Kết quả chụp động mạch não qua 550 bệnh nhân tại khoa đột quỵ não, bệnh viện Quân Y 103

Nội dung text: Kết quả chụp động mạch não qua 550 bệnh nhân tại khoa đột quỵ não, bệnh viện Quân Y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO QUA 550 BỆNH NHÂN TẠI KHOA ĐỘT QUỴ NÃO, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Phạm Đình Đài*; Đỗ Đức Thuần*; Đặng Minh Đức* Nguyễn Văn Tuấn*; Phạm Thị Thanh Hòa*; Đỗ Văn Việt* TÓM TẮT Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014, chúng tôi tiến hành chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) trên 550 bệnh nhân (BN) điều trị tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103. BN được chẩn đoán chảy máu dưới nhện, chảy máu trong nhu mô não tràn máu não thất theo dõi do dị dạng động tĩnh mạch, thông ĐM cảnh xoang hang, hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, thiếu máu não cục bộ tạm thời, nhồi máu não, u não và các bệnh lý khác. Tổng số chụp 590 lần trên 550 BN. Phát hiện phình ĐM não 87 BN, dị dạng động tĩnh mạch 69 BN, thông ĐM cảnh xoang hang 7 BN, hẹp ĐM đoạn ngoài sọ 97 BN. * Từ khóa: Chụp mạch số hóa xóa nền; Can thiệp mạch, phình mạch; Dị dạng mạch; Hẹp động mạch. Results of Cerebral Angiography in Department of Stroke, 103 Hospital Summary We studied 550 patients in Stroke Department, 103 Hospital from August, 2006 to August, 2014. They were diagnosed subarachnoid hemorrhage, hemorrhagic stroke, transient ischemic attack, atherosclerotic stenosis, ischemic stroke, brain tumor and others. Total number of DSA is 590. Injuries was detected in 550 patients, including cerebral vascular 87 patients, arteriovenous malformation 69 patients, carotid cavernous fistula 7 patients and atherosclerotic stenosis 97 patients. * Key words: Digital subtraction angiography; Vascular intervention; Aneurysm; Ateriovenous malformation; Atherosclerotic stenosis. ĐẶT VẤN ĐỀ năm 2006, chúng tôi tổng kết lại những Chụp ĐM não bằng phương pháp số trường hợp ®•îc chụp ĐM não nh»m: hóa xóa nền (digital subtraction angiography - Đánh giá kết quả chụp ĐM não bằng - DSA) là phương pháp có độ chính xác phương pháp số hóa xóa nền trên 550 cao trong chẩn đoán các bệnh lý mạch BN đột quỵ não và tổn thương mạch máu máu não, đồng thời qua đó có thể chuẩn não sau chấn thương. bị tiến hành can thiệp điều trị một số bệnh - Nhận xét biến chứng trong quá trình lý mạch máu não. Tại Bệnh viện Quân y thực hiện kỹ thuật và biện pháp xử lý tại 103, kỹ thuật trên đã được tiến hành từ Bệnh viện Quân y 103. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014 144
