Kết quả bước điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - Thắt lưng mất vững tại bệnh viện C Thái Nguyên

Nội dung text: Kết quả bước điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - Thắt lưng mất vững tại bệnh viện C Thái Nguyên

1. KẾT QUẢ BƯỚC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG MẤT VỮNG TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN Đặng Ngọc Huy* Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện C Thái Nguyên TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu 29 bệnh nhân gãy cột sống ngực – thắt lƣng đƣợc phẫu thuật nắn chỉnh lối sau qua cuống tại Bệnh viện C Thá i Nguyên từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011. Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 2,22/1, chủ yếu ở lứa tuổi thƣờng gặp 30-49 (68,96%), vị trí tổn thƣơng chủ yếu là D 12 và L1 (79,31%), nguyên nhân thƣờ ng gặ p do tai nạ n lao động 79,3%. Gãy vỡ đốt sống nhiều mảnh chiếm tỷ lệ cao (75,86%), tổn thƣơng tủy không hoàn toàn (41,38%), tổn thƣơng tủy hoàn toàn (13,79%). Cải thiện nắn chỉnh góc gù (54,85%). Từ khóa: ĐẶT VẤN ĐỀ* tháng 01 năm 2010 đến nay chúng tôi đã bắt Chấn thƣơng cột sống – tủy sống (CTCS-TS) đầu triển khai điều trị loại bệnh lý này bƣớc là một bệnh ngoại khoa nặng nề, có thể tàn đầu cho kết quả đáng khích lệ. phế suốt đời hoặc tử vong. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành Trong đó vùng bản lề ngực – thắt lƣng là nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: vùng chuyển tiếp giữa đoạn cột sống ngực cố 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cận định và đoạn cột sống thắt lƣng mềm dẻo nên lâm sàng của bệnh vỡ lún cột sống đoạn ngực dễ tổn thƣơng. – thắt lưng mất vững do chấn thương. Theo thống kê tại các trung tâm cho thấy chấn 2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thƣơng cột sống chiếm 6% chấn thƣơng thuật cố định cột số qua cuống sống tại Bệnh chung. Đoạn CS ngực - thắt lƣng chiếm 70% viện C Thái Nguyên. và có tới 10% – 20% có biểu hiện tổn thƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thần kinh. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn NGHIÊN CỨU lao động và tai nạn giao thông. Đối tượng nghiên cứu Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 150 000 – 160 Gồm 29 bệnh nhân vỡ lún cột sống mất vững 000 bệnh nhân bị CTCS-TS, trong đó CTCS đoạn ngực – thắt lƣng do chấn thƣơng đƣợc vùng bản lề ngực – thắt lƣng 15 000, có tới phẫu thuật tại Bệnh viện C Thái Nguyên. 4700 – 5000 tổn thƣơng thần kinh nghiêm trọng. Thời gian từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011. Ở Pháp mỗi năm có khoảng 2000 trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống mới. Phương pháp nghiên cứu Ở Việt Nam chƣa có thống kê cụ thể tình hình Tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng. CTCS-TS trong cả nƣớc, nhƣng tỷ lệ bệnh Đánh giá các triệu chứng lâm sàng thông qua này đang không ngừng tăng lên hàng năm. bảng đánh giá tổn thƣơng theo