Kết quả bước đầu ứng dụng ercp trong điều trị một số bệnh lý mật, tụy

Nội dung text: Kết quả bước đầu ứng dụng ercp trong điều trị một số bệnh lý mật, tụy

1. KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG ERCP TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY Thân Trọng Long1, Lê Viết Nho1, Lê Tấn Toàn1, Trương Quang Huy1 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam Tóm tắt Đặt vấn đề: Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là một kỹ thuật giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và tuyến tụy. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP và đánh giá kết quả điều trị, tính an toàn kỹ thuật ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy. Đối tượng & Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, có theo dõi kết quả chẩn đoán, điều trị của ERCP ở các bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC dựa vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS hoặc bệnh nhân u đầu tụy, hẹp cơ vòng Oddi tại BV Đa khoa Trung ương Quảng Nam từ 6/2013-5/2015. Kết quả: Trong số 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào NC, 26 bệnh nhân sỏi ống mật chiếm 86,6%, 1 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh nhân u đầu tụy, chiếm 6,7%. Ở bệnh nhân sỏi mật, 12 trường hợp đã có biến chứng vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật. Trong số này, 11 trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng đường mật (42,3%), 5 trường hợp có tăng men tụy (19,2%), 2 trường hợp kết hợp viêm tụy cấp (7,7%). Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi OMC là 81,3%. Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi OMC + sỏi ống gan là 42,9%. Cả 3 trường hợp sỏi ống gan đơn thuần đều không lấy được sỏi. Tỷ lệ biến chứng của ERCP trong nhóm nghiên cứu là 13,3%, trong đó viêm tụy cấp là 6,7%, chảy máu là 6,7%. Kết luận: Trong các bệnh lý mật tụy, sỏi ống mật là bệnh lý thường gặp nhất được chỉ định ERCP. ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, tụy. Từ khoá: Sỏi ống mật chủ; Nội soi mật tuỵ ngược dòng Abstract PRELIMINARY RESULTS OF APPLICATION OF ERCP IN THE TREATMENT OF SOME PANCREATOBILIARY DISEASES Than Trong Long1, Le Viet Nho1, Le Tan Toan1, Truong Quang Huy1 Quang Nam Central General Hospital Background and objectives: ERCP is a helpful technique in the diagnosis and treatment of some pancreatobiliary diseases. The purposes of this study were to study the clinical characteristics, imaging findings of patients with pancreatobiliary diseases indicated for ERCP as well as treatment results and safety of ERCP in the treatment of some pancreatobiliary diseases. Materials and methods: A observational study at Quang Nam Central General Hospital from 6/2013 to 5/2015. Results: Among 30 patients selected for study, there were 26 patients with bile duct stones (86.6%), 1 patients with Oddi sphincter stenosis and 1 bile duct stenosis (6.7%) and 2 patients with pancreatic tumors (6.7%). In patients with bile duct stones, 12 patients were complicated by obstructive jaundice. Among them, 11 patients were complicated by bilinary infection (42.3%), 5 patients had hyperamylasemia (19.2%), 2 patients were complicated by acute pancreatitis (7.7%); in patients with Oddi sphincter stenosis and 1 bile duct stenosis, in patients with pancreatic tumors. The complete success rate of stone removing is 81.3% in common bile duct stones. The complete success rate of stone removing is 42.9% in common bile duct stones combined with hepatic duct stones. We could not remove stones in all 3 patients with - Địa chỉ liên hệ: Lê Viết Nho, email: levietnhodl@gmail.com - Ngày nhận bài: 9/12/2015 *Ngày đồng ý đăng: 22/1/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 116 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