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tiên hàng đầu, chảy máu não trong nhu NGHIÊN CỨU mô não ở vùng vỏ não nghi ngờ có bất thường mạch, BN có các triệu chứng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thiếu máu não cục bộ tạm thời, BN nhồi 550 BN đột quỵ nằm điều trị nội trú tại máu não hết giai đoạn cấp, hẹp ĐM cảnh Khoa Đột quỵ não, Bệnh viện Quân y 103 đoạn ngoài sọ gây ảnh hưởng đến lưu từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014 và BN thông dòng máu lên não, u não, tổn ngoại trú có nghi ngờ bệnh lý mạch máu thương ĐM cảnh sau chấn thương và não đã hoặc chưa đột quỵ. nghi ngờ có bất thường mạch chưa gây 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. biến chứng. - Lâm sàng: khám thần kinh với nội - Xác định, đánh giá tổn thương trên chung tỷ mỷ theo bệnh án nghiên cứu. phim DSA. - Chẩn đoán xác định đột quỵ bằng - Đánh giá kết quả sau chụp và xử lý chụp CT-scanner sọ não. các biến chứng nếu có. - Lựa chọn BN chụp DSA gồm các - Xử lý số liệu theo phương pháp thống bệnh lý: chảy máu dưới nhện được ưu kê y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tuổi và giới của BN. Bảng 1: 15 - 20 21 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Nam 6 35 80 111 105 44 24 405 Nữ 5 18 25 39 20 29 9 145 Tổng 11 53 105 150 125 73 33 550 Tỷ lệ % 2 9,6 19 27,3 22,7 13,3 6,1 100 Tuổi BN từ: 15 - 74; trẻ nhất: 15 tuổi; cao tuổi nhất 70; tuổi được chỉ định chụp nhiều nhất từ 30 - 59 (69%); nam 73,7%; nữ 26,3%. 2. Chảy máu dƣới nhện. Từ tháng 8 - 2006 đến 8 - 2014, 108 BN chảy máu dưới nhện được tiến hành kỹ thuật chụp ĐM não bằng phương pháp số hóa xóa nền. Đã phát hiện được 94 phình ĐM não trong số 87 BN có phình mạch. 145
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 2: Vị trí phình mạch. n ĐM não trước 3 3,2 n = 86 ĐM thông trước 40 42,6 Hệ tuần hoàn não trước (91,4%) ĐM não giữa 16 17,0 ĐM thông sau 13 13,7 ĐM cảnh trong 14 14,9 ĐM thân nền 4 4,4 Hệ tuần hoàn não sau n = 8 ĐM não sau 3 3,2 (8,6%) ĐM đốt sống 1 1,0 a. b. c. d. Hình 1: Một số vị trí hay gặp phình ĐM não. a: Phình mạch tại ĐM não giữa; b: Phình mạch tại ĐM thông trước; c: Phình mạch tại ĐM cảnh trong; d: BN nhiều phình mạch. Phình mạch gặp nhiều nhất là ĐM thông trước (42,6%), ĐM não giữa 17% và ĐM cảnh trong 14,9%. Các ĐM khác gặp với tỷ lệ thấp. 146
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 3. Chảy máu não nghi do dị dạng chảy máu não thất). Trong đó, 2 BN khối động tĩnh mạch. AVM được cấp máu từ 2 nguồn ĐM não * Chảy máu não (n = 274): giữa và ĐM não sau cùng bên. 1 BN khối AVM được cấp máu từ ĐM não giữa, ĐM Dị dạng động tĩnh mạch (AVM): 69 BN não sau cùng bên và ĐM não giữa bên (25,2%); phình ĐM não: 8 BN (2,9%); đối diện. thông động - tĩnh mạch: 7 BN (2,5%); không rõ nguyên nhân: 190 BN (69,4%). - 8 BN chảy máu não thùy trán gần nền sọ có phình ĐM não. 67/274 BN chảy máu não có dị dạng động tĩnh mạch (AVM) xuất phát từ ĐM - 7 BN thông ĐM cảnh xoang hang và não giữa, ĐM não sau và 2 BN mạch nuôi tất cả các trường hợp này đều do nguyên từ ĐM mạc mạch trước (cả 2 BN này đều nhân chấn thương. a. b. Hình 2: Dị dạng động tĩnh mạch. a: AVM có 1 nguồn nuôi; b: AVM có nhiều nguồn nuôi 4. Thiếu máu não cục bộ tạm thời. Trong 43 BN thiếu máu não cục bộ tạm thời được chụp DSA, chúng tôi gặp 27 BN (62,7%) hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ, trong đó hẹp > 50% đường kính mạch 21 BN (48,8%). 5 BN hẹp nhiều ĐM, nhưng chưa tới mức chỉ định can thiệp. 5. Nhồi máu não. Tắc động mạch: 47 BN (37,6%); hẹp ĐM kết hợp: 23 BN (18,4%); không thấy tắc mạch: 55 BN (44%). a b. Hình 3: Hẹp và tắc ĐM ngoài sọ. a: Hẹp ĐM đốt sống; b: Hẹp ĐM cảnh trong. 147
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 34 BN tắc ĐM lớn như: ĐM cảnh trong, chia làm các nhóm bệnh chính: chảy máu ĐM não giữa, ĐM não trước. 7 BN tắc dưới nhện, chảy máu não, chảy máu não hoàn toàn ĐM cảnh trong, nhưng được thất, thiếu máu não cục bộ và nhồi máu cấp máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện qua não. đa giác Willis. + Trong nhóm BN đột quỵ chảy máu 6. Những bất thƣờng mạch khác qua não, chúng tôi lựa chọn BN chảy máu ở chụp DSA. những vị trí bất thường như thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm, thuỳ thái dương và chảy - ĐM não trước cả hai bán cầu do ĐM máu não thất để chụp ĐM não. Tỷ lệ BN cảnh một bên cấp máu: 17/550 BN (3,0%). có dị dạng động tĩnh mạch là 69/274 - ĐM cảnh một bên cấp máu cho ĐM (25,2%) tương đương nghiên cứu của Eric não trước và não giữa cả hai bên bán cầu M.Deshaies [9]. Phát hiện thấy phình khi một bên bị tắc ĐM cảnh trong: 13 BN mạch ở 8 BN chảy máu não, trong đó: (2,3%). chảy máu thuỳ trán vùng giáp rãnh liên - Bất thường ở quai ĐM chủ gây khó bán cầu 6 BN thấy phình ĐM thông trước, khăn khi luồn catheter: 98/550 BN (17,8%). 2 BN chảy máu não thuỳ thái dương trong 7. Tai biến và cách xử trí. tam giác Sylvien do vỡ phình ĐM não 8 BN (1,45%) gặp tai biến trong và sau giữa. chụp DSA: + Kết quả chụp DSA ở 108 BN chảy + 1 BN (0,18%) tắc mạch sau chụp máu dưới nhện phát hiện 94 phình mạch DSA để lại di chứng liệt nửa người. trong tổng số 87 BN có phình mạch, chiếm tỷ lệ 80,5%. Theo Pearse Morris [7], + 7 BN (1,27%) chảy máu ĐM đùi. Camilo R. Gomez [8], 80% nguyên nhân + 1 BN (0,18%) phải phẫu thuật khâu chảy máu dưới nhện không do chấn vết thủng ĐM đùi. thương là vỡ phình ĐM não. Tuy nhiên, BÀN LUẬN trong 72/87 BN (82,7%) vỡ phình ĐM thấy rõ hình ảnh tăng tỷ trọng dạng máu tại - Chụp ĐM não số hoá xoá nền (DSA) khoang dưới nhện trên phim chụp cắt lớp là kỹ thuật xâm nhập nhằm mục đích chẩn vi tính. 15 BN (13,7%) vỡ phình mạch đoán một cách chính xác các bệnh lý không thấy hình ảnh tăng tỷ trọng dạng mạch máu não, làm tiền đề cho kỹ thuật máu trong khoang dưới nhện. Theo Phạm can thiệp điều trị các bệnh lý thuộc hệ ĐM Đình Đài [2]: tỷ lệ này trên c¾t líp vi tÝnh não. sọ não ở BN vỡ phình mạch não gặp - Sau 8 năm triển khai, chúng tôi đã tiến 16,7%. Trong 7 trường hợp, chỉ thấy ở hành chụp DSA 550 BN với tổng số 590 tổ chức não vùng thùy trán (3 BN), liên lần chụp, 40 BN được chụp lần 2. Không thùy trán (1 BN), thùy thái dương trên có BN tử vong, 8 trường hợp gặp biến đường đi của ĐM não giữa gần rãnh chứng là tắc ĐM não, chảy máu tại vị trí Sylvius (3 BN), chỉ thấy máu ở não thất chọc ĐM đùi. bốn 1 BN, 6 BN (6,9%) không thấy hình - Bệnh lý có chỉ định chụp DSA được 148
