Kết quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của ca ghép phổi đầu tiên thành công tại Việt Nam

Nội dung text: Kết quả can thiệp dinh dưỡng chu phẫu của ca ghép phổi đầu tiên thành công tại Việt Nam

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 KẾT QU Ả CAN THI ỆP DINH D ƯỠNG CHU PH ẪU C ỦA CA GHÉP PH ỔI ĐẦU TIÊN THÀNH CÔNG T ẠI VI ỆT NAM Ph ạm Đức Minh*; Tr ần Vi ết Ti ến*; T ạ Bá Th ắng*; Đỗ Quy ết** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá và phân tích k ết qu ả can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa ca ghép ph ổi đầu tiên thành công ở Vi ệt Nam để t ừng b ước chu ẩn hóa li ệu trình dinh d ưỡng tr ị li ệu đối với ghép ph ổi. Đối t ượng: bệnh nhân (BN) nh ận ph ổi: Ly Ch ươ ng B.; nam, 7 tu ổi. Ch ẩn đoán: giãn ph ế qu ản b ẩm sinh lan t ỏa 2 ph ổi, m ức độ n ặng bi ến ch ứng suy hô h ấp, tâm ph ế m ạn, suy dinh d ưỡng n ặng trên độ 3. Ph ươ ng pháp mô t ả lâm sàng ca b ệnh. Kết qu ả: trước ph ẫu thu ật, BN được can thi ệp dinh d ưỡng và đã c ải thi ện tình tr ạng suy dinh d ưỡng n ặng và cho phép th ực hi ện ph ẫu thu ật thành công. Sau ph ẫu thu ật ghép, quá trình can thi ệp dinh d ưỡng sau 12 tháng đã đem l ại nh ững k ết qu ả r ất kh ả quan: BN có di ễn bi ến lâm sàng, c ận lâm sàng t ốt. Kết lu ận: đã đảm b ảo t ốt và an toàn công tác can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu, góp ph ần th ực hi ện thành công ca ghép ph ổi t ừ ng ười cho s ống ng ười đầu tiên t ại Vi ệt Nam. Quá trình và k ết qu ả can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu ghép ph ổi b ước đầu giúp hoàn thi ện quy trình can thi ệp dinh dưỡng cho BN ghép ph ổi ở Vi ệt Nam. * T ừ khóa: Ghép ph ổi; Can thi ệp dinh d ưỡng; Chu ph ẫu. Perioperative Nutritional Intervention of the First Successful Lung Transplant in Vietnam Summary Objectives: To assess and analyze the results of perioperative nutritional intervention for the first successful lung transplant in Vietnam in order to gradually standardize therapeutic nutritional intervention for lung transplantation. Subjects: Lung recipient: Ly Chuong B.; male, 7 years old. Diagnosis: Congenital severe diffuse bronchiectasis, respiratory failure, cor-pulmonal, severe malnutrition over grade 3. Methodology: Case study. Results: Before surgery, the patient received nutritional intervention and improved severe malnutrition, in order to allow for successful surgery. After the transplant, the nutritional intervention after 12 months produced very good results in patient in term of clinical and subclinical improvements. Conclusion: Good and safe intervention for perioperative nutritional care has been successfully implemented, contributing to success of the first lung transplant from living donors in Vietnam. The process and results of nutritional interventions in the first lung transplant have initially helped improve the nutritional intervention protocol for lung transplant patients in Vietnam. * Keywords: Lung transplant; Nutritional intervention; Perioperation. * B ệnh vi ện Quân y 103 ** H ọc vi ện Quân y Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Ph ạm Đức Minh (drminh103@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 23/02/2018; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 21/03/2018 Ngày bài báo được đă ng: 28/03/2018 34
2. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 ĐẶT V ẤN ĐỀ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU Ghép ph ổi được ch ỉ định cho m ột s ố 1. Đối t ượng nghiên c ứu. BN m ắc b ệnh ph ổi m ạn tính, giai đoạn cu ối và là bi ện pháp cu ối cùng kéo dài - BN nh ận ph ổi: Ly Ch ươ ng B.; nam, cu ộc s ống, đặc bi ệt v ới b ệnh nhi [1]. Hỗ 7 tu ổi. tr ợ dinh d ưỡng là y ếu t ố không th ể thi ếu - Ch ẩn đoán: giãn ph ế qu ản b ẩm sinh trong thành công các ca ghép t ạng [2]. lan t ỏa 2 ph ổi, m ức độ n ặng bi ến ch ứng Chuyên gia dinh d ưỡng ghép tạng có th ể suy hô h ấp, tâm ph ế m ạn, suy dinh d ưỡng theo dõi BN t ừ ti ền c ấy ghép cho t ới th ời trên độ 3. điểm ghép t ạng và sau đó theo dõi, đánh * Địa điểm và th ời gian nghiên cứu: giá tr ạng thái dinh d ưỡng, đề xu ất h ỗ tr ợ Bệnh vi ện Quân y 103, H ọc vi ện Quân y. dinh d ưỡng, đảm b ảo l ượng dinh d ưỡng Th ời gian t ừ tháng 10 - 2016 đến 01 - 2018. cần thi ết để ph ục h ồi và duy trì s ức kho ẻ. 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Nếu ch ế độ ăn u ống c ủa BN không đạt nhu c ầu n ăng l ượng, chuyên gia dinh Nghiên c ứu mô t ả lâm sàng ca b ệnh. dưỡng s ẽ ph ối h ợp v ới nhóm chuyên gia * Đánh giá tình tr ạng dinh d ưỡng c ủa BN: ghép t ạng để cung c ấp dinh d ưỡng qua - Lâm sàng: đường tiêu hóa và/ho ặc qua đường tĩnh + Tình tr ạng toàn thân: da, niêm m ạc, mạch cho BN [3]. Chuyên gia dinh d ưỡng lông, tóc, móng, tình tr ạng phù ngo ại vi và ghép tạng cũng cần bi ết các lo ại thu ốc teo c ơ; m ạch, nhi ệt độ, huy ết áp; tình tr ạng mà BN dùng có th ể ảnh h ưởng đến tình chán ăn, bu ồn nôn và nôn. tr ạng dinh d ưỡng, giúp ng ăn ng ừa và + Các ch ỉ s ố nhân tr ắc: WHO (2007) điều tr ị nh ững bi ến ch ứng liên quan gi ữa hướng d ẫn đánh giá tình tr ạng dinh d ưỡng tươ ng tác dinh d ưỡng-thu ốc [4]. nhi khoa, s ử d ụng các ch ỉ s ố chi ều cao Can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu đối v ới (H), cân n ặng (W) cùng ch ỉ s ố kh ối c ơ th ể ca ghép ph ổi đầu tiên t ại Vi ệt Nam bao (BMI). Để đánh giá so v ới tham chi ếu gồm các giai đoạn tr ước, trong và sau chu ẩn, s ử d ụng các ch ỉ s ố: WAZ (weight- ghép. Trong đó, đặc bi ệt quan tr ọng là for-age Z-score); HAZ (Height-for-Age bảo đảm cung c ấp đủ nhu c ầu n ăng Z Score); BAZ BMI-for-age z-score) [5, 6]. lượng t ổng s ố c ũng nh ư protein và các - Đánh giá tình tr ạng dinh d ưỡng d ựa ch ất dinh d ưỡng khác để tái l ập s ự phát vào các ch ỉ s ố sinh hóa máu và huy ết h ọc: tri ển bình th ường c ủa BN sau ghép. M ục sinh hóa máu: protein, albumin, prealbumin; tiêu c ủa nghiên c ứu này: Đánh giá k ết huy ết h ọc: hồng c ầu, huy ết s ắc t ố, lympho. qu ả can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa ca ghép ph ổi đầu tiên thành công ở Vi ệt * L ập k ế ho ạch nuôi d ưỡng: Nam, t ừng b ước chu ẩn hóa li ệu trình dinh - Nhu c ầu các ch ất dinh d ưỡng: dưỡng tr ị li ệu đối v ới các ca ghép ph ổi khuy ến ngh ị chung v ề ch ế độ ăn: không ti ếp theo. ăn b ưởi hay n ước b ưởi; không ăn th ức 35
