Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO ĐOẠN NGOÀI SỌ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Minh Đức*; Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và kết quả đặt stent điều trị hẹp động mạch não (ĐMN) đoạn ngoài sọ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân (BN) hẹp ĐMN ngoài sọ được đặt stent. Kết quả và kết luận: hình ảnh siêu âm: sùi loét động mạch cảnh (ĐMC) 72,4%; sùi loét động mạch đốt sống (ĐMĐS): 14,3%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ hẹp trước đặt stent: ĐMC 86,14 ± 6,91%; ĐMĐS 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hình ảnh chụp mạch máu não số hóa xóa nền: chiều dài tổn thương ĐMC (13,8 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương ĐMĐS (7,5 ± 3,2 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả điều trị: hẹp sau đặt stent: ĐMC 14,09 ± 4,33%, ĐMĐS 14,80 ± 4,14%, giảm hơn so với trước đặt stent ở cả ĐMC và ĐMĐS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Biến chứng: cường phó giao cảm 16,3%; hội chứng tái tưới máu 7,0%. Các biến chứng khác ít gặp. Sau 1 năm: tái hẹp 7,0%; đột quỵ vùng động mạch (ĐM) đặt stent cấp máu 9,3%; tử vong do mọi nguyên nhân 4,6%. * Từ khoá: Hẹp động mạch não ngoài sọ; Động mạch cảnh; Động mạch đốt sống; Can thiệp mạch; Đặt stent. Results of Treatment for Extracranical Arteries Stenosis by Angioplasty and Stenting at 103 Hospital Summary Objectives: To study imaging features and treatment outcome of extracranial arteries stenosis by angioplasty and stenting. Subjects and methods: A prospective, longitudinal tracking study was conducted on 40 patients with extracranial artery stenosis, who were treated by stenting. Results and conclusion: Ultrasound imaging: ulcerative carotid artery (CA) 72.4%, ulcerative vertebral artery (VA) 14.3% significantly statistic (p < 0.05). Degree of CA stenosis before stenting: CA 86.14 ± 6.91%, VA 81.23 ± 9.17% without statistic significance. Digital subtraction angiography (DSA): lesion of CA (13.8 ± 2.6 mm) is longer than that of VA (7.5 ± 3.2) with statistic significance (p < 0.05). Results: Degree of CA stenosis: 14.09 ± 4.33%; VA 14.80 ± 4.14%, decreases than before stenting with statistic significance (p < 0.05). Complications: Bradycardia: 16.3%, hyperperfusion syndrome 7.0%. Other complications were rare. Follow-up after one year: restenosis 7.0%, ipsilateral ischemic stroke with stenting artery 9.3%, periprocedural deaths 4.6%. * Key words: Extracranical artery stenosis; Carotid artery; Vertebral artery; Angioplasty; Stent. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016 98
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn chọn BN: Đột quỵ não (ĐQN) hiện đang là vấn BN được chụp DSA mạch máu não và đề được mọi quốc gia trên thế giới quan thỏa mãn một trong hai tiêu tiêu chuẩn: tâm do tỷ lệ mắc, tử vong và tàn phế cao. - Hẹp ≥ 50% đường kính ĐM kết hợp Dự phòng ĐQN là mục tiêu ưu tiên của với tổn thương thần kinh tương ứng vùng các chương trình y tế đối với cộng đồng cấp máu của ĐM hẹp. và từng cá thể. Hẹp ĐMN ngoài sọ làm - Hẹp ≥ 70% có hoặc không có tổn giảm