Kết quả điều trị bảo tồn chi sarcom xương bằng phương pháp đục bỏ u xương, trám lấp ổ khuyết bằng ximăng xương

Nội dung text: Kết quả điều trị bảo tồn chi sarcom xương bằng phương pháp đục bỏ u xương, trám lấp ổ khuyết bằng ximăng xương

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI SARCOM XƢƠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐỤC BỎ U XƢƠNG, TRÁM LẤP Ổ KHUYẾT BẰNG XIMĂNG XƢƠNG Trịnh Văn Thông*; Trần Đình Chiến* Nguyễn Đại Bình**; Phan Quốc Khánh*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) bằng phương pháp đục bỏ u xương và trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc 34 trường hợp sarcom xương tại xương tứ chi được điều trị bảo tồn chi bằng phương pháp đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K (cơ sở Tam Hiệp) từ 2008 - 2013. Thời gian theo dõi từ 6 - 72 tháng, trung bình 28,5 tháng. Kết quả: - Kết quả ung thư học: tái phát tại chỗ 35,3%, di căn 5,9%, tử vong 11,7%. - Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật: 10,5% tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình và 5,3% xấu. Kết luận: phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương bằng xi măng xương có hiệu quả trong điều trị bảo tồn chi sacom xương. * Từ khóa: Sarcom xương; Đục bỏ u xương; Xi măng xương. Results of Conservative Treatment of Limb Osteosarcoma by Currettage Tumor Method and Filling Vulnerabilities with Bone Cement Summary Aims: To assess results of conservative treatment of limb osteosarcoma by curettage tumor method and filling vulnerabilities with bone cement. Objects and methods: A descriptive, restrospective and prospective and longitudinal follow- up study was conducted on 34 patients with osteosarcoma in bone extremities. These patients were obtained conservational treatment by curettage tumor and filling with bone cement combined chemotherapy at Hospital K2 (Tam Hiep) from 2008 to 2013. Results: Local relapse 35.3%, metastasis 5.9%, death 11.7%. Limb function: excellent: 10.5%, good: 68.4%, fair: 15.8% and bad 5.3%. Conclusion: Curettage tumor method and filling up with bone cement is effective for conservative treatment of limb osteosarcoma. * Key words: Osteosarcoma; Curettage tumor; Bone cement. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện K *** Bệnh viện Quân y 4 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/10/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 162
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ tự thân vi phẫu và kéo dài can xương đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ chuyên môn cao Điều trị UTX nguyên phát hiện là vấn đề do thời gian mang khung cố định ngoài kéo khó khăn và thách thức đối với phẫu thuật dài đòi hỏi bệnh nhân phải có sự nỗ lực để viên chỉnh hình và các nhà ung thư học. tránh các biến chứng muộn. Phương pháp Trước những năm 1970, cắt cụt chi luôn là trám lấp khuyết hổng xương sau cắt u bằng lựa chọn hàng đầu trong điều trị, tuy nhiên xi măng xương đang được một số phẫu tiên lượng bệnh rất xấu với hơn 90% BN tử thuật viên sử dụng vì ít có phản ứng đào vong trong vòng 1 năm đối với sarcom tạo thải, khả năng chịu lực ép cao và làm giảm xương. Từ năm 1970 đến nay, sự phát triển tỷ lệ tái phát u do khả năng tiêu diệt tế bào u của phương pháp hóa trị đã làm tăng thêm còn sót lại khi cắt u (nhiệt độ cao khi đông thời gian sống cho những BN này. Điều này cứng), xi măng xương giúp phục hồi tương góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và đối vững chắc ổ khuyết hổng tức thì và cho giảm tỷ lệ tàn phế cho BN. phép vận động sớm. Mặt khác, xi măng Cùng với sự phát triển của hóa