kết quả tốt, Chẩn đoán và kết quả phẫu thuật trượt đốt 16/27 bệnh nhân có kết quả khá và trung sống thắt lưng bằng cố định qua cuống kèm bình [14]. Càng theo dõi xa bệnh nhân sau hàn xương liên thân đốt tại bệnh viện Việt phẫu thuật cố định cột sống, giải ép, ghép Đức. Y học Thực hành, 733+734, 377 – 383. xương liên thân đốt thì kết quả lâm sàng và 6. Harms J, R.H (1982). A one-stage chẩn đoán hình ảnh càng tốt [15]. procedure in operative treatment of spondylolisthesis: Dorsal traction-reposition V. KẾT LUẬN and anterior fusion. J Orthop Surg (Hong Kết quả nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật điều Kong). 120, 343 – 347. trị phẫu thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên 7. Schwarzenbach, O (2011). Low grade lytic spondylolisthesis L4/L5 treated with PLIF. thân đốt L4 – L5, cố định cột sống bằng Eur Spine J, 506 – 507. phương pháp vít qua cuống đã đem lại hiệu 20(3), quả tốt cho bệnh nhân. 8. Omidi-Kashani F (2014). Comparison of functional outcomes following surgical de- Lời cảm ơn compression and posterolateral instrumented fusion in single level low grade lumbar degen- Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Khoa erative versus isthmic spondylolisthesis. Clin Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức đã Orthop Surg, 6(2), 185 - 189. hỗ trợ giúp đỡ chúng tôi trong quá trình nghiên cứu. 9. Hirano K., Imagama S., Matsuyama Y., et al (2003). Surgically Treated Cases of Lum- TÀI LIỆU THAM KHẢO bar Spondylolysis and Isthmic Spondylolisthe- sis: A Multicenter Study. J Spinal Disord Tech, 1. Jacobsen S., Sonne - Holm S., 28(5), 193 - 197. Rovsing H et al (2007). Degenerative Lumbar Spondylolisthesis: An Epidemiological 10. Morlta T., IkataT., Katoh S et al Perspective. The Copenhagen Osteoarthritis (1995). Lumbar Spondylolysis in children an Study. J Spine. 32(1), 120 - 125. Adolescents. J Bone and Joint Surgery, 77(A), 2. Newman, P.H (1976). Surgical 620 - 625. treatment for spondylolisthesis in the adult. 11. Hasler C., Dick W (1989). Spondyloly- Clinical Orthopaedics & Related Research. sis and Spondylolisthesis during Growth. 117, 106 - 111. Orthopade, 31, 78 – 87. TCNCYH 106 (1) - 2017 107
7. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 12. Schnee C.L., Freese A., Ansell V.N 1976), 30(6S), 60 - 65. (1977). Outcome analysis for adults with 14. Weiner B.K., Nguyen H.V., Hazard spondylolisthesis treated with posterolateral S.W (2006). Transforaminal lumbar interbody fusion and transpedicular screw fixation. fusion: An independent assessment of out- J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 86(1), comes in a difficult patient population. Med Sci 56 - 63. Monit, 12(3), 99 – 102. 13. McAfee P.C., DeVine J.G., Chaput C.D et al (2005). The indications for interbody 15. Poh S.Y., Yue W.M (2011). Two-year fusion cages in the treatment of spondylolis- outcomes of transforaminal lumbar interbody thesis: analysis of 120 cases. Spine (Phila Pa fusion. J Orthop Surg, 19(2), 135 - 140. Summary EFFECTIVENESS OF L4 - L5 LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS TREATMENT BY REMOVING INTERVERTIBRAL DISCS, PEDICLE SCREW AND LUMBAR INTERBODY FUSION AT SPINE SURGERY DEPARTMENT OF VIET DUC HOSPITAL This purpose of this study was to evaluate the effectiveness of L4 – L5 lumbar spondylolisthesis treatment by removing intervertebral discs and decompression, lumbar interbody fusion and stabilization of the spine with pedicle screws. A retrospective cross-sectional study was carried out on 68 patients who were diagnosed with L4 – L5 lumbar spondylolisthesis and had undergone surgery at the Spine Surgery Department. The average age of participants was 49.5 ± 10 (years old). The female-to-male gender ratio was nearly 3:1. Disease detection span was 38 ± 18 (months). Post-surgical evaluation indicated the safety and effectiveness of the treatment: short operation duration (123.9 ± 13.2 minutes); with 5.9% of complications during operation; 25% of short term complications; long term complications (5.8%). The treatment result at good level reached 86.8% without any bad results in accordance with Macnab’s standard. The L4 – L5 lumbar spondylolisthesis treatment by removing intervertebral discs, stabilization of the lumbar spine by pedicle screws and lumbar interbody fusion was a safe and highly effective therapy. Keyword: lumbar spondylolisthesis, lumbar interbody fusion, pedicle screw 108 TCNCYH 106 (1) - 2017