Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Kết quả điều trị can thiệp mạch và theo dõi sau 3 năm ở bệnh nhân vỡ phình mạch não tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀ THEO DÕI SAU 3 NĂM Ở BỆNH NHÂN VỠ PHÌNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Phạm Đình Đài*; Đặng Minh Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị vỡ phình mạch não và theo dõi trong 3 năm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng trên 171 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch não (ĐMN), can thiệp nút phình mạch cho 117 BN. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 54 ± 13,6, nam 55,6%. Lâm sàng vỡ phình ĐMN: chảy máu dưới nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy máu não thất 5,2%, dấu hiệu cảnh báo 49,7%, tỷ lệ vỡ phình mạch tái phát 45,6%. Kết quả chẩn đoán hình ảnh: chảy máu dưới nhện 66,1%; chảy máu não 7,6%; vị trí phình động mạch (ĐM) thông trước 43,6%. Kết quả điều trị: nút kín túi phình 86,3%; nút bán phần 7,7%. Kết quả ra viện: tốt 73,5%; xấu 15,4%; tử vong 11,1%. Theo dõi sau 3 năm: tốt 88,2%, xấu 11,8%, phình mạch tái thông 5,9%. * Từ khoá: Phình động mạch não; Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại. Results of Endovascular Treatment of Brain Aneurysm Rupture and Follow-up in 3 Years at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics, imaging and endovascular treatment’s results of brain aneurysms rupture. Subjects and methods: A prospective and retrospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 171 patients diagnosed as rupture aneurysm, 117 patients got coiling treatment. Results and conclusion: Mean age 54 ± 13.6, male 55.6%. Clinical symptoms: SAH 87.2%, cerebral hemorrhage 7.6%, ventricular hemorrhage 5.2%; warning leak 49.7%; aneurysm reruptured 45.6%. Imaging: subarachnoid hemorrhage 66.1%; cerebral hemorrhage 7.7%; ACOM aneurysms 43.6%. Results of endovascular procedure: coiling completely 86.3%, good outcome 73.5%. Follow-up 3 years: good 88.2%, bad 11.8%; recanalization aneurysm 5.9%. * Key words: Brain aneurysm; Coiling. ĐẶT VẤN ĐỀ sàng, có khoảng 10% số BN vỡ phình ĐMN tử vong trước khi tới bệnh viện, nếu chảy Phình ĐMN là bệnh lý nguy hiểm, đặc máu tái phát, tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế biệt khi vỡ. Theo đa số nghiên cứu lâm lên tới 50% BN [7]. Đối với phình ĐMN vỡ, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016 92
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 một số biện pháp điều trị chính là phẫu * Chỉ tiêu nghiên cứu: thuật dùng clip kẹp cổ túi phình (cliping), - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thể đột can thiệp nội mạch sử dụng vòng xoắn quỵ do vỡ phình mạch, dấu hiệu cảnh kim loại (coil) để nút kín túi phình (coiling) báo vỡ phình động mạch, tỷ lệ chảy máu hoặc đặt stent đảo dòng (flow - diverter tái phát. Đánh giá mức độ lâm sàng vào stent) để chặn dòng máu đi vào lòng túi viện theo Hunt-Hess: từ 1 - 3 điểm (tốt), phình. Xu hướng hiện nay tại Việt Nam là 4 - 5 điểm (xấu). phát hiện, xử trí túi phình động mạch - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, ngay từ khi chưa vỡ. Một số nghiên cứu hình ảnh chụp mạch não xoá nền - (DSA): quốc tế về phình ĐMN đều ghi nhận có vị trí, số lượng, đặc điểm túi phình. một tỷ lệ nhất định phình ĐMN sau can thiệp vẫn tiếp tục phát triển hoặc tái thông - Kết quả điều trị can thiệp: tỷ lệ nút kín (kể cả đối với phình động mạch đã được túi phình, nút