Kết quả điều trị nhồi máu não cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Kết quả điều trị nhồi máu não cấp sử dụng alteplase đường tĩnh mạch liều thấp tại bệnh viện quân y 103

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 KẾT QU Ả ĐIỀU TR Ị NH ỒI MÁU NÃO C ẤP S Ử DỤNG ALTEPLASE ĐƯỜNG T ĨNH M ẠCH LI ỀU TH ẤP TẠI B ỆNH VI ỆN QUÂN Y 103 Đặng Phúc Đức*; Ph ạm Đình Đài* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá hi ệu qu ả điều tr ị đột qu ỵ nh ồi máu não ( ĐQNMN) c ấp s ử dụng alteplase đường t ĩnh m ạch li ều th ấp. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu trên 83 b ệnh nhân (BN) ĐQNMN c ấp điều tr ị alteplase đường t ĩnh m ạch, BN được ch ọn ng ẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm I dùng li ều th ấp 0,6 mg/kg; nhóm II dùng li ều chu ẩn 0,9 mg/kg. Kết qu ả và k ết lu ận: tỷ lệ hồi ph ục t ốt sau 90 ngày v ới điểm Rankin s ửa đổi ≤ 1 ở nhóm I 40,5%; nhóm II 43,2%, không có s ự khác bi ệt v ề t ỷ l ệ bi ến ch ứng ch ảy máu não: nhóm I: 6,4%, nhóm II: 6,3%. * T ừ khóa: Đột qu ỵ nh ồi máu não c ấp; Tiêu s ợi huy ết; Alteplase; Li ều t ĩnh m ạch th ấp. Results of Low Dose Intravenous Alteplase in Treatment of Acute Ischemic Stroke at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the efficacy of intravenous alteplase with dose of 0.6 mg per kilogram of body weight in acute ischemic stroke. Subjects and methods: We randomly assigned 83 patients who were eligible for thrombolytic therapy to group I treated with dose of 0.6 mg alteplase per kilogram of body weight or group II treated with dose of 0.9 mg per kilogram of body weight. Results and conclusion: The good outcome at 90 days with modified Rankin Score ≤ 1. There was no significantly difference between two groups: group I 40.5%; group II 43.2% (p > 0.05). Major symptomatic intra-cerebral hemorrhage occurred for 6.4% in the participants group I and 6.3% of group II. * Key words: Acute ischemic stroke; Thrombolytic; Alteplase; Low intravenous dose. ĐẶT V ẤN ĐỀ th ể kéo dài th ời gian c ửa s ổ điều tr ị lên tới 4,5 gi ờ [5]. Trên th ế gi ới và t ại Vi ệt Alteplase cho đến nay v ẫn là thu ốc Nam, đã có nhi ều nghiên c ứu đánh giá tiêu s ợi huy ết duy nh ất được ch ấp thu ận hi ệu qu ả điều tr ị của alteplase trong vòng điều tr ị cho BN ĐQNMN c ấp tính. AHA/ASA 4,5 gi ờ kể từ khi kh ởi phát đều cho k ết 2013 khuy ến cáo s ử dụng alteplase qu ả kh ả quan. Tuy nhiên, v ẫn có t ỷ lệ đường t ĩnh m ạch v ới li ều 0,9 mg/kg (t ổng nh ất định BN xu ất hi ện bi ến ch ứng trong li ều < 90 mg) cho BN ĐQNMN c ấp trong quá trình điều tr ị, đặc bi ệt là các bi ến vòng 3 gi ờ đầu k ể từ khi kh ởi phát và có ch ứng liên quan đến ch ảy máu n ội s ọ. * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nh ận bài: 20/08/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 18/09/2016 Ngày bài báo được đă ng: 06/10/2016 81
