Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận - Niệu quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Nội dung text: Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận - Niệu quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 KẾT QU Ả B ƯỚC ĐẦU PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC N ỐI B Ể TH ẬN - NI ỆU QU ẢN TẠI B ỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH THANH HÓA Tr ươ ng Thanh Tùng*; Tr ần V ăn Hinh** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả b ước đầu ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) t ạo hình khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả cắt ngang, h ồi c ứu và ti ến c ứu s ố li ệu trên 20 b ệnh nhân (BN) được ch ẩn đoán h ẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản và điều tr ị b ằng PTNS t ừ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 t ại Khoa Ngo ại Ti ết ni ệu, B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. Kết qu ả: tu ổi BN trung bình 32,6 ± 6,1. T ỷ l ệ nam/n ữ = 1,5. 60% th ận ứ ni ệu giãn độ 2. S ử d ụng 3 trocar 90%. Th ời gian m ổ trung bình 125,85 ± 32,38 phút. L ượng máu m ất trung bình 15,54 ± 4,62 ml. Th ời gian rút sonde d ẫn l ưu 5 ngày. Kết qu ả t ốt 90%, chuy ển m ổ m ở 5%. Kết lu ận: PTNS t ạo hình khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản theo ki ểu c ắt r ời (Anderson-Hynes) có t ỷ l ệ thành công cao (95%), ít tai bi ến, biến ch ứng và có th ể th ực hi ện t ại b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. * T ừ khóa: Hẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản; Ph ẫu thu ật n ội soi; K ết qu ả b ước đầu. Initial Results of Laparoscopic Pyeloplasty in Thanhhoa General Hospital Summary Objectives: To evaluate the initial results of laparoscopic pyeloplasty at Thanhhoa General Hospital. Subjects and methods: A cross-sectional, retrospective and prospective data analysis study was conducted on 20 patients with ureteropelvic junction obstruction who were treated with laparoscopic pyeloplasty from January, 2014 to January, 2017 at Department of Urology, Thanhhoa General Hospital. Results: The mean age of patients was 32.6 ± 6.1 years. The ratio of male/female patients was 1.5 times. The degree of renal dilation at grade 2 was 60%. Using 3 trocars was 90%. Average operation time was 125.85 ± 32.38 minutes. Average blood loss was 15.54 ± 4.62 mL. Catheterization time was 5 days. Good results 90%. Open surgery 5%. Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty by Anderson-Hynes technic has a high successful rate (95%), less accidents and complications, can be performed at provincial hospitals. * Key words: Kidney-ureteral spasm; Endoscopic surgery; Initial results. * Bệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa ** Bệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Tr ươ ng Thanh Tùng (tungtnqy@gmail.com) Ngày nh ận bài: 02/03/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 08/05/2017 Ngày bài báo được đă ng: 12/05/2017 167
