Kết quả điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương đinh gamma tại bệnh viện 103

Nội dung text: Kết quả điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương đinh gamma tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY DƢỚI MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG ĐINH GAMMA TẠI BỆNH VIỆN 103 Đặng Hoàng Anh*; Nguyễn Đăng Long* TÓM TẮT 34 bệnh nhân (BN) bị gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi (DMCXĐ), tuổi trung bình 49,9, đƣợc phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng đinh gamma tại Bệnh viện 103, từ 03 - 2008 đến 06 - 2010. Kiểm tra 29 BN với thời gian theo dõi trung bình 14,8 tháng. Kết quả sau mổ: góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN (96,6%) góc bình thƣờng, 1 BN (3,4%) góc này khoảng 1200. 25 BN (86,2%) không đau khi đi lại, 4 BN (13,8%) đau nhẹ khi đi xa. 25 BN (86,2%) biên độ vận động khớp háng bình thƣờng, 4 BN (13,8%) hạn chế gấp khớp háng từ 10 - 200. Đánh giá kết quả chung: 25 BN (86,2%) đạt rất tốt, 2 BN (6,9%) đạt tốt và 2 BN (6,9%) trung bình. Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng đinh gamma là lựa chọn an toàn cho gãy vững và không vững vùng mấu chuyển xƣơng đùi. * Tõ kho¸: Gãy dƣới mấu chuyển xƣơng đùi; Xƣơng đinh gamma. OUTCOMES OF TREATMENT OF SUBTROCHANTERIC FEMORAL FRACTURES WITH OSTEOSYNTHERE GAMMA NAIL IN 103 HOSPITAL SUMMARY 34 patients with subtrochanterics femoral fractures (the average of age was 49.8 years old) treated with gamma nail in 103 Hospital from March, 2008 to June, 2010. 29 patients were examined the outcomes, the mean follow-up was 14.8 months. Postoperatives results: 28 patients (96.6%) had the neck-shaft angle normals, this angle was about 1200 in one patient (3.4%). 25 patients (86.2%) did not pain in walk and the R.O.M of hip was normal. 25 patients (86.2%) had excellent, 2 patients (6.9%) had good and 2 patients (6.9%) had fair results. Intramedullary nailing with the use of a gamma nail is a safety method for stable and unstable subtrochanteric fractures. * Key words: Subtrochanteric femoral fractures; Osteosynthere gamma nail. Nhiều tác giả đƣa ra cách phân loại gãy ĐẶT VẤN ĐỀ DMCXĐ khác nhau nhƣ: phân loại của Gãy DMCXĐ là một gãy xƣơng chiếm Fielding, Zickel, Seinsheimer, Russell-Taylor 2 - 5% tổng số gãy đầu trên xƣơng đùi [5, 8]. và AO. Trong nghiên cứu này, chúng tôi Nguyên nhân thƣờng gặp là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt, phân loại hình thái gãy theo AO, vì đây là với lực chấn thƣơng lớn [2, 3, 7]. Ở Việt Nam, cách phân loại có giá trị tiên lƣợng và lựa những năm gần đây, tai nạn giao thông chọn phƣơng tiện kết hợp xƣơng. Phân loại ngày càng gia tăng, vì vậy, gãy DMCXĐ theo AO có 5 loại: A, B, C, D, E. chiếm tỷ lệ ngày càng cao. * Bệnh viện 103 Người phản hồi (Corresponping): Đặng Hoàng Anh danghoanganh103@gmail.com 140