kín còn lại di sót tại cổ, nút nút kín hoàn toàn), khuyến cáo BN nên phần. được theo dõi bằng các biện pháp chẩn - Điều trị nội khoa sau can thiêp theo đoán hình ảnh tối thiểu 3 năm sau điều trị khuyến cáo của Hội Tim mạch, Phẫu thuật [3]. Bệnh viện Quân y 103 thực hiện điều thần kinh, can thiệp điện quan thần kinh trị can thiệp nội mạch cho BN vỡ phình Mỹ, Hiệp hội Gây mê châu Âu phác đồ 3 ĐMN, từ 2010 đến 2012 chúng tôi đã điều H (hypertensive - hypervolemic - hemodilution) trị cho BN phình ĐMN chưa vỡ. Chúng tôi với mục đích chống co mạch, phòng tắc tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh mạch và bù nước điện giải sau can thiệp. giá kết quả điều trị can thiệp và theo dõi - Kết quả theo dõi lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng sau 3 năm đối hình ảnh sau 3 năm: theo thang điểm GOS với BN vỡ phình ĐMN tại Bệnh viện Quân (Glasgow ourcome scale): 4 - 5 điểm y 103. (thuận lợi); 2 - 3 điểm (xấu), 1 điểm (tử vong). Tỷ lệ tái phình mạch sau can thiệp. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BÀN LUẬN 171 BN được chẩn đoán xác định 1. Đặc điểm lâm sàng. phình ĐMN, cấp cứu, chẩn đoán xác định * Đặc điểm tuổi, giới: phình ĐMN và điều trị can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - Tuổi < 20: 8 BN (4,6%); 20 - 39 tuổi: 2010 đến 6 - 2016. Quy trình thu nhận, 42 BN (24,6%); 40 - 59 tuổi: 87 BN chẩn đoán và điều trị BN thực hiện theo (50,9%); ≥ 60 tuổi: 34 BN (19,9%); nam giới: quy trình của Jose và CS (2006) [2]. 95 BN (55,6%); tuổi trung bình 54 ± 13,6. Theo Frosting M và Wanke I [7], Pearse 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Morris và CS [4], tuổi thường gặp 40 - 65, Nghiên cứu tiến cứu, kết hợp hồi cứu, nữ gặp nhiều hơn nam khoảng 1,6 lần. mô tả cắt ngang, theo dõi dọc. Nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi thường 93
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 gặp cũng tương đương, tỷ lệ nam cao nôn - buồn nôn, dấu hiệu màng não (+). hơn (55,6% số BN nghiên cứu). Sự khác Theo Lê Văn Thính, 100% BN chảy máu biệt giữa 2 giới có thể là do: BN nữ của dưới nhện đều đau đầu, nôn 82%, dấu chúng tôi nhập viện sau khi phình ĐMN đã hiệu màng não 100%. Số lượng BN có vỡ, đồng thời căn nguyên bệnh sinh và dấu hiệu cảnh báo “warning leak” trong nguy cơ vỡ của phình ĐMN liên quan đến khoảng thời gian 14 ngày trước khi nhập người uống nhiều rượu và hút thuốc lá. viện chiếm 49,7%, đây là một triệu chứng Ở Việt Nam, phụ nữ ít có thói quen này quan trọng nói lên biểu hiện sớm của vỡ nên tỷ lệ phình ĐMN thấp hơn. phình ĐMN. Theo Forsting M và Wanke I [7], dấu hiệu cảnh báo gặp 50% BN vỡ * Đặc điểm lâm sàng: phình ĐMN. Khuyến cáo: khi BN có Chảy máu dưới nhện: 149 BN (87,2%); những cơn đau đầu dữ dội, đột ngột mà chảy máu não: 13 BN (7,6%); chảy máu CLVT chưa rõ, cần xét nghiệm dịch não não thất: 9 BN (5,2%); lâm sàng nhẹ tuỷ, CTA, MRA hoặc DSA để loại trừ vỡ (Hunt - Hess ≤ 3): 133 BN (77,8%); lâm sàng phình mạch [3]. Để lượng giá tình trạng nặng (Hunt - Hess > 3): 38 BN (22,2%); lâm sàng của BN tại thời điểm nhập viện, dấu hiệu cảnh báo: 85 BN (49,7%); vỡ chúng tôi sử dụng thang điểm Hunt - phình động mạch tái phát: 78 BN (45,6%). Hess [3], theo khuyến cáo đối với BN có Phình ĐMN vỡ có thể gây chảy máu dưới tình trạng lâm sàng nhẹ (Hunt - Hess ≤ 3) nhện, chảy máu nhu mô não hoặc chảy chiếm 77,8%, những BN này cần điều trị máu não thất, nhưng cũng có trường hợp can thiệp cấp cứu ngay sau khi hoàn tất BN kết hợp nhiều vị trí chảy máu. Trong công tác chuẩn bị, còn với BN tình trạng nghiên cứu này, chảy máu dưới nhện lâm sàng nặng (Hunt - Hess > 3), cần chiếm tỷ lệ cao nhất (87,2%), với triệu điều trị hồi sức tích cực, can thiệp khi tình chứng lâm sàng đau đầu đột ngột dữ dội, trạng lâm sàng đã cải thiện [3]. 