Frankel. Điều đó là gánh nặng cho các bệnh viện tuyến Đánh giá mức độ mất vững cột sống theo Trung ƣơng và các trung tâm phẫu thuật thần phân loại của Denis. kinh. Chụp Xquang thƣờng quy và cắt lớp vi tính Thái Nguyên là một trong những tỉnh có nhịp 100% trƣờng hợp. độ phát triển mạnh nên số bệnh nhân bị CTCS Chụp cộng hƣởng từ các trƣờng hợp có biểu –TS gặp nhiều. Trƣớc kia loại bệnh lý này hiện tổn thƣơng thần kinh. đều phải gửi về tuyến trung ƣơng điều trị, từ Điều trị phẫu thuật: Bắt vít qua cuống với đƣờng vào lối sau, nắn chỉnh gù thân đốt, giải * Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 125
2. Đặng Ngọc Huy Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 125 - 130 phóng chèn ép tủy - rễ thần kinh và màng Bảng 5. Tổn thương thần kinh theo phân loại cứng nếu có. Frankel Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh sau 3 Tổn thương n Tỷ lệ % tháng theo phân loại Frankel. Frankel A 4 13,79 Frankel B 3 10.35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Frankel C 5 17,24 Đặc điểm chung Frankel D 4 13,79 Tổng số 29 bệnh nhân (BN) đƣợc nghiên cứu Frankel E 13 44,83 có 20 nam (68,96%) và 9 nữ (31,04%) và Tổng 29 100 đƣợc phân bố độ tuổi nhƣ sau: Bảng 6. Vị trí tổn thương cột sống Bảng 1. Phân bố theo tuổi Vị trí n Tỷ lệ % D10 0 0 BN D11 1 3,45 n Tỷ lệ% Tuổi D12 6 20,69 <18 1 3,45 L1 17 58,62 18-29 4 13,79 L2 5 17,24 30-39 6 20,69 Tổng 29 100 40-49 14 48,27 Bảng 7. Phân loại tổn thương theo Denis 50-59 3 10,35 ≥ 60 1 3,45 Loại tổn thương n Tỷ lệ % Tổng 29 100 Gãy lún 5 17,24 Vỡ nhiều mảnh 22 75,86 Bảng 2. Phân bố theo nguyên nhân Gãy trật 2 6,9 Tổng 29 100 ` BN n Tỷ lệ% Nguyên nhân Bảng 8. Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp TNGT 3 10,35 Loại tổn thương n Tỷ lệ % TNSH 3 10,35 TNLĐ 23 79,3 Hẹp ống sống 28 96,55 Tổng 29 100 Gãy chân cung 3 10,35 Gãy cung sau 14 48,27 Bảng 3. Thờ i gian từ khi tai nạn đến khi được Trƣợt thân đốt 1 3,45 phẫu thuật BN n Tỷ lệ% Thời gian < 6 giờ 1 3,45 6 – 12 giờ 9 31,04 12 -24 giờ 14 48,27 >24 giờ 5 17,24 Dấ u hiệ u lâm sàng và cậ n lâm sà ng Bảng 4. Triệ u chứ ng lâm sà ng chủ yế u Triệ u chứ ng n Tỷ lệ % Hình ảnh: Vỡ xẹp đốt sống trên CT Đau cột sống 29 100 Tím, phù nề 22 75,86 Bảng 9. Hình ảnh tổn thương trên MRI Rố i loạ n cơ tròn 10 34,48 Loại tổn thương n Tỷ lệ % Liệt không hoàn toàn 12 41,38 Dập tủy 7 43,75 Liệt hoàn toàn 4 13,79 Máu tụ NMC 9 56,25 Máu tụ DMC 0 0 Đứt tủy 0 0 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 126
3. Đặng Ngọc Huy Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 125 - 130 Điề u trị BÀN LUẬN Đặc điểm chung Bảng 10. Điều trị phẫu thuật - Giới: Trong nhóm nghiên cứu gặp tỷ lệ nam/ Phẫu thuật n Tỷ lệ % nữ = 2,22/1. Hoàng Minh Đỗ 3,94/1[1]. Nắn chỉnh 11 37,93 - Tuổi: Tuổi thấp nhất 17, cao nhất 60. Tập Cắt cung sau mở lỗ ghép 16 55,17 trung chủ yếu ở độ tuổi 40-49 (48,27%). Roy- Lấy máu tụ NMC 9 31,04 Camille gặp tuổi trung bình 30 [9]. Đây là lứa tuổi lao động chính, vì vậy nếu không đƣợc điều trị