2. only hepatic duct stones. The complication rate of ERCP is 13.3%, including 2 acute pancreatitis (6.7%), 2 bleeding (6.7%). Conclusions: Bile duct stones are the commonest pancreatobilinary diseases which were selected for ERCP. ERCP is the safe, effective technique in the treatment of pancreatobilinary diseases. Key words: Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography: ERCP). 1. MỞ ÐẦU sỏi trên MRCP ≤ 20mm. Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic - Khi hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là không rõ ràng trên SAQTB và MRCP, chỉ định một kỹ thuật hiện đại, ít xâm nhập, khá an toàn, giúp thêm EUS xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và đường kính sỏi trên EUS ≤ 20mm. tuyến tụy có hiệu quả [7], [10]. Hiện nay, ERCP đã 2.1.1.2. Các bệnh nhân u đầu tụy, u bóng Vater, thay thế phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân sỏi ống hẹp cơ vòng Oddi có chỉ định đặt stent mật và cũng được ứng dụng trong điều trị một số 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh lý tuyến tụy [12], [13]. Tại Việt Nam, ERCP - Bệnh nhân bị các bệnh túi thừa thực quản lớn, được thực hiện tại các bệnh viện trung ương [2], [3], hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị, tiền sử cắt [4], [5], [6], [8] cũng như một số bệnh viện tuyến dạ dày, điểm ASA IV, ASA V, rối loạn đông máu tỉnh trong cả nước [1]. Tại Bệnh viện đa khoa Trung nặng chưa điều chỉnh. ương Quảng Nam, chúng tôi bắt đầu ứng dụng thực 2.2. Phương pháp nghiên cứu hiện kỹ thuật ERCP trong chẩn đoán và điều trị một 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu số bệnh nhân thuộc nhóm bệnh lý này từ năm 2012. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật này 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu giúp chọn lựa bệnh nhân và chỉ định thủ thuật một 2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu cách thích hợp là yêu cầu cần thiết của bệnh viện, vì - Phòng mổ có máy Xquang tăng sáng truyền vậy, mục tiêu của đề tài này là hình (OEC) với các phương tiện gây mê hồi sức - Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và kết và theo dõi huyết động trong quá trình thủ thuật. quả chụp đường mật qua ERCP của các bệnh - 01 hệ thống ống nội soi tá tràng nhìn bên của nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh hãng Olympus, kênh thủ thuật 4,2mm, Nhật Bản lý mật, tụy. năm 2012 và bộ xử lý EPX – 2200; 230V - 50Hz - Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn kỹ 1-2A và Màn hình: Sony 14 inch, CE 012, Nhật thuật ERCP. Bản; Dao điện và bộ dụng cụ thực hiện ERCP. 2.2.2.2. Quy trình nghiên cứu 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Khám phát hiện các bệnh lý bệnh lý mật, tụy NGHIÊN CỨU bằng lâm sàng, SAQTB, chỉ định MRCP, EUS để 2.1. Đối tượng nghiên cứu chọn lựa đối tượng NC. Tất cả bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa - Đánh giá nội soi lần đầu để khảo sát sơ bộ cấu Trung ương Quảng Nam từ tháng 6/2013 đến tháng trúc ống tiêu hóa trên. Thực hiện các xét nghiệm 05/2015 được chẩn đoán bệnh lý mật, tụy, đủ tiêu tiền phẫu như Huyết học 18 thông số, Chức chuẩn can thiệp điều trị bằng các kỹ thuật ERCP. năng đông máu, X quang tim phổi, Điện tâm đồ, 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh SAQTB, Men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, 2.1.1.1. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC dựa trực tiếp, gián tiếp, Amylase để chọn lựa những vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS, như sau: bệnh nhân đủ chỉ định điều trị bằng ERCP và loại - Các bệnh nhân lâm sàng có tam chứng trừ những bệnh nhân chống chỉ định ERCP. Charcot và SAQTB (hai lần khác nhau) xác định - Thực hiện kỹ thuật ERCP thích hợp. có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên - Theo dõi các biến chứng trong và sau thủ thuật. SAQTB ≤ 20mm. - Đánh giá tỷ lệ thành công, các biến chứng - Khi hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan của ERCP. không rõ ràng trên SAQTB, chỉ định thêm MRCP 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính Tất cả các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 117