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 ăn ch ưa n ấu chín; tuy ệt đối đảm b ảo an li ều cao. Ki ểm soát nhóm b ột đường do toàn th ực ph ẩm. thu ốc steroid có th ể làm gi ảm kh ả n ăng Mức n ăng l ượng được t ăng c ường sử d ụng l ượng đường trong máu c ủa theo h ướng d ẫn điều tr ị c ủa Hi ệp h ội cơ th ể. T ăng n ăng l ượng do lipid cung c ấp, châu Âu v ề Gan m ật, Tiêu hóa và Dinh chi ếm 25 - 30% n ăng l ượng kh ẩu ph ần. dưỡng Nhi khoa (ESPGHAN) [7], c ập nh ật - Rau, c ủ, trái cây và n ước trái cây: rau của H ội Dinh d ưỡng Đức [8]. Công th ức lá xanh, khoai tây, đậu t ươ ng, cà chua, tính nhu c ầu n ăng l ượng: TEE = REE x bí ngô, d ưa h ấu, chu ối, cam và n ước cam. PAL x 1.01 [8]. Trong đó: TEE (total energy - Mu ối khoáng: hạn ch ế natri trong ch ế expenditure): t ổng n ăng l ượng tiêu hao; độ ăn u ống và d ựa vào m ức kali huy ết REE (resting energy expenditure): n ăng thanh c ủa ng ười b ệnh để yêu c ầu thay lượng tiêu hao khi ngh ỉ ng ơi; PAL (physical đổi thu ốc và/ho ặc ch ế độ ăn u ống. activity level): m ức độ ho ạt động th ể l ực (bao g ồm c ả stress do b ệnh m ạn tính); h ệ - N ước: l ượng n ước vào = n ước số n ăng l ượng cho c ơ th ể phát tri ển: 1,01. ti ểu/24 gi ờ + 500 - 700 ml. + L ượng protein, b ột đường và lipid: * Đường nuôi d ưỡng: trong tr ường h ợp cung c ấp đủ l ượng protein và t ổng l ượng đường tiêu hóa không cung c ấp đủ n ăng calo giúp lành v ết th ươ ng và giúp kh ắc lượng, c ần cung c ấp thêm n ăng l ượng ph ục suy nh ược c ơ do s ử d ụng prednisone qua đường t ĩnh m ạch. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Tình tr ạng dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa ng ười b ệnh. (WAZ: weight-for-age Z-score; HAZ: Height-for-Age Z Score; BAZ: BMI-for-age z- score; PROD: Preoperative day; POD: Postoperative day) Bi ểu đồ 1: Tình tr ạng phát tri ển c ủa BN tr ước và sau ghép ph ổi. Khi ng ười b ệnh đạt BMI 50 th (BAZ ~ 0), được ch ỉ định can thi ệp ph ẫu thu ật ghép. 36
4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 Bi ểu đồ 2: M ột s ố ch ỉ điểm sinh hóa dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa BN. Tr ước ghép, các ch ỉ s ố đạm máu cải thi ện t ốt cùng v ới t ăng cân c ủa BN. Ngay sau ph ẫu thu ật, ch ế độ can thi ệp dinh d ưỡng tích c ực đã giúp BN ph ục h ồi các ch ỉ s ố sau 2 tu ần và ti ến tri ển r ất t ốt sau đó. Hi ệu qu ả can thi ệp dinh d ưỡng được ch ứng minh r ất rõ thông qua ch ỉ s ố pre-albumin. Bi ểu đồ 3: M ột s ố ch ỉ điểm huy ết h ọc dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa BN. Các ch ỉ s ố huy ết h ọc được c ải thi ện t ốt sau can thi ệp dinh d ưỡng: Tr ước ghép, ch ỉ số lympho máu ngo ại vi th ấp và được c ải thi ện d ần trong quá trình can thi ệp dinh dưỡng. Sau ph ẫu thu ật, ch ế độ can thi ệp dinh d ưỡng tích c ực đã giúp BN ph ục h ồi các ch ỉ s ố sau 4 tu ần và ti ến tri ển r ất t ốt sau đó. Hi ệu qu ả can thi ệp dinh d ưỡng được ch ứng minh r ất rõ thông qua ch ỉ s ố tuy ệt đối và t ươ ng đối c ủa lympho bào trong máu ngo ại vi, giúp c ơ th ể BN ph ục h ồi dinh d ưỡng và h ệ mi ễn d ịch. 37