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ ứng d ụng PTNS t ạo hình khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản t ừ đầu n ăm 2014, qua Hẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản là nh ững tr ường h ợp th ực hiện, chúng tôi một trong nh ững b ệnh lý th ường g ặp ti ến hành nghiên c ứu này nh ằm: Đánh trong ti ết ni ệu. Khúc n ối h ẹp làm l ưu giá k ết qu ả b ước đầu PTNS t ạo hình thông c ủa n ước ti ểu t ừ b ể th ận xu ống ni ệu qu ản b ị t ắc ngh ẽn, gây ứ n ước ở khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản t ại B ệnh th ận. Đa s ố tr ường h ợp b ệnh có ngu ồn vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa. gốc b ẩm sinh và th ường được phát hi ện ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP sớm do s ử d ụng r ộng rãi siêu âm trong NGHIÊN C ỨU th ời k ỳ mang thai. Tuy nhiên, nhi ều tr ường h ợp ch ỉ được phát hi ện qua n ội 1. Đối t ượng nghiên c ứu. soi ni ệu qu ản ng ược dòng, n ội soi th ận BN được ch ẩn đoán h ẹp khúc n ối b ể qua da và PTNS b ụng. Nhi ều nghiên c ứu th ận - ni ệu qu ản và điều tr ị b ằng PTNS t ừ ở n ước ngoài g ần đây cho th ấy PTNS tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017 t ại Khoa bụng t ạo hình khúc n ối có k ết qu ả t ươ ng Ngo ại Ti ết ni ệu, B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh đươ ng với ph ẫu thu ật m ở và được coi là Thanh Hóa v ới các tiêu chu ẩn: ph ẫu thu ật chu ẩn trong điều tr ị b ệnh lý - Lâm sàng: đau th ắt l ưng v ới ch ạm hẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản. V ới các th ận (+) ho ặc (-). kỹ thu ật t ạo hình khúc n ối s ử d ụng trong - C ận lâm sàng: hình ảnh h ẹp khúc n ối PTNS, c ắt r ời ki ểu Anderson-Hynes là k ỹ bể th ận - ni ệu qu ản (siêu âm, UIV ho ặc thu ật được đa s ố ph ẫu thu ật viên th ực CT-scan). hi ện và cho k ết qu ả t ốt nh ất, t ỷ l ệ thành công 84 - 98% [2, 7, 10]. * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: Ở n ước ta hi ện nay, nh ờ s ự ph ổ bi ến BN đã ph ẫu thu ật t ạo hình tr ước đó, rộng rãi c ủa các ph ươ ng ti ện ch ẩn đoán BN không đồng ý tham gia nghiên c ứu. hình ảnh nh ư siêu âm, X quang, cùng v ới 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. ý th ức ch ăm sóc s ức kh ỏe ngày càng Ph ươ ng pháp mô t ả c ắt ngang, h ồi cao, t ỷ l ệ BN h ẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu cứu và ti ến c ứu s ố li ệu. Thu th ập s ố li ệu qu ản được ch ẩn đoán và điều tr ị ngày theo m ẫu b ệnh án chung. Các ca b ệnh do càng t ăng. PTNS tạo hình khúc n ối b ể một kíp ph ẫu thu ật viên th ực hi ện trên th ận - ni ệu qu ản đã ti ến hành t ại các dàn máy n ội soi HD (Hãng Karl Storz). trung tâm l ớn nh ư B ệnh vi ện Hữu ngh ị 3. Quy trình ph ẫu thu ật. Vi ệt Đức, B ệnh vi ện Bình Dân, B ệnh vi ện TW Hu ế t ừ nh ững n ăm 2002 - 2003. Vô c ảm: mê n ội khí qu ản. Đến nay, ph ẫu thu ật này đã th ực hi ện Tư th ế BN: n ằm nghiêng đối di ện 90 0 thêm ở m ột s ố b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. có kê độn vùng th ắt l ưng, vai và hông Bệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa đã cố định. 168
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Vị trí trocar (hình 1) : s ử d ụng 3 trocar, Bảng 1: Tiêu chu ẩn đánh giá k ết qu ả có th ể đặt thêm trocar th ứ 4. ph ẫu thu ật. Tốt Trung bình Xấu Không còn Không còn Còn tri ệu Tri ệu tri ệu ch ứng tri ệu ch ứng ch ứng ch ứng lâm sàng lâm sàng lâm sàng Nhu mô Nhu mô Nhu mô th ận th ận không th ận Không tăng, b ể th ận thay đổi, Siêu âm tăng, t ăng thu nh ỏ so v ới bể th ận thu độ ứ n ước tr ước m ổ nh ỏ ho ặc th ận không đổi Hình 1: V ị trí đặt trocar. Ph ẫu Không c ần can Không c ần Ph ải can thu ật thi ệp l ại can thi ệp l ại thi ệp l ại Vào sau phúc m ạc mở cân Gerota, bộc l ộ ni ệu qu ản b ể th ận để tìm v ị trí hẹp. Đánh giá xem có mạch ph