3. thống kê SPSS 19.0. Giá trị các chỉ số được trình 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định ERCP bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) hoặc trung bình 3.1.1.1. Đặc điểm chung (± độ lệch chuẩn). So sánh trung bình: Phép kiểm Từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015, có t-student. p < 0,05: có ý nghĩa thống kê. 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào NC. 2.3. Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng là 26. Tuổi trung bình chung của tất cả các bệnh đạo đức bệnh viện và được chấp thuận. nhân là 63,1 ± 13,8 tuổi. Trong đó, tuổi trung bình chung của các bệnh nhân sỏi ống mật là 62,4 tuổi. 3. KẾT QUẢ 3.1.1.2. Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được 3.1. Đặc điểm lâm sàng và kết quả chụp ứng dụng ERCP đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được 30 bệnh nhân được phân bố theo các nhóm ứng dụng ERCP bệnh lý ở Bảng 1: Bảng 1. Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được ứng dụng ERCP Đặc điểm bệnh lý Số lượng Tỷ lệ % 1. Sỏi ống mật 26 86,6 Vị trí sỏi - Sỏi OMC đơn thuần 16 61,5 - Sỏi OMC + Sỏi ống gan 7 26,9 - Sỏi ống gan đơn thuần 3 11,5 Kèm sỏi túi mật 2 7,7 Biến chứng - Vàng da tắc nghẽn 12 46,2 - Nhiễm trùng đường mật 11 42,3 - Viêm chít cơ Oddi 2 7,7 - Tăng men tụy 5 19,2 - Viêm tụy cấp 2 7,7 2. Viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật 2 6,7 3. U đầu tụy 2 6,7 Tổng cộng 30 100 Nhận xét: hợp có biểu hiện nhiễm trùng kết hợp (42,3%), 5 - Trong số 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào trường hợp có tăng men tụy (19,2%), 2 trường hợp NC, 26 bệnh nhân sỏi ống mật chiếm 86,6%, 1 kết hợp viêm tụy cấp (7,7%). bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp - Có 02 bệnh nhân có kèm sỏi túi mật, chiếm đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh nhân u đầu tỷ lệ 7,7%. tụy, chiếm 6,7%. 3.1.2. Kết quả chụp đường mật qua ERCP - Trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, sỏi OMC trong sỏi ống mật đơn thuần hoặc phối hợp chiếm 88,5%, sỏi trong Trong 26 trường hợp sỏi ống mật, có 1 trường gan đơn thuần chiếm 11,5%. Trong đó, sỏi trong hợp thất bại do chọc phễu khó khăn, gây chảy gan kết hợp sỏi OMC chiếm 26,9%. máu, không thể thực hiện ERCP; 25 trường hợp - Có 12 trường hợp đã có biến chứng vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ thực hiện thành công chụp đường mật bằng ERCP, Oddi, hẹp đường mật. Trong số này, 11 trường kết quả chụp đường mật được ghi nhận như sau: 118 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
4. Bảng 2. Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật Đặc điểm sỏi ống mật Số lượng Tỷ lệ Đường kính OMC - 6- < 10 mm 3 12,0 - 10-19 mm 16 64,0 - > 20 mm 6 24,0 Kích thước sỏi lớn nhất - < 10mm 10 40,0 - 10-19mm 11 44,0 - > 20 mm 4 16,0 Số lượng sỏi - 1 viên 9 36,0 - 2 viên 10 40,0 - >2 viên 6 24,0 Vị trí sỏi - OMC 16 64,0 - OMC + trong gan 6 24,0 - Trong gan 3 12,0 Tổng cộng 25 100 Nhận xét: - 36,0% trường hợp có 1 viên sỏi, 40,0% trường - Không có trường hợp nào không có sỏi và hợp có 2 viên sỏi và 24,0% trường hợp có trên 2 đường kính ống mật < 6mm. viên sỏi. - 12,0% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, - 12,0% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, 64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 24,0% dãn 24,0% trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong OMC ≥ 20 mm gan và 64,0% sỏi OMC đơn thuần. - 40,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC < 3.2. Kết quả điều trị, tính an toàn của ERCP 10mm, 44,4% trường hợp có kích thước sỏi OMC trong điều trị bệnh lý mật, tụy 10-19mm và 16,0% trường hợp có kích thước sỏi 3.2.1. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi OMC > 20 mm. ống mật Bảng 3. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật Số Kết quả Loại sỏi ống mật trường Không lấy Lấy không Lấy hết sỏi hợp được sỏi hết sỏi 2 1 13 Sỏi OMC đơn thuần 16 12,5% 6,3% 81,3% 1 3 3 Sỏi OMC + sỏi ống gan 7 14,3% 42,9% 42,9% 3 Sỏi ống gan đơn thuần 3 0 0 100% 6 4 16 Tổng cộng 26 23,1% 15,4% 61,5% Nhận xét: sỏi trong ống gan và 14,3% hoàn toàn thất bại. - Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi - Cả 3 trường hợp sỏi ống gan đơn thuần đều OMC là 81,3%. Chỉ có 12,5% không lấy được sỏi. không lấy được sỏi. - Tỷ lệ lấy sỏi thành công hoàn toàn trong sỏi - Tỷ lệ thành công chung của ứng dụng ERCP OMC + sỏi ống gan là 42,9%, trong khi có 42,9% lấy trong lấy sỏi ống mật là 61,5%. Tỷ lệ thất bại hoàn được sỏi trong OMC, một ít sỏi ống gan nhưng còn toàn là 23,1%. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 119
5. 3.2.2. Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy Bảng 3. Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy Kết quả Tỷ lệ thực Số trường Đối tượng hiện được hợp Cắt cơ vòng Đặt stent ERCP (%) Viêm chít cơ Oddi 1 1 0 50% Hẹp đường mật 1 U đầu tụy 2 0 1 50% Tổng cộng 04 1 1 50% Nhận xét: - Tỷ lệ thông được đường mật trong viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent là 50%, và tỷ lệ đặt được stent trong u đầu tụy là 50%. 3.2.3. Thời gian hoàn thành thủ thuật ERCP Bảng 6. Ảnh hưởng của đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố kỹ thuật lên thời gian thực hiện ERCP Ngắn Dài Trung bình Thời gian n nhất nhất p (phút) (phút) (phút) Tiền sử phẫu thuật - Bình thường 23 15 110 39,2 ± 20,0 > 0,05 - Phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc 7 32 62 42,3 ± 11,5 mở bụng Tình trạng bệnh nhân - Cấp cứu, Cấp cứu trì hoãn 10 45 60 49,9 ± 25,7 > 0,05 - Chương trình 20 15 60 37,4 + 12,9 ASA - I 13 25 62 42,7 ± 14,1 > 0,05 - II 16 15 110 40,4 ± 20,7 - III 1 45 45 45,0 ± 00,0 Tư thế - Short way 24 15 110 41,2 ± 19,5 > 0,05 - Long way 6 25 62 42,8 ± 16,5 Túi thừa hoặc dị dạng DII - Không 21 15 110 43,0 ± 19,9 > 0,05 - Có 9 15 62 37,1 ± 15,6 Toàn thủ thuật 30 15 110 41,5 ± 18,7 Nhận xét: phút so với 37,4 phút) - Ở các bệnh nhân tiền sử có phẫu thuật mở - Ở các bệnh nhân có phân lọai ASA I, II, thời OMC, ERCP hoặc mở bụng, thời gian thực hiện gian thực hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so thủ thuật trung bình dài hơn so với bệnh nhân với các bệnh nhân có phân loại ASA III (42,7; 40,4 không có tiền sử phẫu thuật (42,3 phút so với phút so với 45,0 phút) 11,5 phút) - Ở các bệnh nhân tiến hành thủ thuật ở tư thế - Ở các bệnh nhân thực hiện thủ thuật trong short way, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình tình trạng cấp cứu, thời gian thực hiện thủ thuật ngắn hơn so với tiến hành thủ thuật ở tư thế long trung bình dài hơn thực hiện theo kế hoạch (49,9 way (41,2 phút so với 42,8 phút) 120 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
6. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm này Như vậy, bệnh lý mật tụy nói chung và sỏi ống mật chưa có ý nghĩa thống kê. nói riêng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, trong đó phổ 3.2.4. Thời gian nằm viện sau thủ thuật biến là lứa tuổi lớn [9]. Bảng 7. Số ngày nằm viện sau thủ thuật Trong sỏi ống mật, nữ chiếm số lượng tỷ lệ cao hơn nam giới (61,5% so với 38,5%). Điều này Số ngày nằm viện cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều trên thế giới Bệnh lý n trung bình cũng như tại Việt Nam [9]. (ngày) 4.1.1.2. Đặc điểm bệnh lý Sỏi ống mật 26 6,4 ± 2,7 - Về phân bố bệnh lý Sỏi ống mật là bệnh có số bệnh nhân được Viêm chít cơ Oddi, hẹp 4 7,0 ± 5,5 đường mật và u đầu tụy ứng dụng ERCP cao nhất, chiếm 86,6% trong tổng số bệnh nhân có chỉ định ERCP. Kết quả Tổng cộng 30 6,5 ± 3,1 này phù hợp với Hồ Đăng Quý Dũng, sỏi ống Nhận xét: mật chiếm đến 59,2%, trong khi u đầu tụy chiếm Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình tỷ lệ 3,5% [3]. là 6,5 ngày, trong đó, thời gian nằm viện sau thủ Trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, sỏi trong thuật ERCP ở các bệnh