áp lực tưới máu đoạn xa, tăng mạnh thương thần kinh tương ứng với vùng cấp tốc độ dòng máu, gây sùi loét, bong mảng máu của ĐM bị hẹp. vữa xơ gây ĐQN [3]. Hẹp ĐMN ngoài sọ Mức độ hẹp được xác định trên DSA với được Hội Tim mạch Mỹ (AHA) (2011) xác phương pháp đo NASCET (North American định là một trong những nguy cơ của ĐQN Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [1]. và khuyến cáo đặt stent khi hẹp trên 50% có triệu chứng (nhóm IB), trên 70% không có triệu chứng (nhóm IIB) [1]. Đặt stent trong trường hợp hẹp ĐMN ngoài sọ là phương pháp điều trị được chứng minh an toàn và hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành điện quang can thiệp, phương pháp điều trị đặt stent cho hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ ngày càng được chỉ định rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: - Nhận xét hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và hình ảnh tổn thương não tương ứng của hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ. - Đánh giá kết quả điều trị hẹp ĐMN * Tiêu chuẩn loại trừ: đoạn ngoài sọ bằng kỹ thuật nong bóng Hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ không do xơ và đặt stent. vữa, BN > 80 tuổi, ĐQN < 4 tuần, suy thận ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chưa kiểm NGHIÊN CỨU soát được, chống chỉ định với thuốc 1. Đối tƣợng nghiên cứu. chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu và BN từ chối thực hiện kỹ thuật. 40 BN hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ, đặt 43 stent tái tạo dòng chảy (29 stent ở ĐMC 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. và 14 stent ở ĐMĐS) tại Bệnh viện Quân - Nghiên cứu can thiệp mô tả, tiến cứu, y 103 từ tháng 5 - 2008 đến 06 - 2016. theo dõi trong 1 năm. 99
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 - Siêu âm thực hiện trên máy Phillip HD 11, chụp DSA và can thiệp đặt stent trên máy Phillip Intergis 9 (Hà Lan). * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 40 BN hẹp ĐM đoạn ngoài sọ với tổng số lượt thực hiện kỹ thuật nong bóng và đặt 43 stent. 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. - Tuổi trung bình 52 ± 17, thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 79 tuổi. Đây là lứa tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3]. - Giới: nam chiếm tỷ lệ cao (71,8% = 28/40 BN), nữ 28,2% (12/40 BN), tỷ lệ nữ/nam: 1/2,3. Sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này có thể do nam có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch hơn nữ như: hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân [3]. 2. Đặc điểm hình ảnh. Bảng 1: Siêu âm ĐM. Thông số ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p Vôi hóa 62,1%(18) 14,3% (2) < 0,05 Sùi loét 72,4%(21) 14,3% (2) < 0,05 Vận tốc 50% ≤ hẹp ≤ 70% 157,83 ± 25,44 cm/s (n = 9) 170,43 ± 11,25 cm/s (n = 3) > 0,05 dòng máu thì tâm thu Hẹp > 70% 241,60 ± 25,42 cm/s (n = 20) 253,34 ± 18,51 cm/s (n = 11) > 0,05 Hẹp trung bình 86,14 ± 6,91% 81,23 ± 9,17% > 0,05 Vôi hóa gặp 62,1% ở ĐMC và 14,3% ĐMĐS 23,1% [6]. Sùi loét là nguy cơ ở ĐMĐS, khác biệt có ý nghĩa thống kê bong mảng vữa