trị, những xương là vật liệu nhân tạo giá rẻ, phù hợp tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh y học hiện với điều kiện kinh tế của BN UTX. đại, kỹ thuật giải phẫu bệnh, gây mê hồi Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả sức..., đặc biệt những đóng góp quan trọng điều trị bảo tồn chi UTX nguyên phát bằng của Enneking [4] về bảng phân giai đoạn và phương pháp nhồi xi măng xương trám lấp ổ bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên khuyết hổng sau phẫu thuật đục bỏ UTX ở đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn của tứ chi. u và mạnh dạn tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi thay vì cắt cụt chi. Từ đó, phẫu thuật bảo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN tồn chi đã dần thay thế cắt cụt chi trong lựa CỨU chọn điều trị sarcom ở chi với mục tiêu cắt 1. Đối tƣợng nghiên cứu. hết u và tái tạo cấu trúc của chi với kết quả 34 BN UTX nguyên phát tứ chi được điều có thể chấp nhận được về mặt ung thư học, trị phẫu thuật đục bỏ khối u kèm trám lấp chức năng và thẩm mỹ. khuyết hổng bằng xi măng xương + hoá trị Nhiều phương pháp tái tạo cấu trúc liệu tại Bệnh viện K Hà Nội (Cơ sở Tam xương được dùng như: ghép xương (tự Hiệp) từ 1 - 2008 đến 6 - 2013. thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài can 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. xương, xi măng xương... Phương pháp thay khớp nhân tạo đạt được kết quả sớm về mặt - Nghiên cứu mô tả theo mẫu bệnh án vận động và chức năng, nhưng đòi hỏi trình thống nhất, lập hồ sơ nghiên cứu từng BN độ phẫu thuật viên cao và trang thiết bị y tế về lâm sàng, hình ảnh y học, chẩn đoán, chuyên dụng, đặc biệt gia đình BN phải có điều trị và theo dõi. điều kiện kinh tế vì giá thành khớp nhân tạo - Xác định chẩn đoán bằng kết quả giải hiện nay rất cao, chưa phù hợp với điều kiện phẫu bệnh. kinh tế nước ta. Phương pháp ghép xương 163
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Phương pháp điều trị: hóa chất - phẫu * Các phác đồ điều trị hóa chất được sử thuật, hóa chất hoặc phẫu thuật -hóa chất. dụng: - Phương pháp phẫu thuật: - Phác đồ EOI (European Osteosarcoma + Thì đục bỏ u: tiến hành garo không dồn Intergroup): gồm 6 chu kỳ (3 chu kỳ trước máu trên và dưới tổn thương (nếu vị trí cho phẫu thuật và 3 chu kỳ sau phẫu thuật), mỗi phép), rạch da theo trục của chi và cắt bỏ chu kỳ 3 tuần với 2 loại thuốc có liều như luôn đường mổ sinh thiết và cắt phần mềm sau: bao quanh tới xương, đục bỏ u xương và + Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, truyền giữ lại một phần vỏ xương. Sau khi đục bỏ tĩnh mạch ngày 1, 2, 3. u, chúng tôi tiến hành xét nghiệm sinh thiết + Cisplatin 100 mg/m2 da/ngày, truyền tức thì ở nhiều vị trí (ít nhất 4 - 6 vị trí) để tĩnh mạch ngày 1. khảo sát đảm bảo bờ phẫu thuật “sạch” tế + Phác đồ IE (Viện Menrorial Sloan bào u. Kettering, Mỹ): ifosfamide 3000 mg/m2 da và + Thì trám lấp ổ khuyết hổng bằng xi etoposide 75 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ măng xương: sau khi đã có kết quả sinh ngày 1 - 4, chu kỳ 3 - 4 tuần. Phẫu thuật vào thiết tức thì đảm bảo bờ phẫu thuật không tuần thứ 10 hoăc 11. còn mô u, thay găng và tiến hành nhồi xi + Phác đồ INCTR (nhóm hợp tác nghiên măng vào ổ khuyết xương, khối lượng xi cứu sarcom xương): gồm 3 thuốc với liều măng tùy thuộc vào kích thước ổ khuyết lượng như sau: hổng, thường từ 1 - 2 gói, khối lượng xi . Cisplatin 60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh măng phải đảm bảo lấp đầy ổ khuyết xương mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22. và không gián đoạn trong quá trình