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 2. Phác đồ can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu trên BN. Bi ểu đồ 4: M ức n ăng l ượng can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu c ủa BN. Tr ước ghép ph ổi, áp d ụng m ức cung c ấp n ăng l ượng cao nh ất cho BN (~200 Kcal/ kg/24 gi ờ), m ức th ấp nh ất t ại th ời điểm ngay sau ph ẫu thu ật (100 Kcal/kg/24 gi ờ). Sau ph ẫu thu ật, m ức n ăng l ượng t ăng d ần và gi ữ ổn định khi BN đã ph ục h ồi hoàn toàn trên lâm sàng. 3. Bi ến đổi c ủa n ồng độ thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch trong quá trình can thi ệp dinh d ưỡng. Bi ểu đồ 5: Bi ến đổi cyclosporin trong quá trình can thi ệp dinh d ưỡng. Nồng độ thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch được duy trì ổn định kho ảng 10 mg cyclosporin/kg cân n ặng và xét nghi ệm liên t ục để ki ểm soát n ồng độ thu ốc trong huy ết thanh. T ại th ời điểm 2 tu ần sau ph ẫu thu ật, n ồng độ C0 đang t ừ bình th ường (~15 ng/cL) t ăng đột ng ột cao g ấp 2,5 l ần (~37,6 ng/cL). Sau khi điều ch ỉnh ch ế độ ăn (không cho BN ăn quýt), nồng độ C0 tr ở v ề bình th ường (17 - 18 ng/cL). 38
6. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 BÀN LU ẬN sau ghép đóng m ột vai trò r ất quan tr ọng 1. Tình tr ạng suy dinh d ưỡng c ủa [2]. Trong giai đoạn sau ghép, ng ười BN tr ước ghép ph ổi. bệnh được xét nghi ệm máu và đánh giá th ường xuyên để theo dõi tình tr ạng BN khi vào vi ện v ới th ể tr ạng suy dinh nhi ễm khu ẩn và th ải ghép. Các chuyên dưỡng n ặng (-3SD
   -5SD). Nguyên nhân gia dinh d ưỡng theo dõi BN v ề v ấn đề có th ể do: (1) B ệnh ph ổi m ạn tính gây tiêu sức kho ẻ nói chung và b ệnh kèm theo, hao n ăng l ượng th ường xuyên; (2) BN đồng th ời cung c ấp li ệu pháp dinh d ưỡng th ể tr ạng y ếu t ừ nh ỏ, th ường xuyên y học, giáo d ục v ề s ức kho ẻ lâu dài, bao nhi ễm trùng hô h ấp và ph ải nh ập b ệnh gồm ng ăn ng ừa suy dinh d ưỡng (c ả t ăng vi ện nhi ều l ần/n ăm; (3) Ch ăm sóc dinh và gi ảm cân quá m ức), t ăng lipid máu, dưỡng t ại gia đình ch ưa h ợp lý. cao huy ết áp, c ũng nh ư ki ểm soát l ượng Ch ỉ s ố BMI th ấp g ắn li ền v ới t ăng nguy đường trong máu. Do BN sau ghép dùng cơ tai bi ến và bi ến ch ứng sau ph ẫu thu ật thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch, nên họ c ần ph ải [3, 9], chính vì v ậy tr ước ph ẫu thu ật c ần bi ết cách phòng tránh ng ộ độc th ực ph ẩm. ph ải nâng BMI c ủa BN lên m ức an toàn Các chuyên gia dinh d ưỡng ghép tạng s ẽ để ph ẫu thu ật. Điều này ph ụ thu ộc vào hướng d ẫn v ề an toàn th ực ph ẩm c ơ b ản nhi ều y ếu t ố, trong đó có kh ả n ăng h ấp nh ư n ấu th ịt đến nhi ệt độ thích h ợp, tránh th ụ và chuy ển hóa dinh d ưỡng c ủa BN. ăn th ịt và hải s ản s ống, r ửa s ạch trái cây Bác s ỹ dinh d ưỡng đã khám xét, đánh giá, tươ i, rau và c ủ [4]. lên k ế ho ạch can thi ệp và giám sát ch ặt Kế ho ạch can thi ệp dinh d ưỡng ch ỉ có ch ẽ để đạt hi ệu qu ả cao nh ất. Sau 50 ngày th ể được xây d ựng d ựa trên k ết qu ả đánh can thi ệp, BMI c ủa BN đã t ăng lên 13,9 giá chính xác nhu c ầu dinh d ưỡng c ủa (BMI z-score = 0,03), nhanh h ơn so v ới bệnh nhi. N ăng l ượng ở tr ẻ là c ần thi ết cho kế ho ạch đã d ự ki ến 10 ngày. Đây chính