Kết quả điều trị của tenofovir ở bệnh nhân viêm gan virut B mạn tính tại bệnh viện đa khoa đống đa (06 - 2013 đến 06 - 2015)

Nội dung text: Kết quả điều trị của tenofovir ở bệnh nhân viêm gan virut B mạn tính tại bệnh viện đa khoa đống đa (06 - 2013 đến 06 - 2015)

1. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA TENOFOVIR Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUT B MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA (06 - 2013 ĐẾN 06 - 2015) Trịnh Thị Xuân Hoà*; Hoàng Tiến Tuyên*; Nguyễn Thái Minh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị của tenofovir ở bệnh nhân (BN) viêm gan virut B (VGVB) mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa sau 12 tháng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu trên 50 BN VGVB mạn tính điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ 06 - 2013 đến 06 - 2015. Kết quả: tuổi trung bình trong nghiên cứu 46,2 ± 15,6. Nam chiếm 70%. 20% BN có HBeAg (+). Triệu chứng lâm sàng giảm dần, không c n BN nào có ALT > 80 UI/l và BN có đáp ứng virut hoàn toàn đạt tỷ lệ 50% sau 12 tháng điều trị. Kết luận: tenofovir có hiệu quả cao trong cải thiện về lâm sàng, sinh hoá và virut học sau 12 tháng điều trị. * Từ khóa: Viêm gan virut B mạn tính; Tenofovir. Results of Treatment by Tenofovir in Patients with Chronic Hepatitis B Virus in Dongda Hospital Summary Objectives: To assess efficacy of tenofovir after 12 months’ treatment. Subjects and methods: The prospective combined with retrospective study was conducted on 50 patients with chronic hepatitis B in Department of Infectious Disease, Dongda Hospital from June, 2013 to June, 2015. Results: Mean age: 46.2 ± 15.6; male: 70%. 20% of the patients infected with HBeAg (+). The clinical symptoms decreased, no patients with ALT > 80 UI/l were found and 50% of the patients with HBV-DNA had complete viral response after 12 months’ treatment. Conclusions: Tenofovir obtained high efficacy in clinical, biochemical and viral response after 12 months’ treatment. * Key words: Chronic hepatitis B virus; Tenofovir. ĐẶT VẤN ĐỀ HBV và khoảng 350 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính, trong đó, riêng vùng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, châu Á - Thái Bình Dương chiếm 75% số 3/4 dân số trên thế giới sống ở trong vùng trường hợp. Nhiễm HBV mạn tính có thể có tỷ lệ nhiễm virut viêm gan B (HBV) dẫn tới viêm gan mạn tính tiến triển, xơ gan trên 2%, ước tính hơn 2 tỷ người nhiễm và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Thị Xuân Hòa (xuanhoa1955@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/12/2015 21
2. t¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2016 Hàng năm, ước tính có hàng triệu người * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn tử vong do các bệnh gan liên quan với đoán VGVB mạn tính, có chỉ định điều trị HBV. Tenofovir disoproxil fumarate là một theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gan mật Mỹ chất tương tự nucleosid lần đầu được FDA (2009): cho phép điều trị HIV từ năm 2001 và - HBsAg (+) > 6 tháng. điều trị VGVB mạn tính từ tháng 11 - 2008. - HBV-ADN trong huyết thanh ≥ 105 Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan 4 copies/ml nếu HBeAg (+) và ≥ 10 copies/ml châu Âu (EASL), Hiệp hội Gan mật châu nếu HBeAg (-). Á (APASL) năm 2012 và Hiệp hội Nghiên - ALT > 2 lần