nhồi xi 2 măng để đảm bảo độ kết dính thành một . Doxorubicin 35mg/m da/ngày, truyền tĩnh khối. Chờ xi măng đông cứng, xả garo, cầm mạch ngày 1, 2 vào tuần 0, 6, 14, 22. máu kỹ, đặt dẫn lưu, tạo vạt che phủ, đóng . Ifosfamid 2000 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh vết mổ và có thể đặt nẹp tăng cường. mạch ngày 1 đến ngày 5 vào tuần 3, 9, 19, - Điều trị sau mổ: rút dẫn lưu sau 1 - 2 25. ngày, tập vận động chủ động khớp sau 2 Phẫu thuật vào khoảng tuần thứ 12. tuần, tập chịu sức nặng của chi ngay ngày * Đánh giá kết quả điều trị: đầu sau mổ với chịu sức nặng từng phần, - Kết quả ung thư học: kết quả sống tăng dần và chịu sức nặng hoàn toàn sau 12 thêm, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di căn. tuần. - Kết quả chức năng chi: dựa theo tiêu - Sau khi vết mổ ổn định, BN được tiếp chuẩn hệ thống đánh giá kết quả chức năng tục điều trị hóa chất theo phác đồ trước của phẫu thuật tái tạo sau khi cắt u hệ cơ - phẫu thuật, nếu BN đáp ứng với điều trị (độ xương - khớp của Enneking (năm 1987). hoại tử tế bào sau hóa trị trước phẫu thuật ≥ * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft 90%), hoặc chuyển phác đồ khác nếu không office excel 2010. đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật (độ hoại tử tế bào < 90%). 164
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU < 6 tháng: 11 BN (91,7%); ≥ 6 tháng: 1 1. Đặc điểm lâm sàng. BN (8,3%). Đa số BN tái phát sớm sau điều trị, trong - Tuổi và giới: tuổi trung bình 18,94 (8 đó, 3 BN tái phát ngay sau ra viện 1 tháng. - 39 tuổi), nam 23 BN (67,6%) và nữ 11 BN Thời điểm tái phát trung bình 3,9 tháng (1 - (32,4%). 12 tháng). - Vị trí tổn thương (n = 34): + Di căn: 2 BN di căn (5,9%). Xương đùi: 11 BN (32,4%); xương chày: + Tử vong: 4 BN (11,7%). 11 BN (32,4%); xương mác: 4 BN (11,8%); xương cánh tay: 3 BN (8,8%); xương cẳng - Kết quả chức năng chi: 12 BN tái phát tay: 2 BN (5,8%); xương khác ở chi: 3 BN đã được phẫu thuật cắt cụt chi. 19 BN đang (8,8%). sống không mang bệnh. Chúng tôi đánh giá được kết quả chức năng chi như sau. Xương đùi và xương chày là những vị trí thường gặp nhất trong UTX nguyên phát. * Kết quả chức năng chi sau phẫu thuật (n = 19): 2. Kích thƣớc u (n = 34). Tốt: 2 BN (10,5%); khá: 13 BN (68,4%); < 5 cm: 7 BN (20,6%); 5 - 10 cm: 19 BN trung bình: 3 BN (15,8%); xấu: 1 BN (5,3%). 13 (55,6%); > 10 cm: 8 BN (23,8%). Kích thước BN (78,9%) đạt kết quả tốt và khá. u trung bình 8,39 ± 3,63 cm. - Biến chứng Phần lớn kích thước u > 5 cm (79,4%), 8 + Nhiễm trùng: 3 BN nhiễm trùng vết mổ, BN có kích thước u > 10 cm. Do đó, việc nhưng đều được chữa lành bằng kháng sinh phục hồi lại hình thể xương sau phẫu thuật đường tĩnh mạch và chăm sóc vết thương. gặp nhiều khó khăn. + Gãy xương sau trám lấp xi măng: 2 BN 3. Gãy xƣơng bệnh lý. (1 BN phẫu thuật lấy bỏ xi măng và kết hợp 3 BN (8,8%). xương bằng nẹp vít, BN còn lại được cố 4. Phƣơng pháp điều trị (n = 34). định lại bằng chỉ thép). BÀN LUẬN Hóa chất - phẫu thuật - hóa chất: 28 BN (82,4%); phẫu thuật - hóa chất: 6 BN Về kết quả ung thư học: mặc dù hiện nay (17,6%). đã có nhiều tiến bộ trong y học, nhưng việc BN chủ yếu được điều trị hóa chất trước điều trị UTX vẫn còn là thách thức lớn cho và sau phẫu thuật (82,4%). các nhà ung thư học. Điều quan trọng nhất cần hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát, di căn và tử 5. Kết quả điều trị. vong cho BN. Song song với vấn đề giảm tỷ - Về ung thư học: lệ tử vong cho người bệnh, việc nâng cao + Tái phát: thời gian theo dõi trung bình chất lượng cuộc sống và tái hòa nhập cộng 28,5 tháng (6 - 72 tháng), 12 BN tái phát tại đồng cho người bệnh sau khi kết thúc điều chỗ (35,3%). trị đang được các nhà phẫu thuật chỉnh hình + Thời điểm tái phát (n = 12): quan tâm sâu sắc. 165