cả vi ệc duy trì trao đổi ch ất c ủa c ơ th ể c ũng là th ời điểm “vàng” để ti ến hành ph ẫu nh ư t ăng tr ưởng trong điều ki ện mang thu ật đối v ới ca b ệnh này. bệnh m ạn tính [11]. Chính vì v ậy, trong Xác định tình tr ạng suy dinh d ưỡng và công th ức d ự tính n ăng l ượng c ần cung li ệu trình dinh d ưỡng can thi ệp nâng đỡ cấp, c ần tính c ả ph ần ho ạt động th ể l ực và th ể tr ạng tr ước ph ẫu thu ật r ất quan tr ọng năng l ượng tiêu hao (stress) do b ệnh ph ổi nên nhóm nghiên c ứu đã t ập trung can mạn tính. Ch ỉ s ố PAL được ch ọn cao nh ất thi ệp cho công đoạn này. D ựa trên các trong tr ường h ợp (PAL = 1,8) này do tình hướng d ẫn và đồng thu ận c ủa Hi ệp h ội tr ạng b ội nhi ễm th ường xuyên của ng ười Dinh d ưỡng Qu ốc t ế [7, 8, 10] ng ười b ệnh bệnh [8]. Điều đặc bi ệt, BN này là ng ười được can thi ệp dinh d ưỡng t ối ưu và đạt dân t ộc thi ểu s ố (dân t ộc Dao), s ống ở kết qu ả t ốt. vùng mi ền núi phía B ắc, có thói quen ăn 2. Chi ến l ược nâng cao th ể tr ạng uống khác v ới ch ế độ ăn thông th ường ở sau ghép ph ổi. của b ệnh vi ện. Chính vì v ậy, kh ẩu ph ần Để ph ẫu thu ật ghép t ạng nói chung và ăn ph ải chu ẩn b ị b ữa ăn theo kh ẩu v ị c ủa ghép ph ổi nói riêng thành công, dinh d ưỡng BN, v ừa xen k ẽ cho ăn nh ững th ực ph ẩm 39
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 dự ki ến được s ử d ụng trong can thi ệp sau tử vong so v ới ng ười bình th ường ph ẫu thu ật để BN quen d ần. Quá trình can (OR = 2,05; 95%CI: 1,28 - 3,26; p = 0,002) thi ệp tr ước ph ẫu thu ật d ự ki ến kéo dài [9]. Đây chính là m ột trong nh ững đặc 2 tháng. điểm để tiên l ượng t ốt ca b ệnh này, do Giai đoạn ngay sau ghép c ấp b ị ảnh ng ười b ệnh b ị suy dinh d ưỡng th ể thi ếu hưởng b ởi stress ph ẫu thu ật, quá trình cân ch ứ không ph ải th ừa cân. th ải ghép và dùng thu ốc ức ch ế mi ễn Kết qu ả nghiên c ứu v ề dinh d ưỡng dịch ảnh h ường đến tình tr ạng d ị hóa ngo ại khoa nói chung cho th ấy tr ước protein, li ền t ổn th ươ ng, nhi ễm khu ẩn và ph ẫu thu ật, BN c ần được can thi ệp v ề ch ức n ăng th ận đều ảnh h ưởng đến nhu dinh d ưỡng để có tình tr ạng dinh d ưỡng cầu dinh d ưỡng [3]. Giai đoạn sau ghép tối ưu, không b ị suy dinh d ưỡng. Tình tr ạng ti ếp theo, tình tr ạng dinh d ưỡng c ũng b ị suy dinh d ưỡng s ẽ làm t ăng bi ến ch ứng ảnh h ưởng b ởi các thu ốc ức ch ế mi ễn sau ph ẫu thu ật [10]. Chính vì v ậy, ở BN dịch, th ải ghép m ạn tính [4]. Vi ệc bảo đảm này, v ới tình tr ạng suy dinh d ưỡng n ặng, cung c ấp đủ nhu c ầu n ăng l ượng t ổng s ố, để t ăng c ường th ể l ực tr ước m ổ, BN protein và ch ất dinh d ưỡng khác để tái được can thi ệp dinh d ưỡng theo ch ế độ lập phát tri ển bình th ường là m ục tiêu ch ủ ăn b ệnh lý đặc bi ệt đã xây d ựng. yếu c ủa giai đoạn sau ghép đối v ới ca Sau ph ẫu thu ật ghép, quá trình can ghép này: Phân b ố nhóm dinh d ưỡng thi ệp dinh d ưỡng sau 12 tháng đem l ại cung c ấp n ăng l ượng theo h ướng t ăng nh ững kết qu ả r ất kh ả quan. K ết qu ả đạm và ch ất béo [7, 10]. can thi ệp dinh d ưỡng t ốt cùng di ễn bi ến lâm sàng, c ận lâm sàng t ốt đã cho k ết 3. K ết qu ả can thi ệp dinh d ưỡng sau qu ả ban đầu ti ến tri ển r ất t ốt ở ca