xơ gây đột quỵ [6]. với p < 0,05. Sidhu PS thấy vôi hóa gặp ở Nhóm BN hẹp từ 50 - 70%: vận tốc ĐMC nhiều hơn [6]. Vôi hóa làm giảm độ dòng máu kỳ tâm thu trung bình đối với nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh ĐMC 157,83 ± 25,44 cm/s, đối với ĐMĐS giá mức độ hẹp [3], điều này gây khó 170,43 ± 11,25 cm/s. Nhóm BN hẹp > 70% khăn cho thực hiện kỹ thuật do đứt vỡ có chỉ số tương ứng: ĐMC 241,60 ± 25,42 cm/s, ĐMĐS 253,34 ± 18,51 cm/s, mảng vữa xơ [3]. khác biệt không có ý nghĩa thống kê Sùi loét gặp 72,4% ở ĐMC và 14,3% (p > 0,05). Sidhu PS thấy ĐM hẹp từ 50 ở ĐMĐS, khác biệt có ý nghĩa thống kê - 70% có vận tốc dòng máu kỳ tâm thu (p 70% có vận tốc dòng hẹp > 50%: sùi loét ở ĐMC là 73,5% và máu kỳ tâm thu > 230 cm/s [6]. 100
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Mức độ hẹp trung bình: ĐMC hẹp stent ĐMC đoạn ngoài sọ có mức độ hẹp 86,14 ± 6,91%, ĐMĐS hẹp 81,23 ± 9,17%, trung bình 86,72 ± 9,5% [7]. Hẹp làm tăng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tốc độ và động lực dòng máu gây bong p > 0,05. Zhu QF nghiên cứu 78 BN đặt mảng vữa xơ [5, 7]. Bảng 2: Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính sọ não. Tƣơng ứng với vùng Không tƣơng ứng với p Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não cấp máu (n = 43) vùng cấp máu (n = 43) n % n % Nhồi máu não 5 11,6 5 11,6 < 0,05 Nhồi máu ổ khuyết 14 32,6 7 16,3 Nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết 7 16,3 3 7,0 Nhồi máu não ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent là 32,6%; vùng không cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent 16,3%. Nhồi máu não kết hợp nhồi máu ổ khuyết gặp tỷ lệ thấp. Sự khác biệt về tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não ở vùng cấp và không cấp máu của ĐM tổn thương có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Kết quả chụp DSA. Hình ảnh DSA ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p Hẹp đơn thuần 24 (82,7%) 11 (78,6%) > 0,05 Hẹp kết hợp vị trí khác 5 (17,2%) 3 (21,4%) > 0,05 Xoắn vặn 5 (17,2%) 2 (14,3%) > 0,05 Phình bóc tách 3 (10,3%) 0 (0,0%) > 0,05 Giả phình 7 (24,1%) 0 (0,0%) > 0,05 Tắc ĐM đối bên 3 (10,3%) 1 (7,1%) > 0,05 Chiều dài tổn thương 13,8 ± 2,6 mm 7,5 ± 3,2 mm < 0,05 Hẹp đơn thuần chiếm 82,7% ở ĐMC phình, tắc ĐM đối diện chiếm tỷ lệ thấp, và 78,6% ở ĐMĐS, khác biệt không có ý khác biệt không có ý nghĩa thống kê nghĩa thống kê (p > 0,05). Hẹp kết hợp giữa ĐMC và ĐMĐS. Khi hẹp kết hợp với vị trí khác: ĐMC có 3 BN đặt stent v ới xoắn vặn mạch máu, mảng vữa xơ 2 vị trí (gốc ĐMC trong kết hợp với gốc vôi hóa, nên lựa chọn stent đóng sẽ ĐMC chung hoặc ĐMĐS); ĐMĐS có tránh được gập và biến dạng stent [3]. 2 BN đặt stent 2 vị trí (1 stent gốc ĐMC Trong nghiên cứu, tổn thương ĐMC trong, 1 stent ĐMĐS đối diện), với hẹp (13,8 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương ĐMĐS hai bên, ưu tiên điều trị bên hẹp ĐMĐS (7,5 ± 3,2 mm), khác biệt có ý nặng trước. Sau 1 tháng, các triệu nghĩa thống kê (p < 0,05), lựa chọn chứng lâm sàng vẫn còn ở bên đặt stent stent bao phủ được hết tổn thương là [2]. Xoắn vặn, phình bóc tách, giả yêu cầu cần thiết của kỹ thuật [3]. 101