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Trong vài thập kỷ gần đây, việc điều trị Với phương pháp cắt u kèm tái tạo bảo tồn chi cho BN UTX ngày càng tăng, khuyết hổng xương bằng xi măng xương, nếu trước đây, nhiều BN phải cắt đoạn chi kết quả của chúng tôi cho thấy: 12 BN tái thì hiện nay có thể được phẫu thuật bảo tồn phát (35,3%) đã được phẫu thuật cắt cụt chi, chi. Đạt được kết quả này là nhờ sự phát 2 BN di căn (5,9%) và 4 trường hợp tử vong triển của hóa trị, sự nỗ lực của các phẫu (11,8%), được xem là thất bại của phương thuật viên cùng với các phương pháp chẩn pháp. Tất cả 19 BN (78,9%) còn lại có kết đoán hình ảnh hiện đại. quả chức năng chi tốt và khá. Để có nhận Springfield [8] và CS nghiên cứu trên 53 định khách quan về kết quả điều trị, chúng BN sarcom xương giai đoạn IIB thấy không tôi so sánh kết quả thu được với các tác giả có sự khác biệt về tỷ lệ sống thêm giữa BN khác khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi cắt cụt chi và BN phẫu thuật bảo tồn chi. UTX bằng các phương pháp điều trị khác nhau. Theo E. Wright [7], khả năng sống thêm của BN không giảm khi phẫu thuật bảo tồn Bảng 1: Đối chiếu kết quả giữa các chi. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn phương pháp. (14/72 BN). Theo tác giả, tái phát tại chỗ không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm của BN với điều kiện tái phát tại chỗ được điều trị đầy đủ. Phẫu thuật bảo tồn chi nhằm giữ lại chức Bacci G [3]: 540 BN 7,3% 43,6% năng tối đa của chi thể, đồng thời kiểm soát (cắt u - ghép xương) được tình trạng tại chỗ của bệnh. Trong khi Kapukaya [2]: 17 BN 11,76% 5,9% đó, cắt cụt chi sẽ làm cho BN mất chức năng (kéo dài can xương) và tàn tật suốt đời. Ngoài ra, còn gặp các Lê Văn Thọ [2]: 42 BN biến chứng như gai xương mỏm cụt, chi ma, 11,9% 7,1% (kéo dài can xương) u thần kinh... Phẫu thuật cắt cụt chi hay bảo Chúng tôi: 34 BN 35,3% 5,9% tồn chi đều có bờ phẫu thuật. Bờ phẫu thuật trong cắt cụt đòi hỏi phải cắt trên khối u 5 - 6 Nguyên nhân gây tái phát đều được cm hoặc cắt triệt để như trong phẫu thuật thống nhất là do cắt u không đủ rộng và đáp bảo tồn chi. Cắt cụt chi “rộng” cũng có tỷ lệ ứng mô học kém với điều trị hóa chất. Trong tái phát như phẫu thuật bảo tồn chi cắt rộng. nghiên cứu này, sở dĩ tỷ lệ tái phát cao là do Chất lượng cuộc sống và kết quả tâm lý của việc cắt u không đủ rộng, mà nguyên nhân BN cắt cụt chi bị ảnh hưởng nặng nề, thiếu sâu xa là do phương pháp tái tạo khuyết tự tin so với người bình thường, đặc biệt hổng xương của chúng tôi là phương pháp ảnh hưởng đến nghề nghiệp của BN [9]. Do nhồi xi măng xương, do đó, cần giữ lại một đó, nếu có thể cắt bỏ khối u bảo tồn chi thể phần vỏ xương để đảm bảo độ vững của thì đây là lựa chọn điều trị tốt nhất cho BN. xương sau khi phẫu thuật. 166
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Tỷ lệ di căn của Bacci khá cao, của chúng KẾT LUẬN tôi là 4 BN. Điều này do ông thực hiện trong Qua nghiên cứu, phân tích kết quả điều trị những năm 1980, khi thuốc hóa trị chưa 34 BN sarcom xương chi thể bằng phẫu phát triển và thời gian theo dõi khá dài (10,5 thuật đục bỏ u và trám ổ khuyết xi măng năm). Như vậy, hóa trị đóng vai trò quan xương, chúng tôi rút ra một số kết luận: trọng và quyết định việc ngăn ngừa biến Phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ chứng di căn xa. khuyết xương bằng xi măng xương có thể Trong nghiên cứu của chúng tôi, 12 BN sử dụng trong điều trị sarcom xương chi thể, tái