ghép ph ẫu thu ật. ph ổi này. Dinh d ưỡng t ốt đóng m ột vai trò quan 4. M ột s ố kinh nghi ệm can thi ệp tr ọng hàng đầu trong quá ph ục h ồi sau dinh d ưỡng trên BN ghép ph ổi đầu tiên ghép ph ổi. Sau ph ẫu thu ật, cung c ấp đủ của Vi ệt Nam. năng l ượng và protein r ất c ần thi ết để li ền vết th ươ ng. Ngoài ra, ph ản ứng ph ụ c ủa Đánh giá tình tr ạng dinh d ưỡng ng ười thu ốc ch ống th ải ghép có th ể làm t ăng nhu bệnh, lên k ế ho ạch can thi ệp dinh d ưỡng cầu dinh d ưỡng. Vì v ậy, ng ười b ệnh ph ải tr ước, trong và sau ph ẫu thu ật (chu ph ẫu) thay đổi chế độ ăn u ống c ủa mình trong đóng vai trò quan tr ọng trong thành công kho ảng th ời gian sau ghép. Điều tr ị b ằng của ca ghép t ạng. ch ế độ ăn u ống c ần được nhóm chuyên Can thi ệp dinh d ưỡng đều ph ải d ựa gia ghép t ạng điều ch ỉnh để đáp ứng nhu trên các h ướng d ẫn có b ằng ch ứng khoa cầu và dung sai c ụ th ể c ủa ng ười b ệnh học để đảm b ảo tính hi ệu qu ả và an toàn [12]. của ng ười b ệnh. Các nghiên c ứu cho th ấy, đối v ới ca Trong quá trình can thi ệp, c ần điều bệnh b ệnh ph ổi không do x ơ nang, tình ch ỉnh liên t ục chi ến l ược can thi ệp để đạt tr ạng th ừa cân/béo phì s ẽ t ăng nguy c ơ được hi ệu qu ả h ấp thu dinh d ưỡng t ối ưu, 40
8. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 đảm b ảo an toàn cho ki ểm soát b ệnh lý th ứ 13 - 14, b ệnh nhi t ự ý ăn 3 qu ả quýt/ngày; chính c ủa ng ười b ệnh. M ục tiêu c ủa giai các k ết qu ả xét nghi ệm trong ngày v ẫn đoạn này là đư a ch ỉ s ố BMI-z-score (BAZ) bình th ường, ch ỉ riêng n ồng độ cyclosporin về m ức bình th ường trong th ời gian ng ắn (C0) t ăng lên 36,7 ng/cL. Sau đó chúng nh ất. tôi đã h ội ch ẩn và quy ết định cho BN Có hai điểm quan tr ọng v ề dinh d ưỡng dừng ăn quýt, gi ảm li ều thu ốc ức ch ế cần l ưu ý ở ca ghép ph ổi này: mi ễn d ịch. Xét nghi ệm thu ốc cyclosporin đã Th ứ nh ất: trong giai đoạn t ăng c ường tr ở l ại bình th ường sau 2 ngày. T ừ đó th ể l ực tr ước ph ẫu thu ật v ới BN suy dinh ng ười b ệnh không ăn quýt, k ết qu ả xét dưỡng n ặng, khuy ến cáo m ức n ăng l ượng nghi ệm, trong đó có n ồng độ cyclosporin cung c ấp cho ca b ệnh nhi ch ỉ 150 - 170% hoàn toàn trong gi ới h ạn bình th ường. so v ới nhu c ầu chu ẩn, t ức kho ảng 150 - Lý gi ải điều này có th ể do: đặc điểm c ơ 170 Kcal/kg cân n ặng/24 gi ờ, nh ưng ca địa, dân t ộc c ủa BN [17]. Sau ghép đồng bệnh này tr ước ph ẫu thu ật đã h ấp thu th ời 2 ph ổi, ch ức năng gan, th ận c ủa BN được li ều 200 - 220 Kcal/kg cân n ặng/24 bị ảnh h ưởng và ch ưa ổn định nên có th ể gi ờ. Nh ư v ậy, v ới b ệnh nhi này c ần h ết gây ảnh h ưởng t ới n ồng độ thu ốc. Trong sức c ẩn th ận, bám sát theo dõi ch ặt ch ẽ quýt c ũng có nh ững ch ất t ươ ng t ự nh ư nhu c ầu và kh ả n ăng h ấp thu c ủa ng ười bưởi nh ưng hàm l ượng th ấp h ơn, khi ăn bệnh để cung c ấp đủ, t ăng kh ả n ăng liên t ục và nhi ều s ẽ có hi ện t ươ ng tích ph ục h ồi trong th ời gian ng ắn nh ất có th ể. lũy, d ẫn đến ảnh h ưởng kh ả n ăng đào Th ứ hai: các tài li ệu khoa h ọc h ướng th ải thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch. Bailey và CS dẫn v ề ch ế độ ăn c ủa ng ười b ệnh ghép đã ch ứng minh n