bình thường (> 80 UI/l) cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2009 từng đợt hay kéo dài. đã chọn tenofovir là một trong những thuốc đơn trị liệu hàng đầu trong điều trị VGVB - Lứa tuổi > 18, chưa từng được dùng mạn tính [7]. Từ năm 2009, tenofovir được thuốc kháng virut viêm gan B nào. đưa vào Việt Nam điều trị VGVB mạn tính - Được tư vấn và đồng ý tham gia và qua kết quả nghiên cứu của một số tác nghiên cứu. giả trong và ngoài nước cho thấy thuốc * Tiêu chuẩn loại trừ: phụ nữ có thai dung nạp tốt và hầu như không có tác hoặc đang cho con bú, đồng nhiễm với dụng không mong muốn, cũng như chưa virut viêm gan C, đồng nhiễm HIV; BN bị phát hiện được tình trạng HBV kháng các bệnh kèm theo (sỏi thận, tổn thương với loại thuốc này [1, 4, 5, 6]. Bệnh viện gan do các nguyên nhân khác, xơ gan mất Đa khoa Đống Đa hiện đã quản lý điều trị bù, suy thận trước điều trị .). BN không cho gần 500 BN VGVB mạn tính. Hiện nay tuân thủ hoặc không hợp tác trong quá chưa có nghiên cứu nào tại bệnh viện trình điều trị hoặc đã điều trị bằng thuốc đánh giá hiệu quả điều trị ở nhóm BN kháng virut trước đó. trên. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. cứu đề tài này nhằm: Đánh giá kết quả * Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu trên hồ điều trị của tenofovir ở BN VGVB mạn sơ bệnh án và tiến cứu trên BN được tính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa từ điều trị bằng tenofovir tại Khoa Truyền 06 - 2013 đến 06 - 2015. nhiễm, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa. Cách chọn mẫu: thuận tiện, tất cả BN đạt ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào NGHIÊN CỨU nghiên cứu này. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Quy trình theo dõi đánh giá: BN VGVB 50 BN được chẩn đoán xác định VGVB mạn tính đến khám được hỏi tiền sử mạn tính và có chỉ định điều trị thuốc bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xét kháng virut. Địa điểm: Khoa Truyền nhiễm, nghiệm theo quy định, nếu đủ tiêu chuẩn Bệnh viện Đa khoa Đống Đa. Thời gian sẽ được tư vấn điều trị và chọn vào nghiên cứu: từ tháng 06 - 2013 đến tháng nghiên cứu. BN đủ tiêu chuẩn được điều 6 - 2015. trị thuốc tenofovir 300 mg đường uống, 22
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2016 1 viên/ngày, uống liên tục hàng ngày, trong Thu thập và xử lý số liệu: thu thập số v ng 12 tháng. BN được theo dõi về lâm liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. sàng và xét nghiệm enzym gan; HBeAg Dữ liệu sau khi thu thập được xử lý bằng và siêu âm ổ bụng trước điều trị và sau các thuật toán thống kê và theo chương 3 tháng/lần; tải lượng virut HBV-AND trước trình phần mềm: Exel 2008, Epi.info và điều trị và sau 6 tháng/lần. Epicalc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi trung bình trong nghiên cứu 46,2 ± 15,6. Cao nhất 83 tuổi; thấp nhất 19 tuổi. Lứa tuổi 41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (24,0%). Tỷ lệ mắc bệnh của nam (70,0%) cao hơn nữ (30,0%). Trong nghiên cứu, nhóm BN VGVB mạn có HBeAg (+) chiếm 20%, thấp hơn so với nhóm BN HBeAg (-) (80%). Bảng 1: Đáp ứng lâm sàng trước và sau điều trị. T0 T3 T6 T12 Triệu chứng n % n % n % n % Mệt mỏi 41 82,0 18 36,0 2 4,0 0 0,0 Sốt 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Rối loạn tiêu hóa 3 6,0 0 0,0 1 2,0 0 0,0 Vàng da, vàng mắt 22 44,0 10 20,0 0 0,0 0 0,0 Nước tiểu vàng 25 50,0 10 20,0 2 4,0 0 0,0 Đau tức vùng gan 3 6,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Gan to 3 6,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Phù 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Xuất huyết tự nhiên 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56% BN không có biểu hiện lâm sàng khi phát hiện bệnh. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu trước điều trị là mệt mỏi (82%), vàng da vàng mắt (44%), nước tiểu vàng (50%). Các triệu chứng này giảm nhanh sau 3 tháng điều trị, gần như hết ở thời điểm sau 6 tháng và hết sau 12 tháng. Không có BN nào xuất hiện biến chứng của bệnh. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đình Văn Huy [2], Nguyễn Văn Mùi khi sử dụng topflovir (tenofovir) điều trị cho 42 BN VGVB mạn tính thấy thuốc có tác dụng làm giảm nhanh và hết một số triệu chứng lâm sàng như: mệt mỏi, đau tức vùng gan, rối loạn tiêu hoá và vàng da, vàng mắt [4]. Nguyễn Thị Bạch Liễu cũng có kết quả tương tự [5]. 23
4. t¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2016 Bảng 2: Diễn biến ALT của BN trước và sau điều trị. T0 T3 T6 T12 Hoạt độ ALT (UI/l) n % n % n % n % ≤ 40 8 16,0 33 66,0 37 74,0 46 92,0 > 40 - 80 11 22,0 15 30,0 10 20,0 4 8,0 > 80 - 200 26 52,0 2 4,0 3 6,0 0 0,0 > 200 5 10,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 50 100,0 50 100,0 50 100,0 50 100,0 p3-0 < 0,001 p p6-0 < 0,001 (so sánh đáp ứng sinh hóa p < 0,001 hoàn toàn ALT ≤ 40 UI/l) 12-0 p12 - 6 < 0,05 Trong đáp ứng sinh hoá, enzym ALT biến đổi theo chiều hướng giảm dần và trở về giới hạn bình thường (≤ 40 UI/l) là chỉ tiêu quan trọng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đáp ứng sinh hoá (ALT trở về bình thường ≤ 40 UI/l) tăng lên rõ rệt sau thời điểm 3, 6 và 12 tháng điều trị, lần lượt 66%, 74% và 92%. Sau 12 tháng điều trị, không c n BN nào có ALT > 80 UI/l, chỉ 4 BN (8%) c n ALT ở trên mức độ bình thường, tuy nhiên không tăng gấp quá 2 lần giá trị bình thường. So với thời điểm bắt đầu điều trị, hàm lượng ALT ≤ 40 UI/l ở các thời điểm sau 3, 6, 12 tháng điều trị đều cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Đặc biệt, mức độ bình thường hoá enzym ALT ở thời điểm sau 12 tháng cao hơn thời điểm sau 6 tháng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc về hiệu quả điều trị của TDF trên 99 BN VGVB mạn sau 12 tháng là 95,6% [4], của Nguyễn Văn Mùi là 95,2% [3] và của Đình Văn Huy là 94% [2]. Bảng 3: Diễn biến tải lượng HBV-ADN của BN sau điều trị. T0 T6 T12 Tải ƣợng HBV-ADN n % n % n % Dưới ngưỡng phát hiện 0 0,0 2 4,0 25 50,0 < 20 copies/ml Trên ngưỡng phát hiện 50 100,0 48 96,0 25 50,0 ≥ 20 copies/ml p (tỷ lệ BN có tải lượng < 20 copies/ml) p12 - 6 < 0,001 Để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng virut ở BN VGVB mạn tính, đáp ứng virut hoàn toàn (tải lượng HBV-ADN dưới ngưỡng phát hiện ≤ 20 copies/ml) là tiêu chuẩn quan trọng nhất. 24
5. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2016 Trong nghiên cứu này, 50 BN VGVB Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời mạn tính, tải lượng HBV-ADN trước điều điểm sau 12 tháng điều trị, 3/10 BN (30%) trị thấp nhất là 104 copies/ml và cao nhất có chuyển đảo huyết thanh từ HBeAg (+) là 109 copies/ml. Sau điều trị, số BN có tải sang HBeAg (-). Kết quả này phù hợp với lượng HBV-ADN dưới ngưỡng phát hiện nghiên cứu của Đình Văn Huy là 30,8% tăng dần theo thời gian điều trị, ở thời [2], của Trịnh Thị Ngọc là 29% [3]. điểm 6 tháng, chỉ có 2 BN (4%) có tải Sau 12 tháng điều trị, chúng tôi không lượng HBV-ADN giảm đến dưới ngưỡng gặp BN nào có chuyển đảo huyết thanh phát hiện, nhưng đến thời điểm sau 12 tháng, với HBsAg, đây là chỉ tiêu quan trọng có tới 25 BN (50%), khác biệt có ý nghĩa nhất đánh giá mức độ khỏi bệnh. Theo thống kê (p < 0,001). báo cáo của EASL, TDF làm mất HBsAg với tỷ lệ 3%, của AASLD tỷ lệ mất HBsAg So với kết quả của Nguyễn Văn Mùi trên BN có HBeAg (+) là 3%, ngược lại, về hiệu quả của topflovir (tenofovir) sau không có BN nào mất HBsAg trong số BN 12 tháng điều trị, 6/42 BN (14,3%) có tải VGVB mạn tính có HBeAg (-) [7]. lượng HBV-ADN dưới ngưỡng phát hiện [3], nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc là 85,1% [4] KẾT LUẬN và của Nguyễn Đức Mạnh là 80,4% [6]. Tenofovir có hiệu quả cao trong cải thiện Bảng 4: Tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh về lâm sàng, sinh hoá và virut học sau ở BN có HBeAg (+). 12 tháng điều trị: - Làm giảm và hết các triệu chứng lâm Sau 6 Sau 12 Thời gian sàng theo thời gian điều trị tháng tháng - Đáp ứng sinh hoá hoàn toàn sau Chuyển đảo huyết n % n % thanh ở BN có 12 tháng: 92%. Tỷ lệ enzym ALT ≤ 40 UI/l HBeAg (+) 0 0,0 3 30,0 sau 3, 6 và 12 tháng (66,0%, 74,0% và 92%) so với thời điểm bắt đầu điều trị có Chuyển đảo huyết thanh HBeAg là một ý nghĩa thống kê (p < 0,001). chỉ tiêu quan trọng để đánh giá hiệu quả - Tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh HBeAg điều trị của thuốc kháng virut. Hiện nay, sau 12 tháng là 30%. các hướng dẫn điều trị VGVB mạn tính - Đáp ứng về virut: của AASLD, EASL và APASL đều thống + Tỷ lệ đáp ứng virut hoàn toàn (tải nhất quan điểm điều trị cho nhóm BN có lượng HBV-ADN dưới ngưỡng phát hiện) HBeAg (+) có chuyển đảo huyết thanh ít sau 12 tháng điều trị 50%. nhất 1 năm mới nên dừng điều trị để đảm + Không có BN nào có đáp ứng toàn bảo đáp ứng virut lâu dài, hạn chế sự bùng diện (100% BN không mất HBsAg sau phát virut. 12 tháng điều trị). 25
6. t¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 1-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Nguyễn Văn Mùi, Hoàng Vũ Hùng. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của 1. Đ nh Văn Huy. Đánh giá kết quả điều trị toflovir (tenofovir) ở BN viêm gan B mạn tính của thuốc tenofovir trên BN VGVB mạn tính hoạt động. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương. Học viện Quân y. 2010, số 5. Luận văn Thạc sỹ Y khoa. Đại học Y Hà Nội. 5. Trịnh Thị Ngọc, Nguyễn Văn Dũng. Hiệu 2012. quả của tenofovir trong điều trị bệnh VGVB 2. Nguyễn Thị Bạch Liễu. Kết quả điều trị mạn tính. Hội nghị Khoa học Chuyên ngành VGVB mạn tính bằng adefovir dipivoxil. Tạp chí Truyền nhiễm. 2011. Y - Dược Quân sự. Học viện Quân y. 2011, số 3. 6. EASL. Clinical Practice Guidelines: 3. Nguyễn Đức Mạnh. Đánh giá hiệu quả Management of chronic hepatitis B. Journal of điều trị bằng tenofovir trên BN viêm gan B Hepatology. 2009, Vol 50, pp.3-12. mạn được điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 7. Lok Anna S F and Brian J McMahon. từ tháng 8 - 2011 đến 12 - 2012. Luận văn Chronic Hepatitis B: Update 2009 (AASLD Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. PRACTICE GUIDELINE UPDATE). Hepatology. Hà Nội. 2012. 2009, 50 (3) pp.1-36. 26