nhân sỏi ống mật là 6,4 gan chiếm tỷ lệ khá cao như là đặc thù sỏi mật tại ngày và thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP ở Việt Nam hiện nay: sỏi trong gan đơn thuần chiếm các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật 11,5% và sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC chiếm và u đầu tụy là 7,0 ngày. 26,9%. NC của Lê Quang Quốc Ánh và cs trên 3.2.5. Tính an toàn của ERCP trong điều trị 120 bệnh nhân cho thấy sỏi OMC kết hợp với sỏi bệnh lý mật, tụy ống gan chiếm 30% trường hợp [5]. Bảng 8. Biến chứng của thủ thuật ERCP - Về biến chứng Biến chứng Số Tỷ lệ Khá nhiều trường hợp sỏi ống mật đến điều lượng % trị đã có các biến chứng như vàng da tắc nghẽn, Viêm tụy cấp 2 6,7 trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật. Trong số này, 11 trường hợp nhiễm Chảy máu 2 6,7 trùng kết hợp (42,3%), 5 trường hợp có tăng men Nhiễm trùng đường mật 0 0 tụy (19,2%), 2 trường hợp kết hợp viêm tụy cấp Thủng tá tràng 0 0 (7,7%). Nhiều tác giả cũng ghi nhận các biến Tổng cộng 4 13,3 chứng tương tự của sỏi mật. Nhận xét: 4.2. Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy Tỷ lệ biến chứng của ERCP trong nhóm nghiên 4.2.1. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi cứu là 13,3%, trong đó viêm tụy cấp là 6,7%, chảy ống mật máu là 6,7%. Tùy theo đối tượng được chọn lựa vào NC, điều kiện nguồn lực, trang thiết bị của cơ sở mà 4. BÀN LUẬN tỷ lệ lấy sỏi thành công khác nhau một ít giữa 4.1. Đặc điểm lâm sàng và kết quả chụp các NC. Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ lấy hết sỏi đường mật qua ERCP của các bệnh nhân được (thành công hoàn toàn) trong sỏi OMC là 81,3%, ứng dụng ERCP trong khi tỷ lệ lấy hết sỏi trong sỏi OMC kết hợp 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định ERCP với sỏi ống gan chỉ có 42,9%. Các trường hợp sỏi 4.1.1.1. Đặc điểm chung ống gan đơn thuần, chúng tôi không thể lấy được Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất sỏi. So sánh với nhiều NC trong và ngoài nước, là 26. Tuổi trung bình chung của bệnh nhân 63,1 chúng tôi nhận thấy: ± 13,8 và của các bệnh nhân sỏi ống mật là 62,4. - Đối với sỏi OMC đơn thuần Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 121
7. Các NC về hiệu quả của ERCP trong lấy sỏi biểu hiện amylase giảm dần sau 48-72 giờ. Nhiều OMC cũng cho kết quả thành công tương đương tác giả cũng thống nhất trong sỏi ống mật, cần can hoặc cao hơn chúng tôi một ít với các NC gần thiệp sớm ERCP khi có biến chứng viêm tụy [10]. đây. Tỷ lệ lấy sỏi thành công của Nguyễn Kim 4.2.2. Kết quả ứng dụng ERCP trong thông Tuệ (2001) [8] và Đặng Anh Toàn (2004) [2] đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp lần lượt là 75% và 75,8%. Thực hiện ERCP trên đường mật và u đầu tụy 682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ - Trong NC này, chúng tôi gặp 1 trường hợp Rẫy (2011), Hồ Đăng Quý Dũng và cs cho thấy viêm chít cơ Oddi và 1 trường hợp hẹp đường mật. tỷ lệ thành công là 81,2% [3]. La Văn Phương Theo La Văn Phương và cs, có đến 16,7% được và cs tiến hành ERCP trên 50 trường hợp sỏi chẩn đoán là sỏi OMC nhưng khi làm ERCP thì OMC với tỷ lệ lấy sỏi thành công đến 88% [4]. không có sỏi; 4 bệnh nhân viêm chít cơ vòng Oddi Để nâng cao tỷ lệ thành công, có thể thực hiện có đường kính OMC dãn, thì chỉ định làm ERCP ERCP nhiều lần. Đào Xuân Cường và cs ghi giảm áp là rất hiệu quả [4]. nhận tỷ lệ lấy sỏi thành công lần đầu chỉ 82,57% - Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2 trường với 9 bệnh nhân thất bại được đặt stent giải áp hợp u đầu tụy. Chúng tôi chẩn đoán hai trường sau 1 tuần và thực hiện ERCP lần hai thành hợp này dựa vào MRCP và EUS. Trong cả hai công. Tỷ lệ thành công chung sau hai lần ERCP trường hợp u đầu tụy trong NC này, khối u tụy đến 91,67% [1]. đã chèn ép gây tắc mật nặng, không thể can thiệp Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại. điều trị ngoại khoa. Theo Hồ Đăng Quý Dũng, nguyên nhân