ụ c ực KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU dưới v ắt ngang hay không, n ếu có s ẽ 1. Đặc điểm BN. ti ến hành c ắt r ời ch ỗ h ẹp và chuy ển v ị trí ni ệu qu ản. Từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2017, Cắt b ể th ận trên v ị trí h ẹp kho ảng 1 - 2 cm 20 tr ường h ợp được ch ẩn đoán h ẹp khúc tùy theo độ di động c ủa ni ệu qu ản và bể nối b ể th ận - ni ệu qu ản và điều tr ị PTNS th ận. C ắt vát ni ệu qu ản phía d ưới ch ỗ sau phúc m ạc t ạo hình khúc n ối b ể th ận - hẹp kho ảng 1 cm, có th ể c ắt vát mi ệng ni ệu qu ản theo ki ểu c ắt r ời. ni ệu qu ản thêm n ếu th ấy h ẹp. * Tu ổi BN (n = 20): Khâu t ạo hình m ặt d ưới theo ki ểu n ối tận-tận b ằng ch ỉ vicryl 4.0, m ũi ch ỉ r ời < 20 tu ổi: 5 BN (25%); 20 đến < 40 ho ặc v ắt liên t ục. Sau khi khâu kín m ặt tu ổi: 10 BN (50%); 40 đến < 60 tu ổi: 4 BN dưới, ti ến hành đặt ống sonde JJ 6 ch (20%); ≥ 60 tu ổi: 1 BN (5%). ho ặc 7 ch và khâu kín m ặt trên. * M ức độ giãn đài b ể th ận trên siêu âm * Các ch ỉ s ố c ần theo dõi, đánh giá: (n = 20): Th ời gian m ổ, l ượng máu m ất, s ố Độ 1: 3 BN (15%); độ 2: 12 BN (60%); lượng trocar, m ức độ đau, ống d ẫn l ưu, độ 3: 5 BN (25%). th ời gian n ằm vi ện. Ki ểm tra l ại sau 1, 3 tháng (lâm sàng, siêu âm). Th ận ứ ni ệu giãn độ 2 chi ếm t ỷ l ệ cao Đánh giá k ết qu ả theo tiêu chu ẩn trong (60%). 2 tr ường h ợp (10%) có s ỏi kèm bảng 1. Thành công khi t ạo hình được theo, 2 tr ường h ợp có m ạch ph ụ c ực khúc n ối, không ph ải chuy ển ph ươ ng dưới th ận v ắt ngang đoạn khúc n ối b ể pháp m ổ. th ận - ni ệu qu ản. 169
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 2. K ết qu ả ph ẫu thu ật. Để xác định m ức độ th ận giãn ứ ni ệu 100% BN được gây mê n ội khí qu ản tr ước m ổ, ngày nay th ường d ựa vào siêu và PTNS sau phúc m ạc t ạo hình khúc n ối âm, đây là ph ươ ng ti ện ch ẩn đoán đơ n bể th ận - ni ệu qu ản. gi ản và ít t ốn kém, tuy nhiên khi k ết h ợp * S ố l ượng trocar (n = 20): với ch ụp UIV, giá tr ị ch ẩn đoán s ẽ cao 3 trocar: 18 BN (90%); 4 trocar: 2 BN hơn. Đối v ới các tr ường h ợp h ẹp khúc n ối (10%); 5 trocar: 0 BN (0%). bể th ận - ni ệu qu ản do nguyên nhân mạch ph ụ c ực d ưới v ắt ngang, ph ải s ử Bảng 2: M ột s ố k ết qu ả. dụng MSCT. Trong nghiên c ứu này, Trung bình Kho ảng chúng tôi s ử d ụng siêu âm k ết h ợp ch ụp Th ời gian m ổ 125,85 ± 32,38 75 - 165 UIV và MSCT t ất c ả các tr ường h ợp để phút đánh giá đầy đủ và tiên l ượng t ốt cho Lượng máu 15,54 ± 4,62 ml 10 - 20 ph ẫu thu ật, 1 trong 2 tr ường h ợp có mất mạch ph ụ c ực d ưới th ận được xác định Th ời gian rút 5 ngày 5 tr ước m ổ. Theo Cevdet Kaya, MSCT là sonde d ẫn l ưu lựa ch ọn t ốt vì m ột s ố ưu điểm: th ấy được Th ời gian n ằm 6 ngày 6 mạch máu v ắt ngang c ực d ưới th ận 38 - vi ện 79%, giãn ni ệu qu ản th ứ phát và dính, BN được rút sonde d ẫn l ưu sau 5 ngày, phát hi ện m ột s ố b ất th ường ở th ận nh ư ra vi ện sau 1 ngày. th ận móng ng ựa, th ận đôi [5, 6, 7, 8]. * Đánh giá k ết qu ả ph ẫu thu ật sau 1 - Mổ m ở t ạo hình khúc n ối b ể th ận - 3 tháng (n = 20): ni ệu qu ản theo ph ươ ng pháp Anderson- Tốt: 18 BN (90%); trung bình: 2 BN Hynes được mô t ả đầu tiên n ăm 1949 và (10%); x ấu: 0 BN (0%). tr ở thành tiêu chu ẩn vàng [3]. T ỷ l ệ thành công khi theo dõi xa > 90%. PTNS BÀN LU ẬN tạo hình khúc n ối được báo cáo trong hai Hẹp khúc n ối b ể th ận - ni ệu qu ản là th ập niên qua, đến nay được th ực