ồng độ thu ốc có xu tạng nói chung và ghép ph ổi nói riêng đều hướng t ỷ l ệ thu ận v ới l ượng th ực ph ẩm khuy ến cáo tuy ệt đối tránh m ột s ố lo ại trái tươ ng tác được đư a vào [18]. Phát hi ện cây và n ước ép trái cây do ảnh h ưởng này c ủa chúng tôi v ề t ươ ng tác c ủa quýt đến ho ạt tính men Cyt P450, cản tr ở gan với thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch c ũng t ươ ng đào th ải thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch, dẫn đến đồng v ới k ết qu ả nghiên c ứu in vitro c ủa tăng n ồng độ thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch Theile và CS v ề so sánh tác d ụng t ươ ng nh ư qu ả b ưởi (grapefruit/pomelo) [13, 14], tác v ới thu ốc ức ch ế mi ễn d ịch c ủa n ước qu ả d ứa (pineapple) [15] Trong đó, b ưởi bưởi và n ước cam, quýt [19]. Tuy nhiên, được l ưu ý nhi ều nh ất do có ảnh h ưởng phát hi ện này không đồng nh ất v ới k ết tươ ng tác t ới nhi ều nhóm thu ốc [16]. qu ả c ủa Sorkhi và CS [20] cho r ằng quýt Tuy nhiên, trên BN này, chúng tôi nh ận không ảnh h ưởng đến n ồng độ cyclosporin th ấy qu ả quýt (Mandarin/Tangerine) c ũng trên b ệnh nhi được ghép th ận. Điều này có nh ững ảnh h ưởng t ươ ng t ự khi ăn v ới cũng đặt ra yêu c ầu c ần thêm nhi ều nghiên một l ượng nh ất định. C ụ th ể, t ừ ngày th ứ cứu để xác định li ều an toàn khi dùng 9 sau ph ẫu thu ật ghép, hàng ngày ng ười nh ững trái cây thu ộc Chi cam chanh ( Citrus ) bệnh ăn m ột qu ả quýt (70 - 80 g), các xét trên mô hình in vivo dùng thu ốc ức ch ế nghi ệm hoàn toàn bình th ường. T ừ ngày mi ễn d ịch và/ho ặc các thu ốc khác [21]. 41
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 KẾT LU ẬN index-for-age: methods and development. WHO Press. Geneva. 2007. Qua quá trình can thi ệp dinh d ưỡng 6. Turck D. Michaelsen K.F, Shamir R et trên ca b ệnh ghép ph ổi t ừ ng ười cho al. World Health Organization 2006 child sống đầu tiên t ại Vi ệt Nam ti ến hành t ại growth standards and 2007 growth reference Bệnh vi ện Quân y 103, H ọc vi ện Quân y, charts: A discussion paper by the committee chúng tôi rút ra m ột s ố k ết lu ận: on Nutrition of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and - Đã đảm b ảo t ốt và an toàn công tác Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013, can thi ệp dinh d ưỡng chu ph ẫu, ph ối h ợp 57 (2), pp.258-264. cùng với các chuyên khoa khác, góp 7. Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. ph ần th ực hi ện thành công ca ghép ph ổi Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition từ ng ười cho s ống đầu tiên t ại Vi ệt Nam. of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - Quá trình và k ết qu ả can thi ệp dinh (ESPGHAN) and the European Society for dưỡng chu ph ẫu ghép ph ổi đã b ước đầu Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), giúp hoàn thi ện quy trình can thi ệp dinh Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr dưỡng cho BN ghép ph ổi ở Vi ệt Nam. Gastroenterol Nutr, 2005, 41, Suppl 2, pp.S1-87. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 8. DGE . New reference values for energy 1. Benden, C. Pediatric lung transplantation intake. Ann Nutr Metab. 