Kết quả bước đầu nội soi phế quản can thiệp điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm tại bệnh viện 103

Nội dung text: Kết quả bước đầu nội soi phế quản can thiệp điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU NỘI SOI PHẾ QUẢN CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ TẮC NGHẼN ĐƢỜNG THỞ TRUNG TÂM TẠI BỆNH VIỆN 103 Tạ Bá Thắng*; Đỗ Quyết**; Nguyễn Huy Lực* TÓM TẮT Nghiên cứu kết quả néi soi phế quản (NSPQ) can thiệp điều trị trên 26 bệnh nhân (BN) tắc nghẽn đường thở trung t©m (TNĐTTT) lành tính và ác tính tại Bệnh viện 103 từ tháng 4 - 2013 đến 10 - 2013, kết quả: 100% BN được nong phế quản bằng ống cứng và cắt tổn thương bằng kìm sinh thiết, 84,61% BN được cắt đốt laser và 15,38% được đặt stent silicon khí quản. Các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X quang, mức độ tắc nghẽn đường thở thay đổi rõ rệt sau 1 tuần điều trị. Tỷ lệ biến chứng chung của nội soi can thiệp 46,15%, trong đó, ho máu nhẹ 42,3%, nhiễm trùng hô hấp 15,38%, suy hô hấp 7,69%. * Từ khóa: Tắc nghẽn đường thở trung tâm; Nội soi phế quản can thiệp. The initial results of interventional bronchoscopy for treatment of central airway obstruction in 103 hospital SUMMARY Study on results of interventional therapeutic bronchoscopy in 26 patients with benign and malignant central airway obstruction at 103 Hospital from April 2012 to October 2013, the results: 100% of patients with mechanical dilatation and cut lesions with forceps, 84.61% of patients with laser ablation and 15.38% with silicon airway stent placement. The clinical symptoms, X-ray images, the degree of airway obstruction markedly changed after one week treatment. The rate of overall complication was 46.15%, including 42.3% with mild hemoptysis, 15.38% respiratory infection, 7.69% respiratory failure. * Key words: Central airway obstruction; Interventional airway obstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ nguyên nhân ác tính gây TNĐTTT, hay gặp nhất là ung thư phổi. Nhiều nghiên cứu cho Tắc nghẽn đường thở trung tâm là bệnh thấy: 20 - 40% BN ung thư phổi có xâm lấn lý gặp phổ biến trên lâm sàng, bao gồm tắc đường thở trung tâm. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có nghẽn khí quản, phế quản gốc và phế quản khoảng 600 - 700 BN ung thư phổi có xâm trung gian. Nguyên nhân của TNĐTTT gồm lấn đường thở. Căn nguyên lành tính gặp chủ các bệnh ác tính và lành tính. Trong những yếu là hẹp đường thở sau đặt nội khí quản, * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014
2. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 mở khí quản hoặc sẹo sau nhiễm trùng khí- hóa máu, công thức máu. Đông máu, nhóm phế quản. Triệu chứng lâm sàng chính của máu, điện tim, X quang phổi chuẩn ở thời TNĐTTT là khó thở, đôi khi gây suy hô hấp điểm vào viện để chuẩn bị cho thực hiện đe dọa tính mạng BN [3, 6, 8]. Có nhiều các kỹ thuật xâm nhập. phương pháp điều trị TNĐTTT như phẫu BN được chụp cắt lớp vi tính và nội soi thuật, NSPQ can thiệp (nong, cắt, đốt, đặt ảo, NSPQ mềm đánh giá vị trí, mức độ hẹp, stent khí-phế quản...) [1, 2, 9]. Nghiên cứu tình trạng tổn thương tại chỗ hẹp đường của Colt HG và CS (1997) trên BN TNĐTTT thở. Phân loại hình thái và mức độ hẹp nhập Khoa Điều trị Tích cực thấy: khoảng đường thở theo Bollinger CT và CS (2006). 