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP DMCXĐ. Trƣớc đây, điều trị gãy DMCXĐ NGHIÊN CỨU chủ yếu bằng phƣơng pháp bảo tồn nhƣ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục, nhƣng thời 34 BN gãy kín DMCXĐ đƣợc phẫu thuật gian bất động lâu, hay gặp các biến chứng kết hợp xƣơng bằng đinh gamma từ 03 - về toàn thân (viêm phổi ứ đọng, viêm 2008 đến 06 - 2010 tại Bệnh viện 103. đƣờng tiết niệu, loét điểm tỳ, táo bón ). - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị gãy kín Ngày nay, trong lựa chọn hàng đầu điều trị DMCXĐ do chấn thƣơng, không có chống gãy DMCXĐ là phẫu thuật kết hợp xƣơng chỉ định phẫu thuật. nhằm mục đích phục hồi tốt hình thể giải - Tiêu chuẩn loại trừ: gãy xƣơng hở, gãy phẫu và tạo điều kiện cho ngƣời bệnh tập xƣơng do bệnh lý và BN bị bệnh lý có vận động phục hồi chức năng sớm. Các chống chỉ định phẫu thuật. phƣơng pháp thƣờng đƣợc tiến hành nhƣ nẹp DHS, DCS, đinh gamma, đinh ender 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Đinh gamma là loại đinh đƣợc chế tạo Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm dành riêng cho kết hợp xƣơng vùng sàng không đối chứng. DMCXĐ, ƣu điểm của loại đinh này là đảm - Thăm khám đánh giá tình trạng toàn bảo cố định vững chắc ổ gãy nhƣng không thân, tại chỗ và thƣơng tổn kết hợp (nếu có). cần phải bộc lộ rộng vùng xƣơng gãy, thậm - Lập hồ sơ bệnh án và phiếu theo dõi. chí nhiều trƣờng hợp không cần bộc lộ ổ - Đánh giá hình thái gãy trên hình ảnh gãy. Trên thế giới đã có nhiều tác giả [5, 6, X quang và phân loại theo AO. 7, 8] báo cáo kết quả điều trị gãy DMCXĐ - Tiến hành phẫu thuật. bằng đinh gamma rất khả quan. Năm 2005, - Ghi chép vào hồ sơ và phiếu theo dõi Nguyễn Văn Tuấn (Bệnh viện Chợ Rẫy) [3] BN, đánh giá kết quả. đã báo cáo 42 trƣờng hợp gãy DMCXĐ - Mời tái khám lâm sàng và X quang. đƣợc kết hợp xƣơng bằng đinh gamma với Kiểm tra chức năng khớp háng. kết quả ban đầu rất đáng khích lệ. - Đánh giá kết quả trên cơ sở phân tích Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh các số liệu thu thập đƣợc và theo tiêu viện 103 đã triển khai kỹ thuật kết hợp chuẩn của Nguyễn Trung Sinh (1999) [2]. xƣơng vùng DMCXĐ bằng đinh gamma từ năm 2008 và thu đƣợc kết quả khả quan. 3. Kỹ thuật kết hợp xƣơng. Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị gãy - Chuẩn bị BN: xƣơng vùng đầu trên xƣơng đùi nói chung + Tất cả BN đƣợc thăm khám lâm sàng và gãy DMCXĐ nói riêng, đồng thời đóng về toàn thân (phát hiện bệnh lý mạn tính góp thêm phƣơng pháp điều trị cho gãy kèm theo) và tại chỗ (các thƣơng tổn kết xƣơng vùng này, chúng tôi tiến hành đề tài hợp), đánh giá tình trạng ổ gãy qua phim này với mục tiêu: X quang - Đánh giá kết quả điều trị gãy DMCXĐ + Kéo liên tục để cố định tạm thời và nắn bằng phẫu thuật kết hîp xương đinh gamma. chỉnh một số di lệch trƣớc mổ. - Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và ưu, + Điều trị bệnh lý mạn tính kèm theo nhược điểm của phương pháp. (nếu có). 143