hi ện bệnh lý b ẩm sinh, th ường được ch ẩn th ường xuyên h ơn v ới k ết qu ả t ươ ng đoán ở giai đoạn s ớm, m ột s ố tr ường đươ ng m ổ m ở [12]. V ới nh ững ưu điểm: hợp có th ể ch ẩn đoán ở giai đoạn bào ít đau sau m ổ, th ời gian n ằm vi ện ng ắn, thai. Nh ững tr ường h ợp được ch ẩn th ời gian tr ở l ại ho ạt động bình th ường đoán ở ng ười l ớn cho th ấy b ệnh di ễn nhanh h ơn [4] và t ỷ l ệ thành công cao (90 bi ến âm th ầm và th ường h ẹp không hoàn - 100%) tùy theo báo cáo [11]. Do đó, toàn [1, 7]. Độ tu ổi trung bình trong nhi ều tác gi ả xem PTNS t ạo hình khúc n ối nghiên c ứu c ủa chúng tôi 32,6 ± 6,1, tỷ bể th ận - ni ệu qu ản là ưu tiên l ựa ch ọn. lệ nam/n ữ 1,5. K ết qu ả này khác bi ệt Các tr ường h ợp trong nghiên c ứu này không có ý ngh ĩa so v ới nghiên c ứu c ủa được PTNS sau phúc m ạc để t ạo hình Ngô Đại H ải [2]. khúc n ối ch ủ y ếu v ới 3 trocar, t ạo khoang 170
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 làm vi ệc theo ph ươ ng pháp Gaur (300 ml phút và lâu nh ất 260 phút. Chuanyu v ới không khí), 2 tr ường h ợp ph ải dùng đến 150 tr ường h ợp t ạo hình qua n ội soi sau trocar th ứ 4 do yêu c ầu c ần vén r ộng phúc m ạc, th ời gian m ổ trung bình khoang sau phúc m ạc. Theo nghiên c ứu 105 phút, nhanh nh ất 95 phút, lâu nh ất của Qadri trên 47 BN t ạo hình khúc n ối 190 phút [2]. Th ời gian m ổ kéo dài do các qua n ội soi, t ỷ l ệ thành công t ươ ng tr ường h ợp có b ể th ận giãn l ớn kèm theo đươ ng ở 2 nhóm trong và sau phúc m ạc. viêm dính nhi ều hay có b ất th ường m ạch Tuy nhiên, nhóm sau phúc m ạc có th ời máu c ực d ưới. Hay g ặp s ỏi b ể th ận th ứ gian m ổ ng ắn h ơn, t ỷ l ệ phát hi ện m ạch phát trong các tr ường h ợp h ẹp khúc n ối, máu c ực d ưới cao h ơn, ít t ổn th ươ ng chúng tôi g ặp 2 BN s ỏi b ể th ận th ứ phát tạng trong ổ b ụng và ít li ệt ru ột sau m ổ kết h ợp, vi ệc l ấy s ỏi b ể th ận k ết h ợp hơn, v ới sau phúc m ạc, s ố l ượng 3 trocar trong PTNS t ạo hình khúc n ối ổ b ụng kh ả là đủ [2]. thi, hi ệu qu ả và không làm t ăng th ời gian Chúng tôi s ử d ụng k ỹ thu ật Anderson- mổ. Hynes trong t ạo hình khúc n ối cho t ất c ả Trong nghiên c ứu này, l ượng máu m ất BN, do ưu điểm c ủa k ỹ thu ật này là c ắt trung bình 15,54 ± 4,62 ml (10 - 20), bỏ khúc n ối b ệnh lý, c ắt nh ỏ b ể th ận t ạo không có tr ường h ợp nào ch ảy máu ph ải hình ph ễu giúp t ống thoát n ước ti ểu truy ền máu trong và sau m ổ. Th ời gian thu ận l ợi h ơn, chuy ển v ị b ể th ận - ni ệu nằm viện trung bình c ủa BN 6 ngày. qu ản khi có m ạch máu b ất th ường. Hi ện Không g ặp tai bi ến, bi ến ch ứng nào trong nay, đa s ố ph ẫu thu ật viên ti ết ni ệu đều và sau m ổ. áp d ụng k ỹ thu ật Anderson-Hynes để t ạo Kết qu ả ph ẫu thu ật t ốt 90% và trung hình khúc n ối, nh ất là trong tr ường h ợp bình 10%. Chuy ển m ổ m ở 1 tr ường h ợp bể th ận giãn to và có m ạch máu b ất ẫ ể ậ ấ th ường. Turk và CS th ực hi ện k ỹ thu ật do ph u tích b th n r t dính. Rassweiler này qua n ội soi trong phúc m ạc cho 49 BN, và CS trong m ột nghiên c ứu t ổng k ết trên trong đó 28 BN b ị m ạch máu c ực d ưới 601 BN đã ghi nh ận tai bi ến trong m ổ t ừ chèn ép, th ời gian m ổ trung bình 165 2 - 2,3%, không có tai bi ến n ặng, th ường phút, th ời gian n ằm vi ện trung bình 3,7 gặp t ổn th ươ ng động m ạch c ực d ưới, ngày, t ỷ l ệ thành công 97,7%. Singh và đứt kim, t ăng CO 2 máu, c ắt đứt thông JJ, CS t ạo hình qua n ội soi trong