2. Chẩn đoán hình ảnh. Bảng 1: Đặc điểm CLVT sọ não. Đặc điểm CLVT Số lƣợng (n = 171) Tỷ lệ % Chảy máu dưới nhện 113 66,1 Chảy máu não thất đơn thuần 9 5,2 Chảy máu não 13 7,6 Kết hợp (chảy máu dưới nhện + chảy máu não + 25 14,6 chảy máu não thất) Không thấy hình ảnh của máu 11 6,5 100% BN được chụp CLVT sọ não tại thời điểm nhập viện, BN chảy máu dưới nhện không thấy hình ảnh của máu trên CLVT, phải xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán. 94
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Biểu đồ 1: Vị trí phình ĐMN. Chụp DSA cho 171 BN, phát hiện 187 phình mạch não: động mạch thông trước chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%), các vị trí khác đều gặp, 95,2% phình mạch dạng túi, biến đổi tại đáy túi phình 77,5%. 3. Kết quả điều trị phình ĐMN. Bảng 2: Kết quả can thiệp và biến chứng điều trị. Kết quả Số trƣờng hợp Tỷ lệ % (n = 117) Kín hoàn toàn 87 Nút kín phình mạch 101 86,3 Di sót cổ 14 Nút bán phần 9 7,7 Vỡ phình mạch 8 6,8 Tắc mạch 3 2,6 Co thắt mạch 9 7,7 Thất bại 7 5,9 Trong 171 BN vỡ phình động mạch, bằng hệ thống Penumbra; co thắt mạch chúng tôi chỉ điều trị 117 trường hợp, kết sau can thiệp (7,7%), xử trí bằng cách quả: can thiệp thành công 101/117 BN nâng huyết áp kết hợp sử dụng papaverin (94%). Cũng như một số trung tâm can đường động mạch và nimodipine đường thiệp khác, biến chứng hay gặp trong quá tĩnh mạch. Tổng số tai biến trong can trình thực hiện kỹ thuật: vỡ phình mạch thiệp là 20/117 BN (17,1%) và đều được 6,8%, những trường hợp này được xử trí xử trí kịp thời (17/20 BN). Theo Pierrot L trung hoà heparin, nút khẩn trương phình [5], trong điều trị can thiệp nút phình động mạch, chặn cổ túi phình bằng bóng; tắc mạch bằng cuộn kim loại, tỷ lệ tai biến mạch (2,6%) được xử trí lấy huyết khối khoảng 21%. 95
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Điều trị theo phác đồ 3H (hypertensive trương từ 1.500 - 2.500 ml/24 giờ tùy theo - hypervolemic - hemodilution) với mục cân nặng và tuổi BN với mục đích duy trì đích chống co mạch, phòng tắc mạch và huyết áp tâm thu 140 - 150 mmHg, bù nước điện giải sau can thiệp: 100% số hematocrit khoảng 0,3 - 0,35 L/L và áp lực BN được sử dụng trong ngày đầu tiên sau tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 12 mmHg. can thiệp, 43,6% BN dùng từ 4 - 7 ngày tới Trong quá trình thực hiện phác đồ, chúng khi tình trạng lâm sàng ổn định, 34,6% tôi lưu ý tới các yếu tố tim mạch, hô hấp. phải dùng đến tuần thứ hai do lâm sàng không BN nào gặp biểu hiện suy tim, nhồi nặng và có biểu hiện co mạch, 8,4% phải máu cơ tim cũ. Điều trị chống co mạch dùng > 2 tuần vì có biểu hiện lâm sàng co bằng nimodipin áp dụng cho 100% BN mạch kéo dài. Sử dụng dịch truyền đẳng ngay khi nhập viện theo liều khuyến cáo [3]. Bảng 3: Kết quả lâm sàng theo dõi BN sau 3 năm can thiệp. Điểm tiến triển ra viện GOS Thời gian 5 - 4 (tốt) 3 - 2 (xấu) 1 (tử vong) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Ra viện (n = 117) 86 73,5 18 15,4 13 11,1 3 tháng (n = 110) 93 84,5 16 14,5 1 0,9 6 tháng (n = 98) 84 85,7 14 14,3 0 0 12 tháng (n = 74) 65 87,8 9 12,2 0 0 36 tháng (n = 51) 45 88,2 6 11,8 0 0 Tổng số BN tử vong trong và sau 3 năm điều trị là 14/117 BN (11,9%). Nghiên cứu của Sophie Gallas [6] trên 705 BN vỡ phình mạch điều trị nút phình mạch bằng coil, tỷ lệ tử vong toàn nhóm 11,4%. Sau 36 tháng, số BN đến viện tái kiểm tra theo hẹn là 51 BN, kết quả tốt 88,2%, xấu 11,8%, số BN còn lại do điều kiện chỉ thu thập dữ liệu điện thoại nên chưa đủ thông tin để đưa vào nghiên cứu. Bảng 4: Theo dõi trong 3 năm sau can thiệp. Thời gian (tháng) Số lƣợng 3 6 12 36 Số lượng Số trường hợp 93 (79,6%) 84 (71,9%) 65 (55,6%) 45 (38,6%) BN đã kiểm tra Không tái thông 91 (97,8%) 81 (96,4%) 63 (96,9%) 44 (97,8%) Tái thông 2 (2,1%) 3 (3,6%) 2 (3,1%) 1 (2,2%) Số BN chưa đủ thời gian 4 (3,4%) 7 (6,0%) 18 (15,4%) 37 (31,6%) Số BN bỏ kiểm tra 6 (5,1%) 12 (10,2%) 20 (17,1%) 21 (17,9%) Số BN tử vong 14 (11,9%) 14 (11,9%) 14 (11,9%) 14 (11,9%) Tổng số 117 117 117 117 96
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Đa số các nghiên cứu trên thế giới đều - Kết quả lâm sàng ra viện: tốt 73,5%; ghi nhận có một tỷ lệ nhất định phình xấu 15,4%; tử vong 11,1%. mạch tái thông sau điều trị nút tắc bằng - Kết quả sau 3 năm: tốt 88,2%; xấu coil. Theo Wanke I [7], tỷ lệ tái thông 11,8%; phình mạch tái thông 5,9%. phình mạch từ 4 - 17%. Tất cả BN của chúng tôi sau ra viện đều được khám TÀI LIỆU THAM KHẢO định kỳ theo đúng quy tình, chụp MRA tại các thời điểm 3, 6, 12 tháng sau điều trị, 1. Lê Văn Thính. Kỹ thuật Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não. Tai cân nhắc chụp DSA và can thiệp lần 2 biến mạch máu não. Nhà xuất bản Y học. nếu phát hiện tái thông. Tại thời điểm 36 2007, tr.125-130. tháng, 100% BN tới kiểm tra lại được 2. Jose I et al. Aneurysmal subarachnoid chụp DSA, tổng số BN phát hiện tái thông hemorrhage. NEJM. 2006, 354, pp.387-396. sau điều trị là 5,9%; 17,9% BN bỏ không 3. Joshua B et al. Guidelines for the tái khám. management of aneurysm subarachnoid hemorrhage of American Heart Association - KẾT LUẬN American Stroke Association. Stroke. 2009, 40, Qua nghiên cứu trên 171 BN vỡ phình p.994. ĐMN tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 4. Pearse Morris. Practical Neuroangiography, 1 - 2010 đến 6 - 2016, kết quả như sau: Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, - Tuổi trung bình 54 ± 13,6, độ tuổi (Philadelphia. Baltimre, New York, London, thường gặp 40 - 59 (50,9%). Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo). 2007. - Vỡ phình ĐMN gây: chảy máu dưới 5. Pierot L, Bonafo A, Bracard S, Leclerc X. nhện 87,2%; chảy máu não 7,6%; chảy máu Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix detachable coils: immediate não thất 5,2% về phương diện lâm sàng. posttreatment results from a prospective - Vỡ phình mạch tái phát 45,6%. multicenter registry. American Journal of - Kết quả chụp CLVT sọ não: chảy máu Neuroradiology. 2006, 27, pp.1693-1699. dưới nhện 80,7%, không thấy hình ảnh máu 6. Sophie Gallas, Denis Herbreteau et al. trên CLVT 6,5%. A multicenter study of 705 ruptured intracranial - Vị trí phình não vỡ chiếm tỷ lệ cao ở aneurysms treated with guglielmi detachable coils. American Journal of Neuroradiology. động mạch thông trước (43,6%). 2005, 26, pp.1723-1731. - Kết quả can thiệp: nút kín túi phình 7. Wanke I, Dorfler A, Forsting M. Intracranial 86,3%, nút bán phần 7,7%. vascular malformations and aneurysms (from - Biến chứng trong can thiệp: vỡ túi phình diagnostic work-up to endovascular therapy). 6,8%, tắc mạch 2,6%, co mạch 7,7%. USA, Springer. 2008. 97