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - Chuẩn bị dụng cụ: + Trƣờng hợp gãy có mảnh rời, có thể + Chọn độ dài của đinh gamma tuỳ thuộc tăng cƣờng bằng buộc vòng thép sau khi vào vị trí và tính chất của đƣờng gãy. đã nắn chỉnh ổ gãy. + Lựa chọn vít chốt: vít chốt đầu trung + Đặt dẫn lƣu và đóng vết mổ. tâm đƣờng kính 8 mm, độ dài tuỳ theo * Săn sóc và tập phục hồi chức năng sau chiều dài của cổ xƣơng đùi. Thông thƣờng mổ: chọn vít dài khoảng 70 - 80 mm. Vít chốt - Bất động trong 24 giờ đầu sau mổ, gác đầu ngoại vi thƣờng dùng đƣờng kính 4,5 chân trên giá. mm, dài khoảng 38 - 40 mm, bắt qua thân - Ngày thứ 2 sau mổ, cho BN ngồi dậy xƣơng đùi. tập vận động nhẹ nhàng các khớp. + Bộ dụng cụ đóng đinh gamma. - Sau 3 - 4 tuần, cho BN tập đứng, tập đi - Phƣơng pháp vô cảm: tất cả BN đều bằng nạng có thể tỳ nén nhẹ nhàng tăng dần. đƣợc gây tê tuỷ sống bằng marcaine 0,5%. - Chụp kiểm tra X quang định kỳ để đánh - Kỹ thuật tiến hành: giá mức độ liền xƣơng. + Lắp đinh vào bộ trợ cụ và khung định vị. - Lấy bỏ đinh khi xƣơng liền chắc. + BN nằm nghiêng về bên chi lành. * Đánh giá kết quả sau mổ: + Rạch da theo đƣờng Watson Jones, - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết bắt đầu từ trên đỉnh mấu chuyển lớn 2 cm. quả kết xƣơng trên phim X quang sau mổ. Độ dài đƣờng mổ tùy thuộc vào vị trí và tính - Kết quả xa: dựa theo tiêu chuẩn đánh chất ổ gãy, độ dài đƣờng mổ phụ thuộc vào giá của Nguyễn Trung Sinh [2], gồm 4 mức kỹ thuật đóng đinh kín hay mở ổ gãy. độ: rất tốt, tốt, trung bình và kém. + Bộc lộ ổ gãy nắn chỉnh mở hoặc nắn chỉnh kín dƣới C-arm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Dùi lỗ vào đỉnh mấu chuyển lớn. 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. + Khoan doa ống tuỷ đầu trung tâm và - 34 BN, 23 nam và 11 nữ. BN trẻ nhất đầu ngoại vi với đƣờng kính lớn dần, cỡ lớn 16 tuổi, BN cao tuổi nhất 85 tuổi. Nguyên nhất bằng đƣờng kính của đinh chọn. nhân: do tai nạn giao thông 26 BN (76,5%), + Đóng đinh gamma xuôi dòng từ đỉnh tai nạn sinh hoạt 6 BN (17,6%) và 2 BN mấu chuyển lớn qua ổ gãy vào đầu ngoại vi (5,9%) do tai nạn lao động. (sau khi đã nắn chỉnh ổ gãy). - Thời điểm phẫu thuật: từ ngày thứ 3 + Khoan đinh Kirschner theo khung định đến ngày thứ 7 sau tai nạn. vị vào cổ xƣơng đùi. Kiểm tra C-arm. Sau đó, khoan bằng mũi khoan đƣờng kính 6,5 2. Thƣơng tổn giải phẫu (phân loại mm. Bắt 2 vít chốt đầu trung tâm. theo AO). + Lắp khung ngắm, khoan và bắt 2 vít Loại A: 10 BN (29,4%), loại B: 13 BN chốt đầu ngoại vi. (38,2%), loại C: 7 BN (20,6%), loại D: 3 BN (8,9%) và loại E: 1 BN (2,9%). + Có thể sử dụng C-arm để kiểm tra nắn chỉnh ổ gãy (đối với trƣờng hợp đóng kín), Tổn thƣơng kết hợp: 1 BN bị gãy kín kiểm tra vít chốt và kiểm tra kết quả kết xƣơng. thân 2 xƣơng cẳng chân đƣợc kết xƣơng 144
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 bằng đinh nội tuỷ SIGN và 1 BN gãy khung + Tình trạng sẹo mổ: 100% sẹo mềm chậu không vững đƣợc kết xƣơng bằng mại, không có viêm rò. khung cố định ngoài trƣớc khi kết xƣơng đinh gamma. + Kết quả liền xƣơng: tất cả BN đƣợc kiểm tra đã liền xƣơng chắc và lấy bỏ đinh. 3. Phƣơng pháp phẫu thuật. + Góc cổ thân xƣơng đùi: 28 BN (96,6%) - Kỹ thuật kết hợp xƣơng kín: 6 BN góc này bình thƣờng. 