sớm và kịp thời sẽ ảnh hƣởng lớn đến đời sống ngƣời bệnh. - Nguyên nhân: Nghiên cứu với số lƣợng chƣa nhiều, nhƣng chúng tôi gặp chủ yếu do tai nạn lao động (79,3%), tai nạn giao thông thấp 10,35% và thƣờng kèm theo các tổn thƣơng khác. Vì thế an toàn trong lao động là vấn đề cần đƣợc chú ý quan tâm và thực hiện tốt hơn nữa. - Thời gian đƣợc phẫu thuật: Mổ sớm trƣớc 6 giờ có một trƣờng hợp (3,45%), sau 24 giờ (17,24%), chủ yếu từ 6-24 giờ (79,31%). Nhƣ Hình ảnh: Cố định cột sống qua cuống vậy khi bị CTCS-TS nên đƣợc sơ cứu và phẫu Kế t quả nắn chỉnh cột sống thuật càng sớm càng tốt. Có thể do chúng tôi ở tuyến đầu nên tỷ lệ mổ sớm là rất khả quan, từ Bảng 11. Mức độ cải thiện góc gù thân đốt đó giảm đƣợc thời gian phải chờ đợi của ngƣời Hiệu quả bệnh cũng nhƣ giảm đƣợc chi phí cho họ. Vị trí n Trước mổ Sau mổ % Dấ u hiệ u lâm sà ng,cân lâm sà ng D10 0 0 0 0 Trong tổng số 29 bệnh nhân nghiên cứu D11 1 22 9 59,1 D12 6 21 10 52,4 chúng tôi thấy: L1 17 16 8 50 - 100% bệnh nhân có dấu hiệu đau cột sống L2 5 19 8 57,89 tại vùng bị chấn thƣơng, phù nề tại chố gặp Trung bình 54,85 (75,86%). Kết quả phục hồi thần kinh sau 3 tháng - Liệt tủy hoàn toàn gặp 4 trƣờng hợp chiếm Bảng 12. Mức độ phục hồi theo phân loại Frankel (13,79%). Đây là những trƣờng hợp bị tai nạn lao động do ngã cao, cột sống bị biến dạng và Frankel Trước mổ Sau mổ kèm theo dập tủy. Nhiều tác giả cho rằng, N 4 2 bệnh nhân bị liệt tủy hoàn toàn thì khả năng A % 13,79 6,9 phục hồi rất kém, nhƣng vẫn nên phẫu thuật N 3 1 B sớm để ngƣời bệnh có thể ngồi đƣợc sớm % 10,35 3,45 tránh các biến chứng nhƣ viêm tiết niệu, viêm N 5 2 C % 17,24 6,9 phổi, loét vùng tỳ đè do nằm lâu [6]. N 4 1 - Tổn thƣơng thần kinh theo phân loại Frankel D % 13,79 3,45 chúng tôi gặp chủ yếu loại E (44,83%), loại A N 13 23 E % 44,83 79,3 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 127
4. Đặng Ngọc Huy Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 125 - 130 chiếm (13,79%). Dấu hiệu này rất có giá trị (56,25%) là máu tụ ngoài màng cứng. Các giúp cho tiên lƣợng và điều trị. dấu hiệu này cũng đồng nhất với hình ảnh - Vị trí tổn thƣơng gặp lần lƣợt là L1 phát hiện đƣợc trong khi phẫu thuật. (58,62%), D12 (20,69%), L2 (17,24%). Các phương pháp điề u trị phẫu thuật Chúng tôi thấy rằng CTCS-TS do chấn - Chúng tôi sử dụng chủ yếu dụng cụ thƣơng chủ yếu ở vùng bản lề của cột sống, vì Metronique bắt vít qua cuống. Căn cứ vào đây là vùng chuyển tiếp giữa đoạn cột sống từng vị trí đốt sống tổn thƣơng mà lựa chọn ngực rất hạn chế vận động do các gai sau cột độ dài của vít khác nhau. sống dốc-thẳng với đoạn cột sống thắt lƣng - Trong nghiên cứu có 16 trƣờng hợp cắt cung rất linh hoạt. sau mở rộng lỗ ghép và nắn chỉnh cố định - Theo phân loại Denis chúng tôi gặp chủ trong do có biểu hiện tổn thƣơng thần kinh, yếu là: 13 trƣờng hợp chỉ phẫu thuật nắn chỉnh cố + Gấy vỡ nhiều mảnh (75,86%) loại này có định trong. Do số liệu còn ít nên chúng tôi nguy cơ tổn thƣơng thần kinh cao do các