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ảnh máu trên phim cắt lớp vi tính sọ não. như: ĐM cảnh trong, ĐM não giữa, ĐM Những trường hợp này dễ bị bỏ sót khi não trước. 7 trong số BN nµy tắc hoàn chúng ta tách rời lâm sàng và hình ảnh. Vì toàn ĐM cảnh trong, nhưng được cấp vậy, ở BN có biểu hiện lâm sàng điển máu bù từ ĐM cảnh bên đối diện. Đây là hình, hoặc vị trí chảy máu trên cắt lớp vi một kết quả mang tính mở đường cho việc tính sọ não có nghi ngờ vỡ phình mạch, chẩn đoán sớm trước khi tắc mạch và cần được khảo sát kỹ tránh bỏ sót phình điều trị dự phòng hiệu quả nhồi máu não. ĐM. Ở nhóm BN có triệu chứng lâm sàng - Tai biến, biến chứng trong và sau khi điển hình, nhưng không thấy hình ảnh chụp DSA: tăng tỷ trọng dạng máu trên phim cắt lớp + Co thắt mạch trong quá trình chụp vi tính sọ não, chúng tôi sử dụng biện DSA: 41/590 lần chụp chiếm 6,9%, trong pháp chọc dịch não tủy để sàng lọc chẩn đó 31/41 BN (35,6%) đã có triệu chứng co đoán chảy máu dưới nhện, trước khi sử mạch ngay khi bắt đầu chụp do chảy máu dụng biện pháp chẩn đoán khác. Nghiên dưới nhện. Theo Vũ Đăng Lưu [4], tỷ lệ cứu trên 110 BN của Phạm Đình Đài [2] co thắt mạch trên hình ảnh DSA trong phương pháp chọc dịch não tủy để chẩn chảy máu dưới nhện là 45%. BN còn lại có đoán xác định đã phát hiện được 3,7% biểu hiện co mạch sau khi đưa BN. Thời gian đầu tiến hành kỹ thuật cho microcatheter lên quá sâu vào ĐM cảnh BN chảy máu dưới nhện, chúng tôi không trong hoặc ĐM thân nền. Xử trí các trường tiến hành chụp vì các lý do: hợp co mạch bằng cách lùi microcatheter - Sau khi chụp DSA, nếu thấy tổn và dùng nimodipine đường ĐM. thương (hay gặp nhất là vỡ phình ĐM + 1 BN (0,1%) sau khi chụp DSA xuất não) phải tiến hành can thiệp ngay. Nếu hiện nhồi máu não tiến triển. Đây là BN thấy vỡ phình ĐM não sau chụp DSA mà chụp lại DSA kiểm tra sau khi nút phình trì hoãn điều trị can thiệp thì nguy cơ chảy mạch bằng cuộn dây kim loại (coils) để lại máu lại rất cao, gây bất lợi cho BN. di chứng liệt nửa người, mặc dù đã điều trị - Thời gian đầu chúng tôi chưa triển theo đúng phác đồ đột quỵ nhồi máu não khai điều trị can thiệp, cho đến tháng 10- cấp tính. Trường hợp này là do mảnh 2009 chúng tôi mới triển khai kỹ thuật điều vữa xơ trong lòng mạch bong ra trong quá trị can thiệp. Vì vậy, những BN chảy máu trình di chuyển của microcather. Theo Eric dưới nhện được chỉ định chụp vào thời M.Deshaies [9], tỷ lệ biến chứng tắc gian đó cho tới 8 - 2014. mạch sau chụp DSA là 1/1.000 lần chụp. + Trong nhóm BN thiếu máu não cục + 7 BN (1,27%) chảy máu tại vị trí chọc bộ tạm thời, 27 BN (62,7%) hẹp ĐM cảnh ĐM đùi sau khi chụp DSA. Trong đó, 6 BN đoạn ngoài sọ, trong đó hẹp trên 50% máu ngừng chảy khi tiến hành băng ép đường kính mạch 21 BN (48,8%), tương ĐM bổ sung và trung hòa lượng heparin đương với nghiên cứu của Karen L. Furie và CS [10]. trong quá trình chụp mạch bằng protamin + Nhồi máu não gÆp 34 BN tắc ĐM lớn sulphat. Chỉ có 1 BN phải tiến hành phẫu 149