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 Do lo ng ại nguy c ơ ch ảy máu cao t ại điều ki ện điều tr ị thu ốc tiêu huy ết kh ối, nhóm ng ười châu Á c ũng nh ư gánh n ặng chia ng ẫu nhiên thành 2 nhóm: chi phí điều tr ị, t ại Nh ật B ản [6] đã áp - Nhóm I (nhóm nghiên c ứu): điều tr ị dụng li ều alteplase 0,6 mg/kg điều tr ị cho alteplase li ều th ấp 0,6 mg/kg, bolus 15% BN. Trên c ơ s ở đó, chúng tôi ti ến hành tổng li ều, 85% t ổng li ều truy ền t ĩnh m ạch nghiên c ứu đánh giá: Kết qu ả điều tr ị trong 1 gi ờ. ĐQNMN c ấp s ử dụng alteplase đường - Nhóm II (nhóm đối ch ứng): điều tr ị tĩnh m ạch li ều th ấp 0,6 mg/kg t ại B ệnh alteplase li ều chu ẩn 0,9 mg/kg, bolus vi ện Quân y 103. 10% t ổng li ều, 90% t ổng li ều truy ền t ĩnh ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP mạch trong 1 gi ờ. NGHIÊN C ỨU Thu th ập d ữ li ệu ngay t ại th ời điểm 1. Đối t ượng nghiên c ứu. phân lo ại BN, 24 gi ờ và 72 gi ờ sau điều 83 BN ĐQNMN c ấp điều tr ị thu ốc tiêu tr ị thu ốc tiêu huy ết kh ối. Ti ếp t ục thu th ập huy ết kh ối t ại Khoa Đột qu ỵ, B ệnh vi ện dữ li ệu t ại ngày th ứ 7 (ho ặc ngày BN xu ất Quân y 103 t ừ tháng 1 - 2015 đến 6 - 2016. vi ện n ếu xu ất vi ện tr ước 7 ngày), ngày th ứ 30 và ngày th ứ 90. Ch ẩn đoán hình 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. ảnh t ại th ời điểm tr ước điều tr ị, 24 gi ờ Nghiên c ứu ti ến cứu, mô t ả cắt ngang, sau điều tr ị và khi BN có di ễn bi ến b ất có đối ch ứng và theo dõi d ọc. th ường (nghi ng ờ ch ảy máu n ội s ọ). Thu BN được ch ẩn đoán ĐQNMN c ấp th ập và x ử lý s ố li ệu b ằng ph ần m ềm trong vòng 4,5 gi ờ kể từ khi kh ởi phát, đủ SPSS 20.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN 1. Đặc điểm BN và y ếu t ố nguy c ơ. Từ tháng 1 - 2015 đến 6 - 2016, 83 BN được phân lo ại ng ẫu nhiên và điều tr ị, 42 BN điều tr ị li ều alteplase 0,6 mg/kg (nhóm I) và 41 BN điều tr ị li ều 0,9 mg/kg (nhóm II). Bảng 1: Đặc điểm BN khi nh ập vi ện. Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) Đặc điểm p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 50 tu ổi 7 16,7 6 14,6 50 - 70 tu ổi 26 61,9 27 65,9 > 70 tu ổi 9 21,4 8 19,5 > 0,05 Tu ổi trung bình 69 ± 7,6 68 ± 8,7 Nam gi ới 28 66,7 26 63,4 Nữ gi ới 14 33,3 15 36,6 Tỷ lệ nam trong nhóm I là 66,7% và nhóm II là 63,4%. Tu ổi trung bình nhóm I là 69 ± 7,6 và nhóm II là 68 ± 8,7, trong đó nhóm tu ổi chi ếm t ỷ lệ cao nh ất t ừ 50 - 70: 82
