Kết quả bước đầu tái tạo dây chằng chéo trước hai bó một đường hầm qua nội soi

Nội dung text: Kết quả bước đầu tái tạo dây chằng chéo trước hai bó một đường hầm qua nội soi

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC HAI BÓ MỘT ĐƢỜNG HẦM QUA NỘI SOI Lê Ngân*; Cao Bá Hưởng** Tăng Hà Nam Anh**; Đặng Hoàng Anh*** TÓM TẮT 24 bệnh nhân (BN) bị đứt dây chằng chéo trước (DTCT) đơn thuần được phẫu thuật nội soi tái tạo bằng gân cơ chân ngỗng cùng bên tự thân với kỹ thuật tái tạo 2 bó trong một đường hầm tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh) và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai từ 12 - 2010 đến 4 - 2011. Tuổi trung bình 30 ± 7,3. Trong quá trình mổ, 1 BN vỡ vỏ vít đường hầm đùi phải thay kỹ thuật cố định khác. Thời gian theo dõi trung bình 10,4 tháng (9 - 13 tháng). Kết quả sau mổ: 1 BN bị tụ máu khớp gối sau mổ 2 tuần phải chọc hút. Điểm Lysholm cải thiện rõ rệt (trước mổ 68,4 ± 8,2 điểm; sau mổ 90 ± 5,5 điểm) (p < 0,001), 4 BN dấu hiệu Lachman dương tính (1+), nhưng chức năng khớp gối bình thường, tất cả BN có dấu hiệu Pivot shift và dấu hiệu Hop leg âm tính. Kỹ thuật tái tạo DTCT một đường hầm đã phục hồi lại dây chằng theo đúng giải phẫu, đồng thời mang lại những kết quả bước đầu tương đối khả quan. * Từ khóa: Dây chằng chéo trước; Hai bó; Nội soi khớp. INITIAL OUTCOMES OF ARTHROSCOPIC DOUBLE BUNDLES in treatment of ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH ONE TUNNEL Summary Twenty-four patients were mature, isolated anterior cruciate ligament (ACL) rupture, used autograft hamstring tendon which be harvested from the same side of injuried leg, and arthroscopic double bundles of ACL reconstruction with one tunnel using intrafix device from December 2010 to April 2011 in Nguyentriphuong Hospital (Hochiminh City) and Dongnai Hospital. Average of age was 30 ± 7,3 years old. There was broken sheath in one case that had to changed another technique. Average of follow up was 10.4 months (9 - 13 months), Results post-operation: one case had swollen remain after 2 weeks operation that needed to aspiration. 4 cases had Lachmann test positives (1+), but function of the knee was normal. Lysholm score was significant difference between pre and post- operation (68.4 ± 8.2 and 90 ± 5.5, respectively; p = 0.001), all patients had negative results in pivot- shiff test and Hop leg test. Arthroscopic double bundles of ACL reconstruction with one tunnel was not only recovery function of two bundles of ACL natural, with results post-operation was good. * Key words: Anterior cruciate ligament reconstruction; Double bundles; Intrafix. * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai **Trường Đại học Y- Dược TP. Hồ Chí Minh *** Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật từ tháng 12 - 2010 đến 4 - 2011 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hiện nay, kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT HCM) và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai. là một trong những kỹ thuật đã và đang được thực hiện nhiều nhất trong phẫu thuật 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chấn thương thể thao [1, 2]. Đã có nhiều Tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng. nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học của * Kỹ thuật mổ: DCCT nhằm mục đích phục vụ cho kỹ thuật - BN nằm ngửa, tê tủy sống, gối gấp 900 tái tạo DCCT, nhưng cho đến nay, chức và chân để trên bàn với dụng cụ kê mặt năng khớp gối sau mổ của các kỹ thuật tái ngoài đùi và kê gót chân. Ga rô hơi sát gốc tạo một bó vẫn chưa đạt được những kết đùi ở møc 350 mmHg. quả như kỳ vọng [2, 6]. Một tỷ lệ không nhỏ bị thoái hóa khớp gối sau mổ, chức năng - Gân ghép tự thân bằng gân chân của