Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi

Nội dung text: Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI Ngô Mạnh Hùng*; Nguyễn Hùng Minh**; Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT U tuyến yên thể to đầu chi (acromegaly) là bệnh lý hiếm gặp, với tần suất khoảng 30 - 40 bệnh nhân (BN)/triệu dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 3 - 4 BN/triệu dân. Bệnh lý đặc trưng với hình ảnh biến dạng ở mặt và chân tay. Chẩn đoán bệnh u tuyến yên thể to đầu chi bằng các hình ảnh lâm sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến yên và chụp cộng hưởng từ hố yên. Điều trị phẫu thuật là phương pháp tối ưu được hầu hết các tác giả trên thế giới khuyến cáo. Theo dõi sau mổ u tuyến yên thể to đầu chi bằng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và chụp cộng hưởng từ tuyến yên. * Từ khóa: U tuyến yên to đầu chi; Kết quả điều trị. SURGICAL TREATMENT OF ACROMEGALY Summary Acromegaly is a rare disease with incidence about 30 - 40 cases per million population. Annual new patient incident is estimated to be 3 - 4 cases/million population. This disease is characterized by special facial and acral deformation. Diagnosis was done by clinical features, biochemical test and sellar magnetic resonance image (MRI). Neurosurgery, advocated by almost authors, is considered the first-line therapy in acromegaly. Patients were followed-up postoperation by clinical features, biochemical test and sellar MRI. * Key words: Acromegaly; Treatment outcomes. ĐẶT VẤN ĐỀ giảm chức năng hô hấp ) [4]. Điều trị phẫu thuật là phương pháp đầu tiên được hầu U tuyến yên thể to đầu chi là bệnh lý hiếm hết các tác giả khuyến cáo trong điều trị gặp, tần suất mắc phải 30 - 40 BN/triệu dân, thể bệnh này. tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 3 - 4 BN/triệu dân/năm [1, 2, 3]. Bệnh u tuyến yên thể to Tuy nhiên, những thay đổi về lâm sàng, đầu chi là bệnh lý toàn thân, đa cơ quan, xét nghiệm nội tiết cũng như hình ảnh chẩn với biểu hiện lâm sàng chính là biến đổi đoán thường xuất hiện chậm hoặc có thể hình thái ở mặt, chân tay, hệ thống cơ không thay đổi (to chân tay ) nên cần theo xương khớp (đau đa khớp ), hệ thống tim dõi bằng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết tuyến mạch (cao huyết áp, bệnh lý van tim, cơ yên, chụp cộng hưởng từ tuyến yên [5, 6, 7] tim ) và hệ thống hô hấp (biến dạng lồng ngực, trong thời gian dài. * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện 103 * Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh 107
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Báo cáo này trình bày kết quả theo dõi Mở thành trước xoang bướm, lấy niêm BN sau mổ u tuyến yên thể to đầu chi tại mạc xoang bướm và vách xoang bướm để Bệnh viện Việt đức, từ 4 - 2010 đến 6 - bộc lộ thành sau xoang bướm (đáy hố yên). 2012, với mục tiêu: Đánh giá kết quả ban Trong u tuyến yên, đáy hố yên thường bị u đầu điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to ăn mòn, đôi khi chỉ là một màng xương đầu chi với đường mổ qua xoang bướm. mỏng. Sau khi đốt điện (bằng dao lưỡng cực) cầm máu màng cứng, mở màng cứng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP và lấy u bằng thìa nạo chuyên dụng (curette). NGHIÊN CỨU Kiểm tra mức độ lấy u bằng hệ thống định 1. Đối tƣợng nghiên cứu. vị thần kinh nhằm xác nhận đã lấy hết u hay chưa, đặc biệt khi đánh giá ở hai bên xoang 40 BN (21 nữ và 19 nam) mắc u tuyến hang. Xác định hết phần phía trên u khi yên thể đầu chi được điều trị phẫu thuật tại nhìn thấy hoành yên tụt xuống ổ mổ (hình 1). Bệnh viện Việt §ức, từ 4 - 2010 đến 6 - 2012. Thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 6 tháng. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - To đầu chi, thay đổi đặc hiệu ở mặt. - Xét nghiệm nội tiết xác nhận nồng độ tuyến yên tăng cao. - Hình ảnh u tuyến yên trên phim cộng hưởng từ - Kết quả giải phẫu bệnh: u tuyến yên. * Tiêu chuẩn loại trừ: Hình 1: Phẫu thuật u tuyến yên - BN không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa qua xoang bướm. chọn ở trên. - BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn song * Theo dõi sau mổ: không tham gia đầy đủ quy trình theo dõi. - 1 ngày, 1 tháng sau mổ: 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, vết mổ (có chảy máu, rò dịch não tủy qua mũi ). Phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm được tiến hành dưới gây mê nội khí quản. BN + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết nằm ngửa, cố định đầu trên khung Mayfield, tuyến yên. sau đó lắp đặt hệ thống định vị thần kinh - 3 tháng và 6 tháng sau mổ: (neuronavigation). Rạch niêm mạc mũi (thường + Lâm sàng: đau đầu, thị lực, tình trạng ở bên phải), sau đó, bóc tách niêm mạc mũi to đầu chi, tình trạng rối loạn kinh nguyệt ra khỏi vách mũi (phần sụn ở phía trước và + Cận lâm sàng: xét nghiệm nội tiết tuyến phần thẳng của xương lá mía ở phía sau) yên (bao gồm cả tuyến yên); chụp cộng hưởng để tiếp cận bờ trước xoang bướm, bẻ vách từ tuyến yên kiểm tra. mũi ở phần nền của xương hàm trên nhằm bộc lộ thành trước xoang bướm hai bên. 109
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Kết quả trong báo cáo này được trình chỉ còn 3 BN có triệu chứng này, cả 3 BN bày ở thời điểm sau mổ 6 tháng. đều điều trị nội khoa, tuy còn rối loạn kinh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN nguyệt, nhưng triệu chứng tiết sữa đã giảm 1. Triệu chứng lâm sàng. đáng kể. 4 BN có thay đổi hình thái, chân tay nhỏ Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng trước và hơn, cụ thể: BN có thể cởi được nhẫn, thay sau mổ (6 tháng). đổi cỡ giày dép nhỏ hơn. Điều này đã được TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ SAU MỔ các tác giả trên thế giới công bố: đó là tổ Triệu chứng thị giác 35 3 chức liên kết giảm phù nề [8, 9]. Đau đầu 37 25 1 BN trước mổ phụ thuộc vào insulin, cho đến thời điểm đánh giá sau mổ 1 năm, Rối loạn kinh nguyệt (nữ) 12 3 BN được xác nhận không còn tình trạng Giảm khả năng tình dục 17 7 tiểu đường, không dùng insulin. 1 BN còn lại vẫn phải dùng thuốc điều trị đường huyết, Thay đổi hình dạng ở mặt và 20 16 chân tay dù liều đã giảm. Đái đường 2 1 2 BN bướu giáp được phẫu thuật (1 BN trước và 1 BN sau mổ u tuyến yên). Khám Đau khớp 5 2 lại lâm sàng sau mổ, tình trạng tuyến giáp Bướu giáp 2 0 đã ổn định. Cao huyết áp 2 0 Chúng tôi gặp 2 BN tăng huyết áp trước mổ, phẫu thuật lấy bỏ u giúp cải thiện tình Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước mổ trạng huyết áp, BN không phải sử dụng và lần khám cuối cùng (thay đổi tùy theo thuốc sau mổ. từng BN, từ 3 tháng đến 2 năm). Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu và rối 2. Xét nghiệm nội tiết. loạn thị giác. 33/35 BN (94,28%) có triệu Bảng 2: Kết quả xét nghiệm GH, IGF-1 chứng thị giác được cải thiện sau mổ và và prolactin trước và sau mổ. duy trì trong thời gian theo dõi (ở thời điểm THỜI ĐIỂM 6 tháng sau mổ). 3 BN không có cải thiện về thị giác sau mổ, là do BN bị teo gai thị Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ trước mổ ở một mắt. Ở thời điểm theo dõi, mổ 1 ngày 1 tháng 3 tháng 6 tháng không có cải thiện về thị giác của mắt tổn GH Cao 40 40 27 8 2 (100%)1 (67,5%) (20%) (5%) thương. Không có biến chứng tổn thương, bt 0 0 13 22 38 thị giác xấu hơn sau mổ. Đây là 3 BN được theo dõi > 1 năm và tình trạng teo gai thị IGF-1 Cao 24 10 5 3 3 trước mổ không cải thiện. (41,67%) (20,83%) (12,5%) (12,5%) Rối loạn kinh nguyệt gặp ở 12 BN nữ to bt 16 30 35 37 37 đầu chi (57,14%) và có cải thiện rõ rệt trên Prolactin Cao 17 10 5 3 1 cả lâm sàng và tương ứng trên xét nghiệm (58,82%) (29,41%) (17,64%) (5,88%) prolactin máu. Ở thời điểm kiểm tra sau mổ, bt 23 30 35 37 39 110 (bt: bình thường)