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 nhóm I là 61,9% và nhóm II 65,9%. S ự khác bi ệt gi ữa 2 nhóm BN v ề đặc điểm gi ới tính và độ tu ổi không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05), t ươ ng đươ ng v ới nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Huy Th ắng [1]: tu ổi trung bình 60,5 ± 12,2, nam 59%, n ữ 41%. Bảng 2: Yếu t ố nguy c ơ. Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) Yếu t ố nguy c ơ p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tăng huy ết áp 30 71,4 29 70,7 Rung nh ĩ 12 28,6 9 21,9 Hút thu ốc 27 64,3 26 63,4 Đái tháo đường 7 16,7 5 12,2 > 0,05 Tăng cholesterol 9 21,4 7 17,1 Đột qu ỵ cũ 6 14,2 7 17,1 mRS tr ước điều tr ị ≤ 1 40 95,2 39 95,1 Tăng huy ết áp là y ếu t ố nguy c ơ hay g ặp nh ất, nhóm I 71,4% và nhóm II 70,7%. Theo Mai Duy Tôn [3], t ăng huy ết áp là 51,7%. Không có s ự khác bi ệt v ề đặc điểm y ếu tố nguy c ơ gi ữa 2 nhóm (p > 0,05). 2. Lâm sàng tr ước điều tr ị. Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng tr ước điều tr ị. Đặc điểm lâm sàng Nhóm I (n = 42) Nhóm II (n = 41) p Điểm NIHSS trung bình 10,3 ± 6,5 11,6 ± 7,1 NIHSS ≥ 10 54,8% 60,9% Tr ọng l ượng BN (kg) 59,6 ± 14,5 59,8 ± 15,4 > 0,05 Th ời gian kh ởi phát - điều tr ị (phút) 175 ± 42 176 ± 51 Li ều bolus (mg) 6,1 ± 1,1 6,2 ± 1,6 Tổng li ều (mg) 40,6 ± 7,1 61,9 ± 9,3 < 0,05 Chúng tôi s ử dụng thang điểm đánh giá lâm sàng đột qu ỵ của Vi ện Nghiên c ứu S ức kho ẻ Hoa K ỳ (NIHSS - National institute of Health Stroke Scale) đánh giá tình tr ạng lâm sàng BN. Điểm NIHSS trung bình c ủa nhóm nghiên c ứu là 10,3 ± 6,5, nhóm đối ch ứng 11,6 ± 7,1, s ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). BN có tình tr ạng lâm sàng n ặng (NIHSS ≥ 10) chi ếm 54,8% ở nhóm nghiên c ứu và 60,9% nhóm đối ch ứng (p > 0,05). Không có s ự khác bi ệt v ề cân n ặng trung bình c ủa BN, li ều bolus, cũng nh ư th ời gian k ể từ kh ởi phát - điều tr ị gi ữa 2 nhóm. Theo nghiên c ứu so sánh hi ệu qu ả điều tr ị gi ữa alteplase đường t ĩnh m ạch li ều th ấp 0,6 mg/kg v ới li ều chu ẩn của Anderson: giá tr ị trung v ị của điểm NIHSS gi ữa 2 nhóm đều 8 điểm, th ời gian t ừ khi kh ởi phát - điều tr ị trung bình ở cả 2 nhóm 170 phút [4]. 83
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 3. K ết qu ả điều tr ị. Trong nghiên c ứu này, chúng tôi đánh giá tình tr ạng c ải thi ện lâm sàng c ủa BN d ựa trên 2 thang điểm chính: thang điểm NIHSS t ại th ời điểm 7 ngày, 30 ngày, 90 ngày sau điều tr ị và thang điểm Rankin s ửa đổi (mRS) t ại ngày th ứ 90. 