chính 4.2.3. Thời gian hoàn thành thủ thuật của 128 trường hợp lấy sỏi thất bại là sỏi to > Thời gian thủ thuật trong NC của chúng tôi tối 20mm: 71,8%, sỏi kèm với hẹp ống mật: 10,9% thiểu là 15 phút, tối đa là 110 phút, thời gian trung và nhú Vater nằm trong túi thừa: 17,2% [3]. bình là 42,6 ± 18,7 phút. Nhìn chung, mặc dù mới Trần Như Nguyên Phương thì ghi nhận 5 bệnh triển khai, thời gian thủ thuật của NC chúng tôi nhân (5,5%) không lấy được sỏi gồm: 1 không không dài hơn so với các nhóm NC khác [2], [6]. tìm ra nhú, 1 nhú nằm trong túi thừa lớn, 2 bệnh - Tiền sử phẫu thuật nhân không đặt được catheter vào OMC và 1 Trần Như Nguyên Phương ghi nhận tương tự, bệnh nhân do sỏi quá lớn [11]. thời gian thủ thuật ở nhóm đã phẫu thuật hoặc thực - Đối với sỏi OMC phối hợp với sỏi ống gan hiện ERCP trước đó thường dài hơn [11]. Nhóm hoặc sỏi ống gan đơn thuần NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung Điều trị lấy sỏi trong gan khá phức tạp với tỷ bình ở nhóm có tiền sử phẫu thuật là 42,3 phút lệ thành công không cao. Trong nghiên cứu của dài hơn một ít so với nhóm không có tiền sử phẫu chúng tôi, tỷ lệ thành công là %. NC của Lê Quang thuật 39,2 phút. Quốc Ánh và cs trên 120 bệnh nhân cho thấy nội - Tư thế ống soi soi lấy hết sỏi ở cả 2 vị trí này chỉ 70% [5]. Đây là - Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ hạn chế của ERCP trong điều trị sỏi ống gan. Các thuật trung bình ở nhóm tư thế Long-way là 42,8 trường hợp này thường phải phối hợp với kỹ thuật phút dài hơn một ít so với nhóm tư thế Short-way tán sỏi ngoài cơ thể hoặc PTC [12], [13]. 41,2 phút. NC của Trần Như Nguyên Phương ghi ERCP trong viêm tụy cấp ERCP giữa vai trò nhận tương tự [11]. quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy Theo các trong và ngoài nước những bệnh nhân nói chung, đặc biệt là viêm tụy do sỏi [10]. Chúng có tiền sử mổ sỏi mật có thay đổi giải phẫu và tôi gặp 5 trường hợp có tăng amylase và 2 trường những bệnh nhân ống soi tiếp cận nhú ở tư thế hợp viêm tụy kết hợp với viêm đường mật do biến Long-way, thì ERCP khó khăn hơn trong thao chứng của sỏi ống mật với amylase trước thủ thuật tác làm kéo dài thời gian hoàn thành thủ thuật lên đến trên 1000IU/mL. Sau khi thực hiện ERCP [5], [11]. lấy sỏi thì tình trạng viêm tụy cũng thoái lui với - Túi thừa tá tràng 122 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
8. Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh thủng tá tràng, hoặc nhiễm trùng đường mật có nhú là nguyên nhân gây thất bại cho thủ thuật và lẽ do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá ít. Cả hai trường hợp chảy máu đều là ở mức độ tràng khi cắt cơ vòng [25]. nhẹ, điều trị hiệu quả ngay trong thủ thuật với Trong NC chúng tôi, thời gian thủ thuật không rửa nước đá lạnh và chích cầm máu qua nội dài hơn. Nguyên nhân có lẽ nhờ những thiết bị soi bằng adrenalin. Kết quả này tương tự như nội soi được trang bị hiện đại hơn với hệ thống Lê Quang Quốc Ánh (4,8%) [5] và Trần Như hình ảnh rõ, những dụng cụ can thiệp nhỏ cải tiến Nguyên Phương (6,9%) [11], tuy nhiên có cao hơn và những kinh nghiệm truyền đạt từ các đồng hơn so với Hồ Đăng Quý Dũng (0,5%) [3] và nghiệp làm nội soi điều trị trong và ngoài nước, Đặng Anh Toàn (1,82%) [2]. Hai trường hợp viêm nên ở tất cả bệnh nhân có túi thừa cạnh nhú, chúng tụy cấp, chúng tôi điều trị bằng nội khoa với nhịn tôi đều đạt thành công trong việc đặt catheter vào ăn, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau. Sau 24 giờ, OMC. amylase giảm dần và trở lại bình thường sau 72 giờ, 4.2.4. Thời gian nằm viện sau thủ thuật không có di chứng nào. Kết quả này cao so với một Thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP số có kinh nghiệm nhưng cũng phù hợp với ghi thường ngắn hơn nhiều so với phẫu thuật. nhận của nhiều trong và ngoài nước [3], [4], [5], [11]. Đặng Anh Toàn [2] và Mai Thị Hội [6] đều ghi nhận số ngày điều trị sau thủ thuật khi không có 