2/3 số BN phải NSPQ ống cứng can thiệp BN được thực hiện soi phế quản ống cấp cứu. NSPQ can thiệp có nhiều ưu điểm cứng loại Dumon, kết hợp với soi phế quản trong điều trị TNĐTTT hơn so với phẫu mềm dưới gây mê tại phòng phẫu thuật nội thuật: can thiệp cấp cứu bất kỳ thời điểm soi. Tiến hành cắt, đốt bằng kìm sinh thiết nào, can thiệp nhẹ nhàng hơn, các tai biến, hoặc laser các tổn thương và nong đường biến chứng sau thủ thuật ít hơn, BN nhanh thở bằng ống cứng. Đặt stent silicon khí hồi phục hơn [3, 4, 5, 8]. Tại Việt Nam, một hoặc phế quản gốc nếu BN có hẹp lại đường số kỹ thuật NSPQ đã được áp dụng từ lâu thở sau điều trị nội soi 1 tuần. Đặt ống nội (lấy dị vật phế quản, cắt, đốt điện, nhiệt). khí quản qua đường thở cắt, đốt, nong ở Tuy nhiên, một số kỹ thuật mới còn chưa BN không đặt stent, đưa BN về Khoa Hồi được áp dụng nhiều như cắt, đốt laser, đặt sức Tích cực theo dõi và điều trị tiếp. stent khí-phế quản. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả của nội soi can thiệp: NSPQ can thiệp điều trị TNĐTTT tại Bệnh đánh giá thay đổi triệu chứng lâm sàng (khó thở, tiếng rít khu trú), hình ảnh X quang, NSPQ viện 103. mềm và theo dõi các tai biến, biến chứng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP của nội soi can thiệp sau 1 tuần điều trị. NGHIÊN CỨU * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info 6.0. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 26 BN được chẩn đoán xác định TNĐTTT do căn nguyên ác tính và lành tính, điều trị 1. Đặc điểm lâm sàng, vị trí và mức độ nội trú tại Khoa Lao và Bệnh phổi và Khoa tắc nghẽn đƣờng thở. Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103 từ tháng Bảng 1: Tuổi và giới. 4 - 2012 đến 10 - 2013. GIỚI NAM NỮ TỔNG Chẩn đoán TNĐTTT dựa vào các triệu TUỔI chứng lâm sàng định hướng và xác định < 30 2 2 (7,69%) bằng chụp cắt lớp vi tính, kết hợp với nội soi ảo và NSPQ. 30 - < 40 6 2 8 (30,76%) Chẩn đoán xác định nguyên nhân TNĐTTT 40 - < 50 3 1 4 (15,38%) dựa vào tiền sử, đặc điểm lâm sàng, hình 50 - < 60 6 6 (23,07%) ảnh X quang và xét nghiệm mô bệnh. ≥ 60 5 1 6 (23,07%) 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tổng 22 (84,61%) 4 (15,39%) 26 (100%) BN được khám lâm sàng, phát hiện các Tuổi trung 41,65 ± 18,42 triệu chứng và dấu hiệu; xét nghiệm sinh bình
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Nam gặp đa số (84,61%), nữ chỉ chiếm (2005) gặp 47% BN hẹp đường thở do ung 15,39%; tuổi trung bình 41,65 ± 18,42, lứa thư, 42% BN do di chứng sau mở khí quản, tuổi gặp nhiều nhất là 30 - < 40 (30,76%). đặt nội khí quản, 12% do các nguyên nhân Nghiên cứu của Cosano Povedano A và CS khác [1]. Như vậy, hai nhóm nguyên nhân (2005) trên BN TNĐTTT: 66,17% nam, 33,83% hay gặp nhất của TNĐTTT là do ung thư nữ, tuổi trung bình 57 ± 7. Hespanhol V và phế quản và sau đặt nội khí quản, mở khí CS (2013) nghiên cứu 804 BN TNĐTTT thấy: quản. nam 76,9%, nữ 23,1%, tuổi trung bình 62. Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu Bảng 3: Vị trí và mức độ TNĐTTT. này thấp hơn của các tác giả trên do nhóm TNĐTTT lành tính gặp nhiều hơn và chủ TNĐTTT n (%) n (%) n (%) yếu ở lứa tuổi trẻ. n (%) * Đặc điểm lâm sàng của BN trước điều Đ trị (n = 26): Khí quản: 13 (50) Hai triệu chứng gặp phổ biến nhất là khó - 1/3 trên 1 2 3 thở rít và tiếng rít khu trú (100%), sốt gặp - 1/3 giữa 2 6 8 46,15% (12 BN), ho máu gặp 30,76% - 1/3 dưới 1 1 2 10 (8 BN) và 15,38% BN có suy hô hấp cấp Ph ế quản gốc 1 2 7 (4 BN). Theo Saji H và CS (2010), đa số BN (38,46) Phế quản TNĐTTT nhập viện với các triệu chứng 1 2 3 (11,5) chính: khó thở rít, ho máu, nhiễm