1 BN (3,4%) góc cổ (17,6 %); kết hợp xƣơng có mở ổ gãy: 28 thân xƣơng đùi khoảng 1200. Không có BN BN (82,4%). nào bị gãy đinh, gãy hoặc tụt vít chốt. - Chiều dài đinh: 31 BN (91,7%) sử dụng đinh dài 260 - 280 mm, 3 BN sử dụng đinh + Tình trạng đau khi đi lại: 25 BN ngắn 220 - 240 mm. (86,2%) không đau khi đi lại, 4 BN (13,8%) đau nhẹ vùng khớp háng khi đi bộ xa. - Tất cả BN đều đƣợc bắt 2 vít chốt vào cổ xƣơng đùi. Không có BN nào đau nhiều khi đi lại. - 27 BN (79,4%) đƣợc bắt 2 vít chốt đầu + Biên độ vận động khớp háng: 25 BN ngoại vi, 7 BN (20,6%) không bắt chốt đầu (86,2%) đạt biên độ vận động khớp h¸ng ngoại vi (đây là những BN gãy xƣơng loại A bình thƣờng, 4 BN (13,8%) có hạn chế gấp 0 theo phân loại của AO và đƣợc kết xƣơng khớp háng từ 10 - 20 . bằng đinh dài). + Biên độ vận động khớp gối: không có 4. Kết quả điều trị. BN nào bị hạn chế. - Kết quả gần: + Tình trạng ngắn chi: 1 BN (3,4%) bị + Liền vết mổ kỳ đầu 100%. ngắn 1 cm chiều dài tƣơng đối so với bên lành. + Đánh giá kết quả chung: 25 BN Bảng 1: Kết quả kết xƣơng. (86,2%) đạt rất tốt, 2 BN (6,9%) tốt và 2 BN KẾT QUẢ KẾT XƢƠNG n % (6,9%) đạt trung bình. Góc cổ thân xƣơng > 1250 - 1300 32 94,1 đùi BÀN LUẬN < 1250 2 5,9 1. Chỉ định kết hợp xƣơng bằng đinh Vị trí vít chốt ở cổ Đúng vị trí 32 94,1 gamma. xƣơng đùi Lệch ít 2 5,9 Đối với gãy DMCXĐ, có nhiều phƣơng Vị trí vít chốt đầu Đúng lỗ đinh 27 100 pháp điều trị nhƣ điều trị bảo tån, điều trị ngoại vi Sai lỗ đinh 0 0 bằng phẫu thuật. Có thể sử dụng nhiều loại phƣơng tiện kết hợp xƣơng nhƣ nẹp vít Sau kết xƣơng, 2 BN có góc cổ thân động (DHS, DCS) [7], đinh ender [1], đinh xƣơng đùi bị khép < 1250. Kuntscher Tuy nhiên, sử dụng kỹ thuật - Kết quả xa: kết hợp xƣơng bằng đinh gamma điều trị Đánh giá kết quả xa vào thời điểm lấy bỏ gãy DMCXĐ có nhiều ƣu điểm: phƣơng tiện kết xƣơng (thời gian theo dõi - Đƣờng mổ nhỏ, không cần mở ổ gãy, trung bình 14,8 tháng). 29 BN đƣợc kiểm tránh thƣơng tổn phần mềm nhiều, mất tra kết quả xa (85,3%). máu ít, thuận lợi cho hậu phẫu. 145
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - Đinh có vít chốt bắt vào cổ xƣơng đùi, phƣơng tiện kết hợp xƣơng, quá trình tập vì vậy ổ gãy đƣợc cố định chắc, hạn chế hiện luyện phục hồi chức năng và tình trạng tƣợng làm khép góc cổ thân xƣơng đùi. Vít thƣa loãng xƣơng của BN. Trong nghiên chốt đƣợc bắt không cần sử dụng C-arm. cứu này, với thời gian theo dõi trung bình - Đinh nằm trong ống tuỷ nên đảm bảo 14,8 tháng, kết quả thu đƣợc trên 42 BN vững chắc về mặt cơ học, ít nguy cơ cong đƣợc sử dụng đinh gamma điều trị gãy gãy đinh và di lệch ổ gãy thứ phát. DMCXĐ với kết quả tốt và rất tốt đạt 90% và trung bình 10%. Nghiên cứu của Arnaout Theo phân loại của AO, chỉ định kết hợp A [4] trên 76 BN, tuổi trung bình 74, bị gãy xƣơng bằng đinh gamma cho tất cả các xƣơng vùng mấu chuyển xƣơng đùi đƣợc hình thái gãy DMCXĐ. Ổ gãy đƣợc cố định kết hợp xƣơng bằng đinh gamma, kết quả chắc chắn, tạo điều kiện cho BN tập vận sau mổ tốt và rất tốt 85%, trung bình và động sớm. Kết hợp xƣơng bằng nẹp DHS kém 15%, trong đó, 2,5% bị nhiễm khuẩn có thể đƣợc chỉ định đối với gãy loại A và vết mổ. Nghiên cứu của Giessauf Ch và CS B, những loại khác nếu đƣợc chỉ định kết [6], 62 BN bị gãy vùng DMCXĐ đƣợc kết hợp xƣơng bằng nẹp vít, ổ gãy sẽ không hợp xƣơng bằng đinh gamma, kết quả tốt vững