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ biến chứng lần lượt là 4,04 ngày và 4 ngày. NC Qua nghiên cứu ứng dụng ERCP trong điều của chúng tôi cho kết quả số ngày điều trị sau thủ trị bệnh lý mật tụy, chúng tôi có một số kết luận thuật dài hơn so với một số tác giả trong nước như sau: (6,4 ± 2,7 ngày), nhưng không đáng kể. - Sỏi ống mật là một bệnh lý thường gặp nhất, 4.2.5. Tính an toàn của ERCP trong điều trị chiếm tỷ lệ 86,6% trong tổng số bệnh nhân được thực bệnh lý mật, tụy hiện ERCP. Nhiều bệnh nhân sỏi ống mật đến viện ERCP là một kỹ thuật khá an toàn, nhưng cũng có nhiều biến chứng cần can thiệp cấp cứu, trong có một số biến chứng đáng lưu ý. Tần suất các đó tăng amylase gặp trong 26,9% trường hợp. biến chứng khác nhau một ít giữa các NC, tùy - ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, các kỹ an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, thuật được ứng dụng, những trang thiết bị, dụng tụy: Trong sỏi ống mật chủ đơn thuần, tỉ lệ lấy cụ và nhất là những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sạch sỏi của ERCP là 83,3%; Trong hẹp đường trước khi làm thủ thuật [6], [12], [13]. Theo Masci mật, u đầu tụy, ERCP giúp cải thiện triệu chứng (2001), tỷ lệ biến chứng chung của ERCP thay đổi tắc mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent thông mật. từ 7%-11%. Tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật Tỷ lệ biến chứng chung 13,3%, đa số nhẹ có thể ERCP là 0,5-1,5% và tỷ lệ tử vong chung là 1,5- điều trị được. 4,1% [6]. Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số Trong nhóm NC chúng tôi, tỷ lệ biến chứng kiến nghị như sau: chung là 13,4% do 2 trường hợp biến chứng chảy - Nên triển khai kỹ thuật ERCP tại các cơ sở y máu sớm (6,7%) và 2 trường hợp viêm tụy cấp tế tuyến tỉnh, đặc biệt ở những cơ sở có màng hình (6,7%). Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị tăng sáng và hệ thống nội soi tiêu hóa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Xuân Cường và cs (2012), “Ứng dụng kỹ thuật sỏi OMC qua nội soi mật tụy ngược dòng tại Bệnh nội soi mật tụy ngược dòng để điều trị sỏi OMC viện Trung ương Huế”, Luận án chuyên khoa cấp và sỏi ống gan chung tại Bệnh viện Đa khoa Kiên II, Đại học Huế, Huế. Giang”. Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa 3. Hồ Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng, Trần Đình lần thứ nhất); 832-833, 62-67. Trí và cộng sự (2012). “Đánh giá tình hình nội soi 2. Đặng Anh Toàn (2004), “Đánh giá kết quả điều trị chụp mật tụy ngược dòng tại Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 123
9. năm 2011”. Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu Báo cáo khoa học - Đại hội Ngoại khoa lần thứ X, hóa lần thứ nhất); 832-833, 34-40. 127-132. 4. La Văn Phương và cộng sự (2012), “Đánh giá kết 9. Stinton L.M., Shaffer E.A., (2012), Epidemiology quả nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị soi of Gall Bladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. ống mật chủ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Gut Liver, 6(2),172-187. Thơ”. Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa 10. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege SS. (2013). lần thứ nhất); 832-833: 50-56. American College of Gastroenterology guideline: 5. Lê Quang Quốc Ánh và cộng sự (2012), “Vai trò management of acute pancreatitis. Am J của ERCP trong bệnh lý đường mật”. Y học thực Gastroenterol.; 108(9): 1400-1415. hành, 821 (5), 130-134. 11. Trần Như Nguyên Phương, Hồ Ngọc Sang, Lê 6. Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh, Vũ Long, Đỗ Kim Phước Anh, Nguyễn Văn Duy và cs (2012), “Điều Sơn (1998), “Đánh giá bước đầu chụp mật tụy trị sỏi OMC bằng nội soi mật tụy ngược dòng tại ngược dòng chẩn đoán và điều trị nội soi tại Bệnh Bệnh viện Trung ương Huế từ 05/2005-05/2012”. viện Việt Đức từ tháng 4/1996 - tháng 10/1997”, Y học thực hành (Hội nghị nội soi tiêu hóa lần thứ Ngoại khoa, 6(2), 62- 68. nhất); 832-833: 41-49. 