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 3. Kết quả điều trị. Bảng 4: Kết quả sau đặt stent. Thông số ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p Hẹp từ 79,07 ± 12,35 cm/s (n = 9) 83,31 ± 14,40 cm/s (n = 3) > 0,05 Vận tốc dòng máu 50% - 70% thì tâm thu Hẹp > 70% 85,34 ± 10,26 cm/s (n = 20) 82,92 ± 11,50 cm/s (n = 11) > 0,05 Hẹp trung bình 14,09 ± 4,33% (n = 29) 14,80 ± 4,14% (n = 14) > 0,05 Sau điều trị: nhóm hẹp 50 - 70% có 16,3% có cường phó giao cảm trong vận tốc dòng máu thì tâm thu ĐMC là quá trình nong và đặt stent gốc ĐMC 79,07 ± 12,35 cm/s, vận tốc dòng máu trong, 3 BN hết sau khi dùng atropin tĩnh thì tâm thu ĐMĐS 83,31 ± 14,40 cm/s; mạch, 1 BN dùng dopamin duy trì tĩnh hẹp > 70% có vận tốc dòng máu thì tâm mạch liên tục 1 tuần với liều 3 µg/kg/phút. thu ĐMC 85,34 ± 10,26 cm/s, vận tốc dòng máu thì tâm thu, ĐMĐS 82,92 ± 11,50 Đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi tiến cm/s. So sánh số liệu từng cặp trước sau hành kỹ thuật, do cố gắng nong và đặt đặt stent thấy: ĐMC và ĐMĐS có vận tốc stent để đường kính lòng mạch trở về dòng máu thì tâm thu giảm hơn so với gần bình thường nên gây kích thích nút trước đặt stent trong từng nhóm (p < 0,05), xoang. tương đương với nghiên cứu của Zhu 7,0% có hội chứng tái tưới máu với QF (2014) [7] với vận tốc dòng máu thì tâm thu trước điều trị 189,58 ± 13,5 cm/s biểu hiện là đau đầu, nôn, buồn nôn, và sau điều trị 83,73 ± 5,61 cm/s. không gặp chảy máu não, co giật. Robert Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent ở W Hurst gặp 5% BN hội chứng tái tưới ĐMC 4,09 ± 4,33%; ĐMĐS là 14,80 ± 4,14%. máu sau nong và đặt stent ĐM ngoài sọ, So sánh theo số liệu từng cặp trước và chảy máu não 0,67% từ 6 giờ đến 4 ngày sau điều trị thấy mức độ hẹp giảm so với sau khi thực hiện kỹ thuật. Các yếu tố trước đặt stent có ý nghĩa thống kê ở cả nguy cơ; hẹp trên 90%, tắc hoặc hẹp 2 hệ ĐM. Kết quả tương đương với nghiên nặng ĐM bên đối diện, tăng huyết áp, cứu của Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent là 13,43 ± 5,62% [7]. ĐQN mới, BN trẻ tuổi [3]. Để hạn chế hội chứng tái tưới máu sau can thiệp, huyết * Tai biến: áp nên duy trì ở ngưỡng bình thường, sau Cường phó giao cảm: 7 BN (16,3%); đột quỵ ít nhất 4 tuần mới tiến hành kỹ hội chứng tái tưới máu: 3 BN (7,0%); giả phình vết chọc ĐM: 2 BN (4,6%); tắc thuật [3]. Giả phình ĐM đùi gặp 2 BN. mạch: 0 BN. Không gặp biến chứng tắc mạch. 102
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Bảng 5: Kết quả theo dõi 1 năm. ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) Tổng (n = 43) Biến cố n % n % n % Tái hẹp 2 6,9 1 7,1 3 7,0 ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 2 6,9 2 12,3 4 9,3 Tử vong với mọi nguyên nhân 2 4,6 Sau 1 năm: tái hẹp ở nhóm BN đặt stent ĐMC là 6,9%; ở ĐMĐS: 7,1%, tổng 7,0%. Theo Michael J Lee và CS [4]: sau 2 năm đặt stent ĐMC, tỷ lệ tái hẹp 6%; ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu là 4,7% BN ở ĐMC. Nghiên cứu SPACE (2008) theo dõi 2 năm trên 1.214 BN thấy đột quỵ vùng chi phối ĐM ngoài sọ được đặt stent là 2,2%; 6,9% BN