phát đã được cắt cụt chi, hiện tại 11 BN với tỷ lệ thành công 64,7%. Ngoài ra, xi vẫn khỏe mạnh và không mang bệnh. 4 măng xương là vật liệu có sẵn, giá rẻ, dễ sử trường hợp di căn xa (3 BN di căn không dụng, ít gây biến chứng, không gây tổn biểu hiện tái phát, 1 BN di căn sau khi xuất thương khi lấy xương ghép và tránh được hiện tái phát đã được cắt cụt chi) và tử vong. nguy cơ lây bệnh khi ghép xương đồng loại. Kết quả này có thể coi là chấp nhận được Kết quả chức năng chi: 10,5% tốt, 68,4% trong điều trị bảo tồn chi với xi măng xương. khá, 15,8% trung bình và 5,3% xấu. Phương Về kết quả chức năng chi: chúng tôi đánh pháp này đã đạt được mục tiêu là bảo tồn giá ở thời điểm kết thúc nghiên cứu, với chi cho BN sarcom xương ở chi thể, qua đó, cách tính điểm dựa vào tiêu chuẩn đánh giá nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN. chức năng phẫu thuật tái tạo sau khi cắt u TÀI LIỆU THAM KHẢO hệ cơ xương khớp của Enneking (1987). Với 19 BN còn sống không tái phát, 10,5% kết 1. Lê Chí Dũng. Kết quả và biến chứng của quả tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình và phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương. Tạp chí 5,3% xấu. So sánh với một số tác giả khác Ung Thư Học Việt Nam. Hội thảo Quốc gia trong điều trị bảo tồn chi cho BN sarcom tạo phòng chống ung thư lần thứ XV. 2009, tr.690- 695. xương như: Lê Chí Dũng [1] 72 BN (76,6%) 2. Lê Văn Thọ. Nghiên cứu bảo tồn chi bằng có kết quả tốt, Lê Văn Thọ [2]: 29 BN phương pháp tạo xương kéo dãn theo nguyên lý (85,3%) có kết quả tốt, Niu XH [5]: 56 BN Ilizarov trong điều trị UTX vùng gối. Luận án Tiến (62,2%) có kết quả tốt, của Zahlten- sỹ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Hinguranage [6] là 77%. Đối chiếu kết quả 2011. cho thấy khi phẫu thuật bảo tồn chi cho BN 3. Bacci G, Ferrari S, Mercuri M, Bertoni F, UTX ở chi thể cho kết quả rất khả quan, tỷ lệ Picci P, Manfrini M, Gasbarrini A, Forni C, Cesari tốt đạt trên 60%. Riêng kết quả của chúng tôi, M, Campanacci M. Predictive factors for local tỷ lệ tốt chỉ đạt 10,5% và khá 68,4%. Sở dĩ tỷ recurrence in osteosarcoma: 540 patients with lệ này thấp là do chúng tôi thực hiện bảo tồn extremity tumors followed for minimum 2.5 years chi bằng phương pháp đơn giản và ít tốn kém after neoadjuvant chemotherapy. Acta Orthop cho BN. Scand. 1998 Jun, 69 (3), pp.230-236. 167
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 4. Enneking W.K. Surgical margins, surgical and oncological outcomes after limb-salvage staging system. In clinical musculoskeletal surgery for primary sarcomas of the upper limb. pathology. Univ of Florida. A-1, A8. 1998. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2008, 61, pp.382-387. 5. Niu XH, Cai YB, Zhang Q, Hao L, Ding Y. Long-term results of combined therapy for primary 8. Springfield DS, Schmidt R. Surgical osteosarcoma in extremities of 189 cases. Zhonghua treatment for osteosarcoma. J Bone Joint Surg. 1988, 70-A, pp.1124-1130. Wai Ke Za Zhi. 2005 Dec 15, 43 (24), pp.1576-1579. 9. Giulia Ottaviani, Rhonda S. Robert, 6. Zahlten-Hinguranage A, Bernd L, Sabo D. Winston W. Huh, and Norman Jaffe. Functional, Amputation or limb salvage? Assessing quality of life psychosocial and professional outcomes in long- after tumor operations of the lower extremity. term survivors of lower-extremity osteosarcoma: Orthopade. 2003 Nov, 32 (11), pp.1020-1027. ampulation versus limb salvage. In Pediatric and 7. E.H.C. Wright, S. Gwilym, C.L.M.H. Adolescent Osteosarcoma. Cancer Treatment and Gibbons, P Critchley, H.P. Giele. Functional Research 2010, Vol 152 pp.421-433. 168