12 11.6 10.3 10.2 10 9.7 8.1 8 7.7 6.4 6.5 Nhóm I 6 Nhóm II 4 2 0 Nh ập vi ện 7 ngày 30 ngày 90 ngày Bi ểu đồ 1: Cải thi ện lâm sàng theo thang điểm NIHSS. Điểm NIHSS trung bình t ại th ời điểm 0,6 mg/kg. S ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa tr ước điều tr ị đối v ới nhóm I là 10,3 ± 6,5 th ống kê (p > 0,05). T ỷ l ệ c ải thi ện lâm và nhóm II 11,6 ± 7,1. Điểm NIHSS sau sàng t ốt c ủa c ả 2 nhóm t ươ ng đươ ng v ới điều tr ị ti ếp t ục gi ảm ở cả 2 nhóm t ại các nghiên c ứu c ủa Mai Duy Tôn (72,7%) [3], mốc th ời điểm ngày th ứ 7, ngày th ứ 30 và Nguy ễn Huy Th ắng (59,2%) [1]. K ết qu ả ngày th ứ 90 và không có ý ngh ĩa th ống điều tr ị gi ữa nhóm s ử d ụng alteplase kê (p > 0,05). Tỷ l ệ c ải thi ện lâm sàng t ốt đường t ĩnh m ạch li ều 0,6 mg/kg và nhóm trong 24 gi ờ đầ u ( điểm NIHSS sau 24 gi ờ sử d ụng li ều chu ẩn 0,9 mg/kg t ươ ng bằng 0 ho ặc gi ảm ≥ 4 điểm) chi ếm 68,5% đươ ng nhau c ả v ề t ỷ l ệ h ồi ph ục lâm sàng đối v ới nhóm điều tr ị li ều 0,9 mg/kg, tốt sau 24 gi ờ, c ũng nh ư c ải thi ện t ại các 66,4% đối v ới nhóm điều tr ị li ều th ấp th ời điểm đánh giá ti ếp theo. Bảng 4: Kết qu ả sau điều tr ị 90 ngày theo Rankin s ửa đổi. Nhóm I (n = 37) Nhóm II (n = 37) p Điểm Rankin s ửa đổi n Tỷ lệ n Tỷ lệ 0 điểm 8 21,6 9 24,3 1 điểm 7 18,9 7 18,9 2 điểm 5 13,5 6 16,2 > 0,05 3 điểm 8 21,6 7 18,9 4 điểm 3 8,1 2 5,5 5 điểm 4 10,8 3 8,1 6 điểm 2 5,5 3 8,1 84
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 Điểm Rankin s ửa đổi (mRS) t ại ngày ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). T ỷ lệ bi ến th ứ 90 không ghi nh ận đối v ới 5 tr ường ch ứng ch ảy máu não c ủa nhóm s ử dụng hợp ở nhóm dùng li ều 0,6 mg/kg và 4 BN li ều th ấp trong nghiên c ứu này tươ ng trong nhóm s ử dụng li ều 0,9 mg/kg. Trong đươ ng v ới k ết qu ả c ủa m ột s ố tác gi ả đó, m ức độ hồi ph ục t ốt không có di trong và ngoài n ước: Nguy ễn Huy Th ắng ch ứng ho ặc di ch ứng r ất nh ẹ không ảnh [1] (4,6%) và Lê V ăn Thành [2] (8,3%); hưởng đến sinh ho ạt h ằng ngày (mRS ≤ 1) SITS-MOST (7,3%) [7]; J-ACT (5,8%) [6]. ở nhóm I 15/37 BN (40,5%) và nhóm II 16/37 BN (43,2%), s ự khác bi ệt không có KẾT LU ẬN ĩ ố ỷ ệ ử ý ngh a th ng kê (p > 0,05). T l t vong Nghiên c ứu 83 BN ĐQNMN c ấp được trong nhóm I (5,5%) và nhóm II (8,1%), phân ng ẫu nhiên vào 2 nhóm s ử d ụng sự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p alteplase li ều 0,6 mg/kg và 0,9 mg/kg > 0,05). K ết qu ả này t ươ ng đươ ng v ới tươ ng đươ ng v ề tu ổi, gi ới, ti ền s ử b ệnh nghiên c ứu c ủa Anderson [4], điểm mRS lý, th ời gian k ể t ừ khi kh ởi phát t ới khi ≤ 1 t ại ngày th ứ 90 chi ếm 46,8% trong điều tr ị, k ết qu ả nh ư sau: nhóm điều tr ị li ều th ấp và 48,9% trong - Tỷ l ệ c ải thi ện lâm sàng t ốt trong 24 nhóm điều tr ị li ều chu ẩn; t ỷ lệ tử vong ở 2 nhóm l ần l ượt là 8,7% và 10,6%. gi ờ đầ u: nhóm điều tr