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Tất cả BN được chẩn đoán u tuyến thể bộ u), theo dõi về lâm sàng và nội tiết, BN có to đầu chi trong nghiên cứu này đều có GH triệu chứng đái đường phụ thuộc insulin, sau ăn 2 giờ cao hơn bình thường (giá trị GH và IGF-1 tăng cao trở lại. Điều trị phẫu bình thường 0,1 - 7,2 ng/ml), trong khi đó, thuật qua xoang bướm lần 2 sau lần đầu 24 BN có IGF-1 cao hơn so với tuổi và giới. 10 tháng. Theo dõi sau mổ lần 2 với thời gian Chúng tôi nhận thấy GH và IGF-1 đều 12 tháng, xét nghiệm nội tiết GH cao hơn giảm dần về ngưỡng bình thường so với độ ngưỡng bình thường, song đường huyết đã tuổi, tuy thời gian khác nhau. GH giảm được kiểm soát, BN không còn sử dụng insulin. chậm hơn so với IGF-1. Ở thời điểm 6 tháng, chỉ còn 5% BN có nồng độ GH cao KẾT LUẬN trong máu so với ngưỡng bình thường, U tuyến yên có biểu hiện lâm sàng như trong khi đó tỷ lệ này ở nồng độ IGF-1 là thay đổi đặc hiệu ở chân tay và khuôn mặt. 12,5%. Khi so sánh với kết quả chụp phim Thị giác và đau đầu là những triệu chứng cộng hưởng từ sau mổ (39/40 BN được lấy thường gặp nhất (87,5 và 92,5% tương ứng). bỏ toàn bộ và gần toàn bộ u) cho thấy hình Kết quả điều trị phẫu thuật vi phẫu u ảnh chẩn đoán và xét nghiệm nội tiết hormon tuyến yên không đi song song với tuyến yên thể to đầu chi theo đường mổ nhau. Cần có thêm một số tiêu chí đánh giá qua xoang bướm cho thấy: thị lực cải thiện việc kiểm soát sau phẫu thuật u tuyến yên sau mổ: 94,28% BN. Prolactin là hormon thể to đầu chi. cải thiện nhanh nhất sau mổ (41,7%), nồng độ GH và IGF-1 giảm dần theo thời gian Prolactin có nhiều biến đổi nhất sau mổ. theo dõi. Chụp cộng hưởng từ tuyến yên ở Ở ngay ngày thứ 1 sau mổ, prolactin của 7 thời điểm 6 tháng sau mổ thấy 97,5% BN BN đã trở về bình thường. được xác nhận không còn u tuyến yên. Tất cả BN có rối loạn hormon đều được Theo dõi sau mổ bao gồm: lâm sàng, xét điều trị nội khoa sau mổ. Bromocriptine nghiệm nội tiết (hormon tăng trưởng) và (parlodel) và cabergolin (dostinex), là những chụp cộng hưởng từ tuyến yên. thuốc hiện đang dùng để điều trị u tuyến yên nói chung, u tuyến yên thể to đầu chi TÀI LIỆU THAM KHẢO nói riêng, số lượng BN có nội tiết tuyến yên bình thường tăng dần. 1. Philippe Chanson, et al. Acromegaly. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & 3. Chụp cộng hƣởng từ tuyến yên. Metabolism. 2009. 23, pp.555-574. 40 BN được chụp cộng hưởng từ kiểm 2. Katznelson, L. Diagnosis and treatment of tra sau mổ ở thời điểm 3 và 6 tháng. 39 BN acromegaly. Growth Hormone & IGF Research. (97,5%) đã lấy bỏ gần toàn bộ u. 2005. 15: pp.S31-S35. 3. Holdaway IM and Rajasoorya C. Epidemiology 1 BN có u tái phát sau mổ 6 tháng (kết of Acromegaly. Pituitary, 1999. 2, pp.29-41. quả chụp MRI ở tháng thứ 3 lấy gần toàn 111
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 4. Richard, S. A History of Acromegaly. Pituitary. 7. Philip Wrightson, I.M. Holdaway, and B.J.L. 1999. 2, pp.7-28. Synek. Criteria for Cure in Acromegaly: report of 5. I.M. Holdaway, et al. Long-term treatment a case apparently cured in which persisting tumor outcome in acromegaly. Growth Hormone & IGF was found at autopsy. Neurosurgery. 1984. 14, Research. 2003. 13, pp.185-192. pp.750-755. 6. Edward R. Laws, et al. Neurosurgical 8. Saul Balagura, Patrick Derome, and G. management of acromegaly. Results in 82 Guiot. Acromegaly: analysis of 132 cases treated patients treated between 1972 and 1977. J surgically Neurosurgery, 1981. 8, pp.413-416. Neurosurgery. 1979. 50, pp.454-461. 9. Ezzat, S, et al. Acromegaly. Clinical and biochemical features in 500 patients. Medicine. 1994. 73(5), pp.233-240. Ngày nhận bài: 3/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 112
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 113