DCCT sau khi tái tạo không hoàn toàn ngỗng, bao gồm gân cơ bán gân và gân cơ thon chập bốn. Đánh dấu bó trước. Khâu tốt. Freddie Fu qua nghiên cứu kỹ giải phẫu bó trước trong bằng chỉ vicryl và không học của DCCT, ông đưa ra kỹ thuật tái tạo khâu bó sau ngoài. Mỗi bó đều có chứa gân DTCT hai bó. Đây là kỹ thuật tái tạo dây bán gân và gân cơ thon mỗi đầu. chằng gần giống giải phẫu của DCCT tự nhiên và qua nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học cho thấy DCCT được tái tạo hai bó tốt hơn một bó, tuy nhiên, những nghiên cứu trên lâm sàng về kết quả của kỹ thuật hai bó chưa thực sự ưu việt hơn kỹ thuật một bó. Hơn nữa, do lồi cầu đùi và mâm chày của người Việt Nam nhỏ và hạn chế về nguồn gân thay thế, kích thước gân chân ngỗng của người Việt Nam không đủ lớn, vì vậy, kỹ thuật khoan hai đường hầm cho hai bó tiềm ẩn nhiều nguy cơ như có thể bị vỡ đường hầm, gân cơ thon nhỏ làm cho bó của DCCT mới không đủ vững.. Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu của kỹ thuật tái tạo DTCT bằng kỹ thuật hai bó một đường hầm với mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự thân. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 24 BN bị đứt DTCT đơn thuần, không kèm các thương tổn khác như rách sụn Hình 1: Lấy gân và khâu chuẩn bị mảnh ghép. chêm, tổn thương sụn lồi cầu đùi hay mâm chày, đứt dây chằng chéo sau hoặc các dây chằng bên. Tuổi trung bình 30 ± 7,2, được 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Đường vào khớp gối bằng đường nội soi trước trong và trước ngoài. Đường hầm đùi tạo ra bằng đường ngắm bên trong. Đường hầm chày tạo ra bằng dụng cụ ngắm chày ở 500. Hình 2: Khoan đường hầm đùi Hình 3: Mâm chày. Bộ dụng cụ mổ của hãng Johnson & Johnson. Vít dùng cố định đường hầm đùi là vít chèn trong, bao gồm một vỏ bao bên ngoài (sheath) và vít bên trong. Vít cố định gân ở đường hầm mâm chày là vít chẹn tự tiêu Milagro với đường kính 7 - 10 mm. Kéo mảnh ghép từ đường hầm chày lên đường hầm đùi. Dùng dụng cụ để tách hai bó trước trong và sau ngoài ở đường hầm đùi, đặt vỏ vít vào giữa 2 bó gân sao cho 2 bó nằm theo giải phẫu của DCCT, sau ®ó vít cố định mảnh ghép, kéo căng dây chằng và dùng dụng cụ tách hai bó trước và sau ở đường hầm chày. Cố định gân bằng vít Milagro với đường kính ≥ 1 mm so với đường kính của đường hầm chày. Hình 4: Kéo gân và cố định gân. Sau mổ: BN được chườm lạnh, băng thun ép, cố định nẹp đùi cổ chân. Tập vật lý trị liệu theo chương trình của M.D’Amato Bach (2007). Kiểm trong 6 tháng đầu, kiểm tra mỗi tháng 1 lần, 6 tháng tiếp theo, c¸ch 2 tháng kiểm tra 1 lần. Đánh giá chức năng khớp gối bằng mất vững xoay đánh giá bằng tets Lachman, thang điểm Lyhsom, mức độ lỏng gối và Pivotshift và Hop leg test. 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU hiệu Pivotshift và Hop leg âm tính, chứng tỏ VÀ BÀN LUẬN khớp gối vững ở động tác xoay. ChØ sè 1. Lựa chọn kỹ thuật tái tạo. Lyhsom trước và sau mổ cải thiện có ý Mặc dù nhiều nghiên cứu đánh giá kết nghĩa thống kê, đồng thời Pivotshift test và Hop leg test âm tính sau mổ cho phép đánh quả sau tái tạo DCCT có tỷ lệ tốt, rất tốt trên giá đây là phương pháp tốt để tái tạo DCCT 85%. Tuy nhiên, cũng có nhiều nghiên cứu như giải phẫu [5]. Cải thiện chỉ số Lysholm đánh giá kết quả xa > 5 năm cho thấy tỷ lệ trước (68,4 ± 8,2) và sau mổ (90 ± 5,5) có ý bị thoái hoá khớp sau tái tạo kỹ thuật một nghĩa thống kê (p = 0,001), tại thời điểm bó tương đối cao. DCCT bình thường có 2 đánh giá sau cùng, tất cả BN đều âm tính tác dụng chính là giữ cho mâm chày không với Pivot-shiff test và Hop leg test. bị trượt ra trước so với xương đùi và góp phần làm giảm động tác xoay. Kỹ thuật tái 3. Tai biến và biến chứng. tạo DCCT một bó không kiểm soát được 1 BN bị vỡ vỏ (sheath) khi bắt vít, phải động tác xoay sau mổ. Fredie Fu [4] nhấn chuyển qua phương pháp bắt vít chẹn mạnh việc tái tạo DTCT đúng giải phẫu Milagro 2 đầu đường hầm mâm chày và nguyên bản của nó là bao gồm hai bó. Tuy đùi. Qua kiểm tra, trường hợp này đạt điểm nhiên, trên thực tế, cũng có nhiều quan Lysholm 95 điểm. 1 BN trong mổ bị vỡ vỏ, điểm khác nhau về cấu tạo 2 bó, 3 bó, phải dùng vít Milagro cố định và vẫn tách nhiều bó DCCT, nhưng các tác giả thống hai bó khi cố định vít ở mâm chày. BN có kết quả cuối cùng khớp gối vững cả ở chiều nhất: các sợi khác nhau của DCCT sẽ hoạt trước sau và vững ở động tác xoay. 1 BN bị động căng, chùng thay phiên nhau trong tụ dịch phải cắt lọc sớm, nhưng không bị suốt quá trình từ duỗi gối đến gập gối hoàn nhiễm trùng, sau cắt lọc gối về bình toàn. Sau này, người ta nhận thấy nơi bám thường. Kết quả cuối cùng, BN không bị của DCCT trước luôn to hơn phần thân của lỏng gối. Hầu hết BN đều có cảm giác tê ở DCCT, điều này khiến cho các bó sợi của vùng phân phối của nhánh dưới bánh chè DCCT có thể căng giãn tùy vị trÝ khác nhau trong quá trình lấy gân, nhưng vùng rối loạn của khớp gối [3, 5, 7]. Xuất phát từ ý tưởng cảm giác này nhỏ dần theo thời gian. này, một số tác giả thay vì khoan hai đường Không có trường hợp nào bị nhiểm khuẩn hầm khác nhau liền kề nhau, đã tạo một khớp sau mổ. Các biến chứng sau mổ của đường hầm lớn và dùng vỏ (sheath) để tách phương pháp này không có gì khác biệt so 2 bó của gân ghép ra riêng rẽ. Đây là kỹ thuật với phương pháp tái tạo DCCT 1 bó [4]. tạo ra 2 bó của dây chằng đồng đều nhau, Đồng thời, tiết kiệm được một bộ vít để cố đồng thời tránh được tai biến làm vỡ đường định trong kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó 2 hầm khi khoan hoặc khi bắt vít cố định. đường hầm riêng lẻ. 2. Kết quả sau mổ. KẾT LUẬN Thời gian theo dõi trung bình 10,4 tháng. Kỹ thuật tái tạo DCCT 2 bó bằng một Chức năng khớp gối cải thiện rõ rệt so với đường hầm là kỹ thuật tốt, giúp phục hồi trước mổ ở tất cả BN, mặc dù 4 BN có dấu gi¶i phẫu các bó của DCCT, kết quả sau hiệu Lachman dương tính (1+), nhưng dấu mổ khả quan, đồng thời tránh được biến 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 chứng của kỹ thuật tái tạo 2 bó hai đường 5. Hermanth R.Gadikota MS, Jia-Lin Wu, hầm. Hơn nữa, phương pháp này không MD, Jong Keun Seon MD, Karen Sutton, MD. làm tăng chi phí cho cuộc mổ như phương Single-tunnel double-bundle ACL reconstruction pháp tái tạo 2 bó hai đường hầm. with anatomical placement of Hamstring tendon graft. The American Journal of Sports Medicine. TÀI LIỆU THAM KHẢO 2010, Vol 38, pp.713-720. 1. Nguyễn Quang Long. Kiến thức mới về 6. Meredick RB. Vance KJ, Appleby D, tổn thương dây chằng. Tổng quan & chuyên Lubowitz JH. Outcome of single-bundle versus khảo ngắn y dược. 1987, số 30, tr.5-9. double-bundle reconstruction of the ACL - a meta- 2. Nguyễn Văn Quang. Chấn thương thể dục analysis. Am Journal Sports Med. 2008, 36, thể thao chi dưới. Y học thể dục thể thao. Nhà pp.1414-1421. xuất bản Y học. 1999, tr.233-245. 3. C.D.Harner,MD, N.J.Honkamp,MD, A.S. 7. Muneta T, Sekiya I, Yagishita K. Two-bundle Ranawat ,MD. Anteromedial portal technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament creating the ACL femoral tunnel. The Journal of using semitendinosus tendon with endobuttons: Arthroscopic and Related Surgery. 2008, Vol 24, operative technique and preliminary results. pp.113-115. Arthroscopy. 1999, 15, pp.618-624. 4. H.A, Masashi, Yasukazu K, Masanori T, Kenji T. Anatomic reconstruction of the ACL using double bundle Hamstring tendons: surgical techniques, clinical outcomes and complications. Arthroscopy. 2007, Vol 23, pp 602-605. 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 6