ị li ều 0,6 mg/kg: 66,4%; nhóm điều tr ị li ều 0,9 mg/kg: 4. Bi ến ch ứng ch ảy máu não. 68,5% (p > 0,05). Ch ảy máu não là m ột bi ến ch ứng - Cải thi ện lâm sàng theo thang điểm nghiêm tr ọng nh ất, đồ ng th ời c ũng là NIHSS t ại th ời điểm 7 ngày, 30 ngày và nguyên nhân khi ến nhi ều c ơ s ở y t ế trong 90 ngày t ươ ng đươ ng gi ữa 2 nhóm. nước ch ưa tri ển khai điều tr ị tiêu huy ết - Tỷ l ệ h ồi ph ục t ốt (mRS ≤ 1): nhóm I kh ối đường t ĩnh m ạch do t ỷ l ệ t ử vong 40,5%; nhóm II 43,2% (p > 0,05). cao và để l ại di ch ứng n ặng cho BN. Chúng tôi xác định bi ến ch ứng ch ảy máu - Bi ến ch ứng ch ảy máu não: nhóm I não theo tiêu chu ẩn c ủa nghiên c ứu SITS 6,4%; nhóm II 6,3% (p > 0,05). - MOST. Bi ến ch ứng ch ảy máu não sau TÀI LI ỆU THAM KH ẢO điều tr ị thu ốc tiêu huy ết kh ối được đị nh 1. Nguy ễn Huy Th ắng . Điều tr ị thu ốc tiêu ngh ĩa là tình tr ạng ch ảy máu n ội s ọ trong huy ết kh ối rtPA đường t ĩnh m ạch trên BN vòng 36 gi ờ sau điều tr ị, phát hi ện d ựa nh ồi máu não c ấp trong 3 gi ờ đầu. Lu ận án trên ch ẩn đoán hình ảnh k ết h ợp và t ăng Ti ến s ỹ Y h ọc. Đại h ọc Y D ược Thành ph ố Hồ > 4 điểm theo thang điểm NIHSS [7]. Chí Minh. TP. H ồ Chí Minh. 2012. Trong nghiên c ứu này, t ỷ lệ bi ến ch ứng 2. Lê V ăn Thành; Nguy ễn Th ị Kim Liên; ch ảy máu não sau điều tr ị đối v ới nhóm Phan Công Tân; Nguy ễn V ăn Tu ấn. Điều tr ị sử dụng li ều chu ẩn là 6,3% và nhóm điều tiêu huy ết kh ối đường t ĩnh m ạch trên 121 BN tr ị li ều th ấp 6,4%, khác bi ệt không có ý nh ồi máu não c ấp trong 3 giờ đầu t ại 85
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ®ét quþ-2016 TP. Hồ Chí Minh. Báo cáo t ại H ội ngh ị Đột patients with acute ischemic stroke. 2013, qu ỵ Vi ệt Nam tháng 10 - 2010. p.898. 3. Mai Duy Tôn. Đánh giá hi ệu qu ả điều tr ị 6. T Yamaguchi, E Mori, K Minematsu et ĐQNMN c ấp trong vòng 3 gi ờ đầu b ằng thu ốc al . Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic tiêu huy ết kh ối đường t ĩnh m ạch alteplase li ều stroke within 3 hours of onset: Japan th ấp. Lu ận án Ti ến s ỹ Y h ọc. Tr ường Đại h ọc alteplase clinical trial (J-ACT). Stroke. 2006, Y Hà N ội. Hà N ội. 37, pp.1810. 4. CS Anderson, T Robinson, RI Lindley et 7. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A et al. al. Low dose versus standrad dose intravenous Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic alteplase in acute ischemic stroke. N Engl J stroke in the safe implementation of thrombolysis Med. 2016, 374, pp.2313-2323. in stroke-monitoring study (SITS-MOST): 5. Edward CJ, Jeffrey LS, Harold PA et al . an observational study. Lancet. 2007, 369, Guidelines for the early management of pp.275-282. 86