2015, 66 (4), pp.219-223. J Thorac Dis. 2017, 9 (8), pp.2675-2683. 9. Benden C, Ridout D.A, Edwards L.B et 2. Janet Madill R, MSc, Carlos Gutierrez, al. Body mass index and its effect on outcome MD MSc Jennifer Grossman, Johanne Allard in children after lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2013, 32 (2), pp.196-201. M, FRCPC Charlie Chan, MD FRCPC FCCP FACP Michael Hutcheon, M. FRCPC et al. 10. Becker P, Carney L.N, Corkins M.R et Nutritional assessment of the lung transplant al. Consensus statement of the Academy of patient: body mass index as a predictor of 90- Nutrition and Dietetics/American Society for day mortality following transplantation. The Parenteral and Enteral Nutrition: indicators Journal of Heart and Lung Transplantation. recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition 2001, 20 (20), pp.288-296. (undernutrition). Nutr Clin Pract. 2015, 30 (1), 3. Allen J.G, Arnaoutakis G.J, Weiss E.S et pp.147-61. al. The impact of recipient body mass index 11. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G et al. on survival after lung transplantation. J Heart Global standard for the composition of infant Lung Transplant. 2010, 29 (9), pp.1026-1033. formula: recommendations of an ESPGHAN 4. Liou T.G, Adler F.R, Cox D.R et al. Lung coordinated international expert group. J Pediatr transplantation and survival in children with Gastroenterol Nutr. 2005, 41 (5), pp.584-599. cystic fibrosis. N Engl J Med. 2008, 359 (5). 12. Kyle U.G, Spoede E.T, Mallory G.B 5. WHO. WHO child growth standards: et al. Changes in body composition after lung length/height-for-age, weight-for-age, weight- transplantation in children. J Heart Lung for-length, weight-for-height and body mass Transplant. 2013, 32 (8), pp.800-806. 42
10. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 13. Choi J.H, Ko C.M. Food and drug 18. Bailey D.G, Dresser G, Arnold J.M.O. interactions. J Lifestyle Med. 2017, 7 (1), pp.1-9. Grapefruit-medication interactions: Forbidden 14. Greenblatt D.J, Derendorf H. 2013, fruit or avoidable consequences?. Cmaj. 2013, Grapefruit–medication interactions, Cmaj, 185 185 (4), pp.309-316. (6), pp. 507. 19. Theile D, Hohmann N, Kiemel D et al. 15. Hidaka M, Nagata M, Kawano Y et al. Clementine juice has the potential for drug Inhibitory effects of fruit juices on cytochrome interactions - In vitro comparison with P450 2C9 activity in vitro. Biosci Biotechnol grapefruit and mandarin juice. Eur J Pharm Biochem. 2008, 72 (2), pp 406-411. Sci. 2017, 97, pp.247-256. 16. Bushra R, Aslam N, Khan A.Y. Food- 20. Sorkhi H, Moghadamnia A.A, Oaliaee drug interactions. Oman Med J. 2011, 26 (2), F et al. Effect of tangerine juice on cyclosporine pp.77-83. levels in renal transplant children. Pediatr 17. Tucker C.M, Fennell R.S, Pedersen T Nephrol. 2008, 23 (3), pp.499-501. et al. Associations with medication adherence 21. Stohs S.J. Safety, efficacy, and among ethnically different pediatric patients mechanistic studies regarding citrus aurantium with renal transplants. Pediatr Nephrol. 2002, (Bitter Orange) extract and p-synephrine. 17 (4), pp.251-256. Phytother Res. 2017, 31 (10), pp.1463-1474. 43