phúc m ạc tổn th ươ ng đại tràng, ch ảy máu l ỗ trocar trên 142 BN v ới b ể th ận giãn r ộng, th ời [10]. G ần đây, các tác gi ả th ực hi ện gian m ổ trung bình 145 phút, th ời gian PTNS sau phúc m ạc v ới s ố l ượng l ớn BN nằm vi ện trung bình 3,5 ngày, t ỷ l ệ thành và đều ghi nh ận không có bi ến ch ứng công 96,8% [2]. trong m ổ, không có tr ường h ợp nào ph ải Trong nghiên c ứu này, th ời gian m ổ chuy ển m ổ m ở. Tuy nhiên, các tác gi ả trung bình 125,85 ± 32,38 phút (75 - th ực hi ện PTNS qua ổ b ụng v ẫn ghi nh ận 165), k ết qu ả khác bi ệt không có ý ngh ĩa tỷ l ệ bi ến ch ứng trong m ổ t ừ 1,7 - 2,1% so v ới m ột s ố nghiên c ứu. Ngô Đại H ải và có tr ường h ợp ph ải chuy ển m ổ m ở (2014) 123,80 ± 6,58 phút, nhanh nh ất 75 [9, 11]. 171
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 5. Bagley D.H, Liu J.B, Grasso M, Goldberg B.B. Endoluminal ultrasound sonography in evaluation of the obstructed ureteropelvic junction. J Endourol. 1994, pp.278-292. 6. Cevdet K, Selahattin C . Comparison between intravenous urography and computed tomography urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction. Nephro-Uro Mon. 2012, 4 (3), pp.585-586. Hình 2: Khúc nối sau t ạo hình. 7. Churchill B, Feng W. Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJ problems KẾT LU ẬN in children. Textbook of Pediatric Urology: Saunders. 2001. Qua nh ững tr ường h ợp nghiên c ứu 8. Keeley F.X, Moussa S.A. A prospective tại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh Thanh Hóa study of endoluminal ultrasound versus th ấy PTNS t ạo hình khúc n ối b ể th ận - computerized tomography angiography for ni ệu qu ản theo ki ểu c ắt r ời (Anderson- detecting crossing vessels at the ureteropelvic Hynes) có t ỷ l ệ thành công cao (95%), ít junction. J Urol. 1999, 162, pp.1938-1941. tai bi ến, bi ến ch ứng, có th ể th ực hi ện 9. Robert H. Hydronephrosis. Annals được t ại b ệnh vi ện tuy ến t ỉnh. of the Royal College of Surgeons of England. 1977, 59, pp.388-392. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 10. Rassweiler J.J, Subotic S, Feist- 1. Ngô Gia Hy . T ật b ẩm sinh: th ận n ước. Schwenk M, Sugiono M, Schulze M, Teber Ni ệu h ọc. Nhà xu ất b ản Y h ọc TP. H ồ Chí Minh. D, Frede T. Minimally invasive treatment 1982, t ập II, tr.248-249. of ureteropelvic junction obstruction: long- term experience with an algorithm for 2. Ngô Đại H ải. Đánh giá k ết qu ả PTNS laser endopyelotomy and laparoscopic sau phúc m ạc t ạo hình khúc n ối ni ệu qu ản - retroperitoneal pyeloplasty. J Urol. 2007, ể ậ ể ắ ờ ậ ế ỹ ọ b th n ki u c t r i. Lu n án Ti n s Y h c. 177 (3), pp.1000-5. Đại h ọc Y D ược TP. H ồ Chí Minh. 2014. 11. Ost M.C, Kaye J.D, Guttman M.J. 3. Anderson J.C, Hynes W. Retrocaval Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade ureter: a case diagnosed pre-operatively and endopyelotomy: comparision in 100 patient treated successfully by a plastic peration. Br J and a new algorithm for the minimally invasive Urol. 1949, 21, pp.209-214. treatment of ureteropelvic junction obstruction. 4. Baldwin D.D, Dunbar J.A, Wells N. Urology. 2005, 66 (5), pp.47-51. Single center comparison of laparoscopic 12. Schuessler W.W, Grune M.T, Tecuanhuey pyeloplasty, acucise endopyelotomy and open L.V, Preminger G.M. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Endourol. 2003, 17, pp.155-160. pyeloplasty. J Urol. 1993, 150, pp.1795-1799. 172