chắc, dễ di lệch thứ phát và BN phải và rất tốt chỉ đạt 67% (43 BN). bất động kéo dài. Kết quả điều trị gãy xƣơng vùng mấu 2. Một số chi tiết về kỹ thuật mổ. chuyển bằng đinh gamma của chúng tôi, - Khoan lỗ vào của đinh ở nửa sau đỉnh Nguyễn Văn Tuấn và của Arnaout A khả mấu chuyển lớn. Không nên dùi qua hố quan hơn khi điều trị bằng nẹp DHS (tỷ lệ ngón tay, đặc biệt ở ngƣời cao tuổi, vì có tốt và rất tốt 75%) [4]. thể gây gãy cổ xƣng đùi. - Đầu trên của đinh phải nằm ngang với KẾT LUẬN đỉnh mấu chuyển lớn, để tránh khoan trƣợt Qua điều trị đóng đinh gamma cho 34 vít chốt vào cổ xƣơng đùi. BN gãy DMCXĐ tại Bệnh viện 103, chúng - Khung ngắm định vị phải để hơi chếch tôi rút ra kết luận: 0 ra trƣớc khoảng 10 - 15 cùng hƣớng với - Về kết quả điều trị: vết mổ liền kỳ đầu góc xiên của cổ xƣơng đùi, tránh khoan 100%, ổ gãy đƣợc nắn chỉnh hết di lệch với trƣợt vít chốt theo chiều trƣớc sau của cổ góc cổ thân xƣơng đùi bình thƣờng đạt xƣơng đùi. 94,1%, góc cổ thân còn di lệch ít (5,9%). - Khi bắt vít chốt, phải kiểm tra bằng C-arm Chức năng chi thể và khớp háng hoạt động các đinh dẫn đƣờng đã đúng vị trí chƣa. bình thƣờng đạt 86,2%. Kết quả chung: tốt - Trƣờng hợp ổ gãy vững, có thể sử và rất tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9% và dụng đinh dài và không bắt vít đầu ngoại vi. không có kết quả kém. - Trƣờng hợp ổ gãy có nhiều mảnh rời, - Chỉ định kết hợp xƣơng đinh gamma có thể buộc các vòng thép tăng cƣờng. phù hợp cho gãy DMCXĐ, kỹ thuật không 3. Kết quả điều trị. khó, đƣờng mổ nhỏ, ít gây tổn thƣơng các Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu thành phần xung quanh, phục hồi chức tố nhƣ hình thái gãy, lựa chọn kỹ thuật và năng sau mổ nhanh. 146
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Giessauf Ch. Quality of life after pertrochanteric femeral fractures treated with gamma nail. A single 1. Nguyễn Tiến Bình. Kết quả phẫu thuật kết xƣơng kín gãy liªn mÊu chuyÓn x•¬ng ®ïi bằng center study of 62 patients. BMC Musculoskelet đinh Ender. Tạp chí Y học thực hành. 2002, Disord. 2012, 13, p.214. 3 (417), tr.41-42. 7. Halder SC. The gamma nail for pertrochanteric 2. Nguyễn Trung Sinh. Kết quả phục hồi fracture. JBJS. 1992, 74-B, pp.340-344. chức năng sau gãy cổ xƣơng đùi ngƣời già. Tạp chí Ngoại khoa. 1999, 10, tr.118-121. 8. Villar RN, Thomas G. Subtrochanteric fracture: 3. Lê Văn Tuấn. Sử dụng đinh gamma điều Zickel nail or nail plate. JBJ Surg. 1986, 68-B, trị 42 trƣờng hợp gãy vùng mấu chuyển xƣơng pp.255-259. đùi. Báo cáo khoa học Hội Chấn thƣơng Chỉnh 9. Zickel RE. A new fixation device for hình TP. Hồ Chí Minh. 2006. subtrochanteric fracture of the femur. Clin Orthop. 4. Arnaout A, Beya B et al. Osteosynthere 1986, 54, pp.115-123. des fractures de la region trochanterienne par clou gamma. À propos de 76 cas revus. Acta Orthopeadica Belgica. 1993, 59, p.1. 5. Fielding JW. Subtrochanteric fractures. Clin Orthop. 1972, 93, p.85. Ngày nhận bài: 4/4/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/5/2013 Ngày bài báo được đăng: 23/5/2013 147
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 148