7. Masci E., Toti G., Mariania A., et al (2001), 12. Williams E.J., Green J., Beckingham I., Parks R., “Complications of diagnostic anh therapeutic Martin D., Lombard M., (2008), “Guidelines on the ERCP: A prospective multicenter study”, Am J management of common bile duct stones” (CBDS), Gastroenterol, 92 (2), 417-423. Gut, 57, 1004–1021. 8. Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp, Dương Mạnh 13. Yasuda I. (2010), “Management of the bile duct Hùng và cộng sự (1999), “Nghiên cứu chỉ định và stone current situation in Japan”, Digestive đánh giá kết quả của phương pháp nội soi mật tụy Endoscopy, 22(1), 76-78. ngược dòng- cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi mật chủ”, 124 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31
10. NGHIÊN CỨU KHÁNG THỂ KHÁNG CARDIOLIPIN VÀ KHÁNG β2 GLYCOPROTEIN I Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Phan Thị Minh Phương Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đặt vấn đề và mục tiêu: Các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2 glycoprotein I thuộc nhóm kháng thể kháng phospholipid. Sự có mặt của chúng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống thường liên quan với nguy cơ huyết khối gây thuyên tắc mạch và sẩy thai. Đề tài nhằm mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ dương tính, nồng độ kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. (2) Khảo sát mối liên quan giữa kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống với ≥ 4 tiêu chuẩn (ít nhất là 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) theo tiêu chuẩn SLICC -2012 và 40 người khỏe mạnh làm nhóm chứng. Kỹ thuật ELISA gián tiếp được thực hiện để định lượng các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2 glycoprotein I, sinh phẩm do hãng Aesku, Đức cung cấp. Kết quả: Tỷ lệ dương tính với kháng thể anti-cardiolipin IgG là 21,7% và anti-β2 glycoprotein I là 15,0%. Nồng độ trung bình của kháng thể anti-cardiolipin IgG và anti-β2 glycoprotein I ở nhóm bệnh nhân lupus lần lượt là 36,6 ± 24,0 GPL/mL và 38,8 ± 20,5 U/mL. Liên quan giữa kháng thể anti-cardiolipin và anti-β2 glycoprotein I với đặc điểm lâm sàng chúng tôi ghi nhận được chiếm tỷ lệ cao là ban đỏ hình cánh bướm ở mặt (80%), mệt mỏi gầy sút (60%), sẩy thai-sinh non (40%). Có mối tương quan nghịch giữa kháng thể anti-cardiolipin IgG(+), anti-β2 glycoprotein I (+) với giảm albumin và protein máu (r = -0,417 và r = -0,467; p < 0,01 và p < 0,001); đồng thời tương quan thuận với tăng lipid máu (cholesterol và triglycerid). Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa anti-cardiolipin IgG(+), anti-β2 glycoprotein I(+) với giảm Hb, giảm số lượng tế bào lympho. Từ khóa: Kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng β2 glycoprotein I, lupus ban đỏ hệ thống Abstract ANTI-CARDIOLIPIN AND ANTI-Β2 GLYCOPROTEIN I ANTIBODIES ON SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS PATIENTS Phan Thi Minh Phuong Hue University of Medicine and Pharmacy Background and objective: Anti-cardiolipin and anti-β2 glycoprotein I antibodies belonged to group of anti-phospholipid antibodies. The presence of these antibodies in systemic lupus erythematosus (SLE) is often associated to the risk of thrombosis and abortion. The objectives of the study were: (1) To define the positive rate, the concentration of anti-cardiolipin antibody (aCL) IgG and anti-β2 glycoprotein I antibody (aβ2 GPI) IgG on SLE patients. (2) To evaluate the correlation between anti-cardiolipin and anti-β2 glycoprotein I antibodies and some subclinical and clinical factors of SLE patients. Materials and methods: Serum of 60 patients diagnosed with SLE (2012SLICC criteria) and of 40 healthy people - Địa chỉ liên hệ: Phan Thị Minh Phương, email: phuong66@gmail.com - Ngày nhận bài: 19/1/2016 *Ngày đồng ý đăng: 22/2/2016 * Ngày xuất bản: 7/3/2016 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 31 125