trùng hô trung gian hấp, đôi khi có bệnh cảnh suy hô hấp cấp Tổng 2 (7,69) 6 (23,07) 18 (69,2) 26 (100) do tắc nghẽn đường thở nặng [8]. Đây cũng là lý do khiến nhiều BN phải nội soi can Vị trí TNĐTTT gặp ở khí quản nhiều nhất thiệp cấp cứu. (13/26 BN = 50%). Mức độ hẹp nặng gặp 69,2%, tiếp đến mức độ trung bình 23,07%, Bảng 2: Nguyên nhân gây TNĐTTT. mức độ nhẹ gặp thấp nhất (7,69%). NGUYÊN NHÂN n % Hespanhol V và CS (2013) nghiên cứu 864 BN TNĐTTT do ung thư thấy hẹp khí quản Ác tính: 12 46,15 - Ung thư phế quản 9 75 chiếm tỷ lệ nhiều nhất [4]. Nhiều nghiên cứu - Ung thư khác di căn 3 25 cho thấy BN có hẹp khí quản thường có Lành tính: 14 53,88 triệu chứng suy hô hấp và nội soi can thiệp - Di chứng lao phế quản 3 21,42 khó khăn hơn [1, 7]. - Sau mở khí quản, đặt nội khí quản 11 79,58 2. Kết quả nội soi can thiệp. Tổng 26 100 * Các phương pháp nội soi can thiệp Nguyên nhân TNĐTTT lành tính gặp điều trị TNĐTTT: nhiều nhất (53,58%), trong đó đa số do Nong phế quản: 26 BN (100%); cắt cơ học: mở khí quản và đặt nội khí quản (79,58%), 26 BN (100%); cắt, đốt laser: 22 BN (84,61%); di chứng lao phế quản gặp 21,42%. Nguyên đặt stent silicon: 4 BN (15,38%). nhân ác tính gặp 46,15%, trong đó, ung thư Cosano Povedano A và CS (2005) đã thực phế quản là chủ yếu (75%), ung thư khác di hiện 320 lần NSPQ can thiệp cho 136 BN căn chỉ gặp 25%. Cosano Povedano A và CS TNĐTTT, trong đó: 33 lần nong bóng, cơ học;
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 145 lần cắt, đốt laser; 26 lần đốt điện; 116 giảm rõ rệt (2 so với 6 BN), 14 BN (53,84%) lần đặt stent silicon. Theo tác giả, cần phối có mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ. Sajia hợp nhiều biện pháp trong điều trị TNĐTTT: H và CS (2010) đánh giá kết quả nội soi đầu tiên là giải phóng tắc nghẽn đường thở can thiệp trên 65 BN TNĐTTT do ung thư (cắt, đốt, nong), sau đó là tạo lại hình đường thấy: 98% cải thiện triệu chứng tức thì, thở (stent) [1]. Chúng tôi nong phế quản bằng 25,2% BN sống thêm 1 năm và thời gian ống cứng và cắt tổn thương bằng kìm sinh sống thêm trung bình tăng 4 tháng [8]. thiết cho 100% BN, 84,61% kết hợp với cắt Neyman K và CS (2011) đánh giá kết quả đốt laser và 15,38% được đặt stent silicon nội soi can thiệp trên 257 BN TNĐTTT ác khí quản. Theo Sajia H và CS (2010), cần tính thấy: các triệu chứng lâm sàng, hình đánh giá mức độ, tính chất đoạn hẹp để sử ảnh X quang và nội soi cải thiện rõ rệt sau dụng phối hợp các biện pháp điều trị qua 1 tuần điều trị, thời gian sống thêm của BN nội soi một cách hiệu quả [8]. tăng 15 tuần [6]. Kết quả cải thiện các triệu Bảng 4: Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chứng lâm sàng, hình ảnh X quang và mức X quang và mức độ tắc nghẽn đường thở độ tắc nghẽn đường thở trong nghiên cứu sau điều trị. của chúng tôi cũng tương tự các tác giả nước ngoài, đặc biệt là cải thiện các triệu THAY ĐỔI LÂM SÀNG, TRƯỚC ĐIỀU SAU ĐIỀU TRỊ chứng lâm sàng như khó thở, suy hô hấp. CẬN LÂM SÀNG TRỊ n (%) n (%) Lâm sàng: * Tai biến, biến chứng của nội soi can thiệp: - Sốt 12 (46,15) 1 Tỷ lệ biến chứng chung: 12 BN (45,15%); - Ho máu 8 (30,76) 2 ho máu nhẹ: 11 BN (42,3%); nhiễm trùng - Khó thở rít 26 (100) 0 hô hấp: 4 BN (15,38%); suy hô hấp: 2 BN - Tiếng rít khu trú 26 (100) 0 (7,69%). - Suy hô hấp cấp 4 (15,38) 0 Tỷ lệ gặp tai biến, biến chứng chung của X quang: nội soi can thiệp ở BN nghiên cứu là 45,15%. - Xẹp thùy phổi 6 (23,07) 1 Sajia H và CS (2010) gặp tỷ lệ tai biến chung - Viêm phổi dưới chít 8 (30,76) 0 của NSPQ can thiệp ở BN ung thư là 22%, hẹp tử vong 8% [8]. Neyman K và CS (2011) Mức độ tắc nghẽn 4 (15,38) đường thở: gặp một số tai biến, biến chứng của nội soi - Nhẹ 2 (7,69) 14 (53,84) can thiệp như chảy máu, tràn khí màng - Trung bình 6 (23,07) 2 (7,69) phổi, tắc nghẽn đường thở gây suy hô hấp, - Nặng 18 (69,23) 0 tuy nhiên tỷ lệ thấp (khoảng 1,9 - 5%) [6]. Chúng tôi cũng gặp ho máu nhẹ và nhiễm Sau điều trị 1 tuần, các triệu chứng lâm trùng hô hấp 15,38%, sau điều trị nội khoa sàng của BN thay đổi rõ rệt so với trước 1 tuần, bệnh ổn định. 7,69% BN có suy hô điều trị: hết triệu chứng khó thở rít, tiếng rít hấp trong quá trình nội soi can thiệp do tắc khu trú và suy hô hấp, chỉ còn 1 BN sốt và 2 nghẽn đường thở, nhưng được xử lý cấp BN ho máu nhẹ; trên hình ảnh X quang hết cứu ngay trong quá trình làm thủ thuật. Sau viêm phổi dưới chít hẹp và tỷ lệ xẹp thùy can thiệp, những BN không đặt stent đều phổi giảm rõ rệt (1 so với 6 BN); không còn được đặt nội khí quản và theo dõi điều trị tại BN mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, Khoa Hồi sức Tích cực nên không xảy ra mức độ tắc nghẽn đường thở trung bình biến chứng suy hô hấp.
5. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT LUẬN interventional bronchoscopy for malignant airway Đánh giá kết quả NSPQ can thiệp điều obtruction. Chest. 2009, 136 (4). trị TNĐTTT tại Bệnh viện 103, bước đầu 8. Sajia H, Furukawab K, Tsutsuia H et al. Outcomes of airway stenting for advanced lung nhận thấy: cancer with central airway obstruction. Interactive - 100% BN được nong phế quản bằng CardioVascular and Thoracic Surgery. 2010, 11, ống cứng và cắt tổn thương bằng kìm sinh pp.425-428. thiết, 84,61% BN được cắt đốt laser và 15,38% 9. Yerushalmi R, Fenig E, Shitrit D et al. được đặt stent silicon khí quản. Endobronchial stent for malignant airway obstructions. - Các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh IMAJ. 2006, 8, pp.615-617. X quang, mức độ tắc nghẽn đường thở thay đổi rõ rệt sau 1 tuần điều trị. - Tỷ lệ biến chứng chung của nội soi can thiệp gặp 46,15%, trong đó, ho máu nhẹ 42,3%, nhiễm trùng hô hấp 15,38%, suy hô hấp 7,69%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cosano Povedano A, Muñoz Cabrera L, Cosano Povedano FL et al. Endoscopic treatment of central airway stenosis: five years’ experience. Arch Bronconeumol. 2005, 41 (6), pp.322-327. 2. Dutau H, Breen DP. Endobronchial laser treatment: an essential tool in therapeutic bronchoscopy. Eur Respir Mon. 2010, 48, pp.1-12. 3. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD et al. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med. 2004, 169, pp.1278-1297. 4. Hespanhol V, Magalhães A, Marques A. Neoplastic severe central airways obstruction, interventional bronchoscopy: a decision-making analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013, Apr, 145 (4), pp.926-932. 5. Lund ME, Garland R, Ernst A. Airway stenting: applications and practice management considerations. Chest. 2007, 131, pp.579-587. 6. Neyman K, Sundset A, Espinoza A et al. Survival and complications after interventional bronchoscopy in malignant central airway obstruction: a single-center experience. J Bronchology Interv Pulmonol. 2011, Jul, 18 (3), pp.233-238. 7. Oviatt L, Michaud GC, Stather DR et al. Quality of lifr and exercise capacity following
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15