chƣa thể đánh giá hiệu quả của việc không cắt mảnh vỡ chèn ép. Nếu có chèn ép thần kinh cung mà chỉ phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phải mổ cấp cứu sớm để giải phóng chèn ép trong, nhƣng bƣớc đầu cho kết quả tốt. và cố định trong. Nếu chƣa có dấu hiệu tổn Hiệu quả nắn chỉnh góc gù thƣơng thần kinh cũng nên mổ để tránh tổn Trong 29 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thƣơng do di lệch thứ phát [4],[5],[9]. thấy hiệu quả nắn chỉnh góc gù đạt tỷ lệ + Loại gẫy lún chỉ gặp (17,24%) và đều chƣa (54,85%). Theo Nguyễn Văn Thạch tỷ lệ này có dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh, nhƣng mức là (63,10%) [3], Nguyễn Đắc Nghĩa (65%) độ lún thành trƣớc thân đốt sống trên 50%. [2]. Tỷ lệ này của chúng tôi còn thấp, Có thể Những trƣờng hợp này mổ nắn chỉnh góc gù do số liệu còn ít, kỹ thuật nắn chỉnh của sinh lý của đốt sống và cố định trong. chúng tôi còn chƣa đạt. + Gẫy trật gặp 2 trƣờng hợp đều có liệt tủy Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng hoàn toàn. Các trƣờng hợp này đƣợc chụp - Kết quả phục hồi các triệu chứng cải thiện MRI thấy có dập tủy và máu tụ ngoài màng rõ nhƣ đau cột sống lƣng từ 100% giảm cứng, đã mổ cấp cứu sớm trong vòng 6 – 12 giờ xuống còn 14,29%. giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh. Mục - Phục hồi thần kinh sau mổ đều tăng: Frankel đích cố định vững cột sống cho bệnh nhân tập A giảm từ 13,79% xuống 6,9%, Frankel D ngồi sớm tránh biến chứng do nằm lâu. giảm còn 3,45%, Frankel E tăng 79,3%. - Khi xác định tổn thƣơng trên phim XQ, trên - Các dấu hiệu nhƣ liệt hoàn toàn giảm từ phim cắt lớp và phim MRI thấy rằng: Phim 13,79% xuống 6,9%, liệt không hoàn toàn chụp cắt lớp có giá trị trong chẩn đoán tổn giảm từ 41,38% xuống 13,8 %. thƣơng xƣơng, còn phim MRI có giá trị trong - Loét vùng tỳ đè gặp 1 trƣờng hợp, đây là chẩn đoán tổn thƣơng tủy, rễ thần kinh và bệnh nhân bị liệt tủy hoàn toàn, thể trạng gầy phần mềm, nhiều tác giả cũng đồng thuận với yếu. ý kiến này [7],[8],[9]. Các tổn đƣợc phát hiện - Không gặp trƣờng hợp nào bị nhiễm trùng trên phim chụp cắt lớp phù hợp với hình ảnh vết mổ hoặc dò dịch não tủy. phát hiện đƣợc trong mổ . Nhƣ vậy chụ p cắt - Nhiễm trùng tiết niệu cũng là vấn đề đƣợc lớp là phƣơng tiệ n chẩ n đoá n cậ n lâm sà ng rấ t quan tâm nhƣng trong nghiên cứu chỉ có 2 có giá trị giúp chẩn đoán chính sác vị trí tổn trƣờng hợp bị liệt tủy hoàn toàn vì vậy không thƣơng và lƣ̣ a chọ n phƣơ ng phá p điề u trị phù đánh giá dấu hiệu này. hợ p. Chúng tôi chỉ áp dụng chụp MRI cho 16 KẾT LUẬN trƣờng hợp có biểu hiện tổn thƣơng tủy từ mức độ liệt không hoàn toàn cho tới liệt hoàn toàn thấy rằng có (43,75%) là dập tủy còn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 128