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 thuật khâu lỗ thủng ĐM đùi (0,18%). nội mạch ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình Hiện nay, để tránh xảy ra biến chứng này ĐM não. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện chúng tôi đã sử dụng bộ dụng cụ đóng ĐM Quân y. 2011. đùi Perclose ProGlide của Hãng Abbott. 3. Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, KẾT LUẬN một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở BN - Sau 8 năm triển khai kỹ thuật chúng chảy máu não. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện tôi đã chụp DSA 590 lần cho 550 BN. Quân y. 1998. - Kết quả phát hiện tổn thương ở 4. Vũ Đăng Lưu. Những kết qủa ban đầu của điều trị phình ĐM não bằng nút mạch. Tạp 268/550 BN (48,7%). chí Y học Việt Nam. 2004, tr.217-221. - 108 BN chảy máu dưới nhện, phát 5. Lê Văn Trường. Chụp mạch não số hóa hiện 94 phình mạch trên 87 BN (80,5%). nền và X quang can thiệp mạch. Bài giảng - Phình mạch gặp nhiều nhất là ĐM chuyên ngành đột quỵ. Viện Nghiên cứu Y - thông trước 42,6%, ĐM não giữa 17% và Dược lâm sàng. 2004. ĐM cảnh trong 14,9%, các vị trí khác có 6. Latchaw, Kucharczyk, Moseley. Imaging gặp nhưng với tỷ lệ thấp. of the Nervous System (Diagnostic and - Các bệnh lý khác: tắc ĐM lớn 23,5% therapeutic Application). ELSEVIER MOSBY ở nhóm nhồi máu não. USA. 2005, Vol 1. - 69/274 BN (25,2%) thấy dị dạng động 7. Pearse Morris. Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System tĩnh mạch trong số BN chảy máu não. (A Practical Guide). Springer-Verlag New York - 97/168 BN (57,7%) hẹp hoặc tắc ĐM USA (New York, Berlin, Heidelberg, Barcelona, trong số BN đột quỵ nhồi máu não hoặc có Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore, triệu chứng của cơn thiếu máu não cục bộ Tokyo). 2008 tạm thời. 8. Camilo R Gomez. Stroke a practical - 8/590 BN (1,3%) xảy ra biến chứng approach. Lipprincott Williams & Wilkins, trong quá trình chụp ĐM não, trong đó Philadelphia USA. 2010. 7 BN chảy máu tại vị trí chọc ĐM đùi và 9. Eric M.Deshaies. Handbook of 1 BN nhồi máu não tiến triển sau chụp DSA. neuroendovascular surgery. Thieme, New York. Stuttgart. 2012. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10. Karen L Furie. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke 1. Nguyễn Văn Chương. Thực hành lâm or transient ischemic attack. A Guideline for sàng thần kinh học - tập 1, 2. Nhà xuất bản Healthcare Professionals from the American Y học. Hà Nội. Heart Association/American Stroke Association. 2. Phạm Đình Đài. Nghiên cứu đặc điểm 2010. lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sau điều trị 150