đặt stent tử vong do mọi nguyên nhân ở cả ĐMC và ĐMĐS, nghiên cứu SPACE (2008) gặp 6,2% trong 2 năm. a b c Hình 1: BN Trịnh Duy T, 57 tuổi. Hẹp gốc ĐMC trong bên phải (a); nong bóng đoạn hẹp (b); chụp sau đặt stent (c). KẾT LUẬN tăng vận tốc dòng máu với mức hẹp 50 - 70%: vận tốc dòng máu thì tâm thu Nghiên cứu trên 40 BN hẹp ĐMN đoạn ĐMC 157,83 ± 25,44 cm/s, vận tốc dòng ngoài sọ được điều trị bằng phương pháp máu thì tâm thu ĐMĐS 170,43 ± 11,25 cm/s; nong bóng và đặt stent, tuổi trung bình hẹp > 70%: vận tốc dòng máu thì tâm thu 52 ± 17, nam 71,8%, nữ: 28,2%, chúng ĐMC 241,60 ± 25,42 cm/s và vận tốc tôi có một số kết luận: dòng máu thì tâm thu ĐMĐS là 253,34 ± - Đặc điểm hình ảnh tổn thương hẹp 18,51 cm/s. Mức độ hẹp trước đặt stent: ĐMN đoạn ngoài sọ. ĐMC 86,14 ± 6,91%, ĐMĐS 81,23 ± 9,17%. + Siêu âm: tổn thương dạng sùi loét ở + Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não: nhồi ĐMC trong 72,4%, ĐMĐS 14,3%. Hẹp làm máu ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM hẹp 103
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 có chỉ định đặt stent (32,6%), cao hơn hội chứng tái tưới máu 7,0%; không có vùng không được cấp máu (16,3%). Nhồi chảy máu não. Các biến chứng khác ít gặp. máu não và nhồi máu não kết hợp nhồi - Theo dõi sau điều trị 1 năm: tái hẹp máu ổ khuyết chiếm tỷ lệ thấp. 7,0%; đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu + Hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa 9,3%, tử vong do mọi nguyên nhân 4,6%. nền: hẹp đơn thuần ĐMC 82,7%, ĐMĐS TÀI LIỆU THAM KHẢO 78,6%. Giả phình, xoắn vặn, tắc ĐM bên đối diện ít gặp. Chiều dài tổn thương 1. Brott TG et al. Guideline on the management ĐMC (13,8 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương of patients with extracranial carotid and vertebral ĐMĐS (7,5 ± 3,2 mm). artery disease. Stroke. 2011, 42, e 420. - Kết quả điều trị hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ: 2. Harrigan MR, Deveikis JP. Handbook of cerebrovascular disease and neurointerventional + Nhóm hẹp ĐM 50 - 70%: sau đặt technique. Springer. 2009. stent, vận tốc thì tâm thu dòng máu qua vị 3. Hurst RW. Interventional neuroradiology. trí đặt stent ở ĐMC 79,07 ± 12,35 cm/s, ở Informal Healthcare. 2008. ĐMĐS 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70% 4. Lee MJ. Handbook of Angioplasty and sau đặt stent: vận tốc dòng máu thì tâm Stenting Procedures. Springer. 2010. thu ĐMC 85,34 ± 10,26 cm/s, vận tốc dòng 5. Meschia JF et al. Guidelines for the primary máu thì tâm thu ĐMĐS 82,92 ± 11,50 cm/s. prevention of stroke. Stroke.ahajournals.org. Vận tốc dòng máu giảm so với trước đặt 2014. stent ở cả ĐMC và ĐMĐS; mức độ hẹp 6. Sidhu PS. Ultrasound of the carotid and sau đặt stent ĐMC 14,09 ± 4,33%; ĐMĐS vertebral arteries. British Medical Bulletin. 14,80 ± 4,14%; giảm hơn so với trước đặt 2000, 56 (2), pp.346-366. stent ở cả ĐMC và ĐMĐS. 7. Zhu QF. Clinical effects and safety review of self - expanding stent surgery for - Biến chứng: gặp nhiều là cường phó extracranial carotid artery stenosis treatment. giao cảm (16,3%); hết sau dùng atropin, SciCurve.com. 2014. 104