5. Đặng Ngọc Huy Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 125 - 130 Bƣớc đầu nghiên cứu 29 bệnh nhân CTCS-TS [3]. Nguyễn Văn Thạch (2004) “Nhận xét kết quả vùng ngực – thắt lƣng đƣợc điều trị và tái bƣớc đầu phẫu thuật cố định cột sống ngực – thắt khám lại sau 3 tháng chúng tôi nhận thấy: lƣng qua đƣờng sau tại Bệnh viện Việt Đức”. Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr: 172 - 173. - Xác định tổn thƣơng bắt buộc phải chụp [4]. Denis (1983) “The three column spine and it’s cắt lớp vi tính từ đó quyết định phƣơng significance in the classification of acute pháp điều trị. thoracolumbar spinal injuries”, spine 8, pp 817 - 831 - Chụp MRI khi có dấu hiệu tổn thƣơng thần [5]. Frankel H.L; Hancook D.O; Hyslop G; kinh. Melzak J; et al (1969), “The value of postunal - Các trƣờng hợp không liệt nhƣng có tổn reduction in the initial management of closed thƣơng cột sống mất vững nên mổ, tránh di injuries of the spine with praraplegia and chứng thứ phát. tetnaplegia”, Praraplegia, 1(7), pp: 179- 192. [6]. Glenn Mc Culloch and Peter Reilly (2001) - Mổ càng sớm càng tốt, không nhất thiết phải “Proceedings 12th. Word Congress of để qua giai đoạn sốc tủy. Kỹ thuật nắn chỉnh neurosurgery” Sydney Australia September 16-20, cột sống bằng dụng cụ cố định trong bắt vít spinal, pp: 212 – 216; 298 – 302. qua cuống đạt hiệu quả và tỷ lệ hồi phục thần [7]. Gupta S, et al (1999), “Spinal cond injuries: kinh cao. Prognostic indicator, Injuriy, Vol 20 (2). TÀI LIỆU THAM KHẢO [8]. Mark S. Greenberg, MD (1997), “Handbook of neurosurgery” Volume one, Forth edition, pp: [1]. Hoàng Minh Đỗ (2010) “Điều trị phẫu thuật gẫy 169 – 217. cột sống mất vững lƣng - thắt lƣng tại Bệnh viện [9]. Roy – Camille et coll (1989), “Traitement Thanh Nhàn”. Hội chấn thƣơng chỉnh hình Việt Nam. Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tr: 160-165. desfactures du rachis dorso – lombaire [2]. Nguyễn Đắc Nghĩa (1999) “Kết hợp cầu nối parlame’thode de Bohler”, Revue de chirurgie ngang và vít cuống sống với khung Hartschill Orthopedique, 75, pp: 479 – 489. trong cố định gẫy cột sống ngực – thắt lƣng không vững kèm liệt”. Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tập 2, tr: 54 – 55. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 129
6. Đặng Ngọc Huy Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01)/1: 125 - 130 SUMMARY KẾT QUẢ BƯỚC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG MẤT VỮNG TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN Đặng Ngọc Huy* Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện C Thái Nguyên A prospective study out with 29 patients diagnosed thoracolumbar fracture with treated by pedicle srew fixation and posterior arthodesis in Thai Nguyen C hospital from january 2010 to may 2011. Result: Rate males per females 2,22/1, main age: 30-49 (68,96%), the most spinal column in tunied is D12 and L1 ( 79,31%), main causes by laburing accident (79,3%). The most facture is burst facture (75,86%), the incomplete neurologic damage (41,38%) and complete neurologic damage (13,79%). Mean of the body kyphosic deformity angle reduction (54,85%). Keywords: * Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên | 130